Climaterio y

Menopausia
 CLIMATERIO
 Período que se inicia con la pérdida paulatina
de la función ovárica hasta la ausencia total
de secreción estrogénica y que marca la
transición del estado reproductor al no
reproductor.

 Abarca 5 años antes y 5 años después de la

menopausia. Después de 15 años se continua
con la senectud.
 Menopausia
(men: mes, pausis: cese)
Cese permanente de la menstruación
por pérdida de la función ovárica.
Diagnóstico retrospectivo: Ausencia de
menstruación por 1 año o más
En promedio se produce a los 50 años,
rango entre 45 a 55 años.
• Menopausia temprana : entre 40 – 45 años

• Menopausia precoz: antes de los 40 años

• Menopausia tardía: después de los 55 años.

• Menopausia iatrogénica: anexectomía,

radioterapia, quimioterapia.
Perimenopausia

- Periodo que comprende 1 año antes y 1 año

después de la menopausia.
- Desde que se inician los cambios biológicos,
endocrinológicos y clínicos que terminarán en
la menopausia.
Fisiología del
climaterio
Climaterio
 4 etapas:
Menor Fertilidad
Menopausia
Manifestaciones de atrofia o deterioro
progresivo de diversos tejidos y
sistemas
Senectud

HIPOESTROGENISMO
 Climaterio como
Endocrinopatía
 Cambios morfológicos en el ovario
 Alteración del perfil hormonal: hipoestrogenismo
 Alteración de órganos blanco afectados por
hipoestrogenismo
 Síntomas y signos derivados del déficit hormonal
 El suplemento de esteroides sexuales revierte los
efectos de la carencia hormonal.
 Menopausia

Premenopausia Posmenopausia
Concentración de hormonas

Gonadotropinas

Progesterona

Estrógenos

45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 años
Fisiopatología

- Nº de folículos
- Nº de óvulos
- Inhibina
- FSH y LH
- Estradiol normal y después
Órganos blanco

• Tejido urogenital
• Útero
• Mama
• Piel
• Tejido óseo
• SNC
• Hígado
• Sistema cardiovascular
 Efectos sistémicos del déficit
estrogénico.
A corto plazo
 Irregularidades del ciclo menstrual y de la
menstruación (por interrupción de la función
ovárica)
 Bochornos
 Insomnio  2º al déficit de estrógenos y los bochornos
 Depresión
 Irritabilidad
 Aumento de peso
 Disminución de la líbido  2º disminución
andrógenos, a atrofia vaginal y a la falta de lubricación
vaginal.
 A mediano plazo
i. Nivel de la piel  estrógenos previenen
y restauran pérdida colágena cutánea de la piel
 Adelgazamiento de la piel
 Deshidratación
 Pérdida de elasticidad
 Aumento del vello

i. Nivel urogenital
 Adelgazamiento de mucosa vaginal
 Dispareunia
 IOE
 Infecciones (cambio flora bacteriana)
 A largo plazo
I. Modificación de las grasas en la sangre
 Aumento colesterol total
 Aumento de colesterol LDL
 Disminución HDL
 Aumento triglicéridos

II. Elevación Presión Arterial

III. Aumenta el riesgo de enfermedad

cardiovascular
IV. Fragilidad ósea pérdida de masa
ósea aumenta de 1 a 5% por año.
 Columna vertebral:
 Aplastamiento
 Espalda redonda
 Miembros:
 Fracturas de cadera
 Fx antebrazo

V. Alteración del SNC

 Enfermedad de Alzheimer
 Demencia
Causas de Consulta en la
Post-Menopausia
Dolores osteomusculares

Urinarias

Genitales

Animo

Palpitaciones

Sudoración

Vasomotores

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Barón et al. Rev Col Obstet Ginecol 1994;45:29-34

