Centro Nacional de Radioterapia

“Nora Astorga”
Curso de Protección Radiológica 2017

Tema: Aspectos Específicos de la Protección Radiológica

Relativa a la Exposición Médica en Radioterapia

Expositor: Francisco J. Hernández Flores.

MSc en Física Médica.
franciscohernandez_f2010@hotmail.com
Cel:83969681
 Objetivos

• Comprender el concepto de “exposición médica” según se define en

las NBS en el contexto de la radioterapia.

• Comprender la importancia de la justificación y la optimización de las

exposiciones médicas.

• Comprender las estrategias para la optimización de dosis a los

pacientes, familiares y voluntarios.

• Establecer los requisitos fundamentales relativos a la protección

contra los riesgos derivados de la exposición a la radiación ionizante y
relativos a la seguridad de las fuentes de radiación que pueden causar
dicha exposición.
 Contenidos:
• Responsabilidades
• Justificación de las exposiciones médicas
• Optimización de la práctica relativa a las exposiciones médicas
• Calibración
• Dosimetría Clínica
• Garantía de calidad en las exposiciones médicas
• Niveles orientativos
• Restricciones de dosis
• Investigación de exposiciones médicas accidentales
• Registros
 Responsabilidades (BSS)

Los titulares registrados y/o licenciados deberán cuidar de que:

(a) no se administre a ningún paciente una exposición médica con
fines diagnósticos o terapéuticos.

(b) Se asigne a los médicos facultados, como misión y

obligación primordial, velar por la protección y seguridad total de
los pacientes.

(c) e disponga del personal médico y paramédico necesario,

constituido por profesionales de la salud o personas que hayan
recibido capacitación apropiada.
 Responsabilidades (BSS)

(d) En las aplicaciones terapéuticas de la radiación el

cumplimiento de los requisitos de calibración, dosimetría y
garantía de calidad prescriptos por las Normas.

(e) se restrinja, conforme a lo indicado en la Adenda II, la

exposición sufrida a sabiendas por personas mientras prestan
voluntariamente asistencia para el cuidado, alivio o bienestar de
los pacientes sometidos a diagnóstico o tratamiento médicos;

(f) los criterios de capacitación sean especificados por la

autoridad reguladora.
 Responsabilidades (BSS)

II.2. En las aplicaciones diagnósticas de la radiación, los

titulares registrados y/o licenciados deberían velar por que los
requisitos sobre formación de imágenes y garantía de calidad
prescritos por las Normas.

II.3. Los médicos facultados deberán informar rápidamente al

titular registrado y/o licenciado sobre toda deficiencia o
necesidad relacionadas con el cumplimiento de las Normas
 Estructura de responsabilidad
Titular de Licencia / Administrac. Hospital

Optimización de la exposición médica

a través de la organización y los recursos
Departamento de Medicina Nuclear
Médico de referencia Optimización de la exposición médica
Justificación de a través de un personal correctamente
la exposición educado con responsabilidades
médica cuidadosamente definidas
• Especialistas Medicina Nuclear
• Expertos calificados
• Tecnólogos Medicina Nuclear
• Enfermeras
• Ingenieros
• Radiofarmacéuticos
 Médico de referencia
Prescribe y justifica los procedimientos de diagnóstico y
terapia por escrito en cooperación con el especialista en
medicina nuclear
 Personal del departamento de medicina nuclear

Individuos con posiciones clave, i.e., con responsabilidades de protección y

seguridad y los que podrían afectar sustancialmente a la protección y la
seguridad en virtud de las tareas que comprenden la utilización o
manipulación de fuentes, o equipos que podrían dar lugar a una exposición
accidental deberían tener pruebas documentadas de su educación y
entrenamiento.

El objetivo es asegurar que sólo personal calificado ocupe esos puestos.

En medicina nuclear, esas personas son:
• Médicos especialistas en medicina nuclear
• Expertos calificados en física de la medicina nuclear (físicos médicos)
• Otros profesionales de la salud en medicina nuclear (radio farmacéuticos,
técnicos en medicina nuclear, enfermeras,...)
• Oficial de Protección Radiológica
 Autorización personal

Para obtener la autorización personal, el personal de medicina

nuclear debería cumplir los siguientes requisitos:

• Título universitario o equivalente referido a la profesión.

