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DIABETES & GESTACIÓN

Dr. Henry Caytuiro Soto


Gineco-Obstetra
Jefe del Servicio de Obstetricia Médico Quirúrgica
MSPOG, MSPUOG
Abril del 2020
DIABETES

 Grupo de enfermedades metabólicas


caracterizadas por hiperglicemia, resultado del
defecto en la insulina.
 Secreción.
 Acción.
 Secreción y acción.

DIABETES CARE, VOL 34, SUPPL 1, JAN 2011


DIABETES

 La hiperglicemia crónica de la Diabetes es


asociada con daño a largo plazo:
 Disfunción orgánica.
 Falla multiorgánica (ojos, corazón, riñones,
nervios, vasos sanguíneos).
DIABETES INCIDENCIA

 Incidencia mundial: 7%.


 Latinoamérica: incidencia 5-15%.
 Perú: 7 de cada 100 gestantes.
 Mas del 90% se trata de casos de Diabetes
Gestacional (DG).
DIABETES

DIABETES TIPO 1
Deficiencia absoluta de insulina:
 Autoinmune.
 Idiopática.

DIABETES TIPO 2
Resistencia a la insulina.

DIABETES CARE, VOL 34, SUPPL 1, JAN 2011


DIABETES

OTROS TIPOS ESPECÍFICOS:


 Defectos genéticos en la función celular.
 Defectos genéticos en la acción de la insulina.
 Enfermedades exocrinas del páncreas.
 Endocrinopatías.
 Inducida por drogas.
 Infecciones.
 Formas infrecuentes de Diabetes inmune,.
 Síndromes genéticos asociados con Diabetes.

DIABETES CARE, VOL 34, SUPPL 1, JAN 2011


DIABETES

DIABETES GESTACIONAL:

 Intolerancia a los carbohidratos, con diversos


grados de severidad, que se reconoce por
primera vez durante el embarazo; y que puede o
no resolverse después de este.
DIABETES

DIABETES PREGESTACIONAL:
Tipo 1
Tipo 2* 10

DIABETES GESTACIONAL*

90
EFECTOS DE LA DIABETES EN EL
EMBARAZO

 Macrosomía
 Lipogénesis
 Visceromegalia
E  Polihidramnios
 Disminución de maduración pulmonar
 Hipoxia, acidemia, policitemia
 Hiperbilirrubinemia
 Hipoglicemia
 Prematurez
 Preeclampsia
 Trauma obstétrico
 Cesárea
 Mortalidad perinatal
Diabetes Mellitus Tipo 1

Diabetes Mellitus Tipo 2

DG

2 20 40 42 sem
METABOLISMO
PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

HORMOMAS EFECTO RESULTADO

GLUCOGENÓLISIS
P4
GLUCOSA ESTADO
hCG ANABÓLICO
GLUCOSA EN
INSULINA AYUNO
METABOLISMO
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

HORMOMAS EFECTO RESULTADO

GLUCOGENÓLISIS
SOMATO-
TROPINA RESISTENCIA A LA ANABOLISMO
INSULINA POSTPRANDIAL
PRL
INTOLERANCIA A LA
CORTISOL GLUCOSA
(DIABETOGÉNICO)
HIPERGLICEMIA MATERNA

FETO

ORGANOGÉNESIS CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Mayor riesgo: Muerte fetal o fetopatías:


• Abortos espontáneo Macrosomia, hipoglicemia,
• Malformaciones congénitas hipocalcemia, hiperbilirrubinemia,
policitemia, SDR
DIABETES Y EMBARAZO

 Se recomienda detección y diagnóstico


oportuno.
R  Realizar una vigilancia materno fetal estrecha,
control glicémico riguroso para disminuir la
morbilidad y mortalidad.
DIABETES Y EMBARAZO

 Consejeria preconcepcional.
E
 Anticoncepción.
 Control glicémico estricto (HbA1c 6.1%)
 Clasificación Priscilla White

R  Uso de ácido fólico.


DIABETES Y EMBARAZO

 Consejeria preconcepcional.
E
 Anticoncepción.
 Control glicémico estricto (HbA1c 6.1%)
 Clasificación Priscilla White

R  Uso de ácido fólico.


