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ANATOMÍA QUIRÚRGICA

PORCIONES DEL ESÓFAGO

Orificio Porción
superior cervical

Porción Porción
Diafragmática torácica

Porción Orificio
abdominal inferior
PORCION TORÁCICA
Posteriormente: hasta 74
Anteriormente: aplicado sobre la
bifurcación traquea, columna vertebral, luego
nódulos, rama bronquial se aleja de las vértebras y
de la aorta torácica y el se relaciona con la aorta
pericardio derecho. torácica, la vena ácigos,
el conducto torácico

A la izquierda, cruzado
A la derecha: el esófago
por el arco de la aorta y
esta cruzado por el arco
se separa de la pleura y el
de la vena ácigos y se
pulmón izquierdo
relaciona con la pleura y
mediante la arteria
el pulmón derecho.
subclavia izquierda.
ESÓFAGO
ESTRUCTURA DEL ESÓFAGO
Se dividen en una
capa longitudinal
externa y una circular
interna

El segmento superior
Los trastornos de la motilidad esofágica
sólo contiene fibras
de músculo estriado suelen afectar sólo el músculo liso de los dos
tercios inferiores del esófago.

La contracción de las fibras longitudinales


Las fibras disminuye la longitud esofágica. La capa
longitudinales se circular de músculo es más gruesa que la
originan en el tendón
cricoesofágico capa externa longitudinal.
FISIOLOGÍA – MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN

Deglución

1/3 en la boca
Acto reflejo y faringe
1, 5 segundos

2/3 en el
esófago
FASE ESOFÁGICA DE LA DEGLUCIÓN

Se eleva la presión en la Este gradiente de presión La contracción peristáltica


hipofaringe hasta 60 mmHg, aumenta la velocidad a la de los constrictores
a causa del movimiento que pasa el alimento de la inferiores de la faringe
posterior de la lengua y la hipofaringe al esófago en el impulsan el bolo al tiempo
contracción de músculos momento en que se relaja que el esófago torácico lo
de la faringe el esfínter cricofaríngeo aspira

• Nervios sensoriales
• Ramas del centro de la deglución (bulbo
raquideo)
• Pares craneales V,VII, X , XII y XII La onda peristáltica impide
• Motoneuronas entre C1 y C3 el reflujo del bolo del
esófago a la faringe
ACALASIA Se produce por la incapacidad del esófago de
contraerse y empujar el alimento hasta el
estómago (ausencia de las contracciones
peristálticas) y por la falta de relajación del
esfínter esofágico inferior

• síntoma fundamental: sensación de detención del


alimento en la mitad del pecho.
• Puede presentarse bruscamenteo o intermitente,
no todos los días y sólo con los sólidos.
• Posteriormente la dificultad aparece también al
tragar líquidos.
• Suele acentuarse con las emociones o bebidas
frías y tiende a empeorar con el paso del tiempo
DIVERTICULOS
DIVERTÍCULO DE ZENKER

Los divertículos faringoesofágicos se presentan


en uno de cada 1000 estudios baritados
sistemáticos y afectan a varones caucásicos de
edad avanzada.

Los divertículos de Zenker tienden a distenderse


de manera progresiva al pasar el tiempo debido a
la disminución de la distensibilidad del segmento
estriado del esófago cervical que ocurre al
avanzar la edad.
Síntomas Diagnóstico

• Disfagia aunada a regurgitación • Se confirma mediante estudio con bario.


espontánea de material blando sin digerir, • La endoscopia es complicada debido a la
interrumpen la alimentación o la ingestión presencia de un divertículo cricofaríngeo
de líquidos. y es peligrosa a causa de la obstrucción
• Debilitamiento y reducción de peso. de la luz verdadera del esófago por el
• Afecciones concomitantes divertículo y el riesgo de perforación de
habituales(broncoaspiración crónica y los la lesión.
cuadros repetidos de infección
respiratoria).
MIOTOMÍA CRICOFARÍNGEA
• La morbilidad y mortalidad reducidas de la miotomía
cricofaríngea y del segmento proximal del esófago
explican su amplio uso.

• Curación sintomática de 64%, en individuos seleccionados


para la intervención quirúrgica se beneficia con un
porcentaje más alto.

• Hay 2 métodos para la miotomía cricofaringoesofágica:


• 1.Usa estrategias quirúrgicas habituales.
• 2.Utiliza la laringoscopia rígida y una grapadora cortante
lineal.
MIOTOMÍA CRICOFARÍNGEA ABIERTA,
DIVERTICULOPEXIA Y DIVERTICULECTOMÍA

Se lleva a cabo con anestesia local o general a través de una incisión


que se practica a lo largo del borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo.

Se exponen la faringe y el esófago cervical por medio de tracción


lateral del músculo esternocleidomastoideo y el paquete carotídeo
y la tiroides, tráquea y laringe se desplazan hacia la línea media.

Se libera con cuidado el divertículo del tejido laxo circundante para


exponer su cuello justo por debajo del músculo constrictor inferior
de la faringe y por arriba del cricofaríngeo.
Ventaja de la anestesia local, el enfermo es capaz de deglutir y hacer
evidente un área de estrechamiento persistente en la unión
faringoesofágica.

La colocación de una sonda nasogástrica en el nivel manométrico del


esfínter cricofaríngeo facilita la localización de las estructuras cuando
se opera con anestesia general y no existe un divertículo.

La miotomía se extiende en dirección cefálica al llevar a cabo un


corte 1 a 2 cm por debajo del músculo constrictor inferior de la
faringe y en dirección caudal mediante otro corte por 4 a 5 cm sobre
el músculo cricofaríngeo y el esófago cervical.
La alimentación por la boca se reinicia al día siguiente a la
intervención quirúrgica. Se da de alta hospitalaria 1 o 2 días después
del procedimiento.

