INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y

OXIGENOTERAPIA EN
PEDIATRIA

DR. ADOLFO UBIDIA BARRANTES

Lima, 04 de Julio del 2014

FUNCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

 REGULACION DE LA TEMPERATURA
 REGULACION DEL pH
 DEFENSA
 RESPIRACION :
- VENTILACION
- DIFUSION
- CIRCULACION
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Es la incapacidad del sistema respiratorio para satisfacer

las demandas metabólicas del organismo.

Estado clínico en el que no se logran obtener, o se obtienen

con un gran esfuerzo físico, los requerimientos de 02 de las
células para su metabolismo aeróbico y la eliminación del
C02 que se produce.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Grave alteración en el intercambio gaseosos

pulmonar debido a problemas en
cualquiera de los componentes del sistema
respiratorio, que se traduce en hipoxemia
con o sin hipercapnea.

Puede desarrollarse de forma súbita o

insidiosa en el individuo normal por lesión
pulmonar y/o sistémica, y en el individuo con
lesión pulmonar previa por el rápido deterioro
de su función respiratoria.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA :
EPIDEMIOLOGIA

Como causa de mortalidad:

 Primer lugar en RN

 Segundo lugar en lactantes

 Quinto lugar en escolares

 CARACTERISTICAS DE LAS VIAS RESPIRATORIAS
EN LOS NIÑOS
 RN y lactantes: lengua proporcionalmente más grande
 La glotis se encuentra en posición elevada (C3-C4)
 Epiglotis es menos rígida: puede obstaculizar la glotis durante intubación.
 La laringe está más hacia arriba y adelante
 Cuerdas vocales son oblicuas y el cartílago cricoides es muy estrecho
(Cricoides es la porción más angosta de las vías respiratorias)
 Diámetro transverso de la vía respiratoria es estrecho
 Longitud de vía respiratoria, en relación a la SC, es > en el niño
 Cartílago y estructuras de sostén de tráquea y bronquios en > # y poco
desarrollados.
 La tráquea de niños pequeños es corta : intubación o lesión de un bronquio,
con posibles complicaciones (atelectasia – neumotórax).
 Los alveolos difieren en forma, número y vías colaterales.
DIFERENCIAS ANATOMICAS DE LAS VIAS AEREAS
DE NIÑOS Y ADULTOS
 SUCEPTIBILIDAD DE LOS NIÑOS PARA IRA

DESARROLLO DE FATIGA MUSCULAR

 Tórax menos resistente y más distensible
 Costillas más horizontales.
 Esternón menos resistente.
 Músculos intercostales poco desarrollados.
 Diafragma más plano y >% fibras tipo I (25-40%).
 < coordinación entre músculos del tórax y abdomen.
 > Compliance torácica ( > % tej. cartilaginoso
en la caja torácica)
 SUCEPTIBILIDAD DE LOS NIÑOS PARA IRA

RESERVA FUNCIONAL DISMINUIDA

 Menor número de alveolos.
 Alveolos más pequeños.
 Menor número de bronquios respiratorios.
 Mayor resistencia respiratoria.
 Predisposición a atelectasias.
 Mayor reactividad vía aérea.
 Vía aérea inestable.
SUCEPTIBILIDAD DE LOS NIÑOS PARA IRA

 < Calibre vía aérea (cualquier proceso inflamatorio

eleva considerablemente la resistencia al flujo
aéreo (“Ley de Pouseille”).
 Alto consumo de 02, con un transporte de 02
dificultado por existencia de Hb fetal (con P50 <), y
por la anemia “fisiológica “ de la lactancia.
 Inmadurez del centro respiratorio.
 SUCEPTIBILIDAD DE LOS NIÑOS PARA IRA
EFECTO DEL EDEMA RESISTENCIA AL FLUJO
VIA AEREA AEREO
FISIOLOGIA RESPIRATORIA

La función coordinada del aparato respiratorio

comprende eventos que se pueden agrupar en
cuatro fases:
 Ventilación
 Difusión
 Perfusión y Transporte de
O2
 Respiración Celular
 VENTILACION
Mecanismo por el cual el 02 llega de la atmósfera al
alveolo, y se elimina el C02 del alveolo a la atmósfera

COMPOSICION DEL AIRE ATMOSFERICO

Los gases más importantes son:

Nitrógeno (N2) 78.08 %

Oxígeno (02) 21.00 %
Argón (Ar) 0.93 %
Dióxido de Carbono (CO2) 0.03 %
FRACCION INSPIRADA DE O2 (Fi02)

 El % 02 en la atmósfera se llama
CONCENTRACION DE 02 ó FRACCIÓN INSPIRADA DE 02

FiO2 = 21 %
FiO2 = 0.21
 La Fi02 es igual a cualquier altitud
 Lo que varía es la P02 (presión parcial de 02) que
está en relación a la presión barométrica
VOLUMENES DE VENTILACION PULMONAR
 PERFUSION Y TRANSPORTE DE O2

 Comprende los procesos a través de los cuales el 02

pasa a través de los capilares alveolares y tisulares
de todo el organismo.
 En función a los siguientes factores:
Volumen sanguíneo
Calidad y cantidad de Hemoglobina
Gasto cardiaco
Permeabilidad vascular
Resistencias vasculares
 PERFUSION Y TRANSPORTE DE O2
 Para que ocurra intercambio gaseoso entre el
alveolo y el capilar pulmonar es necesario que
ambos tengan cierta relación :
Coeficiente Ventilación/Perfusión (V/Q)
 Generalmente la perfusión (Q) es mayor que la
ventilación (V) :
V = 200 ml/K/min
Q = 240 ml/K/min
V/Q = 0.8
 RELACIÓN ENTRE VENTILACION Y
PERFUSION
V > Q
 Una parte de la ventilación se
está desperdiciando
 Grado máximo de esta
alteración: alveolo
ventilado pero no perfundido
 Origina un espacio muerto
alveolar
 Gasométricamente :
hipoxemia y retención de
CO2.
V < Q
 Parte de la sangre que atraviesa
capilares alveolares no
participa en ntercambio gaseoso
 Situación extrema: alveolo no
ventilado pero sí perfundido
 Constituye un “cortocircuito”
funcional”
 Gasométricamente :
hipoxemia. La PaCO2 es
generalmente baja.
 RELACION VENTILACION/PERFUSION
UNIDAD UNIDAD UNIDAD DE
DE SHUNT NORMAL ESPACIO MUERTO

V= 200 ml/K/1’

Q=240 ml/K/1’

VA/Q < 0.8 VA/Q = 0.8 VA/Q > 0.8

ALTERACIONES VENTILACION PERFUSION
V/Q
 TRANSPORTE DE GASES POR LA SANGRE
 Transporte de O2 y CO2 : Parte unidos a la Hb
Parte disueltos en el plasma

A LA A LA
IZQUIERDA DERECHA

Hipotermia Fiebre
pH alcalino pH ácido
CO2 CO2
2.3 DPG 2,3 DPG
(sangre vieja)

Hb fetal
 DIFUSION
 Paso de 02 y C02 a través de
los espacios intersticiales :
- alveolo-capilar pulmonar, y
- lecho capilar-celular
 Depende de los siguientes factores:

 Gradiente de presiones
 Solubilidad de los gases
 No
 todo el pulmón
Grosor está ventilado
y permeabilidad de lay perfundido
membranapor igual
alveolo-capilar
 RESPIRACION CELULAR

Utilización celular del 02, con

liberación de energía
mediante la
cadena de óxido-reducción
 MECANISMOS IRA

INSUFICIENCIA
INSUFICIENCIA ALTERACION
ALTERACION
VENTILATORIA
VENTILATORIA VENTILACION/PERFUSION
VENTILACION/PERFUSION

DEFECTO
DEFECTO DE
DE LA
LA CORTOCIRCUITO
CORTOCIRCUITO
DIFUSION
DIFUSION SHUNT
SHUNT
 IRA EN LA INFANCIA: ETIOLOGIA

TRES GRANDES CATEGORÍAS :

1.- Hipoventilación con

pulmones normales

2.- Lesiones de parénquima

pulmonar

3.- Obstrucción de la vía aérea

1.- HIPOVENTILACION CON PULMONES NORMALES

(Fracaso de la bomba respiratoria)

Hipoventilación con < vol/1’ respiratorio, debido a:
 < Frecuencia respiratoria
 < Profundidad de movs. respiratorios
 Ambos
Que llevan a un insuficiente renovación del gas alveolar.