 Diagnóstico
1) Historia Clínica
2) Examen físico
3) Laboratorio:
 FSH > 50 mU/ml
 Estrógenos disminuídos
Enfoque Terapéutico del
Climaterio
Evaluación:
Promoción estilos de
- anamnesis vida saludable
- Ex. Fisico
- Laboratorio:
-P. Lipídico
-mamografía
-Ecografía
-PAP
Valorar beneficios Indicaciones de
de THR THR
- Corto plazo
- Largo plazo
Contraindicaciones
de THR

Otras alternativas
terapéuticas
Nutrición
 Ingesta grasa: <30% de las calorias diarias
 Ingesta de fibra: 20 a 30 mg/día
 Frutas, verduras, cereales de grano entero
 Calcio 1500 mg/d (1000 mg/d con TRH)
 Vitamina D 800 U/d
 Ac Fólico 400 ug/d

Ejercicios
 Confiere muchos de los beneficios observados con TRH
antes de la menopausia.
  PA, mejora el metabolismo de HC, mejora el perfil
lipídico, podría disminuir la tasa de pérdida osea.
 Estilo de vida saludable (OH, tabaco)
Terapia Reemplazo
Hormonal
• Utilización de dosis bajas de Estrógenos y
Progestágenos en distintos esquemas y a través
de distintas vías de administración, con el fin de
controlar los síntomas tempranos propios del
climaterio y prevenir o tratar enfermedades
crónicas derivadas de la falencia prolongada de
función ovárica
 Terapia Reemplazo
Hormonal
OBJETIVOS

1. Prevenir la pérdida acelerada de masa ósea y

prevenir las fracturas osteoporóticas.
2. Mejorar la disfunción sexual debida a falencia
estrogénica
3. Disminuir morbimortalidad cardiovascular
4. Tratar síntomas vasomotores
5. Prevenir y tratar síntomas psicosociales.
Indicaciones de TRH

1.Sintomatología climatérica
2.Atrofia urogenital
3.Prevención y tratamiento
de osteoporosis
4.Falla ovárica prematura
 Contraindicaciones de
TRH
 Absolutas.
 Cáncer de mama
 Cáncer de endometrio
 Otros Cáncer ginecológicos
 Enfermedad hepática aguda
 Enf. Tromboembólica aguda
 Sangrado uterino de causa no
precisada
Contraindicaciones de
TRH
• Relativas.
– Riesgo elevado de enf. Troboembólica
– Miomas uterinos
– Endometriosis
– Patología benigna de mama
– Hipertrigliceridemia
– Migraña
– Diabetes Mellitus
– Hipertensión arterial
Mecanismos cardioprotectores
de la THR
1. Modificación de las lipoproteinas
•  HDL 16%, col. LDL 15%, TGL 24%
• Efecto algo contrarrestado por Pg  Reducen el alza del HDL
• Reducen la formación de ésteres de colesterol en los
macrófagos  menor captación de lipoproteínas.
1. Vasodilatación arterial: Los Eg aumentan vasodilatación
dependiente del endotelio mediado por x NO.
2. Acción antioxidante de LDL (menos aterogenico).
3. Efecto sobre la PA  Eg tienen efecto vasodilatador leve a
moderado.
4. Sensibilidad Insulínica  Eg pueden mejorar sensibilidad
insulínica pero las Pg producen efecto contrario. Dp de 1a de
de terapia Eg disminuía la glucosa e insulina en ayunas así
como la tolerancia al PTGO
Mecanismos cardioprotectores
de la THR
6. Agregación plaquetaría  Eg reducen
la carga de plaquetas.
7. Fibrinógeno pctes con TRH tienen
< concentración de fibrinógeno
8. Moléculas de Adhesión  Eg reducen
moléculas de adhesión involucrada
en la patogénesis de la
ateroesclerosis.
9. Actividad fibrinolítica  Eg 50% los
niveles de PAI-I  acción final
profibrinolítica insulínica
Mecanismos
potencialmente negativos
de la THR
 Aumento PCR: refleja un aumento de
citoquinas inflamatorias > riesgo CV.
 Aumento de enf. Tromboembólica.
 Aumento de TAG.
Esquemas de tratamiento

