Departamento de Salud Publica

EPIDEMIOLOGIA VIH-ITS

Dr. Miguel Alejandro Navarro

29 DE OCTUBRE 2019
 VIH-Historia

• Agente causal

• SIDA

• Transmisiones
zoonoticas

• África Central y
Occidental-Siglo XX
VIH Historia

• http://i.mkt.lu/cont/186
8580/640/428/chimpa
nce.jpg
 Origen del VIH

• Mono-Ser Humano.

• Emparentamiento de
cepas VIH-VIS.

• Caza de Monos.

• Inyección de sangre
 Historia del VIH

• 1970 Howard Temin,

David Baltimore.

• ADN polimerasa

• Transcriptasa inversa.

• Virus ARN asociados a

tumores
 Historia del VIH

• Transmisión genética.

• ADN a ARN, ARN a ADN.

• Retrovirus

• Tumores, Trastornos neurológicos e

inmunodeficiencias.
 1970

• Casos esporádicos de una rara enfermedad.

Candidiasis oral

Candidiasis esofágica.

Erupciones cutáneas: Sarcoma de Kaposi

Neumonía por Pneumocystis jiroveccii

 1970

• Portugal

• Haiti

• Francia

• Estados Unidos
 5 de Julio de 1981

• Gottieb, Siegal, Massur

• California

• CDC, 5 Jóvenes
Homosexuales

• Neumonía por
Pneumocystis jiroveccii
 1978-1981

• Doctor Spira

• Varones homosexuales de California y New York.

• 15 casos: Neumonía por Pneumocystis jiroveccii

• 26 casos: Sarcoma de Kaposi

Deterioro del Sistema Inmune

 Historia del VIH

• 1982-Sistema de Vigilancia del CDC

• Criterios diagnósticos y definición de

enfermedad.

• Gay cáncer, Síndrome Gay, Peste Rosa,

Peste Gay, Inmunodeficiencia relacionada
a homosexuales.
 Historia del VIH

• Transfusiones sanguíneas

• Drogas inyectadas.

• 51 casos

• Haitianos no homosexuales
 Historia del VIH

• Enfermedad de las 4 H

Homosexuales

Hemofílicos

Heroinómanos

Haitianos
 24 de Septiembre de 1982

• FDA, Bruce Voeller

• Síndrome de
Inmunodeficiencia
adquirida
SIDA
 Primer caso de SIDA en el mundo

• Paciente O

• Gaetan Dugas

• Homosexual,
Promiscuo, 2 mil
compañeros sexuales
 1985

• Rock Hudson

• Es aprobada por
primera vez prueba
sanguinea para
detectar la
enfermedad
 1987

• FDA

• Estados Unidos

• Zidovudina

• Primer Antiretroviral
1991
 1991

• Farrokh Bulsara

• Freddie Mercury
Historia del VIH
 El Salvador

• Dr. Milton Antonio

Domínguez Peña

• 1984

• Hospital Nacional
Rosales

• 1er caso SIDA

 El Salvador

• Caso importado • Homosexual

• Salvadoreño • 33 años de edad

• Estados Unidos • Abuso sexual

 Historia del VIH

• El Salvador

• 1 de Diciembre de
2000

• Inicio TAR

• Hospital Nacional
Rosales
 Clínicas TAR El Salvador

• Hospitales de 3er nivel

• Hospitales de 2do nivel

• Instituto Salvadoreño del Seguro Social

• Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial

• Sanidad Militar.
 Retrovirus

• 7 géneros.

• 5 potencial oncogénico.

• Lentivirus y HTLV-
oncovirus.

• HTLV 1, HTLV 2, HTLV

3.
 VIH

• Genero Lentivirus

• VIH 1, VIH 2

• Vías de transmisión similares.

• Células diana: Linfocitos T.

 Como escapar al sistema inmune?

• Virus citopatico.

• Alta tasa de
replicación.

• Viremia libre

• Variabilidad genética y
antigénica.
 Estructura del VIH

• Esférico

• 80 y 120 nm.

