Caso Clínico

David Esteban Uribe

Zapata
Residente de
Dermatología

Grupo de
Dermatología
Clínica CES
 Historia Clínica

• Sexo femenino
• 58 años de edad
• Natural de Sevilla, residente en Sabaneta
(Área urbana)
• 2 hijos
• Separada
• Ama de casa
 Historia Clínica
• A. Patológicos: hipotiroidismo
• A. Farmacológicos: levotiroxina
• A. Quirúrgicos: histerectomía
• A. Ginecológicos: G2 P2
• A. Toxicológicos: negativos
• A. Familiares: HTA padres
 Historia Clínica
1 semana de evolución de síntomas
gripales
• Se automedica en la farmacia triconjugado con
Lincomicina
Consulta posteriormente a medicina
general con ”brote” y formulan
antihistamínicos orales

Reconsulta por no presentar mejoría,

ahora con fiebre, pústulas y leucocitosis

Remiten a dermatología
Examen Físico

Edema facial

Placas habonoas eritematosas

mal definidas

Sin compromiso de mucosas

Examen Físico

Múltiples pústulas
puntiformes no
foliculares sobre base
eritematosa
edematosa

Sin compromiso
palmoplantar
Examen Físico

Múltiples pústulas
puntiformes no
foliculares sobre base
eritematosa
edematosa
Examen Físico

Múltiples pústulas
puntiformes no
foliculares sobre base
eritematosa
edematosa
Examen Físico

Múltiples pústulas
puntiformes no
foliculares sobre base
eritematosa
edematosa
Examen Físico

Múltiples pústulas
puntiformes no
foliculares sobre base
eritematosa
edematosa
Examen Físico

Múltiples pústulas
puntiformes no
foliculares sobre base
eritematosa
edematosa
 Examen Físico
• Otros hallazgos:

– Taquicardia
– Picos febriles
– Normotensa
– Sin taquipnea
 Paraclínicos
• De remisión De control
Hemoglobina …..13,8 Hemoglobina …..11,7
Leucocitos ………20 850
Leucocitos ………18 780 Neutrófilos ……..16 450
Linfocitos……….. 2 810
Neutrófilos ……..14 648 Eosinófilos ………510
Plaquetas………..292 000
Linfocitos……….. 2 441 PCR……………….9,5
Creatinina……….0.6
Eosinófilos ………469
ALT……………….14.1
Plaquetas………..321 000 AST………………10.8
Hemocultivo 1.….( - )
PCR……………….6,5

Creatinina……….0.6
 ¿Cuál es su diagnóstico?
Toxicodermia

Consumo de
medicamento
Pústulas
Síntomas
generales
 Enfoque

J Am Acad Dermatol volume 73, number 5

 Enfoque

Lancet. 2017 May 2. pii: S0140-6736(16)30378-6.

Pustulosis Exantematosa Aguda Generalizada
(PEGA)
 Escala de validación
• Clasifica el caso entre definitivo, probable, posible
o definitivamente no es un caso de PEGA
• Según la morfología, curso e histología

Ítems más importantes:

Pústulas pequeñas, no foliculares, múltiples, sobre
eritema y edema.
Fiebre >38 C
Neutrófilos > 7000
Inicio rápido y desaparición < 15 días
British Journal of Dermatology (2013) 169, pp1223–1232
 Escala de validación

Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG)| JDDG | 1610-0379/2015/1307

 Escala de validación

Puntaje de 9 = caso
definitivo

Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG)| JDDG | 1610-0379/2015/1307

¿Sobreposición con DRESS?
Puede haber sobreposición
• PEGA como manifestación
inicial de DRESS
• PEGA + DRESS
• SJS/NET + PEGA + DRESS

Si bien esto es raro es

importante esclarecerlos y
diferenciarlos para un
tratamiento oportuno y evitar
secuelas
(Raras en PEGA, más comunes
en NET).
Lancet. 2017 May 2. pii: S0140-6736(16)30378-6.
Bouvresse et al. Orphanet Journal of Rare Diseases 2012, 7:72
 Escala de validación

• Se descartó
DRESS

Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG)| JDDG | 1610-0379/2015/1307

