PSIKIATRI

DEPRESAN (PENENANG) →
• narcotic analgesic (opium, kodein, heroin atau putaw,
morfin, pethidine, methadone, burprenorphine)
• Cannabis/ganja (dosis rendah)
• alkohol
• psikotropika seperti BK, rohypnol, mogadon, diazepam,
valium mandrax (MX), xanax, clozaril, dll.

STIMULAN (PERANGSANG)→
• kokain
• psikotropika jenis amfetamin (ekstasi)
• metamfetamin (shabu-shabu)

JENIS NAPZA BERDASARKAN EFEK YANG

DITIMBULKAN
HALUSINOGEN (HALUSINASI, EFORIA) →
• Psikotropika jenis amfetamin LSD, jamur
(ekstasi), tlethong.
 Substance Intoxication
The development of reversible
substance-specific syndrome due to
recent ingestion of (or exposure to )
a substance
• Different substances may produce
similar or identical syndromes
Dependance
Maladaptive of substance use,
leading to clinically significant
impairment or distress
• TOLERANCE
or markedly diminished effect
with continued use of the same
amount of the substance
• WITHDRAWAL
or the psychologic & physiologic
reactions to abrupt cessation of
dependence-producing drug
Substance Abuse
Self-administration of any substance
in a culturally disapproved manner
that causes adverse consequences
• The criteria for SA don’t include
tolerance, withdrawal, or pattern
of compulsive use & instead
include only the harmful
cosequences of repeated use
 Stimulant Intoxication Stimulant Withdrawal
Two (or more) of the following, developing during, or Dysphoric mood and two or more of the following changes,
shortly after, use of amphetamine or a related substance: developing within a few hours to several days:
(1) tachycardia or bradycardia 1. Fatigue
(2) pupillary dilation 2. Vivid, unpleasant dream
(3) elevated or lowered blood pressure Parasimp
3. Insomnia or hypersomnia
(4) perspiration or chills atis
4. Increased appetite
(5) nausea or vomiting SIMPATIS
(6) evidence of weight loss 5. Psychomotor retardation or agitation
(7) psychomotor agitation or retardation
(8) muscular weakness, respiratory depression, chest pain,
or cardiac arrhythmias
(9) confusion, seizures, dyskinesias, dystonia, or coma

Clinically significant maladaptive behavioral or psychological changes impaired judgment or or occupational functioning) .
The diagnostic criteria for amphetamine intoxication and cocaine intoxication are separated, but are virtually the same. If
intact reality testing is absent, a diagnosis of amphetamine-induced psychotic disorder with onset during intoxication is
indicated. The symptoms of amphetamine intoxication are mostly resolved after 24 hours and are generally completely
resolved after 48 hours.
 Sedative, Hypnotic, Sedative, Hypnotic,
Alcohol or Anxiolytic Alcohol or Anxiolytic
Intoxication Withdrawal
1. Recent use of sedative, hypnotic, or anxiolytic 1. Cessation of (or reduction in) prolonged
2. Clinically significant maladaptive behavioral sedative, hypnotic, or anxiolytic use
psychological
or changes (e.g., inappropriate sexual or 2. Two (or more) of the following developing
aggressive behavior, mood lability, impaired within
judgement) that developed or shortly after minutes to several days
during a) Automatic hyperactivity (e.g., sweating or pulse >
sedative, anxiolytic use 100 bmp)
3. One or more of the following sign b) Hand tremor SIMPATIS
a) Slurred speech Parasimp c) Insomnia
b) Incoordination atis d) Nausea or vomiting
c) Unsteady gait e) Transient visual, tactile, or auditory hallucination or
d) Nystagmus illusions
e) Impairment in cognition f) Psychomotor agitation
f) Stupor or coma g) Anxiety
h) Generalized tonic clonic seizures
The symptoms are not due to a general medical condition and are not better accounted for by another mental disorder
including intoxication or withdrawal with another substance.
 Opioid Intoxication Opioid Withdrawal
1. Recent use of opioid 1. Cessation of (or reduction in) prolonged and heavy use
2. Clinically significant problematic behavioral or of opioid (several weeks or longer)
psychological changes (initial euphoria followed by 2. Administration of opioid antagonist after a period of
apathy, dysphoria, psychomotor agitation or opioid use
retardation, impaired judgement) that developed 3. Three (or more) of the following developing
during or shortly opioid use within
3. Pupillary constriction (or dilatation due to anoxia from minutes to several days
severe overdose) and one (or more) of the following a) Dysphoric mood
sign b) Nausea or vomiting
a) Drowsiness or coma c) Muscle aches
b) Slurred speech d) Lacrimation or rhinorrhea
c) Impairment in attention or memory e) Pupillary dilatation, piloerection, or sweating
f) Diarrhea
PIN POINT g) Yawning
PUPIL h) Fever
i) Insomnia
The symptoms are not due to a general medical condition and are not better accounted for by another mental disorder
including intoxication or withdrawal with another substance.
Opioid : Morphine, heroin, hydromorphone, oxymorphone, methadone, fentanyl, levorphanol, pethidine,
codeine,
hydrocodone, oxycodone, drocodone, pentazocine, nalbuphine, butorphanol, propoxyphene
 Cannabis Intoxication Cannabis Withdrawal
1. Recent use of cannabis 1. Cessation of prolonged cannabis use (e.g., usually daily
or almost daily use over a period of at least a few
2. Clinicially significant problematic behavioral or
months)
psychological changes (e.g, impaired motor
coordination, euphoria, anxiety, sensation of slowed 2. Three (or more) of the following developing within
time, impaired judgement, social withdrawal) that minutes to several days after criterion A
developed during or shortly after cannabis use
a) Irritability, anger, or aggression
3. Two or more of the following sign developed within 2
b) Nervousness or anxiety
hours after cannabis use
c) Sleep difficulty (e.g., insomnia, disturbing dreams)
a) Conjunctival injection
d) Decreased appetite or weight loss
b) Increased appetite
e) Restlessness
c) Dry mouth
f) Depressed mood
d) Tachicardia

The symptoms are not due to a general medical condition and are not better accounted for by another mental disorder
including intoxication or withdrawal with another substance.
HOME
Stimulant Drugs : Kokain , amfetamin , metamfetamin (shabu2)
Intoksikasi Withdrawal
• suhu naik  kompres dengan • BROMOCRIPTINE (Parlodel),
air hangat (agonis reseptor dopamine)
• Gelisa  Lorazepam 1-2 mg Dosis inisial :
P0 / Diazepam 3x5 mg / • 0,625-2,5 mg/8 jam PO
Clordiazepoxide 3x25 mg • kurangi 0,625 mg/hari dalam
• kejang  Diazepam 10-30 mg periode 3-10 hari.
IV • Pilihan lain : BENZODIAZEPINE
• psikotik  Haloperidol 2-5 (Diazepam 3x5 mg) atau
mg/4-6 jam PO/IM atau PROPOFOL
Clorpromazin 1 mg/kgbb PO/4-
6 jam
• aritmia cordis  cardiac
monitoring, propranolol 20-80
mg/hari bila takikardi
• hipertensi  antihipertensi
 Opioid :
Morphine,heroin,methadone,fentanyl,pethidine,codeine,
putaw
Intoksikasi Withdrawal
• NALOXONE 0,4 mg dalam • METHADONE
1 ml IV setiap 3-5 menit • jika dosis obat
(dosis maksimum 10 mg diketahui, 1 mg
Methadone dapat
mengganti 2-4 mg
heroin, 4 mg morfin
atau 20 mg meperidine
(Demerol).
• Jika dosis tidak
diketahui dosis
Methadone adalah 10-
15 mg/hari PO.
Sedative Hypnotic Drug : alcohol, benzodiazepine, barbiturate
intoksikasi withdrawal
• Benzodiazepine : FLUMAZENIL 0,2 • Berikan dosis ekuivalen
mg IV dalam 30 detik, diikuti dosis PHENOBARBITAL atau
kedua 0,2 mg jika tidak ada CHLORDIAZEPOXIDE
respon dalam 45 detik. Prosedur
ini dapat diulang setelah 1 menit
(dosis maksimal 5 mg).
• Barbiturate : SODIUM
BICARBONATE dosis bervariasi
• Alcohol :
• hipoglikemia 50 ml Dextrose
40%
• cegah ensefalopati Wernicke 
injeksi Thiamine 100 mg IV
• gelisah  Haloperidol 5 mg IM,
dapat diulang 30 menit (dosis
maksimal 30 mg/hari)
F00 – F09 GANGGUAN MENTAL ORGANIK

GMO adalah gangguan mental yang

berkaitan dengan kondisi medik.