• Acreditación para ejercer la profesión.

• Curso en protección radiológica del cual los contenidos, la

metodología y la institución educativa estén reconocidos por la
autoridad reguladora.

• Entrenamiento en el trabajo supervisado por profesionales con

autorización de la autoridad reguladora.
 Especialista en Medicina Nuclear

• Asegurar la protección y seguridad de los pacientes.

• Brindar consultas y evaluaciones clínicas de los pacientes.
• Asegurar que la exposición de los pacientes será la mínima requerida para
alcanzar el objetivo buscado;

•Tener en cuenta información relevante de exámenes anteriores para evitar

exámenes innecesarios;

•Tener en cuenta los niveles orientativos relevantes para la exposición médica;

•Determinar la prescripción de la dosis para terapia en consulta con el físico
médico; y Proporcionar evaluación de todo incidente y accidente radiológico del
punto de vista médico.
 Físico Médico

• Participar en la continua revisión de los recursos para prácticas de medicina

nuclear.
• Desarrollar los requisitos y especificaciones para la compra de equipo
adecuado asegurando la seguridad radiológica;

• Planear conjuntamente con el médico especialista en MN, las instalaciones

para la práctica de medicina nuclear
• Llevar a cabo las pruebas de aceptación.
• Establecer los procedimientos de cálculo de dosis en terapia de medicina
nuclear.

• Establecer e implementar procedimientos de garantía de calidad en MN.

• Supervisar el mantenimiento de los equipos, Investigar y
evaluar incidentes y accidentes.
 Técnico en Medicina Nuclear

• Identificación del paciente, Información del paciente.

• Información a las personas acompañantes y el personal de

enfermería

• Verificar que la paciente no está embarazada.

• Asegurarse que a una madre en período de lactancia se dé

información sobre la suspensión de la lactancia.

• Hacer el cálculo de la actividad administrada a un niño de

acuerdo con las normas locales
 Técnico en Medicina Nuclear

•Verificar el radiofármaco administrado y su actividad.

•Realizar periódicamente el control de calidad del calibrador de dosis y

otros equipos relevantes.

•Realizar periódicamente vigilancia radiológica del lugar de trabajo;

•Manejo correcto de los equipos y accesorios de seguridad

•Informar al médico en Medicina Nuclear en el caso de errores de
administración;

•Participar en la educación y la formación de personal nuevo

•Informar al RPO en caso de accidente o incidente.

 Justificación de las Exposiciones Médicas

II.4. Las exposiciones médicas se deberían justificar poniendo en la

balanza, por una parte, los beneficios de tipo diagnóstico o terapéutico
que produzcan y, por otra, el detrimento radiológico que pudieran
causar, teniendo en cuenta los beneficios y riesgos de otras técnicas
utilizables que no impliquen exposición médica

II.5. En la justificación de cada tipo de examen diagnóstico por

radiografía, fluoroscopía o medicina nuclear, se tendrán en cuenta las
directrices pertinentes, tales como las establece la OMS.”
 Justificación de las Exposiciones Médicas

Todo examen radiológico con fines ocupacionales, legales o de

seguro médico, que se efectúe con independencia de indicaciones
clínicas, se estima injustificado a no ser que se espere que
proporcione información útil sobre la salud del individuo
examinado.

Objetivo diagnóstico Exposición médica

Justificación de las Exposiciones Médicas

Profesionales en Radioterapia

 Oncólogos radioterapeutas
 Físicos médicos
 Tecnólogos de radioterapia
 Otros
 Oncólogos radioterapeutas

 Los máximos responsables por la justificación

de la exposición
 En las mejores condiciones para evaluar los
resultados de la optimización
 ¿maximiza el plan de tratamiento el valor de
probabilidad de "Control del tumor, libre de
complicaciones"?
Justificación - el rol del oncólogo radioterapeuta

 Se basa en consideraciones clínicas

 Puede incluir consultas a otros profesionales de la salud

 Se basa en la evidencia clínica

 Se tiene que discutir con el paciente

 Se refleja en la prescripción - que deberá estar completa y

por escrito
 ¿Qué debe incluir un PROGRAMA DE GARANTÍA DE
CALIDAD de un Servicio de Radiodiagnóstico?

• Aspectos de justificación y optimización de las exploraciones.

