Miopatías Inflamatorias.

Miopatías Inflamatorias.
• Grupo heterogéneo de enfermedades cuya principal característica es
la debilidad muscular y la identificación de una inflamación
subyacente en la biopsia muscular.

• Causa conocida.
• Causa desconocida.

Reumatol Clin 2008;4:197-206 - Vol. 4 Núm.5

 Retrovirus:
Staphylococcus
HIV-1 aureus
Clostridium
HTLV-I Miopatías
Toxoplasmosis
Estreptococos Inflamatorias.
Sarcocistosis
Yersinia Tripanosomiasis
Leptospira icterohemorrágica Amebiasis
Rickettsia conorii Cisticercosis
Borrelia burgdorferi Hidatidosis
Tuberculosis Triquinosis
Sífilis Toxocariasis
De causa conocida Idiopáticas.
Actinomicosis

Candidiasis
d-penicilamina
Criptococosis
Zidovudina (AZT)
Aspergilosis Víricas, cinco grupos
bacterianas, Ácido 13-cis-
Fármacos. clasificados en
fúngicas, retinoico
1975.
parasitarias. Estatinas

Farreras Rozman. Medicina Interna 18º Ed pag;1484

Miopatías Inflamatorias.
• PM y DM.
• Inflamación muscular y debilidad muscular.
PM, DM, Miositis
Miositis
miositis juvenil superpuesta (OM) asociados con
(JM) cáncer (MC)

Miositis de cuerpo
Miositis de inclusión
necrosantes
(sIBM)

Incidence and prevalence of inflammatory myopathies, Alain Meyer et al. doi:10.1093/rheumatology/keu289

 La edad de los pacientes con MI varió
desde 44.2 años. Dx: 55.1 años, primer
pico durante la infancia y un segundo
durante la edad adulta.
Todas las encuestas que evaluaron las
La edad media al inicio de SIBM varió
tendencias temporales informaron un
desde 60,4 a 64,3 años.
aumento con el tiempo en la frecuencia.
(mayor diagnóstico).

Incidencia global de 7.98 casos / millón

/ 1561 artículos,
año entre 1951se yincluyeron
2010 la incidencia
40 publicaciones.
varió de 1.16 a 19 / millón / año.
Análisis sistemático de la literatura de Cinco continentes.
artículos originales en inglés o francés Prevalencia general de 14 casos / 100
perteneciente a la prevalencia y / o 000 habitantes (95% CI 12.84, 15.46)
incidencia de MI en adultos y niños. entre 1982 y 2010.
Patogénesis.
Vasos: DM.

Musculo
Células
infiltran
fibras
Características histopatológicas musculares:
PM-SIBM.

Diferentes mecanismos de enfermedad

necrosis de la fibra
muscular con pocos o
predominan en cada subtipo inflamatorio:
IIM
ningún infiltrado
MN

Nat. Rev. Rheumatol. 7, 297–306 (2011).

• Los infiltrados endomisiales: predominan en polimiositis y sIBM están
compuestos principalmente de células T CD8+, células T CD4 +,
células dendríticas y macrófagos.

• Infiltrados perivascular: predominan en la dermatomiositis son

principalmente compuesto por células T CD4 +, DC y macrófagos, con
Células B ocasionales.

Nat. Rev. Rheumatol. 7, 297–306 (2011).

 HLA-DRB1 *
0301

Otro subconjunto de Tcell, + células reguladoras T

(TREG), ha sido detectado en DM, PM y sIBM,
Nat. Rev. Rheumatol. 7, 297–306 (2011).
Autoanticuerpos.

• Los autoanticuerpos específicos de miositis (MSA) son los anti-Jo1, que son
dirigido contra histidyl-tRNA sintetasa, en 20-25% de los pacientes con PM
y DM.

• Los niveles correlacionan con actividad de la enfermedad.

• Ocho tipos de autoanticuerpos antisintetasa.

• Los autoanticuerpos contra partículas de reconocimiento de señal (SRP)

son asociado con miopatía necrotizante.

Nat. Rev. Rheumatol. 7, 297–306 (2011).

Nat. Rev. Rheumatol. 7, 297–306 (2011).
• La especificidad de muchos autoanticuerpos significa que
proporcionan un medio útil para confirmar un diagnóstico
sospechado de MII.

• Su ausencia no impide este diagnóstico.

• Poca disponibilidad.

• Herramienta invaluable de ayuda con el diagnóstico.

Curr Rheumatol Rep (2014) 16:464
Cuadro Clínico.
• Manifestaciones musculares.
• Semanas o meses antes del diagnóstico (años).
• Curso agudo: raro (MNI).

• Debilidad muscular más o menos generalizada y de aparición gradual y

simétrica, proximal.

• Afecta sobre todo ambas cinturas, cuello y farínge.

