Garantías Explícitas en Salud

AUGE-GES
Charla Educativa
Misión de la Superintendencia de Salud

Regular y fiscalizar a los seguros y

prestadores de salud del ámbito público y
privado, resguardando los derechos de las
personas promoviendo la calidad y
seguridad en las atenciones de salud.
Funciones de la Superintendencia de Salud

2012
Fiscalizar a los Fiscalizar el
prestadores de cumplimiento de la
salud públicos y Ley de Urgencia
privados en cuanto y Fiscalizar el
a su acreditación y Cheque en cumplimiento de la
certificación Garantía Ley de deberes y
derechos del
paciente

2009
Supervigilar
y controlar al 2005
Fonasa en relación Fiscalizar a las
a los derechos de Isapres y Fonasa
las personas en relación al
beneficiarias cumplimiento
del Régimen de
Supervigilar Garantías en
y controlar Salud
a las Isapres

1990
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
 Se publica la ley que establece las
3 de septiembre de 2004

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

 Acceso

Oportunidad

Protección
Financiera

Calidad

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

 ¿Qué son las Garantías?

ACCESO Derecho por ley de la prestación de salud

OPORTUNIDAD Plazo máximo para el otorgamiento de las

prestaciones de salud garantizadas.

PROTECCIÓN La persona beneficiaria cancelará un

FINANCIERA porcentaje de la atención. Excepto si es
Fonasa A o B.

Otorgamiento de las prestaciones por un

CALIDAD
prestador registrado o acreditado.

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

 Se
Segarantiza
garantizalo lo
que
queestá
estádicho
dicho
en
enla
laley
ley

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

 Obligación del Fonasa y las Isapres de
Acceso Asegurar la entrega de las prestaciones
garantizadas a todos sus beneficiarios.
Requisitos de acceso
Notificación paciente AUGE/GES
 Plazo máximo para la entrega de las
prestaciones de salud garantizadas.
Oportunidad Plazo fijado en horas, días o meses, según
la prestación.
Ejemplos
 El pago que debe efectuar el afiliado por
Protección las prestaciones garantizadas está
Financiera indexado a un arancel fijado por Decreto
Supremo (0% a 20%).
¿Qué es la Garantía de Protección Financiera?

 Es el pago que debe efectuar una persona beneficiaria

para acceder a una prestación o conjunto de
prestaciones garantizadas.
 Corresponde a un porcentaje del arancel (copago)
establecido para esa prestación.
Ejemplos

Prevención de Parto Prematuro

Cardiopatías
congénitas
operables
en
menores de
15 años
Hipertensión Arterial
Cáncer Cervicouterino
Prestación o grupo de prestaciones Periodicidad Arancel $ Copago % Copago $

Screening Cáncer Cervicouterino cada vez 8.410 20% 1.680

Sospecha Cáncer Cervicouterino Cada vez 7.400 20% 1.480

Confirmación Cáncer Cervicouterino Pre Invasor Cada vez 120.460 20% 24.090

Diagnóstico
Confirmación Cáncer Cervicouterino Invasor Cada vez 132.520 20% 26.500

Etapificación Cáncer Cervicouterino Invasor Cada vez 195.530 20% 39.110

Tratamiento Cáncer Cervicouterino Pre Invasor Cada vez 219.280 20% 43.860

Tratamiento Quirúrgico Cáncer Cervicouterino Invasor Cada vez 1.124.900 20% 224.980

Tratamiento Radioterapia Cáncer Cervicouterino Cada vez 796.760 20% 159.350

Tratamiento Invasor

Tratamiento Braquiterapia Cáncer Cervicouterino Cada vez 677.260 20% 135.450

Invasor

Tratamiento Quimioterapia Cáncer Cervicouterino Por ciclo 64.430 20% 12.890

Invasor

Tratamiento Quimioterapia Recidiva Cáncer Por ciclo 119.110 20% 23.820

Cervicouterino Invasor

Seguimiento Cáncer Cervicouterino Pre Invasor Por control 48.780 20% 9.760
Seguimiento
Seguimiento Cáncer Cervicouterino Invasor Por control 44.240 20% 8.850
 Las prestaciones garantizadas
deben ser entregadas por un
Calidad prestador de salud registrado y
acreditado en la Superintendencia
de Salud.
Entrada en vigencia de la Garantía de Calidad
GES/AUGE

Los hospitales y clínicas de

alta complejidad que
otorguen tratamiento para Todos los prestadores
Sólo podrán otorgar alguno de los 24 problemas de atención cerrada
prestaciones GES/AUGE de salud -definidos para esta (clínicas y hospitales que
etapa- deberán estar
los prestadores brinden hospitalización)
acreditados e inscritos en el
individuales inscritos en Registro de Prestadores que entreguen atención de
el Registro Nacional de Acreditados de la cualquier tipo a pacientes
Prestadores Superintendencia de Salud con cualquiera de los 80
Individuales de Salud para brindar prestaciones problemas de salud
que administra la AUGE. GES/AUGE, deberán estar
Algunos de estos problemas
Superintendencia de Salud acreditados y registrados
son: las Cardiopatías
y que está disponible para Congénitas Operables en en la Superintendencia de
el público en su sitio web Menores de 15 años, Cáncer Salud.
www.supersalud.gob.cl. de Mama en personas de 15
años y más, Cánceres
Infantiles, Cáncer Gástrico,
entre otros.
 El antes y después del AUGE-GES

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

 El antes y después del AUGE-GES
en Fonasa

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

 El antes y después del AUGE-GES
en Isapres

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

Plan Garantizado de Salud GES/AUGE
Sistema de priorización

Problemas Intervenciones Factibilidad del

priorizados Garantizadas Plan
 Lo más frecuente.
 Efectivas.
 Lo más grave.  Capacidad de oferta
 Prevención.
 Lo más caro. del país.
 Curación.
 Lo que daña más la  Recursos disponibles.
 Rehabilitación.
calidad de vida.