Kondisi medik/penyakit tersebut

secara langsung atau tidak langsung
menyebabkan disfungsi pada otak
• Langsung → pada otak
• Tidak langsung → akibat sekunder penyakit/
gangguan sistemik di luar otak
F05 Delirium

Suatu sindrom yang ditandai dengan gangguan kesadaran dan kognisi

yang terjadi secara akut dan berfluktuasi

Manifestasi
• Gangguan kesadaran dan perhatian : kesadaran berkabut-koma, 3P
(pemusatan, pertahankan, pengalihan) terganggu
• Gangguan kognitif secara umum : distorsi persepsi (ilusi, halusinasi
(visual)),
disorientasi, hendaya daya ingat segera dan pendek
• Gangguan psikomotor : hipo/hiperaktivitas
• Gangguan siklus tidur-bangun : insomnia, gejala memburuk di malam hari
• Gangguan emosional : depresi, anxietas/takut, mudah marah, apatis, kehilangan akal
• Onset biasanya berlangsung cepat, perjalanan penyakitnya hilang timbul sepanjang hari,
umumnya <6 bulan
 TATALAKSANA DELIRIUM

• Pasien agitasi yang tidak bisa menggunakan

antispikotika (misalnya karena Neuroleptic malignant
syndrome), atau bila tidak berespon dapat ditambahkan
dengan benzodiazepine yang tidak memiliki metabolit
aktif, seperti lorazepam 1- 2 mg PO.
• Hindari obat yang mengandung antikolinergi

memperberat delirium.
• Fiksasi (restrain) adalah jalan terakhir.
F00-F03 Demensia

Merupakan sindrom akibat penyakit otak, bersifat kronik progresif ditandai

dengan gangguan fungsi luhur kortikal multipel (daya ingat, daya piker, orientasi,
daya tangkap, berhitung, kemampuan bahasa, daya nilai/judgement).

Manifestasi
• Disorientasi
• Kesulitan pekerjaan sehari-hari
• Tidak mampu membuat keputusan
• Kesulitan berbahasa
• Kehilangan motivasi dan inisiatif
• Gangguan pengendalian emosi
• Daya nilai sosial terganggu
• Tidak terdapat gangguan kesadaran
• Gejala dan disabilitas sudah nyata, minimal 6 bulan
 Tipe Demensia
Demensia Alzheimer (Temporoparietal) :

• Onset bertahap dengan kemunduran lambat

• Onset : early onset bila dibawah 65 tahun, late onset bila diatas 65 tahun
• Etiologi : genetik, neurotransmiter asetilkolin dan norepinefrin, regulasi yang abnormal dari metabolisme membran
sel phospolipid dll.
• Tidak ada bukti klinis penyebab dari penyakit lain ataupun gejala neurologik otak fokal

Demensia Vaskular :

• Onset mendadak atau kemunduran bertahap Disertai penyakit

• Gangguan Neurologis fokal sistemik EX: DM, HT,
STROKE dll
Demensia Pada Penyakit Yang Diketahui :

• Penyakit Pick (Frontotemporal Disease)

Atrofi selektif dari lobus frontalis, disertai euphoria, emosi tumpul, perilaku kasar, disnihibisi, & apatis atau gelisah.
Gangguan prilaku  daya ingat
• Penyakit Creutzfeld-Jakob
TRIAS : Demensia progresif yang merusak, penyakit pyramidal dan ekstrapiramidal dengan mioklonus, EEG trifasik
• Penyakit Huntington
Ada kaitan antara gerakan koreiform diawal dan setelahnya muncul demensia, dan riwayat keluarga Huntington
Diferensial diagnosis demensia :
 Skoring : MMSE

24-30 : No Cognitive Impairment

18-23 : Mild Cognitive Impairment
0-17 : Severe Cognitive Impairment
F30 – F39 GANGGUAN AFEKTIF

HOME
 F30. Episode Manik
Dalam jangka waktu paling sedikit 1 minggu hampir setiap hari terdapat keadaan afek PPDGJ membagi sindrom mania menjadi 3:
(mood, suasana perasaan) yang meningkat, ekspresif atau iritabel.
• F30.0 Hipomania (hendaya/ pengaruh nyata
Keadaan tersebut disertai paling sedikit 4 gejala berikut : atas kelancaran pekerjaan dan aktivitas
minimal)
• Peningkatan aktivitas (ditempat kerja, dalam hubungan sosial atau seksual), atau • F30.1 Mania tanpa gejala psikotik
ketidak-tenangan fisik. • F30.2 Mania dengan gejala psikotik
• Lebih banyak berbicara dari lazimnya atau adanya dorongan untuk berbicara terus (Terdapat waham kebesaran (delusion of
menerus. grandiosity))
• Lompat gagasan (flight of ideas) atau penghayalan subjektif bahwa pikirannya sedang
berlomba.
• Rasa harga diri yang melambung (grandiositas, yang dapat bertaraf
sampai waham/delusi)
• Berkurangnya kebutuhan tidur
• Mudah teralih perhatian, yaitu perhatiannya terlalu cepat tertarik kepada stimulus luar
yang penting atau yang tak berarti
• Keterlibatan berlebih dalam aktivitas-aktivitas yang mengandung kemungkinan risiko
tinggi dengan akibat yang merugikan apabila tidak diperhitungkan secara bijaksana,
misalnya belanja berlebihan, tingkah laku seksual secara terbuka, penanaman modal
secara bodoh, mengemudi kendaraan (mengebut) secara tidak bertanggung jawab dan
tanpa perhitungan.
 Drugs Classes
Terapi Mania • Lithium
• Anticolvulsant
Sindrom mania disebabkan oleh tingginya kadar serotonin dalam celah
sinaps neuron, khususnya pada sistem limbik, yang berdampak terhadap • Antipsychotic
“dopamine receptor supersentivity”, dengan meningkatkan “cholinergic-
muscarinic activity”, dan menghambat “Cyclic AMP (adenosine
monophosphate) & phosphoinositides”.
Acute Mania
• Lithium + Antipsychotic
• Valproat + Antipsychotic

Long term Treatment

• Drug of choice : Lithium

Efek samping Lithium : mulut kering, haus GI

distress, lemah otot, polyuria, tremor halus,
hipotiroid, peningkatan berat badan, “metallic
taste”, leukositosis, edema, gangguan daya
ingat, diabetes insipidus nefrogenik, sindrom
nefrotik dll.
 F32. Depresi Episode Depresif Ringan
• 2 gejala utama + 2 gejala lain, > 2 minggu
Minimal 2 minggu ditemukan : • Dengan atau tanpa gejala somatik
Gejala Utama:
1. Afek depresif Episode Depresif Sedang
2. Anhedon (hilang minat & kegembiraan) • 2 gejala utama + ≥3 gejala lain, >2 minggu.
3. Anergi (mudah lelah & menurunnya • Dengan atau tanpa gejala somatik
aktivitas)
Episode Depresif Berat
Gejala Lainnya:
• 3 gejala utama + 4 gejala lain, > 2 minggu.
1. Konsentrasi menurun,
• Jika gejala amat berat & awitannya cepat, diagnosis boleh ditegakkan
2. Harga diri & kepercayaan diri
meski kurang dari 2 minggu.
berkurang,
3. Rasa bersalah & tidak
Episode Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik
berguna yang
tidak beralasan, episode depresif berat + waham, halusinasi atau stupor depresif
4. Merasa masa depan suram (waham : ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka
& yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung
pesimistis, jawab atas auditorik
Halusinasi hal itu. atau olfaktorik : suara yang menghina atau menuduh
5. Gagasan atau perbuatan atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang
membahayakan diri atau bunuh diri, berat dapat menuju pada stupor.
6. Tidur terganggu,
Sindrom depresi disebabkan oleh defisiensi relatif salah satu
atau beberapa “aminergic neurotransmitter” (noradrenaline, Obat Anti-depresi TRISIKLIK
serotonin, dopamine) pada celah sinaps neuron di SSP
(khususnya pada sistem limbik) sehingga aktivitas serotonin • TRICYCLIC ANTIDEPRESSANTS (TCA) e.g. Amitriptyline, Imipramine,
Clomipramine, Tianeptine
menurun.

Step 1 Obat Anti-depresi TETRASIKLIK,

• Maprotiline, Mianserin, Amoxapine

Golongan SSRI (Fluoxetine, Sertraline, dll.)
Obat Anti-depresi MAOI-Reversible

• REVERSIBLE INHIBITOR OF MONOAMINE OXYDASE – A (RIMA)

Step 2 Obat Anti-depresi SSRI

(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)
Golongan Trisiklik (Amitriptyline, dll.) • Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine, Fluoxetine, Duloxetine, Citalopram.

Obat Anti-depresi “ATYPICAL”

Step 3 • Trazodone, Mirtazapine, Venflafaxine.

Golongan Tetrasiklik (Maprotiline, dll), Golongan “Atypical”

(Trazodone, dll), Golongan MAOI Reversible (Moclobemide)
Pertama-tama menggunakan golongan
SSRI yang efek sampingnya sangat
HOME
HOME
F31. Bipolar Bipolar I Disorder

defined by manic or mixed episodes that last at least seven days, or by manic
symptoms that are so severe that the person needs immediate hospital care.
Usually, depressive episodes occur as well, typically lasting at least 2 weeks.

Bipolar II Disorder

defined by a pattern of depressive episodes and hypomanic episodes, but no

full-blown manic or mixed episodes.

Bipolar Disorder Not Otherwise Specified (BP-NOS)

diagnosed when symptoms of the illness exist but do not meet diagnostic criteria
for either bipolar I or II. However, the symptoms are clearly out of the person's
normal range of behavior.