Otros diagnósticos diferenciales de pustulosis

Infecciosas N o infecciosas

Foliculitis bacteriana PEGA

Psoriasis pustular aguda

Dermatofitos
(Von Zumbusch)*

Cándida Dermatitis de contacto

Varicela Enfermedades ampollosas

Dermatosis neutrofílicas
 Psoriasis pustulosa: Principal diagnóstico
diferencial
➤ Relacionadas por mutación en el receptor de
IL36
➤ Historia personal
➤ Inicio más lento y mayor duración de lesiones
➤ Más generalizada y con confluencia de las
pústulas
➤ Sin historia de medicamento previo (excepto
esteroides sistémicos de depósito y AINES)
British Journal of Dermatology 2007 157, pp989–996
 Medicamentos asociados a PEGA

- No se ha encontrado
asociación con
infecciones ni historia
personal de psoriasis
como históricamente se
ha creído

- Se destaca también
que medicamentos que
se han asociado con
psoriasis
(betabloqueadores,
IECAS, AINES, etc) no
British Journal of Dermatology 2007 157, pp989–996
fueron asociados a
 Medicamentos asociados a PEGA

De estos
medicamentos poco
asociados con PEGA,
se vio que además
habían usado en gran
porcentaje otro
medicamento de los
de alto riesgo
entonces es difícil
saber la reacción a
cuál fue
verdaderamente

British Journal of Dermatology 2007 157, pp989–996

 Medicamentos asociados a PEGA
La PEGA tiene otro
espectro de
medicamentos
asociados que el SJS
NET

Los antibióticos en
general participan en
ambos casos

Medicamentos muy
asociados al SJS NET
como ALOPURINOL,
ANTIEPILEPTICOS O
NEVIRAPINA. No
juegan papel
importante en PEGA

British Journal of Dermatology 2007 157, pp989–996

Medicamentos asociados a PEGA

Los antibióticos tiene un

período de latencia mucho
más corto mientras que con
los otros de alto riesgo la
latencia es mas prolongada

British Journal of Dermatology 2007 157, pp989–996

 Otros reportes de PEGA con lincosamidas
➤ 2 reportes con lincomicina
➤ 4 reportes con clindamicina
➤ Difícil establecer agente causal por pruebas de parche
➤ Utilizaron pruebas intradérmicas
➤ Se deben reconocer como potentes desencadenantes de PEGA

Ann Pharmacother. 2016 Oct;50(10):894-5

J Clin Pharm Ther. 2017;1–3.

 Compromiso sistémico en PEGA
• 17% de los casos
– Hepático
– Renal
– Pulmonar
• No necesitaron tratamiento
específico, solo retiro del
agente y esteroides
tópicos
• No se establece límites
esperables de leucocitosis
ni fiebre Br J Dermatol 2013; 169: 1223–32
 Evolución de la paciente
• Difenhidramina 50mg IV c/8h
• Hidrocortisona 1% loción
• Loratadina 10mg VO c/12h
• Vancomicina 15mg/kg IV c/12h
Febril

Debido a: Taquicardia

Elevación de reactantes

Uso previo de antibiótico

 Evolución de la paciente
• Con el tratamiento instaurado:

Persistía
Nula mejoría Persistían picos elevación de
lesiones en piel febriles reactantes de
fase aguda

¿Iniciaría esteroides sistémicos?

 Evolución de la paciente
Se decidió uso de prednisolona vía oral (VO)

1er dia 20mg/ día

Día siguiente se aumentó a 30mg/ día

• Mejoría importante de lesiones

• Mejoría de síntomas
• Normalización de RFA
Evolución de la paciente
 Tratamiento de la PEGA
➤ No hay ensayos de tratamiento

➤ Debe ser intrahospitalario si compromiso

extenso, alteración estado general o
compromiso multisistémico

➤ Todos con rápida mejoría al retirar

desecandenante y con esteroides tópicos
únicamente
Br J Dermatol 2013; 169: 1223–32
Br J Dermatol. 2015;172(5):1455-7
 Tratamiento de la PEGA

Los esteroides tópicos

y sistémicos son de
elección según la
severidad por la
clínica.

Los antibioticos NO
están indicados.

Lancet. 2017 May 2. pii: S0140-6736(16)30378-6.

 Tratamiento de la PEGA

➤ Usaron esteroides sistémicos en 3 casos de

sospecha de sobreposición con DRESS y
progresión a NET por dermatitis exfoliativas
generalizadas y complicaciones
multisistémicas

➤ No hubo evidencia de disminuir tiempo ni

severidad
 ¿En qué aporta el caso?

Reconocer
las Tener No se
característi presente indica uso
cas clínicas los agentes de
de la PEGA causales antibióticos

Diferenciarl Controversi
a de la al el uso de
psorasis esteroides
pustular y
de las otras
toxicodermi
as
Gracias