Tumores Hepáticos

DRA. LEYRI LIZ JORGE

 Hepatoblastoma
Tumores Hepáticos

Comunes
60% Malignos Hepatocarcinoma
Raros en pediatría
15% Todos los
Rabdomiosarcoma
tumores Solidos
Tumores
Benignos Angiosarcoma
Vasculares
Menos Comunes
T. Cels Germinal

Sarcomas
Tumores Hepáticos Malignos
La gran mayoría de ellos son esporádicos; sin embargo, pueden asociarse con condiciones
predisponentes (p. ej., hepatitis) o síndromes de cáncer familiar. 

Los tumores hepáticos malignos primarios se asemejan y surgen de las principales células
constitutivas del hígado
Células epiteliales biliares Células endoteliales células con varias células
Hepatocitos (carcinoma
(colangiocarcinoma y (angiosarcoma, mesenquimales
hepatocelular)
cistoadenocarcinoma biliar) hemitelioendotelioma) (hepatoblastoma)
 3º semana evaginación

Embriología Hepática endodérmica del extremo

distal del Intestino Anterior
regulación molecular

FACTOR DE
Esbozo o divertículo
10º semana CRECIMIENTO
hepático
FIBROBLASTICO (FGF) 

crece con rapidez y se RN 5% del peso

10% peso corporal
divide en dos yemas corporal

Hígado y sus
Fx hematológica
conductos

vesícula biliar y su
conducto Cistico
Anatomía Hepática

S. Anterior
Lóbulo Derecho
(70%)
S. posterior
(R. conductos
Segmentos
biliares, V. Porta
Hepáticos
y A. hepática)
S. medial
• Peso: 1.2-1.8 Kg. Forma: cuña. Lóbulo
Izquierdo
• Superficies: Visceral y diafragmatica.
• Lóbulo Derecho, Izquierdo y Caudado S. Lateral
Anatomía Quirúrgica Hepática
8 subsegmentos Resección hepática
Hepáticos. 85%

Quirúrgicamente 4 Regeneración 3
1957 Couinaud
unidades quirúrgicas meses

Lóbulo caudado Mortalidad 10-25%

como entidad aparte vs <5% actual
Fisiología Hepática
Epidemiologia
Neoplasia Hepática

Decimo lugar de los tumores solidos en pediatría

0.5-2% De todos los tumores Frecuencia anual 1.6/millón de niño

El Hepatoblastoma
0.9% Edad Media 1 año 3ra Neoplasia intraabdominal

Hepatocarcinoma
0.7% Edad media 12 años

Frecuencia Sexo Masculino : Femenino

2: 1 1.4:1
ETIOLOGIA: Hepatoblastoma
Factores maternos
y fetales
 Factores Genéticos
Síndromes genéticos constitucionales
colestasis
intrahepática
familiar progresiva
(PFIC)
Enfermedad de
almacenamiento Agenesia renal o
de glucógeno tipo suprarrenal
I.

Síndrome
Hemihipertrofia
alcohólico fetal

Síndrome de
Síndrome de Prader-
Beckwith-
Willi
Wiedemann
Síndrome Prader-Willi   Enfermedad de almacenamiento de
• fallo en la expresión de un gen Crom 15.
• Hipotonia, retraso crecimiento
• Retraso psicomotor e intelectual
• Deficiencia hormonas
hipotalámico/hipofisiario/adrenal
• Obesidad, no saciedad, alteración
temperatura, baja capacidad sentir dolor,
trastorno respiratorio durante el sueño
glucógeno tipo I.
• Glucogenosis por déficit de glucosa-6-fosfatasa
(G6P)
• Enfermedades metabólica caracterizada por
hipoglicemia en ayuno, retraso del crecimiento y
hepatomegalia por acumulación del glucógeno y
grasa. osteopenia y osteoporosis, cara redonda,
nefromegalia y epistaxis frecuente debido a
disfunción plaquetaria.
• Grupo B: Disfunción neutrófila, infecciones y EII
• Adenomas, hepatoblastoma y más raramente
hepatocarcinoma
Hepatoblastoma Familiar:
Pólipos Intestinales
poliposis adenomatosa familiar

síndrome de Gardner

Mutaciones en la línea germinal del gen APC

Crom 5 p 21-22
 Biología Molecular y
Tumorogenesis
Wnt / β- catenina.  Acumulación citoplásmica de β- catenina activa la expresión de muchos
genes diana, incluidos aquellos involucrados en la proliferación celular (p. Ej., C-myc y ciclina
D1), antiapoptosis (p. Ej., Survivina), invasión (p. ej., metaloproteinasas de matriz) y
angiogénesis (p. ej., VEGF). 