Cyclothymic Disorder, or Cyclothymia

a mild form of bipolar disorder. People with cyclothymia have episodes of

hypomania as well as mild depression for at least 2 years. However, the
symptoms do not meet the diagnostic requirements for any other type of bipolar
disorder.
 Dysthimia

Hipomania → derajat gangguan yang lebih ringan dari mania

Distimia → afek depresif yang berlangsung sangat lama, tidak pernah/jarang
sekali cukup parah HOME
 DSM V :
DELUSIONAL DISORDER / GANGGUAN WAHAM
 WAHAM PENJELASAN
Persecutory/ Kejar Mempercayai bahwa seseorang atau sekelompok orang akan
melukai atau mencederai dirinya.
• Kriteria diagnosis Referential Mempercayai bahwa komentar, tindakan ataupun lingkungan
skizofrenia memiliki makna bagi pasien.
tidak terpenuhi. Grandiose/ Mempercayai bahwa dirinya memiliki kemampuan,
• Terlepas dari pengaruhnya, tidak Megalomani pengetahuan, identitas dll yang berlebihan atau mempercayai
a memiliki hubungan khusus dengan orang terkenal ataupun
mengganggu kehidupan pasien dewa.
dan tingkah lakunya tidak
Erotomania/ Mempercayai dirinya dicintai oleh orang lain yang memilili
bizzare/aneh. Seksual/ Cinta status sosial lebih tinggi ataupun seseorang yang tidak bisa
• Tidak terkait dengan gangguan digapai oleh dirinya.

mental ataupun pengaruh dari Nihilistic Mempercayai dirinya atau orang lain atau dunia sudah hancur
medikasi atau substansi. atau tidak ada.

• Tidak dapat dipatahkan Somatic Keyakinan palsu terkait fungsi atau sensasi tubuh pasien.
Contoh : delusi infestation (parasitosis), dismorfobia, bau tubuh.

Cemburu Mempercayai pasangannya tidak setia.

 Gangguan Waham lainnya
(PPDGJ)
• F22 Gangguan waham menetap  Waham yang
menonjol, sistematik, khas pribadi, menetap
dalam waktu > 3 bulan. Tidak ada halusinasi
• F 24 Gangguan waham terinduksi  2 atau lebih
orang mempunyai sistem waham yang sama,
memiliki hubungan dekat, 1 orang menginduksi
yang lainnya.
F20 – F29 GANGGUAN PSIKOTIK
 F23. Gangguan Psikotik Akut dan Sementara
Diagnosis Karakteristik
Psikotik Akut Lir Onset < 2 minggu, terdapat gejala skizofrenia untuk sebagian besar waktu,
Skizofrenia tidak memenuhi kriteria psikosis polimorfik akut.

Polimorfik 1) Onset < 2 minggu,

Psikotik Akut 2) ada beberapa jenis halusinasi/waham yang jenis &
Tanpa intensitasnya berubah-ubah,
3) terdapat keadaan emosional yang beragam, DURASI
Gejala
4) walau gejala beragam tapi tidak satupun dari gejala itu
Skizofrenia konsisten memenuhi kriteria skizofrenia/manik/depresi
GEJALA
Polimorfik
Psikotik Akut
Onset < 2 minggu, ada beberapa jenis halusinasi/waham yang jenis &
intensitasnya berubah-ubah, memenuhi poin 1-3 psikotik polimorfik akut <2
Dengan Gejala disertai gejala yang memenuhi skizofrenia. Jika lebih dari 1 bulan maka
diagnosis menjadi skizofrenia
minggu
Skizofrenia

Psikotik Akut Onset < 2 minggu dengan gejala waham maupun halusinasi, tapi tidak
Lainnya Dengan memenuhi kriteria skizofrenia maupun psikotik polimorfik akut. Bila waham
Predominan menetap > 3 bulan diagnosis menjadi Gangguan Waham Menetap (F22)
Waham
F20. Skizofrenia
Harus ada sedikitnya satu gejala yang jelas :

• Tought echo, tought insertion/withdrawal, broadcasting

• Delusion of control, influence, passivity, perception
• Halusinasi auditorik DURASI
• Waham2 menetap jenis lainnya yang tidak wajar dan mustahil

Atau Sedikitnya 2 gejala secara jelas :

GEJALA
≥1
• Halusinasi pancaindera mana saja yang menetap, disertai waham
yang mengambang
Bulan
• Arus pikiran yang terputus atau mengalami sisipan → inkoherensi,
neologisme
• Perilaku katatonik, gaduh gelisah, posturing, negativisme, mutisme,
stupor
• Gejala-gejala negatif → apatis, bicara< , menarik diri, dll
 F20.0 Skizofrenia Paranoid
• halusinasi, waham yang mengancam penderita (dikejar, dibicarakan, dikendalikan, dll)

F20.1 Skizofrenia hebefrenik →

• Disorganisasi, perilaku tak bertanggung jawab, afek dangkal disertai cekikikan atau menyeringai (grimace), serta
ungkapan yang diulang-ulang
• Onset usia muda (15-25 tahun)

F20.2 Skizofrenia katatonik →

• Memiliki gejala khas katatonik, negativisme, fleksibilitas cerea, rigiditas, mutism

F20.3 Skizofrenia tak terinci →

• Memenuhi kriteria skizofrenia namun tidak memenuhi kriteria ketiga tipe skizofrenia di atas

F20.4 Depresi pasca skizofrenia →

• depresi setelah 1 tahun menderita skizofrenia, beberapa gejala skizofrenia masih ada namun tidak lagi menonjol

F20.5 Skizofenia residual →

• gejala negatif setelah 1 tahun menderita skizofrenia, dimana intensitas gejala nyata waham dan halusinasi telah sangat
berkurang
F20.6 Skizofrenia simpleks →
• gejala negatif seperti pada residual namun tidak didahului diagnosis skizofrenia sebelumnya (tanpa riwayat waham
dan halusinasi yang jelas)
F20.2 Skizofrenia Katatonik
Tanda/Gejala Definisi
Stupor Amat berkurangnya dalam reaktivitas terhadap
lingkungan dan dalam gerakan serta aktivitas
spontan atau mutisme (tidak mau berbicara)
Gaduh gelisah Tampak jelas aktivitas motorik yang tak bertujuan,
yang tidak dipengaruhi oleh stimuli eksternal
Posturing Menampilkan dan mempertahankan posisi tubuh
tertentu yang tidak wajar atau aneh
Negativisme Tampak jelas perlawanan yang tidak bermotif
terhadap semua perintah atau upaya untuk
menggerakan ke arah yang berlawanan
Rigiditas Mempertahankan posisi tubuh yang kaku untuk
melawan upaya menggerakan dirinya
Fleksibilitas Mempertahankan anggota gerak dan tubuh dalam
cerea/waxy posisi yang dapat dibentuk dari luar
flexibility/catalepsy
Command Kepatuhan secara otomatis terhadap perintah
automatis
m
 F25. Gangguan Skizoafektif
1. Gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif
sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan, atau dalam
beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode
penyakit yang sama, dan bilamana, sebagai konsekuensi dari ini,
episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia
maupun episode manik atau depresif.
2. Tidak dapat digunakan untuk pasien
yang menampilkan gejala skizofrenia
dan gangguan afektif tetapi dalam
episode penyakit yang berbeda.
3. Bila seorang pasien skizofrenik
menunjukkan depresif setelah
gejala
mengalami suatu episode
diberi kode diagnosis psikotik,
F20.4
pasca-skizofrenia). (depresi
Klasifikasi
1. Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
a. Afek harus meningkat secara menonjol
b. Dalam episode yang sama harus jelas ada
sedikitnya satu atau lebih baik lagi dua gejala
skizofrenia yang khas
2. Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif
c. Afek depresif harus menonjol, disertai oleh
sedikitnya dua gejala khas
b. Dalam episode yang sama, sedikitnya harus jelas
ada satu, dan sebaiknya ada dua gejala khas
skizofrenia
3. Gangguan skizoafektif tipe campuran (F25.2)
Gangguan dengan gejala-gejala skizofrenia
berada secara bersama-sama
dengan gejala-gejala afektif bipolar campuran
Terapi Psikotik

Sindrom Psikosis terjadi berkaitan

dengan aktivitas neurotransmiter
HIPOTESIS Dopamine yang
(Hiperaktivitas
meningkat. sistem dopaminergik
sentral)

•Anti-psikosis Tipikal
Dopamine D2 receptor
antagonists: efektif untuk gejala
MEKANISME POSITIF.
KERJA OBAT
• Anti-psikosis Atipikal
ANTI-
PSIKOSIS Dopamine D2 receptor
antagonists dan Serotonin
dopamine antagonists: efektif
juga untuk gejala NEGATIF.
 Haloperidol Forms and Usage For Psychotic Patients

Peroral IM Decanoate (Depot) IM Lactate (HCl) IV (Off-Label)