• Estrógenos solamente
• Estrógenos más progestagenos
• Estrógenos de uso tópico
• Parches transdérmicos de estrógenos
Medicamentos de TRH
Estrógenos
Benzoato de estradiol
Valerianato de estradiol
Estradiol micronizado
Estrógenos conjugados de equino

Progestágenos
Medroxiprogesterona
Noretisterona
Ciproterona
Norgestrel
Levonorgestrel

Tibolona
SERMS (Modulador selectivo de receptores
estrogénicos)
Fitoestrógenos
Clasificación de los
estrógenos
 Administración de
estrógenos
Usar la menor dosis que alivie los síntomas
vasomotores, prevenga la pérdida ósea y la
atrofia urogenital
 Dosis de inicio:
 0,5-1,0 mg de Estradiol oral
 0,3- 0,625 mg de Estrógenos conjugados
 25 -50 ug Estradiol transdérmico
 0,5 -1,0 mg de Estradiol gel

Ajustar dosis cada 3 meses según respuesta

clínica.
Estrógenos
Dosis mínima hormonal para protección osea

Estradiol oral 0.025 – 1 mg

Estradiol Gel 14 50 ug
Estradiol parche 1 - 5 gr
Estradiol implante 50 mg (cada 6 meses)

Estrógenos 0.3 – 0.625 mg / d

Conjugados de equino
Efectos Hepáticos de los
Estrógenos
• ↑ Globulinas Transportadoras de Hnas (SHGB, CGB y TGB).
• ↑ Angiotensinógeno Hepático  eleva PA <5%
• Factores de Coagulación  ↑ VII, VIII, IX, X, XII y fibrinógeno y ↓
ATIII y antiXa  procoagulante
• Lipoproteínas Plasmáticas  ↑ Colesterol HDL, TAG y VLDL y ↓
LDL
• Saturación Biliar de Colesterol  aumenta la excreción biliar
colesterol y disminuye la de sales biliares  > Litiasis biliar
Efecto de los Estrógenos sobre
Efectores Específicos
Terapia Estrogénica
Vía Oral  colesterol HDL bajo, hiperandrogenismo,
intolerancia a vías no orales.
Vía Parenteral  intolerancia a la terapia oral, o cuando se
quiere evitar el primer paso Hepático: HiperTAG, HTA,
inducida o agravada por estrógenos orales, Estados de
Hipercoagulabilidad o riesgo de Enfermedad
tromboembílica, litiasis biliar, obesidad, diabetes.
Se recomienda el uso de estrógenos naturales. Los
sintéticos tienen un uso muy restringido dada su alta
potencia a nivel hepático.
El estriol tiene efectos beneficiosos a nivel genitourinario,
con acción mínima o nula a nivel del endometrio
Clasificación de los Progestágenos
Progestágenos
 Son casi todos sintéticos, diferentes de la progesterona
y principalmente derivados de plantas.
 Oral
 Parches combinados con estradiol
 SIU – LNG
 Se dan para protección endometrial. No se deben dar
en mujeres sin útero debido al probable aumento en Ca
mama.
 Secuencial: Por 10 a 14 dias mensualmente o por 14
días cada 13 semanas.
 Continuo
Progestágenos
Dosis de progestágeno para protección
endometrial
Secuencial
Medroxiprogesterona 5 mg/d los ultimos 14 d
Noretisterona 1 mg x 14 d
Trimegestona 100-500 ug por 14 d
Medroxiprogesterona 20 mg/d x 14 d c/3 meses
Levonorgestrel 75-250 ug x últimos 10 a 12 d
Levonorgestrel parche 20 ug x últimos 14 d
Continuo
Medroxiprogesterona 2,5 - 5 mg/d
Noretisterona 0.5 – 1 mg/d
Drospirenona 2mg/d
Trimegestona 125 ug/d
 Administración de
Progestinas
 En mujeres con útero para protección
endometrial
 En esquemas secuenciales usar en
esquemas de 10-14 días al mes
 Con dosis bajas de sustitución estrogénica
se pueden utilizar dosis menores de
progestinas
EFECTOS METABOLICOS DE LAS
PROGESTINAS