Recientemente se asocio la señalización de Hedgehog y el factor de crecimiento

similar a la insulina (IGF) / fosfatidilinositol-3 'quinasa (PI3K) / señalización AKT
como estimuladores de la vía de la señalización Wnt. 

Firma molecular  Señalización el oncogén Wnt/B-

Catenina y Myc
Biología Molecular y
Tumorogenesis
Telomerasa y MYC TERTfactor pronóstico Malo

DLK1 (proteína tipo delta / factor 1 de preadipocitos / antígeno

Via Notch fetal 1 o DLK / Pref1) es un ligando Notch CHC y HB

Expresión de SHH, Patched (PTCH), el factor

Via Sonic Hedgehog de transcripción GLI  y el promotor del
gen HHIP para la metilación. 

IGF2 / H19 se han asociado con BWS, síndrome de Silver-Russell

PI3K / AKT La señalización del HGF está involucrada en la supervivencia de HB

Patología
Masas bien
circunscritas que Unica (80%) o Ubicadas en el lóbulo
surgen en un hígado Multifocales derecho (60%)
normal. 

Los HBs generalmente son tumores muy heterogéneos, con

focos de necrosis y hemorragia componentes como el osteoide.

Al Microscopio  Mezcla de diversos componentes (epiteliales, mesenquimales).

Tipo Epitelial puro Indiferenciada (3%)

(56%) • HB Anaplasico
• Células fetales y Mixto (44%) • Hepatoblastoma no
embrionarias diferenciadas de células
pequeñas
 Histología
A) El hepatoblastoma está compuesto por células de tipo
fetal y embrionario, produciendo el patrón "claro y
oscuro"
(B) Las células de tipo fetal en el campo superior (flecha)
se tiñen de manera más clara con citoplasma granular,
mientras que las células embrionarias en el campo
inferior (cabeza de flecha) son más oscuras con núcleos
hipercromáticos. 
(C) Formación de osteoides en un hepatoblastoma
(flecha). 
(D) Estroma cartilaginoso gris en hepatoblastoma
(flecha).
 Subtipos histológicos Hepatoblastoma: clasificación de consenso internacional
  Subtipo / definición
Epitelial
•Bien diferenciado y uniforme (10-20 µm de diámetro), núcleos redondos, cordones con mínima
actividad mitótica, EMH
•Atestado o mitóticamente activo (> 2 por 10 400 campos microscópicos); nucleolos conspicuos
Fetal
(usualmente menos glucógeno)
•Pleomorfos, anisonucleosis moderada poco diferenciada , N / C alto, nucleolo
•Anaplástico con marcado agrandamiento nuclear y pleomorfismo, hipercromasia, mitosis anormales
Embrionario •10-15 µm de diámetro, alto N / C, túbulos primitivos, angulares, EMH
Macrotrabecular •HB epitelial (fetal o embrionaria) que crece en grupos de> 5 células entre sinusoides
Célula pequeña •(5-10 µm de diámetro) sin patrón arquitectónico, mínimo citoplasma anfofílico pálido, núcleos
indiferenciada (SCU) redondos u ovalados con cromatina fina y nucléolos discretos, +/– mitosis; +/– INI *
Colangioblástica •Los conductos biliares, generalmente en la periferia de las islas epiteliales, pueden predominar
Mixto
Derivados estromales •Células fusiformes (blastema), osteoide, músculo esquelético, cartílago
Teratoide •Mixto, más endodermo primitivo; Derivados neurales, melanina, elementos escamosos y glandulares.
Presentación Clínica
Anorexia