• Maintenance use • Given to patients with • Prompt-acting • May be needed for ICU
• Moderate disease, 0.5- bad compliance • 2-5 mg q4-8hr PRN; delirium; use only
2 mg q8-12hr initially • Initial: IM dose 10-20 may require q1hr in haloperidol lactate for
• Severe disease, 3-5 mg times daily PO dose acute agitation; not to IV administration; do
q8-12hr initially; not administered monthly; exceed 20 mg/day not use haloperidol
to exceed 30 mg/day not to exceed 100 mg; decanoate
if conversion requires • Monitor ECG and QT
initial dose >100 mg, interval (QT
administer in 2 prolongation may
injections (eg, 100 mg occur with cumulative
initially, then doses ≥35 mg; torsades
remainder in 3-7 days) de pointes reported
• Maintenance: Monthly with single doses ≥20
dose 10-15 times daily mg)
PO dose
Efek Samping Obat Antipsikotik
1. HIPOTENSI ORTOSTATIK pada waktu
perubahan posisi tubuh (efek alfa
adrenergic blockade), sering disebabkan
Chlorpromazine injeksi IM
• Tindakan mengatasinya dengan
Noradrenaline
injeksi (Norepinephrine)
sebagai “alpha adrenergic stimulator”.
• Hipotensi ortostatik seringkali
dapat dicegah dengan tidak langsung
bangun mendapat suntikan
dibiarkan
dan tiduran selama sekitar 5 – 10
menit.
• Bila
dibutuhkan dapat
Norepinephrine bitartrate (LEVOPHED
diberikan
Abbot atau RAIVAS – Dexa Medica atau
Vascon- Fahrenheit) Ampul 4 mg/4 cc
dalam infus 1000 ml dextrose
dengan kecepatan infus 2-3 cc/menit.
5%
2. NEUROLEPTIC MALIGNANT SYNDROME
• Merupakan komplikasi jarang yang berakibat fatal akibat penggunaan obat
obatan neuroleptik
Cardinal features
• Ada berbagai macam kriteria diagnostik tapi ada 4 manifestasi utama dari
NMS, dan kunci diagnosis gejala terjadi setelah paparan obat neuroleptik
• Gejala motorik (rigiditas)
• Perubahan status mental
• Hyperthermia
• Instabilitas otonom
Etiology
• Semua obat obatan antipsikotik dapat menyebabkan NMS, namun paling
sering adalah haloperidol dan chlorpromazine
Therapy
• Terapi utama dari NMS adalah hentikan semua obat antipsikotik dan suportif.
• Tujuan utama terapi mengendalikan rigiditas dan hipertermia serta mencegah
komplikasi (distres nafas dan gagal ginjal)
• Obat yang dapat digunakan adalah golongan dopamine agonist
(bromocriptine,levodopa,carbidopa)
• Direkomendasikan monitoring dan manajemen di ICU
Sindrom Ekstrapiramidal (EPS)
AKATHISIA
kondisi yang secara subjektif
dirasakan oleh penderita
berupa perasaan tidak
nyaman, gelisah, dan merasa
harus selalu menggerak-
gerakkan tungkai, terutama
kaki. Pasien sering
menunjukkan kegelisahan
dengan gejala-gejala
kecemasan, dan atau agitasi.
Sering sulit dibedakan dari rasa
cemas yang berhubungan
dengan gejala psikotiknya.
DISTONIA
Terjadi kekakuan dan kontraksi
otot secara tiba-tiba, biasanya
mengenai otot leher, lidah,
muka dan punggung. Kadang-
kadang, pasien melaporkan
awitan subakut rasa tebal di
lidah atau kesulitan menelan.
Mungkin pula terjadi krisis
okulogirik atau opistotonus.
Kondisi ini dapat sangat
menakutkan dan tidak nyaman
bagi pasien.
PARKINSONISM
Dapat dilihat adanya kumpulan
gejala yang terdiri atas
bradikinesia, rigiditas,
fenomena roda gerigi, tremor,
muka topeng, postur tubuh
kaku, gaya jalan seperti robot,
dan drooling (tremor kasar
tangan seperti sedang
membuat pil)
TARDIVE DISKINESIA
It is characterized by rapid,
repetitive, involuntary
movements of the tongue, lip,
face, trunk, respiratory
muscles, and extremities. It
manifests as protruding or
rolling tongue, lip smacking,
grimacing, kissing motions,
stereotypic movements of
limbs, and jerk or twisting
trunk.
• Langkah pertama, lakukan penurunan
dosis antipsikotik. Apabila tidak membaik,
maka berikan obat antikolinergik.
• Untuk Tardive apabila
dyskinesia, dosis tidak berkurang atau
diturunkan
justru memburuk, maka ganti antipsikotik
generasi II, terutama klozapin.
F40 – F48 GANGGUAN NEUROTIK
 F40.0 AGORAFOBIA F40.1 FOBIA SOSIAL

• Kecemasa timbul ketik Rasa takut yang berlebihan

n berada tempat a akan dipermalukan atau
di situasi di atau melakukan hal yang
meyelamatka diri mana memalukan pada
Agorafobia
n dilakukan sulit berbagai
situasi sosial, seperti bicara
memalukan) atau (atau di depan umum, berkemih di
tersedia pertolongantidak
pada toilet umum, atau makan di
saat terjadi serangan panik. tempat umum.
• Situasi tersebut
mencakup
berada diri,
seorang di diluar rumah
keramaian,
atau bepergian dengan
bus, kereta, atau mobil.
• Penderita “housebond”. 40.00 : tanpa Panik
40.01 : dengan panik
Fobia sosial
 F40.2 FOBIA KHAS
F40.2 Gangguan Anxietas Fobik Rasa takut yang kuat dan
persisten terhadap suatu objek
atau situasi, antara lain: hewan,
Dicetuskan oleh adanya situasi bencana, ketinggian, penyakit,
objek yang jelas (dari luar individu itu
atau cedera, dan kematian.
sendiri), yang sebenarnya pada • Acrophobia fear of heights
kejadian tidak membahayakan.
saat • Ailurophobia fear of cats
• Hydrophobia fear of water
Sebagai akibatnya objek atau situasi
• Claustrophobia fear of closed
tersebut dihindari atau dihadapi dengan
spaces
rasa terancam
• Cynophobia fear of dogs
Kondisi lain yang berasal dari individu itu • Mysophobia fear of dirt and
sendiri, seperti akan adanya germs
takut
penyakit (nosofobia), dan takut • Pyrophobia fear of fire
perubahan bentuk badan (dismorfofobia) • Xenophobia fear of
dimasukkan dalam klasifikasi gangguan strangers
hipokondrik.
 Treatment Options for Phobias
Cognitive Behavior Therapy CBT is based on the idea t h a t
Cognitive Behavior Therapy how we think (cognition), how we feel (emotion) and how we
act (behavior) all interact together. CBT aims to help people
become aware of when they make negative interpretations, and of
Insight-oriented Psychotherapy behavioral patterns which reinforce the distorted thinking.
Cognitive therapy helps people to develop alternative ways of
Hypnosis thinking and behaving which aims to reduce their psychological
distress.
Insight Oriented Psychotherapy →Insight-oriented psychotherapy is
Family Therapy a form of treatment that helps people through understanding and
expressing feelings, motivations, beliefs, fears and desires. It is a
patient centered therapy that lies on conversation between patient
Exposure Therapy and therapist.
Exposure Therapy → It involves the exposure of the patient to the
Pharmacotherapy feared object or context without any danger, in order to overcome
their anxiety
Family therapy → It is a type of psychological counseling
(psychotherapy) that helps family members improve
communication and resolve conflicts.
Pharmacotherapy → Agoraphobia : SSRI, some TCA, some
benzodiazephine ; Social anxiety : SSRI, SNRI ; Specific phobia : short
acting benzodiazephine
F41.0 Gangguan Panik
Selama paling sedikit satu bulan, mengalami beberapa kali serangan
anxietas berat yang memiliki ciri-ciri berikut :

• Serangan anxietas terjadi pada keadaan-keadaan dimana

sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya
• Serangan anxietas tersebut tidak terbatas pada situasi yang
telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya
(unpredictable situations);
• Terdapat keadaan yang relatif bebas dari gejala-gejala anxietas
pada periode di antara serangan-serangan panik (meskipun
demikian, umumnya dapat terjadi juga “anxietas
antisipatorik”,
komplikasi yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan
sesuatu yang menghawatirkan akan terjadi).

Gejala-gejala tersebut merupakan sumber penderitaan

(distress)
atau mengganggu aktivitas sehari-hari (phobic avoidance).
 Tatalaksana
Panik
Sindrom panik berkaitan dengan
hipersensitivitas dari “serotogenic
receptors” di SSP

Panic Attack
• Reassurance & explanation
• Jika diperlukan berikan
benzodiazepin oral
• Pada beberapa pasien yang impulsif
dapat diberikan pengobatan
intravena (ex: lorazepam 0,5mg IV
q20 menit)
 F41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh
• Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang
berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai
beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada
keadaan situasi tertentu saja (sifatnya “free floating”
mengambang)
atau
• Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut
 Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa di ujung
tanduk, sulit konsentrasi, dsb.)
 Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak
dapat santai), dan
 Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat,
jantung berdebar-debar, sesak napas, serta keluhan somatic
berulang yang menonjol)
 F42. Gangguan Obsesif Kompulsif
Selama paling sedikit 2 minggu dan hampir setiap hari mengalami gejala-gejala
obsesif kompulsif yang memiliki ciri-ciri berikut :
• Diketahui/disadari sebagai, pikiran, bayangan atau impuls dari diri
individu sendiri
• Pikiran, bayangan, atau impuls tersebut harus merupakan pengulangan
yang tidak menyenangkan (ego-distonik)
• Melaksanakan tindakan sesuai dengan pikiran, bayangan atau impuls
tersebut di atas bukan merupakan hal yang memberi kepuasan atau
kesenangan (sekedar perasaan lega dari ketegangan atau anxietas)
• Sedikitnya ada satu pikiran atau tindakan yang masih tidak berhasil
dilawan/dielakkan, meskipun ada lainnya yang tidak lagi
dilawan/dielakkan oleh penderita
Gejala-gejala tersebut merupakan sumber penderitaan (distress) atau
mengganggu aktivitas sehari-hari (disability).
Contamination : merasa kotor, mempercayai kontaminasi
dapat menyebar dari objek ke objek atau orang ke orang.
Biasanya diikuti kompulsi membersihkan atau mencuci
(misalnya mencuci tangan) secara berlebihan

Pathological doubt : merasa ragu atau bersalah terhadap

diri sendiri yang sering melibatkan bahaya (misalnya lupa
mematikan kompor atau lupa menutup pintu) yang
biasanya disertai kompulsi checking (memeriksa kunci
pintu berulang).