• Medidas de control de calidad en el equipamiento y de aspectos clínicos.
• Procedimientos para la evaluación periódica de los indicadores de dosis a
pacientes y de la calidad de imagen.
• Tasa de repetición de imágenes.
• Descripción de recursos humanos y materiales.
• Responsabilidades de las personas que trabajan en la unidad.
• Programa de formación técnica y de Protección Radiológica inicial y
continuada.
• Verificación de niveles de radiación.
• Procedimiento para el registro de incidentes y accidentes.
 El rol del físico médico en la optimización

 Selección de los equipos, pruebas de aceptación

y puesta en servicio.

 Desarrollo de procedimientos

 Supervisión de la planificación del tratamiento

 Dosimetría

 Garantía de calidad.

 Seguridad radiológica en general, y en

específico para las exposiciones médicas

 Prevención de accidentes y preparación para

emergencias
¿Qué debe incluir un PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDAD
de un Servicio de Radiodiagnóstico?

• Obligaciones del titular de la instalación con relación al propio

programa.
• En caso de ser formada la comisión de Garantía de Calidad, relación
de personas que la constituyan, indicando el nivel de responsabilidad
de cada uno.
• En ella el titular podría delegar las obligaciones que le competen.
• Protocolos escritos de cada tipo de práctica radiológica estándar para
cada equipo.
• Información a suministrar al paciente y confección de protocolos de
consentimiento informado en caso de ser necesaria su aplicación.
¿Qué debe incluir un PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDAD
de un Servicio de Radiodiagnóstico?

Disponibilidad de asesoramiento de especialistas en física Médica

Hospitalaria.

• Sistemática para la aceptación y establecimiento del estado de

referencia inicial de los equipos, previo a su utilización clínica.

• Aspectos relativos al mantenimiento, intervenciones y reparaciones de

equipos.

• Descripción (formato, ubicación, tiempo de guarda) de la

documentación generada a resultas de la implantación del programa de
garantía de calidad.
 Equipos Radiología convencional.
• Indicador de distancia
foco – película
• Colimación y centraje.
• Evaluación del tamaño de
los focos
• Forma de onda de la
radiación.
• Medida de la repetibilidad
y exactitud del KVp
• Medida de la exactitud y
repetibilidad del tiempo.
• Medida del rendimiento
del tubo de RX.
• Linealidad.
• Medidas de la HVL y evaluación
de la filtración total
• Evaluación de la calidad de
imagen
• Control automático de la
exposición (CAE)
• Radiación de fuga.
 Negatoscopios

• Luminancia / iluminancia (Candelas/m2 / Lux) con Luxómetro

• BRILLO (centro) ............................ 1700 Candelas/m2 (5500 Lux)

• UNIFORMIDAD ............................ Homogeneidad > 0,7
• ILUMINACION AMBIENTAL .......... 50 Lux a 1 m. y apagado.

• Inicial y anual
• Con 1500 Lux se distingue hasta 1,6 DO
• Con 3000 Lux se distingue hasta 1,9 DO
• Con 6000 Lux se distingue hasta 2,2 DO
 Monitores de visualización

Los parámetros a controlar, inicial y anualmente, son:

• Representación de la curva característica del monitor.

• Iluminación ambiental,
• Ajuste de contraste y brillo, niveles extremos de brillo, máximo brillo,
resolución espacial a alto y bajo contraste,
• Tamaño de la imagen, grado de distorsión, reproducibilidad temporal
del brillo, uniformidad espacial de brillo y el índice de velo luminoso.
 El rol del oncólogo radioterapeuta en la optimización

 Conoce los objetivos del tratamiento

 El mejor para estimar y evaluar los

riesgos y beneficios

 Ha de guiar el proceso de
planificación del tratamiento

 Puede evaluar el progreso de

tratamiento
 Dosimetría Clínica

Los titulares registrados y los titulares licenciados deberán velar por

que se determinen y se documenten los siguientes puntos:

• En el caso de tratamientos braquiterápicos realizados con fuentes

selladas, las dosis absorbidas en puntos significativos seleccionados
en cada paciente.

• En caso de diagnóstico o tratamiento con fuentes no selladas, las

dosis absorbidas representativas a los pacientes.