• Musculatura respiratoria.
Farreras Rozman. Medicina Interna 18º Ed pag;1485
Diagnóstico.
• Anamnesis y exploración física cuidadosas.

• Sangre oculta en heces.

• Tacto prostático.

• Exploración ginecológica.

• TC toracoabdominal.

• (PET-TC misma utilidad,> coste económico).

Farreras Rozman. Medicina Interna 18º Ed pag;1485

• Neoplasias asociadas con DM son: cáncer de pulmón, estómago y
mama.

• Poco comunes: feocromocitoma maligno, mieloma múltiple, timoma,

carcinoma papilar seroso, teratomas, sarcoma de Kaposi y melanoma,
entre otros.
Algunos estudios han demostrado que los
antígenos tumorales (antígeno
• En loscarcinoembrionario,
pacientes conCA-125, CA 19-9 y antígeno
PM predominan los
prostático específico) son útiles como
cánceres
linfohematopoyéticos
marcadores de MAC, tanto para el diagnóstico
como para la vigilancia posterior de las
neoplasias detectadas Reumatol Clin 2009;5 Supl 3:28-31 - Vol. 5, Gynecol Oncol,
65 (1997), pp. 241-244
Ann NY Acad Sci, 1051 (2005), pp. 64-71
Br J Rheumatol, 3 (1998), pp. 914
Cuadro Clínico.
• La atrofia muscular aparece de forma tardía.

• La disfagia es frecuente, aunque tardía.

• Lesiones cutáneas preceden en meses o años a la debilidad muscular.

• Lesiones cutáneas preceden en meses o años a la debilidad muscular.

• Pueden tener neoplasia asociada (cinco veces mas)

Criterios de Clasificación.
• Bohan y Peter.

• Datos clínicos, histopatológicos y neurofisiológicos + niveles séricos

elevados de enzimas musculares. (1975).

• En 2004 se incluyeron MSA y MRI.

Curr Rheumatol Rep (2014) 16:464

Criterios de clasificación para miopatías inflamatorias idiopáticas del adulto y juvenil y sus principales
subgrupos EULAR / ACR 2017.

• Definir con el mínimo esencial y fácilmente disponible de caracteres

clínicos y de laboratorio A IIM y distinguir la mayoría de los
subgrupos de IIM.

• Con biopsia muscular, sensibilidad 93% y especificidad 88%.

• Sin biopsia, sensibilidad y especificidad 87% y 82%.

Lundberg IE, et al. Ann Rheum Dis 2017;0:1–10.

• Los criterios se pueden aplicar a pacientes con miositis con
superposición como enfermedad mixta del tejido conectivo o
sistémica, lupus eritematoso con miositis.

Lundberg IE, et al. Ann Rheum Dis 2017;0:1–10.

Criterios de clasificación para miopatías inflamatorias idiopáticas del adulto y juvenil y sus principales
subgrupos EULAR / ACR 2017.

Variable Sin Con

biopsia biopsia
≥18 años y <40 años 1.3 1.5

≥40 años 2.1 2.2

Debilidad simétrica objetiva, generalmente progresiva, de las 0.7 0.7

extremidades superiores proximales
Debilidad simétrica objetiva, generalmente progresiva, de las 0.8 0.5
extremidades inferiores proximales

Los flexores del cuello son relativamente más débiles que los 1.9 1.6
extensores del cuello
En las piernas, los músculos proximales son relativamente más 0.9 1.2
débiles que los músculos distales

Disfagia o alteraciones en la deglución 0.7 0.6

Heliotropo 3.1 3.2

Lundberg IE, et al. Ann Rheum Dis 2017;0:1–10.
Criterios de clasificación para miopatías inflamatorias idiopáticas del adulto y juvenil y sus principales
subgrupos EULAR / ACR 2017.

Variable Sin Con

biopsia biopsia
Signos de Gottron 3.3 3.7

Pápulas de Gottron 2.1 2.7

Anti-Jo-1 (anti-histidyl-tRNA synthetase) 3.9 3.8

Elevación de CK, o DHL ASAT/ALAT/TGO 1.3 1.4

Infiltración endomisial de células mononucleares que 1.7

rodean, pero no invaden, miofibras

Infiltración perimisial y / o perivascular de mononuclear 1.2

Células
Atrofia perifascicular 1.9

Vacuolas con bordes 3.1

Lundberg IE, et al. Ann Rheum Dis 2017;0:1–10.

• Puede clasificarse como MII con un puntaje de ≥5.5, o ≥6.7 con
biopsias.

• MI definido corresponde a una probabilidad de ≥90% o un puntaje de

7.5 o más sin biopsia y 8.7 con biopsia.

• Se denomina posible IIM si la probabilidad es ≥50% y <55% (un

puntaje mínimo de 5.3 sin biopsias y 6.5 con biopsias).

Lundberg IE, et al. Ann Rheum Dis 2017;0:1–10.

Aplicado al Caso Clínico.

• Score range 7.1 – 7.1

• Probability (min – max) 65 %
• Classification Probable IIM
• Subgroup Polymyositis

• (www.imm. ki. se/ biostatistics/calculators/ iim)

Diferenciales.
• Enfermedades inflamatorias sistémicas.
• Distrofias musculares .
• Miopatías asociadas a drogas o asociadas a toxinas.
• Enfermedades de las neuronas motoras / neuropatías.
• Miopatías metabólicas.
• Mialgias.
• Miopatías endocrinas.
• Miopatías infecciosas.
• Miopatías mitocondriales.
• Enfermedades neuromusculares.
Tratamiento. Manifestaciones severas:
debilidad muscular marcada
piel ulcerada en DM
Disfagia severa
Enfermedad pulmonar intersticial

pulso intravenoso metilprednisolona

(1000 mg diarios para tres días
consecutivos) seguido de la dosis alta
régimen oral de glucocorticoides
indicado anteriormente.

Medicamentos inmunosupresores.
Agentes biológicos.
prednisona 1mg.kg por
4-8 semanas monitorizar
CK y fuerza muscular
continúa durante un
Prednisona 1 mg por kilo de peso
período de 1 año.
No exceder una dosis de 80 mg al
día.

Journal of Internal Medicine, 2016, 280; 63-74

• Al menos el 50% de los pacientes con IIM no logran completamente
responder a los glucocorticoides solos.

• Existe el riesgo de desarrollo de la miopatía esteroidea.

• Si no hay respuesta se debe reconsiderar el diagnóstico.

• Reconsiderar biopsia

• Buscar malignidad.

Journal of Internal Medicine, 2016, 280; 63-74

• La fuerza muscular es el indicador más clínicamente confiable de
respuesta al tratamiento que los niveles de CK. sin embargo.

• El nivel de CK sigue siendo un excelente biomarcador de la actividad

de miositis.
•

Journal of Internal Medicine, 2016, 280; 63-74

Metotrexato.

• Metotrexato por vía oral o por vía subcutánea en dosis variables

hasta 25 mg semana.

• Terapia de combinación con metotrexato y azatioprina se debe

considerar cuando los pacientes no han respondido a ninguno de los
agentes solos.

• Azatióprina 50 mg oral al día, aumentar dosis de 25-50 mg cada 1-2

semanas a una dosis estándar de 1.5 mg kg a 2-2.5 mg kg 1 día.

Journal of Internal Medicine, 2016, 280; 63-74

• Micofenolato- mofetil.

• Por vía oral a 250-500 mg dos veces al día con incrementos de 250-
500 mg cada 1-2 semanas para alcanzar la dosis de 1500-3000 mg día.

• Ciclosporina Comience por vía oral a 50 mg dos veces al día;

aumentar a 100-150 mg dos veces al día.

Journal of Internal Medicine, 2016, 280; 63-74

Ciclofosfamida.

• Para el tratamiento de manifestaciones severas de miositis, vasculitis

sistémica.

• Rituximab se ha usado durante varios años. La presencia de

autoanticuerpos anti-sintetasa y anti-Mi-2 junto con DM juvenil son
un predictor para mejoría clínica. Dos dosis de 1 g con 2 semanas de
diferencia.

Journal of Internal Medicine, 2016, 280; 63-74

Conclusiones
• Las miopatías inflamatorias son padecimientos de baja incidencia y
prevalencia de origen multifactorial y con un trastorno autoinmune
primario o secundario, que recién se actualizan los criterios de
clasificación para facilitar el diagnóstico, ameritan un abordaje
completo. Ameritan tratamiento de la causa y fármacos
inmunosupresores.
Dr. Exel Yanet Loaiza Osuna
Artritis Reumatoide

• Constituye la modalidad mas frecuente

• Enfermedad crónica y multisistèmica de entre las artritis inflamatorias crónicas.
etiología desconocida, manifestada con • Se trata de un trastorno de orden general
sinovitis inflamatoria persistente que (sistémico)
afecta las articulaciones periféricas. • Manifestaciones extraarticulares:
• Fatiga
• Nodulos subcutâneos
• Afección pulmonar
• Pericarditis
• Neuropatia periférica
• Vasculitis
• Anomalias hematológicas.