CAUSAS
 Disfunción del SNC o SNP
 Debilidad de la musculatura respiratoria
 Patologías cong. o adq. de pared torácica y pleura
2.- ENFERMEDADES DEL PARENQUIMA PULMONAR
 DISPLASIA BRONCOPULMONAR
 INFECCIONES

3.- OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA

(Causa más importante de IRA en la edad pediátrica)

 OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

 Cuerpos extraños
 Crup: espasmódico
infeccioso
 Epiglotitits
 OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA INFERIOR
 Asma bronquial
 Bronquiolitis
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN PEDIATRIA :
CAUSAS
1.- DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
 Depresión por drogas
 Apnea primaria de la prematuridad
 Estado convulsivo
 Aumento de la Presión intracraneana
-TEC
-Infecciones SNC
-Hemorragia intracraneana
-Tumores
 Comas de etiología diversa
 Encefalopatía hipóxico-isquémica
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN PEDIATRIA :
CAUSAS

2.- DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

 Lesión de médula espinal
 Síndrome de Guillian-Barré
 Miastenia gravis
 Parálisis del nervio frénico
 Poliomielitis
3.- DE LA MUSCULATURA REPIRATORIA
 Distrofias musculares
 Hernia diafragmática
 Desgaste muscular debido a caquexia
 Fatiga de musculatura respiratoria
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN PEDIATRIA :
CAUSAS

4.- Pared Torácica y 5.- Vias aereas superiores

Pleura • Laringotraqueobronquitis
• Epiglotitis
• Tórax inestable
• Difteria
• Neumotórax
• Laringoespasmo reflejo
• Hemotórax
• Trauma
• Empiema
• Tumores
• Quilotórax
• Cuerpo extraño
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN PEDIATRIA :
CAUSAS
6.- VÍAS AÉREAS INFERIORES Y PARÉNQUIMA PULMONAR
• Asma bronquial
• Bronquiolitis
• Bronquitis
• Coqueluche
• Tuberculosis
• Neumonías – Bronconeumonías
• Síndrome de broncoaspiración
• Edema pulmonar
• Displasia broncopulmonar
• Síndrome de casi-ahogamiento
• Pérdida de tejido pulmonar
• Embolia pulmonar
• Parámetros inadecuados de ventilación mecánica
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN PEDIATRIA :
CAUSAS

7.- OTRAS CAUSAS

• Sepsis
• Shock
• Quemaduras
• CID
• Transtornos metabólicos
• Sobrecarga de líquidos
• Intoxicaciones agudas
• Limitación de los movimientos diafragmáticos
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CUADRO CLINICO

1.- Manifestaciones Generales

Diaforesis
Anorexia
Náuseas y vómitos
Fatiga
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CUADRO CLINICO
2.- SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA
- Taquipnea – Bradipnea –apnea
- Sibilancias – Quejido espiratorio
- Distribución desigual/anormal de los ruidos respiratorios
- Ruidos respiratorios disminuídos o ausentes
- Aleteo nasal
- Tirajes y retracciones de la pared torácica
- Cianosis - Palidez
- Cornaje – Anormalidades de la voz
- Disnea de decúbito
- Presencia de masas extrínsecas
- Historia previa de instrumentación de vías aéreas
- Reacciones alérgicas graves
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CUADRO CLINICO
3.- CARDIOVASCULARES
- Taquicardia
- Bradicardia
- Palidez
- PCR
- Hipertensión arterial
- Hipotensión arterial
- Choque
- Pulso paradojal
- Arritmias
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CUADRO CLINICO
4.- SISTEMA NERVIOSO
- Irritabilidad
- Sueño alterado
- Confusión mental
- Coma
- Cefalea
- Convulsiones
- Respuesta disminuida al dolor
- Hipotonía de musculatura esquelética
- Reflejos osteotendinosos disminuidos
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
CRITERIOS DIAGNOSTICO

 CUADRO CLINICO

 EXAMENES AUXILIARES
 Gasometría arterial
 Rayos X Tórax – cuello
 Fibrobroncoscopía
 Pruebas de función pulmonar
 Oximetría de pulso
 Hemograma - Hemoglobina
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
CRITERIOS DIAGNOSTICO

Datos de Laboratorio y Gabinete

 PaO2 < 60 mm Hg
 Cortocircuito intrapulmonar > 5%
 PaCO2 > 50 – 60 mm Hg
 Ph < 7.25
 En niños mayores:
 Vol circulante < 5 ml/K (espirometría)
 Fuerza inspiratoria < -20 cm H2O (manómetros de
presión negativa)
 PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LA
IRA EN LA INFANCIA
Independientemente del tratamiento etiológico, el
tratamiento de la IRA se basa en:
 Corrección de la dinámica respiratoria