Acción sobre los síntomas Efecto

Sinérgico
vasomotores con Eg
Acción sobre el sistema óseo
Acción sobre el metabolismo de las
lipoproteínas (↑ LDL ↓HDL)
Acción sobre el metabolismo
insulínico (↑Resistencia Insulina)
Acción sobre el endometrio 
protección endometrial
Acción sobre la mama
Terapia Progestagénica
La utilidad de las progestinas en la THR es la
protección del endometrio  No deben
indicarse en mujeres histerectomizadas.

Se recomienda usar la mínima dosis de

progestina efectiva para lograr el objetivo
anterior, privilegiando las derivadas de la
progesterona por sobre las nor-derivadas.

La duración de la progestinoterapia debe ser

en promedio de 12 a 14 días cada mes.
Esquemas para el uso de
TRH
 TE  sólo en histerectomizadas.

 Secuencial – Discontinuo  estrógenos

por 21-25 días al mes asociado a
Progestágenos los últimos 10-14 días,
seguido 5-7 días descanso.  flujo rojo
 útil en premenopaúsicas en las que
aún hay secreción variable de estrógenos
ováricos. Riesgo aparición síntomas de
rebote
Esquemas para el uso de
TRH
 Secuencial Continuo  estrógenos en forma continua
(365 días del año) + progestágeno 12-14 días cada mes (
al inicio o al final de cada ciclo).
 evita síntomas de rebote.

 Combinado Continuo  estrógenos + progestagenos

combinados en forma permanente, cada uno de ellos en
dosis estables en el tiempo. Presencia de Pg impide
acción proliferadora de Eg, por lo que itende a provocar
amenorrea (80% en 3-6m)
 indicada en mujeres que llevan >1a de amenorrea
(escasa prducción endógena de Eg y no desena volver a
menstruar.
Tibolona:
• Esteroide sintético derivado de la 19-noretisterona
• Es una prohormona que se metaboliza en tres
metabolitos con actividad estrogénica, androgénica,
progestínica:
 Oseo:
 Detiene la perdida ósea
  la densidad mineral osea
 Cardiovascular  HDL y trigliceridos
 Alivia síntomas Vasomotores, protege tejidos
urogenitales, regula ánimo, aumenta la líbido

- Dosis: 2,5 mg/dia.

- Ventajas : No aumenta la densidad mamaria, no
produce hiperplasia ni riesgo de cáncer de
endometrio.
 Selective Estrogen Receptor
Modulators (SERMs )
RALOXIFENO
 Agonista en tejido óseo e hígado
 Antagonista Eg en mama y útero
 Dosis 60 mgs /Día
 Efecto CV   LDL,  HDL
  Riesgo Ca. de Mama?
 Oseo   recambio con leve  de la densidad
ósea
 No tiene estímulo endometrial y no mejora
bochornos ni atrofia urogenital
 Aumenta riesgo de trombosis

 Indicación ideal: Mujer asintomática con riesgo de

fracturas quien no puede o no tomará TRH y tiene
entre 60 – 75 años.
 Selective Estrogen Receptor
Modulators (SERMs)
TAMOXIFENO
 Óseo en mujeres postmenopausicas puede
disminuir la DMO
 CV  efecto similar a los Eg, ↓ Colesterol total,
LDL, sin efecto sobre HDL y TAG
 Endometrio Produce Hiperplasia
subendometrial, por lo que se asocia a aumento
2-3v de Adenocarcinoma endometrial.
 Actúa como un antagonista al estrógeno en
Mama (terapia coadyuvante).
 Efectos 2º aumenta bochornos en el 50%
FITOESTROGENOS
 Isoflavonoides (genisteína y danzeina),
Lignanos (enterodiol y enterolactona) y
Coumestanos (coumenstrol).
 Síntomas Climatéricos  disminución
intensidad y frecuencia sintomatología
vasomotora.
 CV  < riesgo CV con ↓ del colesterol
total y LDL, sin efecto en HDL ni TAG.
↓ateroesclerosis, PA.
 Óseos  reducción pérdida ósea y ↓
fx vertebrales.
THR y Riesgo Oncogénico