Precocidad
Perdida de peso
Sexual

Masa
abdominal <2
años
Hemihipertrofia Vomito

Dolor
Abdominal
Laboratorio
Niveles AFP <100 mg/L
Marcador
Elevados: 70% factor de mal
tumorar:
HB y 50-70% pronóstico en
Alfafetoproeina
HCC HB

FUNCIONALIDA coagulograma –
D HEPÁTICA Hepatograma
Imágenes
Sonografia Abdominal

El estándar de oro para imágenes hepáticas incluye

• TC abdominal con contraste trifásico
• IRM con contraste específicos de hepatocitos (Gadoxetate
disodium o gabobenate dimeglumine) y secuencias que incluyen
difusión ponderada como así como imágenes de fase
hepatobiliar

Tac Tórax
 Imagenes
DESCRIPCION DEL
TUMOR

Relación con la Característica de la

Numero Ubicación Tamaño
estructura vascular lesión
(único/múltiple) (periférico/central) (pequeños/grandes)
(invasión) (vascularización)
 Estudios confirmatorio biopsia
percutánea con aguja Tru-cut” o similar con guía ecográfica
a través de parénquima sano.

Complicaciones
 Sangrado
 Siembra tumoral: 2- 4% HCC
 Evaluación Pronostica
Tipo Histológico Pronóstico
HEPATOBLASTOMA (EPITELIAL)
• Fetal con baja actividad mitótica (“Puro sólo en las Favorable
resecciones)
• Fetal con actividad mitótica Standard
• Fetal pleomórfica Standard
• Colangioblástica Favorable
• Embrional Standard
• Células pequeñas indifirenciadas (o con características Desfavorable
rabdoides)
HEPATOBLASTOMA MIXTO (EPITELIAL Y MESENQUIMÁTICO)

• Hepatoblastoma teratoide Desfavorable

CARCINOMA HEPATOCELULAR Desfavorable
TUMORES TRANSCISIONALES Desfavorable
Current Issues and Controversies in the Classification of Pediatric Hepatocelullar Tumors
Pediatr Blood Cancer2012. López-Terrada D; Zimmermann A.
 Estratificación de grupos de
riesgo
COG, SIOPEL,
Estatificación GPOH
de Evans y Grupo
basada en losderesultados
Estudio de Tumor
de un dede
intento Hígado Pediátrico
resección Japonés
quirúrgica (JPLT)
en el momento
del diagnóstico en todos los pacientes. 

PRETEXT: determinación de la resecabilidad el momento del diagnóstico

PRE -Tratamiento  EXT extensión del tumor

Nivel de AFP en el momento del diagnóstico

Presencia o ausencia de subtipo histológico desfavorable. 
 ESTADIFICACION
PREQUIRURGICA

PRETEXT
I: Tumor que afecta una sección y deja libre tres secciones
contigua
II: tumor/es que afecta una o dos secciones y deja libre dos
secciones contiguas
III: tumor/es que afecta a tres secciones y deja libre una sección
IV: tumor/es que afecta las cuatro secciones hepáticas
“V” Extensión vena cava inferior y/o las tres
venas suprahepáticas.
“P” Extensión a la vena porta principal y/o
ambas ramas derecha e izquierda.
“E” Presencia de otro compromiso
abdominal extrahepático.
“M” Presencia de metástasis a distancia.
PRETEXT I: libre tres secciones contigua

Tumor único periférico limitado a la sección lateral izquierda (segmento II-III)

PRETEXT II: deja libre dos secciones contiguas

Tumor único limitado a lóbulo izquierdo (segmento II a IV)

PRETEXT III: deja libre una sección

Tumores únicos centrales limitados a la sección medial izquierda

(IV) y sección anterior derecha (V-VIII)
 PRETEXT IV: No deja libre ninguna sección

• Tumor único de gran tamaño que ocupa todo el hígado (post-

quimio)

• Tumor multifocal
Colaboración Internacional de Tumores Hepáticos en Niños -
Estratificación para Hepatoblastoma (CHICS) Definiciones de
PRETEXT y Factores de Riesgo PRETEXT (VPEFR y M)
 TRATAMIENTO
Resección parcial
PO
G Tratamient
CI
Evaluación R o
Prequirúgic curativo
a Resección total
SIOPE
L Quimioterapia

