PATOLOGÍA DUAL:

DEFINICIONES, CLÍNICA,
Y DESAFÍOS.

PS. LUIS CORREA A - TS. PATRICIO NÚÑEZ V

PROGRAMA TERAPÉUTICO AMBULATORIO PSC – RM
FUNDACIÓN PARENTESIS.
 ANTECEDENTES
HISTÓRICOS
• “La Toxicomanía se desarrolla en seres llamados
predispuestos. Esta predisposición puede
determinarse por haberse heredado una
personalidad débil de la voluntad, del sentido de la
responsabilidad y de la entereza para hacer frente al
dolor físico o moral o porque las primeras
impresiones de la infancia, la educación, grandes
golpes afectivos y morales, la inclemencia económica
o pragmática del medio ambiente o la desigualdad
social, producen en ciertos individuos complejos,
sensación de inferioridad, inconformismo, que se
cree indispensable superar artificialmente por medio
de los alcaloide o del alcohol”. Salvador Allende “La
realidad medico-social
chilena” 1939.
 CONCEPTOS BASICOS
• La patología dual es un término que se aplica en el campo de la salud
mental para designar la co-existencia de un trastorno mental y un
trastorno adictivo en una misma persona a lo largo de su ciclo vital.

• Los trastornos mentales pueden ser trastornos de ansiedad, trastornos del

estado de ánimo, trastorno de déficit de atención e hiperactividad( TDAH),
trastornos de personalidad, etc.

• Las adicciones pueden ser a distintas sustancias como: el tabaco, alcohol,

cocaína, Pasta base de cocaína, cannabis, fármacos etc. También se
incorporan adicciones conductuales como la Ludopatía.
 CONCEPTOS BASICOS
• Comorbilidad: La presencia de más de un diagnóstico que se da en un
individuo simultáneamente, puede reflejar la incapacidad en este momento
para asignar un único diagnóstico para todos los síntomas.
• ¿Patología Dual o Comorbilidad?
• En términos descriptivos: Comorbilidad
• En términos de complejidad: Patología Dual

• Si pensamos que la sustancia-droga cumple distintas funciones en distintas

estructuras de la personalidad, en conflictos particulares, intentando silenciar
al sujeto, a su inconsciente, suponemos que la dependencia de sustancias no
es una estructura clínica independiente y que es necesario trabajar con la
familia para una comprensión y abordaje integral de esta problemática.
 DEFINICIONES
• La Patología Dual es el resultado de una serie de aspectos etiológicos genéticos y
ambientales (que se retroalimentan), que generan cambios neurobiológicos (cuya
relación está demostrada en ambos trastornos) sobre los cuales se va creando un
conjunto de cogniciones, conductas y emociones (que dependiendo en ocasiones del
entorno familiar, grupo de pares, disponibilidad de sustancias, etc.), acaba dando lugar a
una enfermedad mental formada por al menos dos entidades nosológicas: una adicción
y otro trastorno mental.
• Trastornos en los que concurren el abuso o dependencia hacia alguna droga y un cuadro
psicopatológico mayor.
• La Patología Dual representa la asociación cruzada (coexistencia o co-morbilidad, si se
prefiere) de dos situaciones clínicas: la presencia de un trastorno mental por un lado, y
por otro, el uso patológico de sustancias tóxicas (consumo o abusos inadecuados, así
como dependencia de drogas).
DELIMITACION CONCEPTUAL EN PATOLOGIA DUAL
Si es Patología Dual No es Patología Dual Cuadros No Duales

Eje Psicopatológico Eje I Cuadros reactivos Psicosis tóxica por

transitorios cocaína
Trastornos Neuróticos
Graves Cuadros inducidos  Abstinencia a alcohol
por abstinencia
Trastornos Psicóticos Síndrome depresivo por
crónicos Síndromes transitorios duelo
reactivos a eventos
Eje II vitales estresantes