• Bicapa lipídica

• Gp 120, Gp 41
 Interior del Virus

• Capside

Proteínas de matriz

P17, P24, P7

1200-1500 copias P24

 Interior del Virus

• Material genético del virus

• Dos cadenas de ARN positivas.

• Enzimas esenciales para replicación.

• RT, PR, IN
 Interior del VIH

• Proteínas reguladoras

TAT, REV, NEF, VIF

VPR, VPU, VPX

 Genoma del VIH

• ARN • 9800 nucleótidos.

• Retrovirus • Puentes de hidrogeno.

• Lentivirus • Organización genomica

• 2 moléculas de ARN de • 5-gag-pol.env

cadena sencilla
positivas. • VIH 1 – VIH 2.
Ciclo de Replicación del VIH
 Epidemiologia Mundial del VIH

• Pandemia

• Mas de 35 millones de personas

infectadas a nivel mundial.

• 25 millones están en África Subsahariana.

 Tipos de VIH

• VIH 1 , VIH 2 • VIH 2

• VIH 1: Mas extendido • 1-2 millones de

infecciones

• VIH 2: 1986
• Africa Occidental

• Africa
• Europa Occidental,
Asia y Norte America.
 Diferencias biológicas VIH 1 y VIH 2

Patogénesis VIH 2 periodos de latencia mas largos

Progresión a enfermedad mas lenta.

Transmisión Tasa de transmisión horizontal y vertical son menores en VIH

2

Carga Viral Menor carga viral en VIH 2 asintomáticos que en VIH 1

asintomáticos.

Tratamiento Resistencia a RT no análogos de los nucleosidos en VIH 2

Epidemiología VIH 2 confinado a África Occidental

Inmigrantes en Europa provenientes de regiones endémicas
con VIH 2.
 Grupos y subtipos VIH 1

• 4 grandes Grupos O y N: África

subsahariana
M Main o principal
M: 9 subtipos.
O Outlier
A-D, F-H, J, K.
N No M, No O (Camerun)
Sub subtipos
P
A1, A2, A3, A4, A5.
 Grupos VIH 2

• Ocho grupos

• A-H

• Subtipo A y Subtipos B
los mas frecuentes.

• 1 millón de infecciones
en el mundo por VIH-2
 Epidemiología del VIH

• 2009: 33.3 millones de personas

infectadas

• 1.8 millones de muerte por año.

• África subsahariana, Caribe.

 Latinoamérica y el Caribe
• Caribe
• Amplia y diversa
Prevalencia del 1%
• Latinoamérica
17000 infecciones
nuevas.
92000 casos nuevos

Principal causa de
58000 muertes. muerte en adultos entre
25 a 44 años de edad.
 Factores que contribuyen a la transmisión

• Pobreza

• Desigualdad de género y economía

• Migración.

• Homofobía

• Estigma y discriminación
 Prevalencia del VIH en las trabajadores
Sexuales

• Variable

• 10% Honduras

• 0.2% Panamá y
Nicaragua
 Otros factores influyentes

• Niñas jóvenes con

hombres mayores

• Uso de drogas
inyectables
 1984-1989
VIH 98
SIDA 129

Fuente: Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA.

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
 1990-1994
VIH 912
SIDA 992

Fuente: Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA.

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
 1995-1999
VIH 2,944
SIDA 3,002

Fuente: Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA.

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
2000-2003
VIH 6,421
SIDA 6,208
 1984-2004
VIH 7,086
SIDA 6,579

Fuente: Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA.

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
VIH

SIDA
 Bancos de Sangre

• VIH

• RPR

• Antígenos para Hepatitis

B

• Anticuerpos contra
hepatitis C

• Chagas
 Transmisión vertical

• 15-25% de infección

• Embarazo

• Parto

• Lactancia Materna

• PTMI
 Exposición ocupacional al VIH

• Alto riesgo o bajo

riesgo

• Agujas: 0.3%

• Mucosa ocular: 0.09%

 Exposición ocupacional al VIH

Bajo riesgo: Alto riesgo:

Lesión mínima, dudosa o difícil Aguja hueca

de establecer.
Sangre visible
Exposición significativa a
mucosas. Aguja alojada en arteria o
vena de persona fuente

Pinchadura profunda

Sintomática sin TAR.