Implementación gradual

D.S N°170 D.S N°228 D.S N°44 D.S N°1 D.S N°4
Julio 2005 Julio 2006 Julio 2007 Julio 2010 Julio 2013

GES 25 GES 40
GES 56 GES 69 GES 80
D.S N°4 - GES 80
Nuevos problemas de salud

A contar del 01/07/2013

 Con el AUGE-GES
en Fonasa

80

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

 Con el AUGE-GES
en Fonasa

80

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

Con el AUGE-GES
en Isapres

80

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

Con el AUGE-GES
en Isapres

80
SiSilalapersona
persona
beneficiaria
beneficiariaquiere
quiere
atenderse
atendersefuerafuerade
de
lalared
redde
de
prestadores
prestadoresAUGE AUGE
GES,
GES,actúa
actúael
elPlan
Plan
Complementario
Complementario

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

Con el AUGE-GES
en Isapres

80

Cuando
Cuandolalacobertura
coberturadel
del
AUGE GES no es
AUGE GES no es
suficiente,
suficiente,actúa
actúaelel
Plan
PlanComplementario,
Complementario,yy
sisies
esnecesario,
necesario,los
los
otros
otrosseguros
segurosde
desalud
salud

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

 Como usar el AUGE-GES

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

 Quiénes pueden Acceder

Los que En FONASA y en

TODAS y ISAPRES
TODOS estamos

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

Requisitos para atenderse

Problema de Cumplir con los Accede a Atenderse sólo

salud debe requisitos prestaciones en la Red de
estar incluido descritos para que estén prestadores
en AUGE GES. cada problema incluidas en la Ges.
GES. canasta GES.

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

 Cada Problema hace explícito qué se cubre y
que no.

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

 Detalle de la canasta definida en el Listado de Prestaciones Específico
Auge

Diagnóstico:
•Consulta o control
médico y Monitoreo.
Tratamiento:
Control Médico y de
Enfermera/o, Matrona/o
o profesional Nutricionista
en APS.

•Exámenes : •Medicamentos y
•Hematocrito, Nitrógeno Exámenes en sangre.
ureico, Glicemia, Orina •Educación por
completa, Creatinina, Enfermera/o, Matrona/o
ELP, Perfil Lipídico.
o profesional
Nutricionista.

LISTADO DE PRESTACIONES ESPECÍFICO

O
CANASTA GES.
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
 El copago es sobre las prestaciones indicadas en el Listado de
Prestaciones Específico Auge

Por ejemplo no
considera
Seguimiento
Confirmación en 45 •Inicio en 24 hrs.
días desde la primera desde confirmación
consulta con presión diagnóstica.
arterial mayor o igual •Atención con
a 140/90 mmhg. especialista en 90
días desde
derivación.

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

 Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa

La
La puerta
puerta de de
entrada
entrada al al AUGE
AUGE
GES
GES eses susu
consultorio.
consultorio.
Si
Si no
no está
está inscrita/o
inscrita/o
en
en alguno,
alguno, acuda
acuda alal
más
más cercano
cercano aa susu
domicilio
domicilio oo lugar
lugar de
de
trabajo.
trabajo.

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

 Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa

YY quiere
quiere
atenderse
atenderse fuerafuera
de
de lala red
red AUGE
AUGE
del
del Fonasa,
Fonasa,
pierde
pierde laslas
garantías
garantías yy debedebe
operar
operar concon la
la
cobertura
cobertura de de
libre
libre elección
elección

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

 Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapres

La
La puerta
puerta de de
entrada
entrada al al AUGE
AUGE
GES
GES es es su
su Isapre.
Isapre.
Si
Si ya
ya tiene
tiene un
un
diagnóstico
diagnóstico de de un
un
problema
problema AUGEAUGE
GES,
GES, informe
informe susu
condición
condición en en su
su
ISAPRE
ISAPRE

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

 Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapres

YY quiere
quiere
atenderse
atenderse fuera
fuera
de
de la
la red
red AUGE
AUGE
GES
GES de de su
su
Isapre,
Isapre,
pierde
pierde las
las
garantías
garantías yy debe
debe
operar
operar concon la
la
cobertura
cobertura de de su
su
Plan
Plan
complementario
complementario

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

 Cómo y dónde reclamar si no se cumplen las
garantías

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

 Dónde debe reclamar

Fonasa

Isapre

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento
de Garantía de Oportunidad

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento
de Garantía de Oportunidad

30
tiene usted para hacer el reclamo

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

 Cuál es el plazo para recibir una respuesta

hábiles tienen el Fonasa o las Isapres para dar

respuesta ante un reclamo por incumplimiento de
Garantía de Oportunidad y asignar un nuevo
prestador para que lo atienda
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
 Atención que entrega el segundo prestador

Desde la designación tiene este nuevo prestador

para atenderlo.

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

Qué pasa si la respuesta no es satisfactoria

Puede acudir a la Superintendencia

de Salud en segunda instancia,
con una copia del reclamo y la respuesta de la aseguradora

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud