APENDICITIS AGUDA

DRA. NORA SANCHEZ

MARTINEZ
CIRUJANA GENERAL H.A.N.
 APENDICITIS AGUDA
OBJETIVOS .

Recordar aspectos anatómicos del apéndice vermiforme

Saber la fisiopatología de la apendicitis.

Saber hacer diagnostico oportuno antes que se complique.

Conocer los principales diagnósticos diferenciales según sexo y

edad.

Manejar aspectos del manejo PRE y post-operatorio.

Saber las complicaciones post-quirúrgicas más frecuentes.

I .- ANTECEDENTES.
Siglo XVI se usaba el término peritiflitis
1886 ; Fitz reconoció la apendicitis como una entidad clínica.

1889: McBurney
describe la clìni-
ca antes de su
perforación

II .- INCIDENCIA .
 Es la causa mas frecuente de abdomen agudo inflamatorio
 Rara en lactantes ; Incidencia máxima en la 2ª - 3ª décadas.
 Riesgo de desarrollar apendicitis: 7% aprox durante la vida.
III .- ANATOMIA.
Es un divertículo verdadero. Mide 6-8 cm.
Apendice
G Records: 26 cm , autopsia Croacia normal

Función :en mamiferos albergar flora intestinal para reproducirla en caso de ser
afectada (diarrea por còlera, amebiasis) (?)

REFUGIO DE
BACTERIAS?

 Vàlvula de escape de gases en lactantes?

 Producciòn de IgA
 Usos mèdicos: reemplazo de urèter
Forma cònica en
lactantes
Posiciones anatómicas: Descendente interna 44%
Retrocecal
Retroileal
Retrocólica
Retroperitoneal
Subhepàtica
Pèlvica 5%
 Histologia apendicular normal

Tejido linfoide aparece 2 sem despuès del nacimiento, 200 folìculos a

los 20 años, 100 a los 30 aprox y despues de 60 desaparecen

¿Què importancia tiene la edad en un paciente con dolor abdominal?

IV .- FISIOPATOLOGIA.
Factor predominante : Obstrucción de la luz.
Carga herediraria

Capacidad de la luz apendicular : 0.1 ml

* 60% relación con hiperplasia folículos linfoides
* 35% relación con fecalito
* 4% relación con cuerpos extraños
* 1% con estenosis y tumores .
En paciente VIH 30% por citomegalovirus
Fenómenos que siguen a la obstrucción.
1 .- OBSTRUCCIÓN
 Acumula moco y pus.
 Moco se transforma en pus ( bacterias )
 AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRALUMINAL
2 .- Obstrucción del drenaje linfático = APENDICITIS FOCAL AGUDA

 Aumento continuo de la presión.

3 .- Obstrucción del drenaje venoso = APENDICITIS SUPURADA.

 Continua el proceso
4 .- Obstrucción del riego arterial = APENDICITIS GANGRENOSA.

 Continúa el proceso.
5 .- Perforación a través de los infartos = APENDICITIS PERFORADA.
( localizada / libre )
CRITERIOS QUIRURGICOS:

 Focal Aguda : hiperemia leve, no

exudado.

 Supurada : apéndice dilatado,

opaco, exudado fibrinopurulento.

 Gangrenosa : apéndice dilatada con

necrosis en parches

 Perforada : necrosis transmural,

solución de continuidad

¿Porquè el primer drenaje que se obstruye es el drenaje linfàtico?

 HALLAZGOS PATOLOGICOS:

Focal Aguda : plm en mucosa, submucosa,

muscular, infiltrado perivascular.

 Supurada : además necrosis mucosa y submucosa,

microabscesos y exudado en luz y serosa

 Gangrenosa: además ulceración mucosa, necrosis de toda la pared.

 Perforada : además solución de continuidad macro y microscópica.

 Apendicitis temprana ó no complicada: Focal Aguda y Supurada

 Apendicitis tardía ó complicada : Gangrenosa y Perforada.

 Gérmenes : Bacteroides Fràgilis

Klebsiella, E. Coli , Enterobacter.

¿Què diferencia hay entre diagnosticarla en etapa temprana ò tardìa?

 Fenómenos que siguen a la obstrucción dependen de :
+ contenido de la luz
+ grado de obstrucción
+ secreción continua de moco
+ Características no elásticas de las paredes.
* Secuencia fisiopatológica dura 24-36 horas aprox.*

Desde el inicio de la enfermedad se da un proceso de sellamiento natural

que aisla el proceso inflamatorio.
 En 1 – 2% por rapidez del proceso ò mecanismos de defensa ineficaces
aparece peritonitis generalizada: niños (epiplón corto) y ancianos

V .- DIAGNOSTICO
Es por interrogatorio y examen físico (antes que se complique)
Las pruebas básicas de laboratorio y radiológicas no son esenciales
para hacer el diagnóstico.
INTERROGATORIO.
Síntoma principal es DOLOR ,TÍPICO en 55%: inicio visceral
(indigestión) después somático.
TIPICAMENTE MIGRATORIO: epigástrio – mesogastrio – FID

ATIPICO 45% : inicio somático ò permanece visceral ò localización diferente.

Causas: posición anatómica apéndice
edad (niños-anciano), uso de analgésico
comorbilidades e inmunosupresión
enfermedad medular.
Síntomas asociados: Anorexia, náuseas, vómitos que no preceden al dolor,
Falta de síntomas clásicos no excluye el dx.
Síntomas poco frecuentes: diarrea (temprana ó tardía), sìntomas urinarios.