 Manejo de la Exposición Ocupacional al VIH

• Bajo Riesgo • Alto riesgo

AZT/3TC 300/150 mg 1
AZT/3TC 300/150 mg 1 tableta vía oral cada 12
tableta vía oral cada 12 horas o TDF/FTC
horas 300/200 1 comprimido vía
oral cada día mas
TDF/FTC 300/200 mg 1
comprimido vía oral cada Lopinavir/Ritonavir 200/50 2
dia. comprimidos vía oral
cada 12 horas o Efavirenz
600 mg 1 comprimido vía
oral cada noche.
 Exposición Ocupacional al VIH

• Seguimiento serológico
• RPR
6 semanas
• Ag para hepatitis B
3 meses
• Ac. contra hepatitis C
6 meses

12 meses.
 Fisiopatología

• Periodo de Ventana

• Periodo de Incubación

• Linfocitos TCD4

• Macrófagos
Fisiopatologia
 Síndrome Retroviral agudo

• Infección aguda o • Provoca síntomas

primoinfección. clínicos en más de la
mitad de los casos.
• No siempre es
sintomática. • 70% de casos
sintomático.
• Intensa viremia con
posterior respuesta • Mononucleosis like.
inmune
 Síndrome Retroviral Agudo

• Duración: 20 días.

• 1-4 semanas después

de la infección.

• 6 días-6 semanas.

• Seroconversión: 12
meses.
 Diagnóstico

• Carga viral: Sensibilidad y especificidad

del 100 y 97%.

• Antigeno P24.
 Tratamiento
• Ventajas • Desventajas

Disminución de síntomas Ausencia de beneficio

clínico demostrado
Supresión de replicación
viral. Duración indefinida.

Restauración del Efectos secundarios.

sistema inmune
 Infecciones oportunistas

• Morbilidad, Mortalidad

• Linfocitos TCD4

• Aparatos y Sistemas
Infecciones oportunistas mas frecuentes en
Hospital Rosales

• Histoplasmosis sistémica

• Tuberculosis

• Criptococosis Meningea

• Toxoplasmosis cerebral

• Neumonía por Pneumocystis jiroveccii

Otras infecciones oportunistas en VIH
Otras infecciones oportunistas en VIH
Otras infecciones oportunistas en VIH
Retinitis por CMV
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Linfoma
 Pruebas Confirmatorias

ELISA para VIH

Western Blott

Inmunofluoresencia indirecta

Radioinmunoprecipitacion

Inmunoensayo lineal
 Como Hacer Diagnostico?

2 Pruebas Positivas

Prueba de Tamizaje
Prueba Confirmatorias

Dos Pruebas Confirmatorias

 Falsos positivos
• Enfermedades Autoinmunes

• Poli transfundidos

• Multíparas

• Trasplantados renales

• Inmunoglobulinas
 Falsos negativos

• Periodo de ventana

• Inmunosupresores

• Trasplante de Medula ósea

• Plasmaferesis

• Errores de identificación
 Tratamiento del VIH

• Terapia Antiretroviral

• Linfocitos CD4

• Carga Viral

• Infecciones
oportunistas

• SIRI
 Indicaciones de TAR

Clínica CD4 Carga Viral Tratamiento

SIDA
(OMS 3 Y 4)
Incluyendo Cualquier Valor Cualquier Valor Si
Tuberculosis
activa
Asintomático Menor de 500 Cualquier valor Si.
células por ml

Asintomático Mas de 500 Cualquier valor Si

células por ml
 Medicamentos Antiretrovirales

• Inhibidores de la transcriptasa reversa

análogos de los nucleosidos.