El hígado remanente:
El único tratamiento curativo  Anatomía: conserva el flujo vascular
Resección quirúrgica total.  Función: Capaz de cumplir función metabólica. Equivale a 2
segmentos de Coiunaud
 Cirugía: Libre tumor
Hepatoblastoma Clinical Research: Lessons learned and Future challenges
Pediatr Blood Cancer 2012. Perilongo G; Malogolowkin M; Feusner J
Tratamiento Quirúrgico
Trasplante hepatico primario

 PRETEXT IV : Multifocal
Resecciones parciales  PRETEXT IV: Tumor unico que no reduce con la
quimio
 Pretex I
 PRETEXT III; Tumor central que innvade los
 Pretex II y III central que no invade los vasos
vasos

Contraindicación de Trasplante

Progresión de la enfermedad
durante la quimioterapia

 Persistencia de tumor
extrahepático
Tratamiento Quimioterapia
El cisplatino se considera el agente de quimioterapia más activo
en el tratamiento de la HB

Los regímenes de quimioterapia que incluyeron cisplatino lograron tasas de

respuesta de hasta el 97% en pacientes de bajo riesgo y una tasa de
resección de hasta el 80%

Otros fármaco como Doxorrubicina , 5-Fluoracilo y Vincristina se han utilizado en

combinación con el cisplastino
 Quimioterapia: COG, AHEP0731
HB Bajo Riesgo
Dos cursos de cisplatino adyuvante, 5-fluorouracilo y vincristina (C5V). 

HB de riesgo intermedio
+ resección del tumor después de dos o cuatro ciclos
seis ciclos de C5V con doxorrubicina (C5VD) según la respuesta. 

HB de alto riesgo
Rama experimental de vincristina / irinotecán /
Rama vincristina e irinotecán (VI).  temsirolimus. 

En ambas cohortes + seis cursos de C5VD, alternando cada dos cursos con la terapia de ventana experimental.
Cuando sea posible, la resección del tumor se realizará después de cuatro ciclos de C5VD estándar. 
Quimioterapia: SIOPEL
HB de riesgo estándar (SIOPEL 6)
• seis cursos de monoterapia con cisplatino
• Rama ± tiosulfato de sodio (STS). 
El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia del STS en la prevención de la pérdida de
audición
• un efecto secundario tóxico frecuente del cisplatino, y evaluar la influencia del STS en la
respuesta del tumor al cisplatino.

HB de alto riesgo SIOPEL 4

• cisplatino neoadyuvante semanalmente además de doxorrubicina y carboplatino. 
Supervivencia general del 83% en pacientes de alto riesgo y una supervivencia global de 3
años del 79% para los pacientes con enfermedad metastásica
 Tratamiento Recaída del hepatoblastoma
80% Transplante
Trasplante de rescate primario

Supervivencia en
general 30-40%
Iirinotecán y la doxorrubicina como terapia de rescate en
pacientes que no han sido expuestos previamente a ellos.
SG3a: 43% Siopel. combinación de ifosfamida, carboplatino y etopósido es un
régimen de salvamento

No se ha demostrado que la quimioterapia de dosis altas con

rescate autólogo de células madre mejore la supervivencia de la
HB recidivante.  Estudios biológicos son clave para los avances en el tratamiento
de la HB en el momento del diagnóstico o en caso de recaída.
 Protocolos IOHP: HOP
SIOPEL 3
• SR: Cisplastino (80mg/m), 4 curso c/15 dias à Cirugia à 2 curso
• AR: Cisplastino días 1,29, 57, 85 alternado con Carboplatino (100mg/m) d1 +
Doxorrubicina (30mg/m) d1,2 días 15, 43, 71  Cirugia 2 últimos ciclos de
Carbo/Doxo alternado con uno de CDDP post-Qx. (máximo 5 curso de cada droga.)

COG 9645
• Carboplatino (700mg/m o 23mg/kg) d0 + Cisplastino (100mg/m o 3mg/k) d14 C/3
semanas por 4-6 ciclos.
• EC III o IV: Cisplastino (100mg/m o 3mg/kg) dia 1 +VCR (1.5mg/m) dia 2 + 5FU
(600mg/m) d2 C/3 semanas por 4-6 ciclos.