 Corrección de la hipercapnea y/o la hipoxemia

 Optimizar el transporte y consumo de O2
 Procurar el medio idóneo para la posterior curación y
reparación pulmonar.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
TRATAMIENTO
ETIOLOGICO
 Tratamiento específico
 Tratamiento empírico de la causa
probable

MEDIDAS COADYUVANTES
 Mantener vía aérea permeable
 Posición del paciente
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
TRATAMIENTO

• POSICION DEL PACIENTE

El enfermo consciente debe mantenerse en posición
semisentada, con la cabeza en posición neutra.

• SONDA NASOGASTRICA
Objetivo : evitar la distensión abdominal para mejorar la

eficacia de los movimientos respiratorios.

Esta medida debe evitarse en los casos de obstrucción de la
vía aérea superior
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
TRATAMIENTO
CORRECION DE HIPOXEMIA E HIPERCAPNEA
 02 suplementario
 Ventilación Mecánica

MINIMIZAR EL FRACASO ORGANICO EXTRAPULMONAR

 Pa02 Normal Sat 02 > 90% Hto 30-40%
 Indice cardiaco normal a alto
 Evitar descenso de la P50 (deviación a la izquierda de la curva
de saturación de la Hb)
 Evitar incrementos innecesarios del consumo de 02
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
TRATAMIENTO

FOMENTAR LA CURACIÓN Y REPARACIÓN PULMONAR

 Minimizar exposición a 02 tóxico

 Prevenir la infección nosocomial

 Soporte nutricional adecuado

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
TRATAMIENTO

El criterio inmediato para valorar si la

ventilación es adecuada, se basa en cuatro
observaciones:

1.- Una buena expansión del tórax

2.- Presencia de ruidos respiratorios
3.- Mejoría de la coloración
4.- Mejoría de la frecuencia cardiaca
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
CRITERIOS DE INGRESO A UCI

 Falla Oxigenatoria / Falla Respiratoria

 Ventilación Mecánica
 Inestabilidad Hemodinámica
 Procedimientos Invasivos
 TERAPIA RESPIRATORIA
 Conjunto de técnicas y procedimientos empleados en
el tratamiento de un paciente con patología
pulmonar.

 Se divide en varios capítulos, que son:

A. Oxigenoterapia
B. Terapia humectante
C. Ventiloterapia
D. Fisioterapia del tórax
E. Cuidados de la Vía Aérea
OXIGENOTERAPIA
 Principal medida de soporte en el tratamiento inicial
de la IRA
 F I N A L I DA D
- Mejorar la hipoxemia
- Reducir el trabajo respiratorio
- Reducir el trabajo del miocardio
 P R EC AU C I O N ES
- Usar la < concentración necesaria
- Flujo constante (sin fluctuaciones bruscas)
- Humidificado y calentado
- Evitar toxicidad
TOLERANCIA A LA HIPOXIA DE
DIVERSOS TEJIDOS

TEJIDO TIEMPO DE SOBREVIDA

CEREBRO < 3 MINUTOS

RIÑON – HIGADO 15 - 20 MINUTOS

MUSCULO ESQUELETICO 60 - 90 MINUTOS

MUSCULO LISO VASCULAR 24 - 72 HORAS

CABELLOS Y UÑAS VARIOS DÍAS

OXIGENOTERAPIA :
SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN
SISTEMA DE BAJO FLUJO DE 02
• Catéter nasal
• Cánula nasal
• Mascarilla corriente

SISTEMA DE ALTO FLUJO DE 02

• Mascarilla con bolsa de reservorio
• Mascarilla con mecanismo de Venturi
• Casco cefálico
• Tienda de 02
• Incubadoras
• Ventilador mecánico
• Cámara hiperbárica
CATETER O CANULA NASAL
 Sistema de bajo flujo
 Flujo de hasta 5 lt /min : Fi02 de 24 a 40 % ( máximo )
 Flujo > 4 LPM irrita nasofaringe y
no aumenta significativamente la oxigenación
 Narinas obstruídas no permiten buen flujo

MASCARA DE OXIGENO SIMPLE

 Sistema de bajo flujo

 Fi02 hasta 60%

 Flujo 6 –10 LPM : 35 – 60 % 02

 Pobre tolerancia en lactantes y preescolares
 MÁSCARA CON RESERVORIO O DE REINHALACIÓN
PARCIAL :
Fi02 de 40 a 60 %
Flujo requerido : 8 – 12 LPM

MÁSCARA CON RESERVORIO SIN REINHALACIÓN:

Fi02 hasta 100 % (permite inhalar 02 puro)
Flujo requerido : 6 – 1 5 LPM
 Posee una válvula unidireccional que impide que el gas

exhalado vuelva a la bolsa reservorio.