Intrusive thought : terdapat pikiran yang mengganggu

yang umumnya dirasa adalah pikiran tercela bagi pasien.
Misalnya pikiran untuk melakukan tindakan agresif
terhadap orang lain. Namun kondisi ini umumnya tanpa
kompulsi. Sering melaporkan diri sendiri ke polisi.

Symmetry : pikiran berkebutuhan untuk melakukan

tindakan presisi atau simetris.

Hoarding : mengumpulkan barang yang dianggap orang

lain tidak bernilai.
Proses pasti dari
kelainan OCD masih
belum dapat
ditentukan. Namun
dari berbagai
penelitian
menghasilkan
kemungkinan
kelainan pada
neurotransmitter
serotonin (5-HT).
Hal ini didukung • Hindari kenaikan dosis terlalu cepat karena akan meningkatkan drop out akibat efek
dengan efikasi
samping yang timbul pada dosis tinggi.
pengobatan dengan
menggunakan • SSRI gagal  ganti terapi, panic  MAOI, cemas  buspirone, depresi  thiuim,
serotonin reuptake
tik dan waham → antipsikotik.
inhibitor (SSRI)
• Masih tidak respon/riwayat bunuh diri  ECT.
• ECT gagal → kombinasi 2 SSRI atau kombinasi SSRI + ECT + terapi perilaku.
GANGGUAN PSIKIATRI
SETELAH PERISTIWA TRAUMATIK
trauma 2 minggu 2 bulan 6 bulan
I bulan

Reaksi Stres Akut

Berkabung
Gangguan depresi
Gangguan
anxietas
GSPT/PTS
D
Ggn psikotik, skizofrenia, gangguan bipolar
Gangguan penyesuaian

Eksaserbasi gangguan mental

 F43.0 Reaksi Stress Akut

• Ada kaitan waktu dengan adanya stresor luar biasa dengan gejala
• Onset gejala muncul ≤ 4 minggu setelah stressor
• Durasi berkisar dari 2 hari hingga 4 minggu
• Gejala bukan karena eksaserbasi gangguan mental sebelumnya

Gejala Campuran Yang Berubah-ubah:

• Terpaku (daze) • Kecewa

• Sedih • Overaktif
• Cemas • Penarikan diri
• Marah • Disorientasi
 F43.1 Gangguan Stress Pasca Trauma

• Diagnosis baru ditegakkan bilamana gangguan ini timbul dalam

kurun waktu 6 bulan setelah kejadian traumatik berat (masa laten
yang berkisar antara beberapa minggu sampai beberapa bulan,
jarang melampaui 6 bulan).
• Kemungkinan diagnosis masih dapat ditegakkan apabila tertundanya
waktu mulai saat kejadian dan onset gangguan melebihi 6 bulan, asal
saja manifestasi klinisnya adalah khas dan tidak didapat alternatif
kategori gangguan lainnya.
• Sebagai bukti tambahan selain trauma, harus didapatkan bayang-
bayang atau mimpi dari kejadian traumatic tersebut secara berulang-
ulang kembali (flashbacks)
• Gangguan otonomik, afek dan kelainan tingkah laku semuanya dapat
mewarnai diagnosis tetapi tidak khas.
Berdasarkan DSM V
1. Terekspos trauma berat (benar terjadi atau terancam :
kematian, kecelakaan ataupun kekerasan seksual).
2. Re-experiencing (mengalami kembali) : ingatan yang tidak
diinginkan, flashback, mimpi buruk, dapat dipicu oleh
sesuatu yang terkait kejadian.
3. Avoidance : menghindari stimulus terkait trauma
4. Hyperarousal : kesiagaan berlebihan (irritability,
hypervigilance, sulit berkonsentrasi, sulit tidur dll.
5. Durasi keluhan minimal 1 bulan.
Dissociative Specification
Selain memenuhi kriteria diagnosis, individu dapat
mengalami
reaksi terhadap stimulus trauma terkait
1) Depersonalisasi : merasa menjadi pengamat, atau merasa
lepas/’detached’ dari dirinya (merasa “ini tidak terjadi pada
saya” atau merasa seperti mimpi).
2) Derealisasi : merasa tidak nyata, jauh atau distorsi.
F43.2 Gangguan Penyesuaian
• Gangguan penyesuaian (adjustment
disorder) merupakan suatu reaksi
maladaptif terhadap suatu stresor yang
dikenali dan berkembang beberapa
bulan sejak munculnya stresor, yang
ditandai dengan adanya hendaya fungsi
atau tanda-tanda distres emosional
yang lebih dari biasa (Nevid, dkk, 2005).
• Gangguan penyesuaian dicetuskan oleh
satu atau lebih stresor. Beratnya stresor
tidak selalu meramalkan keparahan
gangguan. pada masalah
Stresor keadaan stres ini
penyesuaian
dapat bersumber
atau pada frustasi,
tekanan, konflik, atau krisis (Maramis,
2005).
Pedoman Diagnostik
• Diagnosis tergantung pada evaluasi terhadap hubungan antara:
o bentuk, isi, dan beratnya gejala.
o riwayat sebelumnya dan corak kepribadian.
o kejadian, situasi yang stressful atau krisis kehidupan.
• Adanya faktor ketiga diatas (3) harus jelas dan bukti yang kuat bahwa
gengguan tersebut tidak akan terjadi seandainya tidak mengalami hal
tersebut.
• Menifestasi dari gangguan bervariasi, dan mencakup afek depresi,
anxietas, campuran axietas-depresi, gangguan tingkah laku , disertai
adanya disabilitas dalam kegiatan rutin sehari-hari. Tidak ada satupun
dari gejala tersebut yang spesifik untuk mendukung diagnosis
• Onset biasanya terjadi dalam 1 bulan setelah terjadinya kejadian yang
“stressful” dan gejala-gejala biasanya tidak bertahan melebihi 6 bulan.
Kecuali dalam hal reaksi depresif berkepanjangan (F43.21)
 Bicarakan yang terjadi

Beri penjelasan tentang

respons fisik
Non Farmakologik Mengurangi distres
Penatalaksanaan Gangguan Psikiatri

Jelaskan jika GSA akan

mereda dalam waktu singkat
Setelah Peristiwa Traumatik

Dukungan sosial

Diazepam 5-10 mg malam

Gejala Anxietas Benzodiazepin
hari

Fluoxetin, Sertralin
Gejala Depresi SSRI
Dicoba dosis rendah dahulu
F45. GANGGUAN SOMATOFORM
- Keluhan gejala-gejala fisik yang berulang-ulang, disertai dengan permintaan pemeriksaan medik 
tidak ditemukan kelainan.
- Menyangkal adanya konflik.
- Tidak mau mendengarkan penjelasan dokter.
- Diferensial Diagnosis :
Tipe:
• F45.0. Gangguan Somatisasi
banyak keluhan fisik  2 tahun
• F45.1. Gangguan somatoform tak terinci
keluhan multipel, tapi tidak penuhi somatisasi
• F45.2. Gangguan hipokondrik
keyakinan menetap adanya penyakit fisik yang serius,
minimal 1
• F45.3. Disfungsi otonomik
keluhan otonomik berulang (palpitasi,
berkeringat , mules, mual dll) tremor,
•F45.4. Nyeri somatoform menetap
keluhan utama nyeri berat, dominan dan menetap
(berhubungan dengan konflik emosional)
• F45.8 Gangguan somatoform lainnya
keluhan tidak melalui saraf otonom, terbatas secara
spesifik terhadap sistem atau bag tubuh tertentu (ex :
globus histericus, torticollis psikogenik, pruritus
psikogenik, dismenore psikogenik, tooth grinding)
Gangguan Dismorfik Tubuh
HOME
 Terapi Somatoform Disorder
Kasus Somatoform Disorder jarang berdiri sendiri sehingga perlu dicari komorbid
psikiatri yang lain.

Komorbid yang sering menyertai adalah gangguan depresi, cemas dan gangguan
kepribadian, sehingga modalitas terapi disesuaikan dengan komorbidnya

Cognitive behaviour therapy terbukti efektif dalam menangani kelainan

somatoform

Pilihan faramakoterapi untuk kasus somatoform disorder yang dapat digunakan

adalah golongan antidepresan (AAFP, 2007)
F44. GANGGUAN KONVERSI / DISOSIASI
Disosiasi adalah mekanisme pertahanan yang
tidak disadari. Gejala utama adalah kehilangan
sebagian atau seluruh integrasi normal
antara ingatan masa lalu, identitas, kontrol
terhadap gerakan tubuh.