Selected Schedules in the Therapy of childhood Cancers. 2012 Part II Hepatoblastoma, Pag. 175-176
Hepatocarcinoma
Hepatocarcinoma
Más de dos tercios del CHC se presentan en niños mayores de 10 años.
• Representa aproximadamente el 87% de los tumores hepáticos malignos en niños entre 15 y 19 años de edad. 

Existe una variación geográfica considerable

• 0.2 por millón en Inglaterra y Gales
• 2.1 por millón de niños en Hong Kong. 

Las infecciones virales por hepatitis B y C son la causa más común de enfermedades crónicas del hígado y
CHC en adultos. 
• La mayoría de los casos de CHC pediátrico son "de novo" y no están relacionados con las infecciones virales por hepatitis B o C
• Poblaciones asiáticas, CHC ocurre con más frecuencia debido a las altas tasas de hepatitis. 
Hepatocarcinoma
Dos grupos distintos de pacientes con CHC en la infancia:
• CHC esporádico o “de novo” sin enfermedad hepática anterior
• CHC que ocurre en el contexto de una enfermedad hepática crónica o congénita. 

El primer grupo típicamente afecta a los niños mayores que tienen un

resultado relativamente pobre. 
• Síndromes colestásicos familiares
• Enfermedades de inflamación colestásica crónica que incluyen atresia biliar
• Nutrición parenteral
Factores Genéticos
Neurofibromatosis
Deficiencia de alfa-1 antitripsina
Ataxia-Telangectasia

Anemia de Fanconi

Diferencias biológicas entre los CHC que se desarrollan en

adultos y niños.  
La perdida de la expresión de ciclina 1 y LOH 13q en
tumores malignos pediátricos.
Los HCC sobreexpresan VEGF, PDGF y bFGF, así como otros factores
asociados con las vías de señalización angiogénica.
Carcinoma hepatocelular
fibrolaminar (FL-HCC)
variante clínica e histológica distintiva del CHC que se presenta principalmente en
adolescentes y adultos jóvenes. 
Representa casi un tercio de los casos de CHC diagnosticados en pacientes menores de
20 años. 
Surge en hígados no cirróticos de adolescentes o adultos jóvenes,

Se encuentra con mayor frecuencia en los países occidentales y Pacientes Femeninos.

Mejor Pronostico
 Tratamiento Quimioterapia CHC
Quimioterapia neoadyuvante (cisplatino o carboplatino en combinación con doxorrubicina o más
agentes)
• Gemcitabina y el Oxaliplatino (GEMOX) en niños y adolescentes es todavía muy limitado.  Un estudio GEMOX + sorafanib como
terapia de mantenimiento.  

Sorafenib: inhibidor multiquinasa con propiedades antiangiogénicas y antiproliferativas, demostró

mejorar modestamente la supervivencia en adultos con CHC avanzado
• Sorafenib en combinación con doxorubicina demostró una mejor supervivencia significativamente libre de progresión en
comparación con doxorubicina sola. 
• Sorafenib en combinación con PLADO (cisplatino, doxorrubicina) demostró que cuatro de siete pacientes con tumores no
resecables tenían PR
Otros agentes antiangiogénicos, inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico e
inhibidores de mTOR se han evaluado en estudios de fase II y III en CHC en adultos con resultados
mixtos. 
 Otros Tumores
Hepáticos Malignos
 Sarcomas hepáticos
Sarcoma embrionario 5-15% tumores Hepáticos en la infancia
indiferenciado del
hígado 8 a 18 años de edad con masa hepática, náuseas, vómitos, ictericia, fiebre y pérdida de peso

Rabdomiosarcoma niños pequeños (edad promedio ~ 3 años) con ictericia y dolor abdominal, y con frecuencia se asocia con
biliar distensión abdominal, vómitos y fiebre.

Hemangioendotelioma Tumor vascular de crecimiento lento que consiste en células endoteliales que se parecen
Epitelioide morfológicamente a las células epiteliales. Este es principalmente un tumor que se presenta en adultos,
pero que rara vez ocurre en adolescentes. 

Angiosarcoma transformación maligna de un hemangioma hepático infantil a angiosarcoma. 