 La principal ventaja de las bolsas reservorio es su mayor
MASCARA DE VENTURI
 Sistema de alto flujo
 Flujo de 10 – 12 LPM :
40 - 50 % FiO2

TIENDA FACIAL
 Sistema de alto flujo
 Mejor tolerado que la máscara facial
 Flujo de 10 –15 LPM : 40 % FiO2
 Ventaja: Permite acceder al paciente sin interferir
flujo de 02
CABEZAL CEFALICO o HOOD
 Sistema de alto flujo
 Bien tolerado
 Fácil acceso al resto del cuerpo
 Flujo de 10 –15 LPM : 80 – 90% 02
 Muy pequeño para niños mayores
 Permite controlar concentración de 02, T° y humedad

TIENDA DE 0XIGENO
 No proporciona concentraciones de 02 estables
 Aire ambiental penetra cada vez que se abre la tienda
 Limita acceso al paciente
 Dificulta observación del paciente
 Difícilmente proporciona concentraciones de 02 > 30 %
SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE O2
CONCENTRACION APROXIMADA
TASA DE
FLUJO MASCARA MASCARA MASCARA
(LPM) CANULA
SIMPLE RESERVORIO VENTURI

1 24 %
2 28 %
3 32 % 26 %
4 36 % 28 %
5 40 % 40 % 30 %
6 50 % 60 %
7 60 % 70 %
8 80 % 35 %
9 90 %
10 95 % 40 %
15 50 %
 VIA AEREA ARTIFICIAL
CUANDO:
 Proteger vía aérea de
aspiraciones

Administrar Fio2 elevada
 Ventilación mecánica
 Manejo de secreciones
DISPOSITIVOS
• Cánula orofaríngea
• Cánula nasofaríngea
• Bolsa de resucitación
• Intubación endotraqueal
• Máscara laríngea
• Combi tubo (tubo esófago-
traqueal)
• Obturador esofágico.
• Cricotirotomía
• Ventilación Mecánica
INDICACIONES PARA INTUBACION
ENDOTRAQUEAL
 Inadecuada oxigenación/ventilación.
 Obstrucción de la vía aérea alta.
 Apnea.
 Agotamiento.
 Coma (Glasgow < 8)
 Necesidad de hiperventilación.
 Perdida del reflejo de protección de la vía aérea
 Riesgo de aspiración.
 Falla respiratoria inminente
 MASCARA LARINGEA
 Dispositivo alternativo no invasivo
para manejar la vía aérea.
 Tres componentes principales:
- Un tubo de vía aérea.
- Una mascarilla.
- Una línea de inflación de la mascarilla.
 La mascarilla está diseñada para que
se adapte a los contornos de la
hipofaringe con su lumen dirigido hacia
el introito laríngeo.
 COMBITUBO

Es una vía aérea de doble luz que se comercializa en dos tamaños (37 F SA y 41 F).
Se hace pasar a ciegas por la boca y la faringe y permite ventilar los pulmones del
paciente independientemente de que el tubo entre en la tráquea o el esófago.
 INDICACIONES DE
VENTILACION MECANICA

– Apnea
– Hipoxemia grave a pesar de
oxigenoterapia adecuada
– Hipercapnea progresiva
– Fatiga muscular
– Deterioro de nivel de conciencia (ECG < 8)
CRICOTIROTOMIA
INTUBACION RETROGRADA
FIBROBRONCOSCOPIA
 TOXICIDAD DEL OXIGENO

(FiO2 > 60% > 24 horas)

 Depresión de ventilación alveolar
 Atelectasias de reabsorción
 Edema pulmonar
 Fibrosis pulmonar
 Fibroplasia retrolenticular (prematuros)
 Disminución de la concentrac. de la Hb