CASO DE INTERÉS

MEDICINA INTERNA I
 HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: XXXXXXFecha de ingreso:
XXXXX XXXXXX 23 de septiembre de 2013.
Fecha de Egreso: 10 de octubre 2013
SEXO: Masculino
EDAD: 26 AÑOS
IDENTIFICACION: CC: XXXXXXXX
ESTADO CIVIL: SOLTERO
ASEGURADORA: EMSSANAR
DIRECCION: YOTOCO
TELEFONO: XXX XXXX XXX
NATURAL RESIDENTE Y PROCEDENTE: Yotoco, Valle del cauca
OCUPACION: Estudiante
CONFIABILIDAD: No se registran datos
FUENTE HISTORIA CLINICA: Madre
FECHA INGRESO: 26/04/2016 01:21 am
 HISTORIA CLÍNICA
Motivo de • “Tiene fiebre y dolor de cabeza”
consulta

Inyección
6 días de Asociado a cefalea conjuntiva
evolución, fiebre frontal, moderada y epifora,
intermitente no intensidad, y dolor
cuantificada nauseas articular
intenso.

Temblores generalizados- 24horas

REVISIÓN POR SISTEMAS

General: Refiere astenia,

Piel y faneras: Rash
adinamia, inapetencia
pruriginoso
relacionado con la
generalizado,
enfermedad actual
ANTECEDENTES
PERSONALES
Patológicos:
• Niega.

Quirúrgicos:
• Herniorrafia umbilical hace 3 años

Farmacológicos: administran dexametasona y

metoclopramida EV en primer nivel. (no especifican dosis)
uso de acetaminofén y codeína por automedicación, uso 3
veces al día.

Alérgicos:
Niega.

Toxicológico: Niega
Vida sexual activa: SI
 SIGNOS VITALES
FC: 120 lpm PA: 130/70mmHg
TAM: 94

FR: 36 rpm
SO2: 90% sin O2

Temperatura:
38.5°C

Aspecto general: Mal aspecto general, buen estado nutricional

 EXAMEN FÍSICO
CABEZA CARA Y CUELLO: Mucosa oral seca

TORAX Y CARDIOPULMONAR: simétrico, normoexpansible, ruidos

cardiacos rítmicos, sin soplos, ruidos respiratorios sin
sobreagregados.

ABDOMEN: sin alteraciones

GENITOURINARIO: sin alteraciones

OSTEOMUSCULAR: “opistotonos”, FM no evaluable

NEUROLOGICO: confuso, poca conexión con el medio externo, con

rigidez generalizada, no se puede evaluar fuerza muscular, ROT ++/+
+++
 PACIENTE QUE ES TRASLADADO A SALA DE REANIMACION,
MIENTRAS ES MONITORIZADO, PRESENTA CRISIS CONVULSIVAS
TONICO CLONICAS GENERALIZADAS.

SE DECIDE YUGULAR CONVULSION CON BENZODIACEPINA, Y

ASEGURAR VIA AEREA PREPARANDO SECUENCIA RAPIDA DE
INTUBACION Y USO DE VENTILACION ASISTIDA.
PREGUNTAS?
1. Cual es su análisis por problemas?
2. Como sería el enfoque desde el punto de vista neurológico?
3. De acuerdo a su análisis cual sería el abordaje diagnostico que
realizaría. ( Que exámenes le solicitaría).
4. Se atreven a algún diagnostico?