Sarcoma sinovial en el hígado es extremadamente raro, y hasta ahora solo se han notificado tres casos. 256 El tumor tiene
características clásicas de sarcoma sinovial monofásico, y el diagnóstico puede confirmarse por la presencia
del reordenamiento del gen SS18 y la identificación de la transcripción de la fusión SS18-SSX1.
 TUMORES MESENQUIMALES:
MALIGNOS
Hemangioendotelioma Kaposiforme Retroperitoneal
• Tumor biológicamente distinto y agresivo que se presentan en el primer año de vida y que puede afectar al
retroperitoneo, las extremidades y el cuello o la pared torácica. 
• No se observa afectación hepática aislada

Fenómeno de Kasabach-Merritt es común con una coagulopatía y trombocitopenia

potencialmente mortal. 
• Las plaquetas son consumidas por el tumor con una vida media de 1 a 24 horas, y las transfusiones de plaquetas
pueden promover el crecimiento del tumor a través de la coagulación intralesional y la liberación de factores de
crecimiento endoteliales vasculares como el PDGF. Debido a estos fenómenos, las transfusiones de plaquetas solo
deben administrarse cuando el paciente está sangrando activamente o como preparación para la cirugía.

Tratamiento terapia antiangiogénica, se ha informado éxito con propranolol y vincristina

combinados con ciclofosfamida, actinomicina D y metotrexato.
Tumores de células germinales,
teratoma hepático
Los teratomas hepáticos primarios (tumores de células germinales: TCG)
son neoplasias raras (incidencia 0.7 / 100,000 niños / año) con derivados
tisulares de las tres capas germinales. 

La mayoría de ellos ocurre en niños menores de 3 años, la mitad de los

cuales son malignos. El hallazgo histológico característico es el predominio
del tejido hepático en la muestra resecada. Se han reportado TCG
malignos como teratoma, coriocarcinoma o tumor del saco vitelino.

Los niveles séricos de AFP a veces se elevan porque se produce por el

saco vitelino, el hígado embrionario y el tracto gastrointestinal
embrionario.
Tumores Hepáticos
Benignos
Los tumores epiteliales benignos que son comunes en adultos
pueden ocurrir con poca frecuencia en la infancia.
• Adenoma hepático (hepatocelular)
• Hiperplasia Nodular Focal
• Nódulos Macrogenerativos
TUMORES MESENQUIMALES:
BENIGNOS.
Hemangioma hepático infantil
• Es el tumor benigno más frecuente del hígado en la infancia. Tres subtipos focal, multifocal y difuso. 
• Tratamiento Propranolol, un bloqueador beta no selectivo Vasoconstricción, la disminución de la
expresión de los genes VEGF y bFGF y el desencadenamiento de la apoptosis de las células endoteliales
capilares

Hamartoma Mesenquimatoso
• Segundo tumor benigno del hígado más común en los niños, la biología y la patogénesis son poco
conocidas
• Estos tumores suelen presentarse antes de los 2 años de edad con distensión abdominal asintomática.
• La AFP puede estar elevada de forma variable en este tumor, lo que confunde la diferenciación de la
HB. En pacientes con BWS, la HM y la HB pueden estar presentes al mismo tiempo, además de los
hemangiomas.
METÁSTASIS Y OTROS
TUMORES HEPÁTICOS
MALIGNOS
 METÁSTASIS Y OTROS TUMORES
HEPÁTICOS MALIGNOS
Tumores hepáticos metastásicos
• Neuroblastoma
• tumores de células germinales
• tumores pancreáticos neuroendocrinos, Pancreoblastoma
• tumores del estroma gastrointestinal
• tumores desmoplásicos de células redondas pequeñas
• tumores de Wilms.

Afectación hepática por neoplasias hematológicas

• Histiositosis de Celulas de Langerhans (HCL)
• Linfohistiocitosis hemofagocitica (HL)
• Leucemia Mielocariblastica (M7)

Tumores hepáticos como tumores malignos secundarios

• En niños tratados previamente con quimioterapia y radioterapia para tumores que incluyen neuroblastoma, leucemia, TCG,
meduloblastoma y sarcoma de Ewing.