Eje del Consumo Uso y abuso Uso puntual de tóxicos Consumos esporádicos
patológicos de cannabis
Abuso sin efecto 
Dependencia patológico directo Abuso de alcohol en fin
sobre la estabilidad de semana sin impacto
mental sobre el cuadro mental
 MODELOS
ETIOPATOGÉNICOS
• Una de las teorías explicativas más extendida sobre la etiología de la
patología dual hace referencia a que el consumo de sustancias psicotrópicas
por personas con otro trastorno mental o en riesgo de trastorno mental o
con síntomas mentales significativos; obedece a que estas buscan en el
consumo de la sustancia aliviar sus síntomas y padecimientos mentales
(Teoría de la automedicación de Khantzian, 1985) (Markou A, Kosten TR,
Koob GB, 1998) (Brady KT, Sinha R, 2007).
• Otra explicación menciona que el consumo de psicoactivos conduce a
cambios neurobiológicos y neuroquímicos en el cerebro, que incrementan la
vulnerabilidad y posibilidad de desarrollar trastornos mentales (Volkow N,
2001).
 TIPOLOGIA DE TRASTORNOS
DUALES
• Tipo I: Trastorno psiquiátrico primario y trastorno por uso de
sustancias secundario (acorde con la teoría explicativa de la
automedicación).
• Tipo II: Trastorno por uso de sustancias primario y alteraciones
psiquiátricas secundarias (acorde con la idea de que las
alteraciones psiquiátricas secundarias corresponden a
trastornos inducidos por drogas)
• Tipo III: Coexistencia de trastorno psiquiátrico y de un trastorno
por uso de sustancias de origen independiente (trastorno dual
primario).
 CONSECUENCIAS DE LA
PATOLOGÍA DUAL
• Aumento en el número y duración de recaídas
• Hospitalizaciones más frecuentes y de mayor duración
• Alteraciones conductuales: impulsividad, conductas heteroagresivas
con el consecuente incremento en el desajuste social y familiar e
implicaciones legales; conductas autoagresivas con aumento de la
morbilidad y la mortalidad
• Inestabilidad residencial: tendencia a variar de residencia por
problemas familiares y legales, conduciendo a situaciones de
emergencia social
• Pérdida de estatus funcional: dificultades para vida diaria y laboral
CONSECUENCIAS DE LA
PATOLOGÍA DUAL
• Conductas de riesgo: aumento del riesgo de contagio de VIH, y otras
infecciones de transmisión sexual
• Incumplimiento terapéutico más frecuente, baja adherencia terapéutica,
resistencias al tratamiento, interacciones farmacológicas
• Incremento en el uso de servicios de salud mental y adicciones y en los
costos de atención, independientemente del diagnóstico primario
• Tener un diagnóstico de patología dual aumenta la vulnerabilidad social y
conduce frecuentemente a situaciones de marginación y emergencia
social, más si se tiene en cuenta la baja capacidad del sistema asistencial
para retener adecuadamente a los pacientes con este diagnóstico y el
incremento notable de los costos sociales y sanitarios que acarrea su
atención (ONU-UNODOC, 2003) (Xunta de Galicia, 2009)
 CONSIDERACIONES RELEVANTES
SOBRE PATOLOGIA DUAL

• Es una clínica frecuente en la población de drogodependientes.

• Tiene un impacto significativo en el pronóstico del tratamiento siendo claramente
necesario un programa de tratamiento individualizado.
• Realizar un buen diagnóstico dual es un paso imprescindible para implantar
intervenciones eficaces.
• Familiares necesitan mayor nivel de instrucción.
• La relación terapeuta-paciente debe considerar el Trastorno psiquiatrico.
• Se necesita mayor grado de coordinación en equipo tratante.
• Tratamiento más prolongado luego de la remisión del consumo.
• Necesidad de un mayor grado de especialización del equipo.
• El seguimiento tras el alta es relevante.
• Mayor énfasis en reconstruir de la relación paciente y familia.
• Se debe evaluar con mayor detención esquema farmacológico.
• Se debe considerar y destinar mayor tiempo para realizar la evaluación
psicodiagnóstica.
 CONSIDERACIONES RELEVANTES
SOBRE PATOLOGIA DUAL
• Un paciente drogodependiente que no presenta patología dual
probablemente pueda seguir las instrucciones del terapeuta y
beneficiarse de una intervención motivacional en el contexto de
un programa de prevención de recaídas más o menos
estandarizado. Esto no es generalizable para los casos con
patología dual porque, por ejemplo, los acontecimientos
estresantes que en otros casos no alteran funcionamiento de la
persona, en casos de patología dual pueden impactar
considerablemente, lo que convierte a estos pacientes en
personas más vulnerables a la hora de afrontar determinadas
dificultades que pueden influir negativamente en la atención a
la patología dual (Guardia, Iglesias, Segura y Gonzalvo, 2003).
 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
• El elemento básico para el diagnóstico de estos pacientes sigue siendo la HISTORIA CLÍNICA, (Rubio
G, López-Muñoz F, et al..., 2002) (Socidrogalcohol, 2009) (Haro G, Bobes J, Casas M, et al..., 2010)
(Bobes J, Casas M, Gutiérrez M, et al., 2011):

• Ante la elevada frecuencia de comorbilidad, se deben explorar siempre ambas posibilidades

diagnósticas ante la presencia de una de ellas.
• Valorar la existencia de enfermedades físicas concomitantes que puedan causar determinados
sintomas psiquiátricos (enfermedades de tiroides, neurológicas,etc.).