• En todo tratamiento radioterápico, las dosis absorbidas a los órganos

de interés.
 Dosimetría Clínica en Radioterapia

Utilizando la información recogida durante la dosimetría física

de las unidades de tratamiento de radioterapia, y recabando
previamente información anatómica sobre el paciente. se realiza
un cálculo de la distribución de dosis de radiación que será
absorbida por el paciente, tanto en el volumen tumoral como en
otros tejidos u órganos de interés, de acuerdo con la prescripción
de dosis definida por el médico radioterapeuta.
 Dosimetría Clínica en Radioterapia

El cálculo dosimétrico suele ser bastante complejo, por lo que se

requiere de la ayuda de programas especializados de planificación y
cálculo (sistemas de planificación). El resultado final es un informe
dosimétrico en el que se detalla, para cada caso individual, todos
aquellos parámetros físicos y geométricos a tener en cuenta para llevar
a cabo el tratamiento según la prescripción del oncólogo
radioterapeuta.
 Dosimetría Clínica en Medicina Nuclear

El Servicio de física medica dispone de los medios suficientes

para hacer una valoración de las dosis de radiación absorbidas
por los distintos órganos de interés en aquellos pacientes
sometidos a diagnóstico o tratamiento con radionúclidos no
encapsulados, especialmente en aquellos casos en los que se
manejan actividades elevadas.
 Dosimetría Clínica en Radiodiagnóstico

Utilizando la información recogida durante la dosimetría física

y los controles de calidad, el departamento de física medica
calcula la dosis de radiación recibida por el paciente debida a
exploraciones diagnósticas con rayos X. Existen unos niveles
de referencia descritos en la legislación vigente para cada tipo
de exploración que no deben ser sobrepasados.
 Garantía de Calidad

Las exposiciones médicas constituyen hoy en día la principal fuente

de dosis a la población a radiaciones ionizantes.

El Programa de Garantía de Calidad junto a una protección

radiológica eficaz elimina la radiación innecesaria, las herramientas
para lograr este e objetivo son la justificación clínica, la
optimización de la dosis y la aplicación de niveles de referencia.

Los Programas de Garantía de Calidad son todas las acciones

planificadas y sistemáticas que son necesarias para ofrecer un
servicio óptimo y satisfactorio con arreglo a las normas aprobadas.
 Garantía de Calidad

El Control de Calidad forma parte de la garantía de calidad, el

cual se concibe como el conjunto de operaciones (programación,
coordinación, aplicación) destinadas a mantener o mejorar la
calidad. Comprende la vigilancia, la evaluación y el
mantenimiento, en niveles exigidos, de todas las características
de funcionamiento del equipamiento que pueden ser definidas,
medidas y controladas.

La revisión de procedimientos radiológicos que tiene por objeto

mejorar la calidad y la satisfacción del paciente, con evaluación
de resultados y acciones de mejora teniendo en cuenta la
normativa vigente.
 Garantía de Calidad

Todo proceso técnico conlleva aspectos administrativos dirigidos

a garantizar al paciente un tratamiento preciso.

De acuerdo a la OMS, se define la Garantía de Calidad en

Radioterapia como “Todas las acciones que garantizan la
consistencia entre la prescripción clínica y su administración al
paciente, con respecto a la dosis en el volumen blanco, la dosis
mínima en el tejido sano, la exposición mínima del personal y las
verificaciones en el paciente para la determinación del resultado
del tratamiento”.
 Garantía de Calidad

La necesidad de garantizar la calidad en los tratamientos de

radioterapia se basa en puntos como:

1. Minimizar los errores en la planificación y administración

de la dosis de tratamientos al paciente reduciendo así la
incidencia de incidentes o accidentes.

2. Permitir unificar criterios de evaluación al momento de

comparar resultados y analizar estadísticas tanto a nivel
nacional como internacional.
 Garantía de Calidad
En todo programa de garantía de calidad debe tomarse en cuenta un
mínimo de recomendaciones entre las que se pueden mencionar:
1. La elaboración e implementación de un Manual de Protección
Radiológica.
• La implementación de manuales de Protocolos y Procedimientos.

• Señalizaciones de las áreas del centro.

• Recurso humano.