Ada bukti penyebab psikologis yang bersifat

stresful
 DIAGNOSIS GEJALA
F44.0 Hilang daya ingat yang selektif, biasanya mengenai kejadian penting atau traumatik yang baru
Amnesia Disosiatif terjadi
F44.1 Melakukan perjalanan ke tempat yang melampaui hal yang umum dilakukannya sehari-hari,
Fugue Disosiatif disertai dengan gejala Amnesia Disosiatif. Kemampuan mengurusi diri dasar tetap ada

F44.2 Sangat berkurangnya atau hilangnya gerakan volunter dan respon normal terhadap rangsangan
Stupor Disosiatif (cahaya,suara,atau raba)
F44.3 Hilangnya sementara penghayatan akan identitas diri dan kesadaran terhadap
Gangguan Trans dan lingkungan, biasanya seakan-akan dikuasai kepribadian lain, kekuatan gaib, malaikat, atau kekuatan
Kesurupan lain.
F44.4 Tidak mampu menggerakkan seluruh atau sebagian anggota gerak
Gangguan Motorik
Disosiatif
F44.5 Mirip kejang epileptic, tapi jarang ada lidah tergigit, luka karena jatuh, mengompol, ataupun
Konvulsi Disosiatif kehilangan kesadaran.
F44.6 Anestesi pada kulit dengan batas tegas, dan terdapat perbedaan modalitas pengindraan sehingga
Anestesi dan tidak mungkin disebabkan kerusakan neurologis (misalnya tidak sesuai dermatom)
kehilangan sensorik Penurunan tajam pengelihatan, kabur, atau tunner vision (area lapang pandang sama, tidak
Disosiatif tergantung jarak mata dari titik fokus).
Kehilangan pengelihatan total dan tuli lebih jarang terjadi
HOME
F60 GANGGUAN KEPRIBADIAN KHAS
KLUSTER KEPRIBADIAN CIRI
Paranoid Ketidakpercayaan terhadap orang lain dan kecurigaan yang terus
menerus bahwa orang di sekitar memiliki motif jahat
A : ODD BEHAVIOUR

Schizoid Menghindari menjalin hubungan, tidak menunjukkan banyak emosi,

lebih suka menyendiri dan tidak diam-diam menginginkan
popularitas
Schizotypal Cara berpikir dan memahami yang aneh, percaya bahwa dirinya
memiliki kemampuan indra keenam atau terhubung melalui cara-
cara tertentu dengan berbagai kejadian yang sebenarnya tidak
berhubungan sama sekali dengan dirinya, umumnya berperilaku
eksentrik
KLUSTER KEPRIBADIAN CIRI
Antisosial Kurangnya hati nurani, rentan terhadap perilaku kriminal, percaya bahwa korban-
korban mereka lemah dan pantas dimanfaatkan, cenderung untuk berbohong dan
mencuri, sering agresi dan jauh lebih peduli dengan kebutuhan diri sendiri daripada
kebutuhan orang lain
B : DRAMATIC

Borderline ketidakstabilan suasana hati dan perasaan rendah diri, rentan terhadap perubahan
mood yang terus menerus dan kemunculan rasa marah
Histirionik Pencari perhatian konstan, theatrical
Narsistik Mencari perhatian dan pujian, membesar-besarkan prestasi dirinya, mengharapkan
orang lain untuk menganggap dirinya superior
Avoidan Merasa tidak memadai, menghindari situasi sosial, takut ditolak dan takut
memperlakukan dirinya di depan orang lain, merindukan hubungan sosial, namun
merasa dirinya tidak dapat memperolehnya
Dependen Kebutuhan untuk dijaga, cenderung melekat pada orang lain dan takut kehilangan, akan
C : ANXIOUS

melakukan aksi bunuh diri saat terancam putus dengan orang yang digantunginya,
cenderung untuk membiarkan orang lain membuat keputusan penting bagi dirinya

Anankastik / Obsesive- Perfeksionis, kaku, memaksa orang lain

Compulsive Personality
Disorder (OCPD)
MEKANISME PERTAHANAN
Defense mechanisms
are psychological
strategies that are
unconsciously used to
protect a person from
anxiety arising from
unacceptable thoughts
or feelings.
 Denial → menolak atau Acting out →  Controlling → mengawasi Altruisme → 
tidak mau menerima melampiaskan emosi tanpa orang lain untuk mengutamakan

NEUROTIK
NARSISTIK
kendali, tanpa memikirkan

MATURE
IMMATURE
realita kepentingan diri sendiri kepentingan orang lain
akibatnya
Proyeksi → proyeksi Isolasi → mengasingkan Antisipasi → membuat
emosi tingkah laku/  Blocking → berdiam diri bila stress rencana yang positif untuk
kekurangannya pada objek diri masa depan
lain /mematung Displacement
Hipokondriasis →  →  Asteitisme → tidak terlalu
Distorsi → sikap/pikiran mengalihkan pada keluhan memindahkan objek kecewa bila mendapat
aneh-aneh yang tidak fisik (somatic) emosi/kemarahan pada musibah, dan tidak
sesuai l o g i k a → bisa orang lain gembira berlebihan bila
berkembang jadi halusinasi Introyeksi → menirukan Intelektualisasi → banyak mendapat kesenangan
/ilusi atau memasukan perilaku, bicara untuk
ide, ataupun objek dari luar memperlihatkan Humor → membuat
ke dalam dirinya . intelektualitasnya humor tanpa menyinggung
dan menyakiti orang lain
Pasif-agresif →  Represi → menghindari
permusuhan dengan cara konflik yang dihadapi Sublimasi → mengganti
diam-diam atau secara tanpa disadari dengan kegiatan yang
pasif menyerang orang lain bermanfaat (positif)

 Regresi → bersikap -Supresi → ikhlas,

kembali seperti anak-anak melupakan kekecewaan
dengan penuh kesadaran
 Fantasi schizoid →
melamun

Somatisasi → Keluhan
fisik seluruh tubuh
HOME
F52, F65 KELAINAN SEKSUAL
 FETISHISME FROTTEURISME MASOKISME SADISME VOYEURISME
Fantasi, nafsu, atau Fantasi, nafsu, atau Fantasi, nafsu, atau Fantasi, nafsu, atau Fantasi, nafsu, atau
kepuasan seksual yang kepuasan seksual yang kepuasan seksual yang kepuasan seksual yang kepuasan seksual yang
didapatkan dengan didapatkan apabila didapatkan apabila didapatkan apabila didapatkan dengan
melibatkan benda-benda bersentuhan atau dirinya (secara nyata, dirinya (secara nyata, mengamati/ mengintip
tak hidup (misal: celana bergesekan terhadap bukan pura-pura) bukan pura-pura) secara diam-diam orang
dalam wanita, sepatu orang yang sedang dilecehkan, dipukuli, melecehkan, memukuli, lain yang sedang
dll) dalam kondisi tidak diikat, atau mendapat mengikat, atau telanjang atau
sadar tindakan lain yang melakukan tindakan lain melakukan aktivitas
menyakiti atau yang menyakiti atau seksual
mempermalukan dirinya mempermalukan
pasangan seksualnya
 TROILISME NECROFILIA TRANSVETISME PEDOFILIA EKSHIBISIONISME
(THREESOME) Obsesi untuk melakukan Kenikmatan seksual yang Preferensi seksual Suka memamerkan alat
Fantasi, nafsu, atau aktivitas/ hubungan berasal dari berdandan terhadap anak-anak, kelamin ke orang
kepuasan seksual yang seksual dengan jenazah atau menyamar dalam biasanya pra pubertas asing/banyak orang di
didapatkan apabila pakaian lawan jenis, atau awal masa pubertas tempat umum.
melihat pasangan dengan keinginan kuat baik laki-laki maupun
seksualnya beraktivitas untuk tampil sebagai perempuan.
seksual dengan orang anggota lawan jenis.
lain
 NYMPHOMANIA SETIRIASIS ZOOFILIA KOPROFILIA dan UROFILIA
dorongan untuk selalu dorongan untuk selalu Preferensi seksual KLISMAFILIA Mendapatkan
mendapatkan kepuasan mendapatkan kepuasan melibatkan hewan Mendapatkan kenikmatan seksual
seksual (wanita) seksual (pria) kenikmatan seksual melibatkan urin.
apabila defekasi ke
pasangan, atau
pasangan yang defekasi
atau makan feses
(coprofagia). Klismafilia
adalah varian
menggunakan enema.
F63 GANGGUAN KEBIASAAN DAN IMPULS
Diagnosis Karakteristik
Judi Patologis Berjudi secara berulang yang menetap, seringkali meningkat meskipun
ada konsekuensi social yang merugikan seperti menjadi miskin. Harus
dibedakan dengan judi untuk kesenangan, atau pada gangguan manik.

Kleptomania Keinginan untuk selalu mengambil/mencuri benda-benda yang

umumnya tidak berharga, dan penderita merasakan
kelegaan/kenikmatan setelah melakukan tindakan mencuri tersebut

Trikotilomania Keinginan untuk selalu mencabut rambut diri sendiri di mana tindakan
tersebut menimbulkan kelegaan. Paling sering mencabut rambut di
bagian kepala, namun dapat juga di tempat lain seperti alis, bulu mata,
dll.

Piromania Keinginan untuk selalu menyalakan api tanpa motif yang jelas (tidak
memberikan keuntungan), di mana tindakan tersebut menimbulkan
kelegaan pada diri penderita.
SLEEP DISORDER
Sleep disorder in DSM-IV-TR may be either primary (unrelated to DSM-V :
any other disorder—medical or psychological) or secondary (the
result of physical illness, psychological disorders, or drug or alcohol
use).