DIABETES Y EMBARAZO

NO SE RECOMIENDA EL EMBARAZO:
 HbA1c ≥ 10%.
R  Nefropatía avanzada.
 (DCr < 30 ml/min / Cr > 1.4 mg/dl).
 Retinopatía proliferativa.
DETECCIÓN DE DIABETES
GESTACIONAL

ALTO RIESGO: (una o más de las siguientes)


E  Obesidad.
 Carga genética para DM en familiares de primer
grado.
 Historia de intolerancia a los carbohidratos.
 Productos macrosómicos.
 Glucosuria actual.
 Pertenencia a población de alto riesgo.

Recomendaciones de escrutinio:
Realizar en la primera consulta o tan pronto como
R sea posible (12 – 14 semanas).
En caso negativo repetir entre las semanas 24 y 28.
TAMIZAJE DE GLUCOSA

 50 g de glucosa oral:
 Determinar los niveles de glucosa plasmática 1 h
R después.
 Se puede realizar a cualquier hora del día sin
importar la hora de la última comida.

NORMAL:
 ≤ 129 mg/dl
 Evaluar necesidad de repetirlo en las
semanas 24 y 28
TAMIZAJE DE GLUCOSA

ANORMAL:
R  ≥ 140 mg/dl (sensibilidad 80%).
 ≥ 130 mg/dl (sensibilidad 90%).
 Proceder de inmediato con CTOG.

DIAGNÓSTICO INMEDIATO DE DG:


 ≥ 180 mg/dl.
E  ≥ 170 mg/dl en mayores de 30 años.
DETECCIÓN DE DIABETES
GESTACIONAL

 Proceder directamente con la CTOG en mujeres con


3 o más factores de riesgo, con antecedente de DG.
R
 Siempre y cuando se confirme glucosa central en
ayuno < 126 mg/dl.
DETECCIÓN DE DIABETES
GESTACIONAL

 CTOG.
 24 28 semanas.
E  Tamizaje de glucosa 130 – 179 mg/dl.

 Ayuno mínimo de 8 horas.


 Sin restricción previa de carbohidratos.
O’Sullivan JB, Mahan CM. Diabetes 1964; 13:278-85.
Tallarigo L, Giampietro O, Penno G, Miccoli R, Gregori G, Navalesi R.
N Engl J Med 1986; 315:989-92.
Carpenter MW, Coustan DR.
Am J ObstetGynecol 1982;144:768-73.
Weiner CP. Am J Obstet Gynecol 159:862-70, 1988
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel.
Diabetes Care 2010; 33:676-82
CRITERIOS 2011

CTOG 75 g 2 h
 8 horas de ayuno
 24-28 semanas de gestación
 Cualquier valor alterado

BASAL 1 HORA 2 HORAS


92 mg/dl 180 mg/dl 153 mg/dl

DIABETES CARE, VOL 34, SUPPL 1, JAN 2011


DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES
GESTACIONAL

 Glucosa en ayuno ≥ 126 mg/dl en dos ocasiones

E  Glucosa > 200 mg/dl


 Tamizaje alterado (≥ 180/170 mg/dl)
 CTOG alterada
Intolerancia a los Carbohidratos

 CTOG con un valor alterado.


E  Clínicamente indistinguibles.
 Riesgo de desarrollar DM2.

 Deben tener el mismo seguimiento que las

R mujeres DG.
 Iniciar las mismas medidas farmacológicas
consideradas para el manejo de DG.
CLASIFICACIÓN METABÓLICA
DIABETES GESTACIONAL

GLICEMIA BASAL
CLASE A1 < 105 mg/dl
CLASE A2 105 - 129 mg/dl
CLASE A1 ≥ 130 mg/dl

ENDOCRINOL NUTR 2005; 52(5): 228-37


Clasificación de White

A CTOG diagnóstica, tratamiento con dieta


B Inicio en la edad adulta (≥ 20 años) y < 10 años de evolución
C Inicio en edad temprana (10-19 años) o 10-19 años de evolución
D Inicio en edades tempranas (< 10 años), ≥ 20 años de
evolución, evidencia de retinopatía de fondo
E Enfermedad vascular periférica
F Enfermedad renal, proteinuria > 500 mg/día
R Retinopatía proliferativa o hemorragia vítrea
RF Enfermedad renal y retinopatía proliferativa
G Múltiples fallas en el embarazo
H Evidencia clínica de cardiopatía aterosclerosa
T Transplante renal previo al embarazo

DIABETES CARE 1980; 3:394.