• ES CONVENIENTE DISPONER DE UN PERIODO DE 3-4 SEMANAS DE ABSTINENCIA ANTES DE VALORAR

SINTOMATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA Y DE NO SER POSIBLE, SE ESTABLECERÁ UN DIAGNÓSTICO
PROVISIONAL.

• Valorar la existencia de antecedentes psiquiátricos familiares.

• Valorar la existencia de problemas en el desarrollo (dificultades en aprendizaje, TDAH...)
• Siempre que sea posible utilizar varias fuentes informantes y contrastar las informaciones del
paciente
• Siempre que sea posible, solicitar la realización de pruebas analíticas para control de drogas.
 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

• Consumo de drogas por pacientes psiquiátricos

• Consumo de drogas puede producir efectos (agudos o crónicos)
similares a trastornos psiquiátricos
• Complicaciones físicas asociadas al consumo de sustancias pueden
generar o agravar sintomatología psiquiátrica previa
• Antecedentes familiares de existencia de patología psiquiátrica y/o
conducta adictiva; edad de inicio similar de ambos cuadros
• Actitud de negación del consumo de drogas y falta de colaboración del
paciente
• Redes asistenciales paralelas, con falta de capacitación (¿e interés?) de
sus profesionales
 MODELOS DE ABORDAJE EN
PATOLOGIA DUAL

• Modelo secuencial: primero se trata un trastorno y después otro

(selección por orden de gravedad, “filosofía”).
• Modelo en paralelo: tratamiento por separado de cada trastorno
por equipos diferentes y especializados (adicciones y SM), bien
de forma simultánea/coordinada o secuencialmente.
• Modelo integral: tratamiento simultáneo de ambos trastornos
por un mismo equipo asistencial, en unidades normalizadas
(UAD/USM) o en unidades específicas de patología dual.
 ACERCA DE LOS MODELOS DE
ABORDAJE
Inconvenientes del “modelo en paralelo”: Facilitan desconfianzas mutuas entre
equipos, facilitan mensajes contradictorios al paciente, producen descoordinación en
las intervenciones, facilitan “peloteo” del paciente entre los equipos.

Ventajas de los “tratamientos integrados”: Favorecen utilización de servicios

ambulatorios, disminuyen uso de servicios de hospitalización, disminuyen riesgo de
conductas ilegales, favorecen integración social de los pacientes.

Los tratamientos integrados suponen el abordaje simultáneo de ambos trastornos por

el mismo equipo asistencial, en unidades normalizadas de la red de salud mental o de
adicciones o en unidades específicas para el tratamiento de la patología dual. Es el
más recomendado actualmente

Es más eficaz en el tratamiento de la patología dual y cuenta con mayor evidencia

científica.
 CARACTERISTICAS PRINCIPALES
DEL MODELO INTEGRAL
• Estabilización de la sintomatología aguda psiquiátrica y/o de la conducta adictiva, para lo
que puede ser necesario el internamiento hospitalario.

• Observación del paciente por un periodo de abstinencia de sustancias de 3 a 6 semanas,

para la elaboración del diagnóstico psiquiátrico y de un plan terapéutico individualizado a
largo plazo.

• Abordaje concomitante de los trastornos asociados por un único equipo asistencial de

carácter interdisciplinar, con un plan terapéutico individualizado y a largo plazo, de
carácter intensivo y que contemple una adecuada utilización de los recursos en función de
la evolución del paciente dual (desde ingresos hospitalarios, comunidad terapéutica,
centros de día, etc.), garantizando así la necesaria continuidad asistencial.

• Establecimiento de una sólida alianza terapéutica con el paciente con patología dual
desde el inicio del tratamiento. Este factor predice la retención y resultados terapéuticos
posteriores.
 CARACTERISTICAS PRINCIPALES
MODELO INTEGRAL
• Planes terapéuticos flexibles definiendo objetivos terapéuticos
realistas y ajustados a las necesidades del paciente con patología
dual en sus diferentes momentos evolutivos y con un abordaje a
largo plazo.
• Medidas para la incorporación social: además de la atención clínica,
el paciente dual requiere especial atención a sus déficits en el área
social (ocupacionales, laborales, legales, vivienda, etc.), requiriendo
un plan de intervención personalizado que facilite su incorporación
social
 ACERCA DE LA PSICOTERAPIA EN
PATOLOGIA DUAL
• PROGRAMAS MULTICOMPONENTES: basados en la aplicación de estrategias motivacionales y
técnicas cognitivo-conductual: prevención de recaídas, manejo de contingencias con
incentivos, entrenamiento en habilidades.