DSM-IV-TR divides primary sleep disorders into:

Dyssomnias: disorders of quantity or timing of

sleep
• Insomnia
• Hypersomnia

Parasomnias: abnormal behaviors during sleep or

the transition between sleep and wakefulness.
• Sleep walking , night terror, nightmare
Normal Sleep Stage 1
adalah tidur ringan di mana Anda tertidur dan dapat terbangun dengan mudah. Pada
tahap ini, mata bergerak perlahan dan aktivitas otot melambat. Selama tahap ini,
(electrophysiology) banyak orang mengalami kontraksi otot mendadak yang diawali oleh sensasi jatuh.

Stage 2,
gerakan mata berhenti dan gelombang otak menjadi lebih lambat hanya ada
semburan gelombang otak yang cepat. Tubuh mulai bersiap untuk tidur nyenyak,
suhu tubuh mulai turun dan detak jantung melambat.

Stage 3
Ketika seseorang memasuki tahap 3, gelombang otak yang sangat lambat yang
disebut gelombang delta diselingi dengan gelombang yang lebih kecil dan lebih
cepat. Ini tidur nyenyak.

Stage 4
tidur nyenyak berlanjut ketika otak menghasilkan gelombang delta hampir secara
eksklusif. Orang-orang yang terbangun dari keadaan ini merasa bingung selama
beberapa menit

REM
Selama REM (Rapid Eye Movement) gelombang otak meniru aktivitas selama
keadaan terjaga. Mata tetap tertutup tetapi bergerak cepat dari sisi ke sisi, mungkin
NREM : Stage 1,2,3,4 terkait dengan mimpi yang intens dan aktivitas otak yang terjadi selama tahap ini.
REM
NON-RAPID EYE MOVEMENT SLEEP AROUSAL DISORDER

• Sleep Terror (pavor nocturnus): Episode berulang dari

teror mendadak yang timbul dari tidur, biasanya dimulai
dengan jeritan panik. Ada rasa takut yang intens dan
tanda-tanda rangsangan otonom, seperti midriasis,
takikardia, pernapasan cepat, dan berkeringat, pada
setiap episode. tidak ada respon terhadap upaya orang
lain untuk menghibur/ menenangkan individu selama
episode.
• Sleepwalking: Episode berulang naik dari tempat tidur
selama tidur dan berjalan-jalan. Saat berjalan sambil
tidur, individu tersebut memiliki wajah kosong dan
menatap /staring ; relatif tidak responsif terhadap upaya
orang lain untuk berkomunikasi dengan mereka; dan
dibangunkan dengan susah payah.
 NIGHTMARE DISORDER

• Recurrent episodes of extremely

dysphoric, extended,well-remembered dreams that
and
usually involve efforts to avoid threats to survival or
security or physical integrity. The nightmares
generally occur in REM sleep, the second half of a
major sleep episode.
• On waking from the nightmare, the
rapidly
individual
becomes oriented and alert.
• The episodes cause significant distress or impairment
in social, occupational or other areas of functioning.
• The nightmares cannot be attributed to another
mental disorder (i.e., posttraumatic stress disorder,
delirium) or medical condition.
 NARKOLEPSI
Etiology
• Narcoleps is thought to result from genetic predisposition,
abnormal
y neurotransmitter functioning (hypocretin/orexin)
sensitivity, and abnormal immune modulation
and
Clinical Manifestation
• Narcolepsy is characterized by the classic tetrad of excessive
daytime sleepiness (EDS), cataplexy, hypnagogic hallucinations,
and sleep paralysis

Treatment
• The main focus of pharmacologic therapy for narcolepsy is
symptomatic treatment of excessive somnolence and cataplexy
with central nervous system (CNS) stimulants and antidepressants.
Stimulants (eg, Methylphenidate, Modafinil, Armodafinil) improve
wakefulness, and antidepressants (eg, clomipramine, fluoxetine,
duloxetine, and venlafaxine) reduce cataplectic attacks.
 HYPERSOMNOLANCE DISORDER
Definisi hipersomnia meliputi ambang batas: Kantuk
berlebihan yang terjadi tiga kali atau lebih per minggu,
selama 3 bulan atau lebih, meskipun tidur utama
berlangsung 7 jam atau lebih.

Hypersomnolance VS Narcolepsy
Individu dengan hipersomnolensi biasanya memiliki tidur malam yang lebih lama
dan lebih sedikit terganggu, lebih sulit bangun, kantuk di siang hari lebih persisten
(sebagai lawan dari "serangan tidur" yang lebih jelas dalam narkolepsi), episode
tidur siang hari yang lebih lama dan kurang menyegarkan, dan sedikit atau tidak
ada mimpi selama tidur siang hari. Sebaliknya, individu dengan narkolepsi
mengalami katapleksi dan intrusi berulang elemen tidur REM ke dalam transisi
antara tidur dan bangun (misalnya, halusinasi terkait tidur dan sleep paralysis).
INSOMNIA Pedoman Diagnostik PPDGJ F51. 0
Insomnia Non Organik
(a) keluhan : kesulitan masuk tidur atau
mempertahankan tidur, atau kualitas tidur
Sindrom insomnia Psikik yang buruk;
• Gangguan Afek, Gg Anxietas (panik, fobia) (b) minimal 3 kali/minggu selama minimal 1
bulan;
Sindrom Insomnia Organik (c) adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur
• Hyperthyroidism, obat penekan SSP, Zat perangsang SSP
(sleeplessness) dan peduli yang berlebihan
terhadap akibatnya pada malam hari dan
Sindrom insomnia Situasional sepanjang siang hari;
(d) menyebabkan penderitaan yang cukup berat
• Gg penyesuaian, anxietas/depresi, stress psiko sosial
dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan
Sindrom Insomnia Penyerta pekerjaan.
• Gangguan fisik+insomnia (PND), Gg. Jiwa + insomnia
(skizofrenia)

Tidak ada penyebab: PRIMARY INSOMNIA

 According to According to form of Berdasarkan
severity: presentation: lamanya:
Mild Sleep onset/early Transient Insomnia
almost every night, insomnia hanya berlangsung 2-3
minimum impairment of (difficulty falling asleep) hari
quality of life (QoL)
Moderate Shortterm Insomnia
Sleep
berlangsung
every night, moderate maintenance/middl
impairment QoL with e insomnia sampai dengan 3
symptoms (irritability, minggu
(waking frequently)
anxiety, fatigue) Longterm Insomnia
Severe berlangsung dalam
End of sleep/late periode waktu yang lebih
every night, moderate insomnia lama
impairment QoL with
more severe symptoms (waking too
of irritability, anxiety, early)
fatigue
 Terapi Farmakologis
Insomnia
Indikasi penggunaan Obat Anti-Insomnia terutama pada kasus
“Transient & Shortterm Insomnia” sangat berhati-hati pada
kasus dengan “Longterm insomnia”. Selalu diupayakan mencari
penyebab dasar dari gangguan tidur dan pengobatan
ditujukan pada penyebab dasar tersebut.

Sleep onset/early insomnia

Benzodiazepine short acting (e.g:
triazolam,
lorazepam, alprazolam, diazepam)
Sleep maintenance/middle insomnia
Benzodiazepine long acting (e.g : flunazepam,
clonazepam, quazepam, estazolam)
End of sleep/late insomnia
Trisiklik antidepresan
 Universal Sleep
Hygiene
Sleep hygiene is defined as a set of behavioral and
environmental recommendations intended to promote
healthy sleep, and was originally developed for use in the
treatment of mild to moderate insomnia. The focus of
universal sleep hygiene is on modifiable environmental and
lifestyle components that may interfere with sleep, as well
as behaviors that may improve sleep.
KELAINAN PSIKOMOTOR

L
a
t
a
h

Echopraxia
Tic Disorder
• Merupakan gerakan motorik atau vokalisasi involunter, tiba-tiba, rekuren, tidak berirama
dan stereotipik (Kaplan).
• Tic disorder biasanya dialami sebagai suatu gerakan yang tidak dapat dilawan, akan tetapi
dalam waktu tertentu dapat ditekan.
Klasifikasi Diagnosis Tic Disorder
• Provisional (Transient) Tic Disorder :
Multiple motor dan/atau phonic tic
dengan durasi minimal 4 minggu,
tetapi kurang dari 1 tahun
• Chronic Tic Disorder : Satu atau lebih
motor atau phonic tic, tetapi tidak
keduanya, durasi lebih dari 1 tahun
• Tourette Disorder : Terdapat baik
motor dan phonic tic selama lebih
dari 1 tahun
F50. GANGGUAN MAKAN
Diagnosis Karakteristik
F 50.2 Kriteria diagnosis harus memenuhi ketiga hal ini:
Bulimia 1. Preokupasi menetap untuk makan dan ketagihan yang tidak bisa dilawan.
nervosa 2. Pasien melawan efek kegemukan (merangsang muntah, pencahar, puasa,
• obat-obatan penekan nafsu makan).
3. Rasa takut yang berlebihan akan kegemukan & mengatur beratnya di bawah berat
badan yang sehat. Seringkali (tidak selalu) terdapat periode anoreksia nervosa
sebelumnya. Jarak antara kedua kondisi bisa beberapa bulan hingga tahun.