• Programas de inspección de las áreas y auditorías, medidas a tomar

para garantizar que el entorno es seguro tanto para el POE como
para el público en general.
 Garantía de Calidad

2. Entre los Manuales de Protocolos y Procedimientos

mencionados en el punto anterior tenemos:

* Protocolos y Procedimientos Técnicos, Médicos y Físicos en

Radioterapia.

* Protocolos y Procedimientos en caso de Incidentes o Accidentes.

* Protocolos y Procedimientos de Controles de Calidad para equipos

de tratamiento, sistemas de planificación y procesos de simulación y
tratamiento.
 Garantía de Calidad

3. Recurso Humano en número suficiente para cumplir con sus

responsabilidades

4. Flujo de información adecuado para conocer de cambios en

las técnicas y procedimientos.

5. Equipamiento mínimo necesario que garantice la confiabilidad de

los procesos de:

• Localización y simulación.
• Planeación del tratamiento.
• Colocación, inmovilización y alineamiento del paciente.
• Aplicación del tratamiento.
• Confección de bloqueadores y compensadores.
• Controles de Calidad.
 Garantía de Calidad

Otras acciones que pueden ser tomadas en cuenta son:

• Actualización del personal del servicio

• Auditorías internas y externas,

• Simulacro de las acciones que se han de tomar frente a posibles

ocurrencias de incidentes o accidentes.
• Registro de los formularios

• Registro de las pruebas realizadas a los equipos y a los

sistemas de seguridad.
 Garantía de Calidad

El OIEA, en su informe de seguridad 115 “ NBS tiene como

objetivo "velar porque la exposición del tejido normal durante
las sesiones de radioterapia se reduzca al valor más bajo que
pueda razonablemente alcanzarse y sea compatible con la
administración de la dosis requerida al volumen blanco de
planificación".
 Niveles Orientativos

Los niveles orientativos son una herramienta utilizada para los

procesos de optimización en la exposición de los pacientes y
permiten tener un marco de referencia para que las instituciones
los comparen de manera anónima las dosis que reciben sus
pacientes con las que reciben los del conjunto de otros colegas.
 Niveles Orientativos

Las Normas Básicas Internacionales de Seguridad Radiológica (BSS)

[1], establecen las características de los niveles orientativos.

“2.27. Deberán establecerse niveles orientativos para la exposición

médica, para uso de los facultativos médicos. Los niveles orientativos
se conciben como niveles que:

a) Sean una indicación razonable de las dosis en el caso de pacientes

de tamaño corporal medio;
 Niveles Orientativos

b) Sean establecidos por órganos profesionales competentes en

consulta con la autoridad reguladora.

c) Ofrezcan orientación sobre lo que puede conseguirse con una

buena práctica actual y no sobre lo que debería considerarse un
resultado óptimo.

d) Se apliquen con flexibilidad para permitir exposiciones mayores si

éstas son indicadas por un razonable criterio clínico.

e) Se revisen conforme progresen la tecnología y las técnicas.

 Niveles Orientativos

Los niveles orientativos deben ser utilizados como orientación por los
facultativos médicos, a fin de que:

a) Se adopten las medidas correctoras necesarias si las dosis o las

actividades se sitúan considerablemente por debajo de los niveles
orientativos y las exposiciones no proporcionan información
diagnóstica útil ni reportan a los pacientes el beneficio médico
esperado.

b) Se considere la conveniencia de efectuar exámenes, si las dosis o las

actividades exceden de los niveles orientativos, como aporte para
garantizar la protección optimizada de los pacientes y mantener los
niveles apropiados de buena práctica.
 Restricciones de dosis

El Comité de examen ético, u otro órgano institucional al que las

autoridades nacionales hayan confiado funciones en la materia,
deberá especificar las restricciones de dosis que hayan de aplicarse,
atendiendo a las circunstancias de cada caso, para optimizar la
protección de las personas expuestas con fines de investigación
médica, si dicha exposición médica no produce beneficio directo a la
persona expuesta.
 Restricciones de dosis

Los titulares registrados y los titulares licenciados deberán restringir

a un nivel que no rebase el especificado en el párrafo II-9.