• PSICOEDUCACIÓN PERSONAL Y FAMILIAR: para incrementar conciencia de enfermedad,

necesidad de tratamiento a largo plazo, reconocimiento de síntomas de recaída, potenciar la
adherencia al tratamiento e implicando activamente a la familia en el plan de tratamiento para
deshacer mitos y falsas creencias y contribuir a la desestigmatización de la enfermedad dual.

• TERAPIA DE GRUPO: aunque se recomienda de modo general estimular participación del

paciente en terapia grupal, no todos los pacientes duales son candidatos a este tipo de
intervención, salvo en grupos específicos para pacientes duales

• TERAPIA FAMILIAR (Y/O DE PAREJA): las estrategias que integran la intervención familiar
favorecen el compromiso y la participación activa en el tratamiento, mejorando la dinámica
familiar, favoreciendo la normalización social, estando indicadas, principalmente en familias
con adolescentes
 ACERCA DE LA INTERVENCION
FAMILIAR
• Comprensión de la problemática y de la necesidad de
tratamiento.
• Des-estigmatización y aceptación de la Patología.
• Identificación de factores desencadenantes (consumo, dinámica
familiar, medio ambiente…)
• Planificación de estrategias de prevención ante situaciones de
riesgo, episodios agudos etc.
• Prevención y manejo de estrés ,emoción expresada.. En el
núcleo familiar.
• Fomento del bienestar y estilo de vida saludable.
 FARMACOLOGIA EN PATOLOGIA
DUAL

• En general, la patología psiquiátrica se trata de forma similar en

drogodependientes y resto de la población
• La tipología de fármacos, dosis y pautas son similares a los
tratamientos psiquiátricos en población no adicta
• La mayor parte de psicofármacos no genera dependencia
• Emplear con precaución los psicofármacos que puedan ser
objeto de abuso por esta población
• Las interacciones de los psicofármacos con la farmacología
específica utilizada en adicciones son de escasa relevancia
 CONCLUSIONES Y DESAFIOS
• En las actuales redes asistenciales públicas, se aborda la recuperación del paciente adicto
DESDE Y EN SU PROPIO MEDIO, PROCURÁNDOLE DESVINCULAR LO MENOS POSIBLE DE SU
REALIDAD SOCIAL y aunque se presenten inicialmente mayores dificultades para establecer y
consolidar la abstinencia, se considera que los avances en su recuperación estarán más
consolidados cuando son logrados en su propia realidad, a la cual, antes o después, el
paciente retornará.

• LA MAYOR PARTE DEL TRATAMIENTO DE UN PACIENTE DUAL PUEDE Y DEBE LLEVARSE A

CABO DE FORMA AMBULATORIA Y EN EL ÁMBITO COMUNITARIO DONDE SE DA LA
REHABILITACIÓN Y LA REINSERCIÓN.

• Además, el planteamiento terapéutico general ha ido evolucionando desde la búsqueda y

mantenimiento de la abstinencia como meta esencial del tratamiento, a un PLANTEAMIENTO
DE CONSECUCIÓN DE OBJETIVOS INTERMEDIOS RELACIONADOS CON LA MEJORA DE LA
CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES, META MÁS PROPIA DE PATOLOGÍAS CRÓNICAS, como
es el caso de las adicciones. Por este motivo, la cartera de servicios de estos centros debe
incluir DIVERSAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS PARA FLEXIBILIZAR LOS TRATAMIENTOS y que
estos se adapten a las necesidades de cada paciente en cada momento de su historia
adictiva.
 CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
EN PATOLOGIA DUAL
• Trastorno Psiquiátrico grave: psicosis, depresión mayor, episodio maniaco, trastorno de
personalidad descompensado, etc.
• Riesgo de auto o heteroagresividad, condicionada por su psicopatología.
• Evaluación diagnóstica en pacientes con clínica compleja, posibilitando una mejor
observación y garantizando la abstinencia de sustancias.
• Iniciar tratamiento en determinadas situaciones específicas: ausencia de conciencia de
enfermedad y rechazo del mismo, posibles interacciones farmacológicas o con drogas
de abuso, utilización de determinadas técnicas terapéuticas (TEC, etc.)
• Estabilización de la patología adictiva descompensada por la comorbilidad psiquiátrica.
• Estabilización de la patología psiquiátrica descompensada por consumo de sustancias.
• Reiterados fracasos en tratamientos ambulatorios.
 CONCLUSIONES Y DESAFIOS