• Inhibidores de la transcriptasa reversa no

análogos de los nucleosidos

• Inhibidores de la proteasa.
 Medicamentos Antiretrovirales

• Inhibidores de la fusión y de la entrada

• Inhibidores de la Integrasa.
 Terapia Antiretroviral combinada

Abacavir (ABC)

Didanosina (DDI) Zidovudina/Lamivudina

Emtricitabina (FTC) Tenofovir/Emtricitabina

Tenofovir (TDF) Tenofovir/Emtricitabina/Efav

irenz.
Lamivudina (3TC)

Zidovudina (AZT)
 ITRNAN

• Efavirenz (EFV)

• Nevirapina (NVP)

• Rilpivirina (RPV)

• Etravirina (ETV)

• Delavirdina (DLV)
 Inhibidores de la proteasa

• Atazanavir (ATV)

• Ritonavir (RTV)

• Lopinavir/Ritonavir
(LPV/RTV)
• Darunavir (DRV)
 TAR
Inhibidores de la entrada y la
fusión Inhibidores de la integrasa

• Raltegravir (RAL)
• Maraviroc (MVC)
• Elvitegravir(EVG)
• Enfuvirtide (T20)
• Dolutegravir(DTG)
 Terapia antiretroviral

Primera línea Fármacos de primera línea

• TDF/FTC/EFV (ATRIPLA)

• AZT/3TC, EFV
• 2 ITRAN mas 1 ITRNAN
• TDF/FTC, NVP
• 2 ITRAN mas 1 IP
• AZT/3TC, NVP

• ABC,3TC, EFV

• ABC,3TC, NVP
 Terapia antiretroviral

• 2da línea • 3era línea

AZT/3TC, LPV/RTV TDF/FTC

AZT/3TC, ATZ, RTV ETV

DDI, 3TC, LPV/RTV DRV/RTV.

TDF/FTC, LPV/RTV
 Monitoreo según CD4

• <100: Mensual

• 100-200: Bimensual

• 200-300: Trimestral

• 300-500: Cada 4 meses

• >500: cada 6 meses

 Efectos adversos

Hematológicos Disfunción mitocondrial

• Supresión de medula • Acidosis láctica, toxicidad
ósea hepática: ITRAN.

• Anemia • D4T, DDI: Pancreatitis,

neuropatía periférica,
• Neutropenia lipoatrofia

• AZT • AZT: Miopatía.

 Efectos adversos

Toxicidad hepática Toxicidad renal

• Nevirapina
• Nefrolitiasis: Indinavir,
• Atazanavir e Inidinavir Atazanavir,
Fosamprenavir.
Hiperbilirrrubinemia
indirecta asintomática. • Disfunción tubular renal:
TDF
 Coinfección Tuberculosis-VIH

• 1 de cada 3 personas
con SIDA muere por
tuberculosis

• Aumento de incidencia
por propagación del
VIH.

• 9.5% de muertes
asociadas a TB en las
Américas
 Coinfección Tuberculosis-VIH

• 2009 • Impacto bidireccional

41% de casos TB-VIH Tuberculosis aumenta la

carga viral

TAR en mas del 50% de

los casos. Acelera progresión de
VIH a SIDA

Muerte
 Coinfección Tuberculosis-VIH

• VIH: Depleción de linfocitos CD4

Mantenimiento inadecuado de la respuesta

inmune

Afecta presentación clínica y evolución de la

TB
 Coinfección Tuberculosis-VIH

• Progresión de • Con VIH: 3-13%

infección a anual, mas del 30%
Enfermedad. en el resto de la vida

• Sin VIH: 5% en 2 • Aumento de tasas en

años, Menos del 5% recurrencia de
en el resto de la vida Tuberculosis
 Coinfección Tuberculosis-VIH

• Riesgo de transmisión
en la comunidad

• Mortalidad

• Demanda en el sistema
de salud

• Extrapulmonar, BK
negativa.
• GRACIAS