Cáncer de Endometrio
El riesgo oncogénico de la THR en cuanto al
desarrollo de cáncer de endometrio es
prácticamente nulo si se adoptan las siguientes
precauciones:
 No utilizar estrógenos solos, sino que asociados a
progestinas.
 Utilizar progestinas entre 12 y 14 días cada mes.
 THR y Riesgo Oncogénico

Cáncer de Mama
Existe tendencia a un aumento del riesgo cuando
se utilizan dosis elevadas de estrógenos o por
períodos prolongados.
No existe evidencia de que el agregado de
progestina reduzca el riesgo de Ca. De mama. Por
ello, en la paciente histerectomizada se puede
efectuar estrogenoterapia pura.
Se recomienda efectuar auto examen periódico
de mamas y
mamografía anual en toda paciente sometida a THR.
El antecedente de Ca de mama es una
contraindicación al uso
de estrógenos.
 THR y Riesgo Oncogénico

Cáncer de Ovario
 Algunos estudios publicados han sugerido
un leve aumento de la incidencia.
 No existe evidencia para establecer el uso
de TRH y el riesgo de cáncer de ovario en la
post-menopausia.
 La mortalidad en Chile por Ca Ovario no ha
tenido cambios notables durante la última
década
 THR y Riesgo Oncogénico

Cáncer Cervicouterino.

 No existen evidencias sobre una posible

relación entre CaCu y TRH.
 En pacientes con éste tipo de cáncer no
habría contraindicación actual para el uso de
TRH, salvo en caso de adenocarcinoma que
es dependiente de estrógenos
 THR y Riesgo Oncogénico

Cáncer de Colon
 Existen numerosos estudios publicados
que sugieren una disminución del riesgo
con uso de TRH.
 El estudio WHI en su rama combinada
demostró reducción significativa del
riesgo de Ca de Colon.
 Sin embargo la rama de estrógenos
demostró cambios en el riesgo.
TRH y Riesgo
Cardiovascular
 Enfermedad Coronaria, Accidentes vasculares
encefálicos y enfermedad tromboembólica
aumentan con la edad.
 El hipoestrogenismo afecta en forma negativa
en diversos factores de riesgo cardiovascular
y la TRH mdifica favorablemente la mayoría
de estos factores de riesgo.
 Sin embargo, estudios de prevención primaria
y secundaria demostraron aumento del riesgo
coronario de accidentes cerebro-vasculares y
enfermedad tromboembólica en usuarias de
TRH.
Conclusión
 La TRH debe ser solo utilizada cuando
exista una indicación clara para su uso. La
paciente sintomática es la principal
beneficiada del tratamiento.
 No existe un tratamiento alternativo a los
estrógenos o estrógeno/progestina tan
eficaz en el alivio de la sintomatología y en
reducción de fracturas.
 La indicación de un tratamiento prolongado
debe ser revisada anualmente y requiere
de una vigilancia estrecha de la paciente
Medidas Terapéuticas no Hormonales

Práctica regular de actividad física

Mantención de un peso adecuado
Cese del hábito de fumar
Reducción del consumo de grasas
Reducción del consumo de sodio
Moderación del consumo de alcohol
 Seguimiento
THR Paciente con THR

-Sintomas
1 º Control 3 meses -PA. , Peso
-Mamas
-Ex Ginecológico
-PAP
-P: Lipidico
2º Control 6 – 12 meses
-Densitometria osea
-Eco ginecológica
-Biopsa endometrio

Máximo 5 años
Climaterio y
Menopausia

Interna: Carolina Orellana

Ginecología y Obstetricia
Hospital Víctor Ríos Ruiz
2010