F 50.0 Kriteria diagnosis harus memenuhi semua hal ini:

Anoreksia 1. Berat badan dipertahankan < 15% di bawah normal atau BMI ≤ 17,5
nervosa 2. Ada usaha mengurangi berat dengan menghindari makan berlemak dan
usaha seperti merangsang muntah, memakai pencahar, olahraga
berlebihan, obat penekan nafsu makan atau diuretika.
3. Terdapat distorsi body image : pikiran takut gemuk terus menerus
4. Adanya gangguan endokrin yang meluas (peningkatan GH, kortisol, sekresi
insulin abnormal, wanita : amenorea, pria : kehilangan minat dan potensi
seksual).
5. Jika terjadi pada masa prepubertas, maka pubertas dapat tertunda.
F84. GANGGUAN PERKEMBANGAN PERVASIF
MASA KANAK

Gangguan Perkembangan Pervasif

kelompok gangguan yang ditandai dengan kelainan kualitatif
dalam interaksi sosial yang timbal-balik dan dalam pola
komunikasi serta minat dan aktivitas yang terbatas, stereotipik,
berulang. Kelainan kualitatif ini menunjukan gambaran yang
pervasive dari fungsi-fungsi individu dalam semua situasi,
meskipun dapat berbeda dalam derajat keparahannya.
Gangguan perkembangan pervasif sebelum usia 3 tahun A
• Biasanya tidak jelas ada perkembangan normal sbelumnya, tetapi bila ada, kelainan perkembangan sudah F
menjadi jelas sebelum usia 3 tahun U
1. Hendaya kualitatif dalam interaksi sosial yang timbal balik (reciprocal social T
interaction) 8
Kurang respon terhadap emosi orang lain, kurang modulasi terhadap perilaku dalam konteks sosial, buruk I
dalam isyarat sosial, kurang respon timbal balik sosio-emosional 4
2. Hendaya kualitatif dalam komunikasi
S
.
Kurang keterampilan bahasa, kurang dalam permainan imaginatif dan imitasi sosial, kurang interaksi timbal
M
balik dalam percakapan baik verbal maupun non verbal, hendaya dalam variasi irama atau penekanan
sebagai modulasi dalam komunikasi E
0
3. Pola perilaku, minat, dan kegiatan yang terbatas, berulang, dan stereotipik

Bersikap kaku dan rutin dalam kehidupan sehari-hari, kelekatan terhadap benda yang aneh khususnya
benda yang tidak lunak, stereotipik terhadap minat maupun motorik, penolakan terhadap perubahan dari
rutinitas atau detil lingkungan hidup pribadi

Semua tingkatan IQ dapat ditemukan, namun ¾ kasus terdapat retardasi mental

Onset terjadi pada usia 7 – 24 bulan
S
• Pola perkembangan awal tampak normal atau mendekati normal, diikuti kehilangan
sebagian atau seluruh keterampilan tangan dan berbicara yang telah F I
bersamaan
didapat, dengan kemunduran/perlambatan pertumbuhan kepala (progressive motor R
deterioration). 8 N
Gejala : 4 D
E
• Hilang kemampuan gerakan tangan yang bertujuan dan keterampilan manipulatif dari . R
motorik halus yang telah terlatih.
• Kehilangan sebagian atau seluruh perkembangan berbahasa. 2
• Hambatan dalam mengunyah makanan dengan baik, penjuluran lidah, dan air liur yang T
menetes.
• Kehilangan ikatan sosial (tampak anak dapat “senyum sosial”, menatap seseorang dengan
kosong, tetapi tidak terjadi interaksi sosial dengan mereka pada awal masa kanak O
(walaupun interaksi sosial dapat berkembang kemudian) T
• Berdiri dan berjalan cenderung melebar, koordinasi gerak memburuk, serta skoliosis
atau kifoskoliosis (50% kasus terdapat atrofi spinal dengan disabilitas motorik berat saat
remaja atau dewasa) M
• Dapat juga timbul spastisitas dan rigiditas (lebih sering pada ekstremitas bawah) dan
serangan epileptic mendadak (onset sebelum 8 tahun) HOME
 F84.5 SINDROM ASPERGER

Diagnosis ditentukan oleh kombinasi :

• Tidak ada hambatan/keterlambatan umum dalam berbahasa atau
kognitif yang secara klinis jelas seperti pada autisme
• Ada defisiensi kualitatif dalam fungsi interaksi sosial yang timbal
balik, dan
• Adanya pola perilaku, perhatian, dan aktivitas yang
terbatas,
berulang, dan stereotipik.

Mungkin ada masalah dengan komunikasi seperti

pada autisme, tetapi adanya keterlambatan berbahasa
yang jelas akan menyingkirkan diagnosis ini
 F70-F79 RETARDASI MENTAL

RINGAN <70 SEDANG <50 BERAT

<35 SANGAT BERAT <20
• Tes IQ 50-69 • Tes IQ 35-49 • Tes IQ 20-34 • Tes IQ < 20
• Pemahaman dan penggunaan • Tingkat • Mirip dengan • Pemahaman bahasa sangat
bahasa cenderung terlambat perkembangan bahasa retardasi terbatas, hanya dapat
pada berbagai tingkat dan bervariasi : ada yang dapat mental sedang dalam hal: mengerti perintah dasar dan
menetap sampai dewasa. mengikuti percakapan
sederhana sampai hanya • Gambaran klinis mengajukan permohonan
• Dapat mencapai kemampuan dapat berkomunikasi • Terdapatnya etiologi organik sederhana
berbicara untuk keperluan seadanya untuk • Kondisi yang menyertainya • Etiologi organi dapat
sehari-hari kebutuhan dasar mereka didentifikas k
• Tingkat prestasi yang rendah
• Dapat mandiri penuh dalam • Etiologi organik dapat i besar pada sebagian
didentifikasi pada • Kebanyakan kasus
merawat diri dan mencapai disabilitas
keterampilan praktis dan kebanyakan retardasi mental menderita gangguan motorik • Terdapat
neurologik dan fisik lain yang
keterampilan rumah tangga sedang yang mencolok atau defisit
berat yang mempengaruhi
• Etiologi organik hanya pada • Autisme masa kanan atau lain yang menyertainya
mobilitas seperti epilepsi dan
• Menunjukkan
sebagian kecil penderita gangguan perkembangan hendaya daya lihat dan daya
• Kesulitan utama biasanya pervasif lainnya terdapat pada adanya dengar
sebagian kecil kasus kerusakan • Sering ada
tampak dalam pekerjaan gangguan
atau
sekolah yang bersifat perkembangan pervasif
akademik dan dalam hal baca penyimpangan perkembangan seperti autisme tidak khas
tulis yang bermakna secara klinis yang sangat berat
dari susunan saraf pusat
F98.3 Pika Masa Bayi
dan Kanak
• Gejala Pika adalah terus menerus makan zat
yang tidak bergizi (tanah, serpihan cat, dsb.)
• Pika dapat timbul sebagai salah satu gejala
dari sejumlah gangguan psikiatrik yang luas
(seperti autism), atau sebagai perilaku
psikopatologis yang tunggal; hanya dalam
keadaan yang disebut belakangan ini
digunakan kode diagnosis ini.
• Fenomena ini paling sering terdapat pada
anak dengan retardasi mental, harus diberi
kode diagnosis F70-F79. Namun demikian
pika dapat juga terjadi pada anak (biasanya
pada usia dini) yang punya intelegensia
normal.
 Attention Deficit Hyperactive Disorder (ADHD)
• Berkurangnya perhatian: sering
beralih dari satu kegiatan ke
kegiatan lain, tidak adanya
derajat gangguan sensorik atau
perseptual yang tidak biasa
• Hiperaktivitas: kegelisahan yang
berlebihan, bila dibandingkan
dengan anak usia dan IQ yang
sama
• Gambaran penyerta:
kecerobohan dalam hubungan
sosial, sembrono dalam
situasi yang berbahaya,
impulse melanggar tata tertib
social
• Sering terjadi gangguan belajar
serta kekakuan motorik
TATALAKSANA
• Stimulant :
metilfenidat amfetamin 
dan
meningkatkan level dopamine di
otak : neurotransmitter yang
berperan dalam motivasi, atensi dan
gerakan).
• Pilihan kedua (Non stimulant) :
Strattera (atomoxetine), Intuniv
(guanfacine), and Kapvay (clonidine).
• Tambahan :
Terapi perilaku (behavior)
GANGGUAN PSIKIATRI POST PARTUM
Post Partum Blues
• Mood ibu berfluktuasi,
menangis, lemas, sulit tidur
• Gejala memuncak pada
hari
ke 4-5 paska persalinan
• Tidak mengganggu
kemampuan ibu untuk
mengasuh anaknya
• Menghilang/membaik
secara spontan
setelah sekitar 2
minggu
Postpartum Depression
(PPD)
• Mood ibu berfluktuasi,
menangis, kelelahan, sulit
tidur
• Mengganggu kemampuan
ibu untuk mengasuh
anaknya
• Kondisi berlanjut lebih dari
2 minggu
Postpartum Psychosis
• Ibu menganggap bayinya
tidak sempurna/cacat,
kutukan, anak setan, dan
sebagai penolakan yang
keras dari ibu terhadap
bayinya
• Halusinasi atau delusi (+)
• Gejala dapat dimulai 2-3
hari pertama atau bahkan
setelah 2 minggu
• Bisa terdapat usaha
menyingkirkan/membunuh
bayi