Dr. Exel Yanet Loaiza Osuna

 PREVALENCIA FRECUENCIA

0.8 de la población Mujeres

(intervalo, 0.3 a 2.1) 3 veces mas susceptibles
que hombres

Dr. Exel Yanet Loaiza Osuna

 GENETICO EDAD
J
U
V
E
N
I
HLA-D (R4,RB1, W16)
L
Y el cromosoma 3 80%, 35-50 AÑOS
(3q13)

FACTORES
AMBIENTALES

Clima y nivel de
urbanización
Dr. Exel Yanet Loaiza Osuna
 MICROORGANISMOS 1

V. Epstein-
RESPUESTA A 2 Mycoplasma Barr
MICROORGANISMOS
Citomegalovirus
Parvovirus

3
REACCIÒN SUPERANTÌGENO 4
CRUZADA

Desenmascarando los
péptidos antigénicos
Proteína C reactiva,
colágeno II
Proteínas con
capacidad de union
a HLA-DR y
Receptor V-beta de
TEORIAS Dr. Exel Yanet Loaiza Osuna LsT
Dr. Exel Yanet Loaiza Osuna
Dr. Exel Yanet Loaiza Osuna
 El dano estructural al cartilago
mineralizado y al hueso
subcondral es
mediado por el osteoclasto,
celula gigante multinucleada
que se identifi ca
por su expresion de CD68, por
fosfatasa acida resistente a
tartrato, por la
catepsina K y el receptor de
calcitonina.

Dr. Exel Yanet Loaiza Osuna

Dr. Exel Yanet Loaiza Osuna
 Iníciales
2/3 de la
población
Dolor
articular

fatiga
anorexia

Mas especificas,
con compromiso
de 1 a mas
Debilidad articulaciones
generalizada
Dr. Exel Yanet Loaiza Osuna
 Articulación metacarpofalángica, articulación interfalángica proximal y la
metatarsofalángica, seguido por muñecas, rodillas, codos, tobillos, caderas, y hombros.

Dr. Exel Yanet Loaiza Osuna

Pacientes con títulos elevados de anticuerpos frente
FC de IgM (RF).

NÒDULOS
REUMATOIDES

Asintomáticos,
surgen sobre
zonas sujetas a
presión
mecánica.

Dr. Exel Yanet Loaiza Osuna

TRATAMIENTO

• Los objetivos del tratamiento son:

• 1) alivio del dolor

• 2) disminución de la inflamación
• 3) protección de las estructuras articulares
• 4) mantenimiento de la función
• 5) control de la afección diseminada.

Dr. Exel Yanet Loaiza Osuna

Educación Reposo y Ejercicio

Terapia ocupacional
Dr. Exel Yanet Loaiza Osuna
 Analgésicos simples y AINEs: Dolor e inflamación

Fármacos Antireumáticos
Modificadores de la Enfermedad Agentes Biológicos:
(FARMEs):
Son fármacos dirigidos a
Son un grupo de fármacos moléculas específicas
capaces de prevenir o al menos involucradas en el proceso
reducir el progreso del daño inflamatorio.
articular producido por la
enfermedad. Dr. Exel Yanet Loaiza Osuna
Miastenia Gravis
• La miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmune,
caracterizada por fatiga y debilidad muscular localizada o
generalizada, a predominio proximal y de curso fluctuante; los
síntomas provienen del bloqueo post-sináptico de la transmisión
neuromuscular por anticuerpos contra los receptores de acetilcolina y
otras proteínas de la membrana post-sináptica
• Patogenia Se asume que una falta de regulación de la respuesta
inmunitaria puede interferir con la tolerancia tanto de las células B
como las células T en el timo, lo que ocasiona una respuesta intensa
contra los RACh.
• En la MG con anticuerpos anti RCAh se pueden encontrar
anormalidades tímicas (hiperplasia y timoma).

• Estos anticuerpos son de varias subclases pero predominan los de

tipo IgG3 (anticuerpo específico de los RACh) y los IgG1 (generador de
la fijación de complemento) que interfieren con la transmisión
neuromuscular, gatillando tres mecanismos: 1.- Bloquean la unión de
la acetilcolina con su receptor o inhibe la apertura de los canales
iónicos, 2.-Generan la formación de complejos de ataque de
membrana.
• Maniobras de fatigabilidad clínica Manifestaciones
• Agotamiento palpebral (mirada sostenida hacia arriba por 30 a 60
segundos).
• Abducción de extremidades superiores sostenida (2 minutos).
Elevación sostenida de miembros inferiores en decúbito dorsal (90
segundos)
• Levantarse repetidas veces de la silla sin usar los brazos (20 veces)
• Fatiga después de varios intentos. Contar hasta 50 en voz alta.
• Los fármacos más empleados son la neostigmina y la piridostigmina.
Distrofia Muscular de Duchenne
• La distrofia muscular de Duchenne, es la más frecuente de la niñez. Es
un desorden de carácter hereditario recesivo ligado al cromosoma X,
caracterizada por debilidad muscular rápidamente progresiva, la cual
empieza por los músculos de la pelvis y proximales de las piernas y
luego afecta todo el cuerpo, con un pronóstico de vida no mayor de
tres décadas.
• Las mutaciones conllevan a la ausencia total o parcial de distrofina,
una proteína que forma parte del complejo distrofina-glicoproteína