II.9. Los exámenes radiológicos con fines de detección de robos se

estiman injustificados; de todas formas, en caso de realizarse, no se
deberán considerar exposición médica, sino que deberán estar
sujetos a los requisitos sobre exposición ocupacional y del público
prescritos por las Normas.
 Limites de dosis

Para la exposición ocupacional de trabajadores mayores de 18 años, los

limites de dosis son:

a) una dosis efectiva de 20 mSv anuales promediada durante cinco

años consecutivos (100 mSv en 5 años), y de 50 mSv en un año
cualquiera

b) una dosis equivalente en el cristalino de 20 mSv anuales promediada

durante cinco años consecutivos (100 mSv en cinco años), y de 50 mSv
en un ano cualquiera.

c) una dosis equivalente en las extremidades (manos y pies) o en la piel

de 500 mSv en un año.
 Limites de dosis

Para la exposición ocupacional de aprendices de 16 a 18 años que están

recibiendo capacitación para empleos relacionados con las radiaciones,
y para la exposición de estudiantes de 16 a 18 años que utilizan fuentes
durante sus estudios, los limites de dosis son:

a) una dosis efectiva de 6 mSv en un año.

b) una dosis equivalente en el cristalino de 20 mSv en un año

c) una dosis equivalente en las extremidades (manos y pies) o en la piel

65 de 150 mSv en un año.
 Limites de dosis

Para la exposición del público, los limites de dosis son:

a) una dosis efectiva de 1 mSv en un año.

b) En circunstancias especiales, podría aplicarse un valor mas elevado de

dosis efectiva en un solo año, siempre que el promedio de la dosis
efectiva durante cinco anos consecutivos no exceda de 1 mSv por año.

c) una dosis equivalente en el cristalino de 15 mSv en un año.

d) una dosis equivalente en la piel de 50 mSv en un año.

 Principio ALARA

As Low As Reasonably Achievable (tan bajos como sea razonablemente posible)

Es el principio de protección radiológica que se refiere a la

optimización de las dosis médicas, ocupacionales y del público a fin de
que sean lo más bajas razonablemente posible; es decir, se centra en
realizar acciones para disminuir las dosis con el compromiso de que el
costo de cualquier acción adicional no sea mayor que el valor de la
reducción del detrimento para la salud que con ella se logre.
Investigación de exposiciones médicas accidentales

Los titulares registrados y los titulares licenciados deberán investigar

rápidamente los incidentes siguientes:

a) Todo tratamiento terapéutico administrado por equivocación a un

paciente o a un tejido.

b) Toda exposición con fines diagnósticos considerablemente mayor

que la prevista.

c) Todo fallo del equipo, accidente, error, contratiempo u otro suceso

insólito que pueda ser causa de que un paciente sufra una
exposición apreciablemente diferente de la prevista.
Investigación de exposiciones médicas accidentales

Los titulares registrados y los titulares licenciados deberán, con respecto a

toda investigación prescrita.

a) Calcular o estimar las dosis recibidas y su distribución en el organismo del

paciente.

b) Indicar las medidas correctoras necesarias para evitar la repetición de tal

incidente;

c) Aplicar todas las medidas correctoras que les competan.

d) Presentar a la autoridad reguladora, lo antes posible una vez acabada la

investigación.

e) Informar del incidente al paciente y a su médico.

 Registros

Los titulares registrados y los titulares licenciados deberán mantener y

hacer accesibles, según se requiera, durante el período que especifique
la autoridad reguladora, los siguientes registros:

a) En el caso de la radiología diagnóstica, la información necesaria

para permitir la evaluación retrospectiva de las dosis, inclusive el
número de exposiciones y la duración de los exámenes
fluoroscópicos.
 Registros

b) En el caso de la medicina nuclear, los tipos de radiofármacos

administrados y sus actividades.

c) En el caso de la radioterapia, una descripción del volumen blanco

de planificación, la dosis al centro del volumen blanco de
planificación y las dosis máxima mínima administradas al volumen
blanco de planificación, las dosis a otros órganos de interés, el
fraccionamiento de la dosis y el tiempo total de tratamiento.

d) En el caso de la investigación médica, la exposición de los

voluntarios.
 Bibliografías

1. Abel J. González; Seguridad radiológica: Nuevas normas internacionales,

BOLETÍN DEL OIEA, 2/1994
2. IAEA; Colección de seguridad 115, OIEA Viena 1997.
3. IAEA; Colección de seguridad 115, actualización 2011.
4. IAEA, Presentaciones sobre Protección radiológica.
5. IAEA TecDoc 1151