EXAMEN FISICO.
 S.V. normales al inicio. Tº, pulso, FR, aumentan conforme avanza cuadro.
 Signos físicos habituales :
 Signo de McBurney, Rovsing, Lanz , resistencia, rebote, hiperestesia
cutáneaT10 – T12

Irritación peritoneal es proporcional al

avance del proceso.
 EXAMEN FISICO

 Signo del psoas no constantes

 Signo del obturador
 Peristaltismo normal ó disminuido
 Distensión abdominal (tardío )
 Masa en C.I.D. (tardío)
 Tacto rectal : dolor al lado D (pélvica)
 Con la perforación los signos y síntomas son más notorios.

 Laboratorio : BHC : leucocitosis 10.000 – 18-000 predominio segment.

>12.000 es un probable marcador tardío.

Si hay discrepancia entre los datos clínicos y el # de leucocitos ,

confiar más en los datos clínicos.

EGO : normal , leucocituria o eritrocituria leves

Glicemia, creatinina, coagulaciòn por si se opera.
 Escala de Alvarado para apendicitis
Valor
_____________________________________________________

Síntomas: M –Migración del dolor 1

A –Anorexia 1
N –Náuseas/vómitos 1

Signos: T –Hipersensibilidad en CID 2

R –Rebote 1
E –Elevación de la T° > 38°C 1

Laboratorio: L –Leucocitosis >10.500 2

S –Cambio a la izquierda 1
______________________________________________________

Valores > ó igual a 7 es diagnóstico de apendicitis

entre 4 – 6 no es concluyente
< de 4 es poco probable
Scores diagnósticos no han mejorado significativamente la
seguridad diagnóstica en casos intermedios, útil en casos obvios.
 Imagenología
Ultrasonido : Femeninas en edad fértil, masa , niños; cuadro atípico,
diagnóstico diferencial.

Criterios: asa no peristáltica, no compresible, > 5mm diámetro, pared

engrosada >2mm, líquido periapendicular.

TAC: con contraste rectal en apendicitis infantil. Escala Alvarado 4 – 6

 Laparoscopía diagnóstica

La observaciòn hasta que aparezcan sìntomas y signos definidos es

peligrosa y no se aconseja. Por que?
VI.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .
Depende de : sexo , posición anatómica y etapa del proceso.
Precisión diagnóstica preoperatoria puede ser del 85%.

En Mujeres
En Hombres
 Enf inflamat pélvica
 Orquiepididimitis D
 Folículo Graft roto
 Torsión testicular D
 Quiste ovario roto/torsionado
 Cólico nefrítico D
 Embarazo ectópico roto
Endometriosis
OTROS
 Adenitis mesentérica
 Gastroenteritis aguda
 Intususcepción
Enteritis regional
Ulcera péptica perforada
Diverticulitis colónica
Perforación intestinal
Apendicitis epiploica
Colecistitis
Pancreatitis
Peritonitis primaria
Infección de vías urinarias (alta y baja )
Cálculos ureterales
Oclusión mesentérica
Pleuritis derecha baja
I.A.M. Cara diafragmática Etc. ..
VII .- COMPLICACIONES.
 Infección de la herida qx : 5-33%
 Abscesos intraabdominales: 2%
 Fístula enterocutánea
 Obstrucción intestinal
 Tromboflebitis séptica ascendente de la vena porta (pileflebitis)

¿Còmo espera encontrar los datos clìnicos en un paciente con apendicitis

que acude 48 horas despuès de INICIADO el cuadro?

¿Debemos esperar y observar al paciente hasta que complete 7

puntos de ALVARADO ò que tenga fiebre y taquicardia para referirlo?
VIII .- APENDICITIS EN GRUPOS ESPECIALES
Embarazadas : en 3er trimestre cuadro atípico
Niños : atípico
Ancianos: semeja obstrucción intestinal. Perforación aprox 50-60%
al momento del Dx. Conducta agresiva si se sospecha

IX .- TRATAMIENTO.
Apendicectomìa : convencional
laparoscòpica.

El tratamiento quirúrgico es diferido SI: hay masa circunscrita con sig-

nos clínicos localizados y los síntomas están cediendo:
Apendicitis acociado a masa (“plastrón apendicular”)
Manejo : con Método de Oschsner.
Método de Oschsner: Manejo médico intrahospitalario con antibióticos.
Apendicectomìa de intervalo en adultos si sx recurren ò se de-
muestra fecalito

ANTIBIOTICOTERAPIA : Disminuye las complicaciones sépticas.

 Apendicitis temprana : un solo fármaco, dosis única ò 24 hrs.

 Apendicitis gangrenosa : cefoxitina, ampi+sulbactam ó acido clavulánico.

3—5 días

 Apendicitis perforada, absceso periapendicular , peritonitis : terapia

combinada 7 días. (metro-aminoglucósido, clinda-aminoglucósido,
ó imipenen solo)

Antibióticos se omiten : normalización leucocitos y afebril por 24 horas

 Apendicectomìa incidental : no rutinaria
 Si px por lejanía no puede acceder a hospital : antibioticoterapia en
tanto se refiere.

IX .- PRONOSTICO
Sin tx es incierto, se reporta 8% de resolución espontánea.
Perforación es inusual antes de 12 horas.
A las 36 horas 80% está perforada.
Tasa de perforación total permanece 20% aprox a pesar de los avances
técnicos. En <5 años 45% y >60 años 50% aproximadamente.

Mortalidad : < 0.3% en no complicada

1.7% después de perforación, sobre todo en ancianos y niños.

¿COMO HARA PARA DIAGNOSTICARLA EN FASE TEMPRANA?

CURIOSIDADES