• Existen evidencias importantes que señalan que un gran número de

personas sufren de un trastorno mental y trastorno adictivo.
• En los últimos años se ha problematizado esta situación debido a la gran
demanda que tienen los programas de adicciones y los programas de salud
mental, donde el denominador común dice relación con la patología dual.
• El abuso encubierto de sustancias puede ocasionar un diagnóstico
erróneo.
• Se tiende a asociar en usuarios que no responden correctamente a la
medicación y a la psicoterapia.
• Una incorrecta vinculación terapéutica.
 CONCLUSIONES Y DESAFIOS

• El ABORDAJE TERAPÉUTICO DE ESTOS PACIENTES HA DE SER

INDIVIDUALIZADO, teniendo en cuenta los recursos disponibles y
también sus expectativas sobre los tratamientos farmacológicos y
psicoterapéuticos disponibles.

• El cuidado de estos pacientes REQUIERE DEL CLÍNICO MÁS TIEMPO (ya

que son pacientes más complejos) con INTERVENCIONES MAS CORTAS
(compromiso de atención), planteando objetivos terapéuticos
accesibles para estos pacientes, priorizando como META
TERAPÉUTICA, SU PERMANENCIA EN TRATAMIENTO EN EL CENTRO
SOBRE LA DE ABSTINENCIA (Siempre se trabaja el vinculo).
 CONCLUSIONES Y DESAFÍOS

• La relación terapéutica debe cuidar diversos aspectos con la

finalidad de incrementar la adherencia al tratamiento. Debe
construirse a partir de que el paciente goce de una situación de
tranquilidad, que confíe en la confidencialidad de la información,
que reciba un constante feedback para que conozca la evolución,
que el paciente sea consciente de que el tratamiento es llevado a
cabo por un equipo multidisciplinar, que la familia del paciente con
patología dual tenga acceso al equipo terapéutico para abordar en
el momento más adecuado los conflictos o dudas en relación a la
comorbilidad y diseñar objetivos de intervención con una celeridad
en la consecución de esos objetivos adecuados a la psicopatología
concomitante. Por esta razón, el empleo de normas rígidas y la
utilización de estrategias de confrontación están desaconsejadas en
el tratamiento de los pacientes con patología dual.
 CONCLUSIONES Y DESAFÍOS

• Los casos de patología dual son una realidad clínica, tanto en los
Centros de Atención a las Drogodependencias como en los
Centros de Salud Mental. En drogodependientes, se han
encontrado porcentajes elevados de psicopatología concomitante
y, en particular, de trastornos de la personalidad que, como se ha
dicho, exigen una adecuación del tratamiento según cada caso. El
éxito del tratamiento de estos casos pasa por realizar un buen
diagnóstico dual y un tratamiento integral, que debe asumir un
solo equipo asistencial para evitar en lo posible los tratamientos
en paralelo, ya que son los tratamientos integrados los que han
evidenciado mejores resultados.
 SITUACION ACTUAL DE LA
PATOLOGIA DUAL EN CHILE
• Inexistencia de modelos de abordaje integrados
• Falta de dispositivos médicos de desintoxicación y estabilización
• Si bien existe un amplio flujo de redes asistenciales entre los distintos niveles
de atención de salud, se visualizan divergencias importantes en la
comprensión y tratamiento tanto de las adicciones como de los problemas de
salud mental asociados.
• Ausencia de comunidades terapéuticas modificadas
• Primacía de intervenciones protocolizadas, estandarizadas y manualizadas por
sobre intervenciones personalizadas y flexibles.
• Sesgos ideológicos acerca de las drogas, los usuarios, y la psiquiatría.
• Escasa especialización en la temática.
“ES RARÍSIMO UN PROLETARIO COCAINÓMANO O
MORFINÓMANO; GENERALMENTE, CUANDO SE PRODUCE, ES UN
TOXICÓMANO DE LAS OTRAS CLASES SOCIALES EL QUE NO
SOLO LO INICIA, SINO LE MANTIENE EL HÁBITO”. (SALVADOR
ALLENDE, 1939)
 Muchas Gracias!!!

“Diagnosticar es importante;
comprender es imprescindible”.