TRATAMIENTO DE LA DIABETES
GESTACIONAL

 Dieta
 Ejercicio
 Insulina:
 Animal
 Humana DNA recombinante:
Intermedia (NPH)
Rápida (R)
 Análogos de la insulina:
Lispro
Aspart
Glargina
Detemir
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
GESTACIONAL

META TERAPÉUTICA:
 Glucosa central en ayuno 60-90 mg/dl.
E  1 hora postprandial < 140 mg/dl.
 2 horas postprandial < 120 mg/dl.

CRECIMIENTO FETAL ≥ p90:


R  Glucosa en ayuno ≥ 80 mg/dl.
 Glucosa 2 horas postprandial ≤ 110 mg/dl.
AUTOMONITOREO

 Mejora el control metabólico y los resultados


E perinatales.

 Toda gestante con Diabetes debe realizarse el


automonitoreo con glucometría capilar.
R  Mínimo 3 veces al día.
 Determinación de glucosa central en ayuno y
postprandial semanal.
TRATAMIENTO NUTRICIONAL

 Ganancia de peso adecuada.


E  Mantener el control glicémico.
 Evitar la cetonuria y los episodios
dehipoglicemia.
DIETA

 Pacientes en tratamiento con insulina requieren


E dieta fraccionada y colación nocturna.

 El total de calorías se fraccionará en quintos o


R sextos.
DIETA

Peso normal 30 Kcal/Kg peso ideal


20% a 50% sobrepeso 25 Kcal/Kg peso ideal
> 50% de sobrepeso 12 - 15 Kcal/Kg peso actual
Déficit > 10% 40 Kcal/Kg peso ideal

Composición:
40 a 45% carbohidratos
R 20 a 25% proteínas
30 a 40% grasas
R
EJERCICIO FÍSICO

 No existe evidencia suficiente para afirmar


E mejora los resultados perinatales.

 Se recomienda elaborar programas de ejercicio


R supervisado y capacitar al personal.

R  Caminata de 20-45 minutos 3 veces por


semana.
TRATAMIENTO CON INSULINA

 Se debe considerar cuando la dieta y el


ejercicio no logran las cifras meta en un
período de dos semanas.
TRATAMIENTO CON INSULINA

 Insulina intermedia humana recombinante.


 Insulina intermedia humana recombinante +
insulina rápida.

 Análogos de insulina:
Insulina lispro.
Insulina aspart.
Insulina glargina
INICIO DE PICO MÁXIMO DURACIÓN DE
ACCIÓN DE ACCIÓN ACCIÓN
(HORAS) (HORAS) (HORAS)
INSULINA HUMANA
Regular 0.5 – 1 2–4 6 – 10
NPH 1–3 5–7 10 – 20
Lenta 1–3 4–8 10 – 20
Ultralenta 2–4 impredecible 16 – 20
ANÁLOGOS
Lispro 5 min – 15 min 1 4–5
Aspart 5 min – 15 min 1 4–5
Glargina 1–2 variable ~ 24
TRATAMIENTO CON INSULINA

 Combinación de insulina de acción rápida e


E intermedia administrada 30 minutos antes del
desayuno y de la cena.

 Requerimientos:
R  0.3 a 1.5 UI/kg peso real.
TRATAMIENTO CON INSULINA

TRIMESTRE INSULINA
Primer 0.25 U /Kg PISE

Segundo 0.50 U /Kg PISE

Tercer 0.75 a 1.0 U /Kg PISE


TRATAMIENTO CON INSULINA

 DOSIS TOTAL:
E 2/3 pre desayuno
1/3 pre cena
 Pre desayuno:2/3 NPH + 1/3 rápida
 Pre cena: 1/2 NPH + 1/2 rápida.
R
 Se recomienda iniciar con la mínima dosis de
insulina e incrementarla gradualmente de
acuerdo al automonitoreo.
METAS DEL CONTROL GLICÉMICO

TIEMPO GLICEMIA (mg/dl)

SANGRE TOTAL SUERO

AYUNO < 105


≤ 95
POSTPRANDIAL 1 H < 155
< 140
POSTPRANDIAL 2 H < 130
< 120
NOCTURNA
80 – 100
TRABAJO DE PARTO
60 - 100
HbA1C 5 – 6%
Round de preguntas

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