Si se halla un divertículo y es bastante grande para persistir tras la


miotomía se efectúa una diverticulopexia.

Si el divertículo es demasiado grande es indispensable recurrir a una


diverticulectomía.
Colocación de un dilatador de Maloney (48 F) en el esófago,
después de controlar el cuello del divertículo y luego de la
miotomía.

Se coloca una grapadora lineal sobre el cuello del divertículo y


éste se corta en un punto distal a la línea de grapas.

Complicaciones Posoperatorias

Formación de fístula, absceso, hematoma, parálisis del N.


Recurrente, dificultades para la fonación y síndrome de Horner.
CRICOFARINGOTOMÍA ENDOSCÓPICA
Eficaz para divertículos > 2 cm.

Se utiliza un Diverticuloscopio que se introducen a la


laringofaringe. Los labios del diverticuloscopio se colocan de
manera que uno esté dentro de la luz esofágica y el otro en
la luz diverticular.

Las valvas del instrumento se retraen para visualizar el


tabique interpuesto entre el divertículo y el esófago.

La activación de la grapadora separa el tabique que hay entre


la pared esofágica posterior y la diverticular a lo largo de 30
mm, con la aplicación de tres hileras de grapas a cada lado.
CRICOFARINGOTOMÍA ENDOSCÓPICA

Las complicaciones son


Se permite que el individuo
inusuales y tal vez incluyan
reanude la alimentación
perforación de la punta del
líquida de inmediato y sale del
divertículo y falta de alivio de
hospital el día siguiente a la
la disfagia a causa de
intervención.
miotomía incompleta.
MEMBRANAS ESOFÁGICOS
Son anomalías del desarrollo que se caracterizan por la
formación de una o más membranas finas y
horizontales de epitelio escamoso estratificado en el
esófago superior (cervical) y el esófago medio

Las membranas son frecuentes en el esófago cervical y


se visualizan mejor en un esofagografía lateral.

Son asintomáticos en un 5% de los casos, pero cuando


son sintomáticos producen disfagia para los sólidos.
Las membranas son estructuras frágiles y responden
bien a la dilatación esofágica con dilatadores cargados
de mercurio.
• El síndrome de Plummer-Vinson o de Paterson-kelly es una asociación
de membranas esofágicas cervicales, disfagia y anemia ferropénica en
adultos, no es frecuente y afecta a las mujeres.

• El síndrome permite identificar a un grupo de pacientes propensos al


carcinoma epidermoide de la faringe y esófago. Una vez corregida la
anemia ferropénica en el síndrome de Plummer-Vinson pueden
desaparecer tanto la disfagia asociada y las membranas.
TIPOS DE ATRESIAS ESOFÁGICAS Y DE FÍSTULAS
TRAQUEOESOFÁGICAS

Atresia Esofágica con Fístula Traqueoesofágica distal: El segmento superior del esófago
termina en una bolsa ciega (AE) y el segmento inferior se une a la tráquea. Ésta es la forma más
común de AE / FTE.

Atresia Esofágica Aislada: Ambos segmentos del esófago terminan en puntos ciegos,
pero ninguno de estos segmentos está pegado a la tráquea. La atresia de esófago aislada se
presenta en el (8%) de los casos.

Fístula traqueoesofágica aislada: No existe atresia de esófago porque el esófago se


continúa hasta el estómago. Sin embargo, existe una fístula o comunicación entre el esófago y la
tráquea. También conocida como Fístula tipo H, no presenta atresia del esófago.
Atresia esofágica con fístula traqueoesofágica proximal: El segmento
superior del esófago forma una fístula hacia la tráquea (FTE). El segmento inferior
del esófago termina en una bolsa ciega (AE). Esta es una forma muy rara de AE /
FTE.

Atresia esofágica con fístula traqueoesofágica distal y próxima: Ambos


segmentos del esófago, el distal y el proximal se encuentran unidos a la tráquea. Esta
es la forma más rara de AE / FTE.
MEMBRANAS Y ANILLOS ESOFÁGICOS

Es un reborde circunferencial
delgado que se ubica en la Es una entidad clínica. La
mucosa del tercio inferior del vigilancia del pH esofágico de
Su prevalencia varía entre 0.2 24 h señala que los sujetos
esófago, en la unión
y 14% en la población general. con anillo de Schatzki tienen
escamocolumnar, y que se
presenta con frecuencia junto menor incidencia de reflujo
con hernia hiatal. que los controles con hernia
hiatal.

ANILLO DE SCHATZKI
SÍNTOMAS

Episodios breves de disfagia durante la ingestión


apresurada de alimentos sólidos. Se deben más a la
presencia de éste que al reflujo gastroesofágico.

La mayoría de los sujetos con anillo, pero sin


reflujo comprobado responde a una sola
dilatación, en tanto casi todos aquellos con reflujo
comprobado necesitan varias dilataciones.

Pacientes con anillo de Schatzki sin reflujo tienen


antecedente de uso de fármacos que lesionan la
mucosa del esófago.
TRATAMIENTO

Anillo de Schatzki sintomático que no presenta


reflujo consiste en la dilatación esofágica para
disminuir las manifestaciones de la obstrucción.

En individuos con anillo y reflujo comprobados, así


como deficiencia mecánica del esfínter, es
necesario llevar a cabo una intervención quirúrgica
antirreflujo para lograr el alivio de los síntomas y
evitar la necesidad de dilataciones múltiples.
Se puede
confundir con
El dolor es neumotórax
constante o pancreatitis
Es una
urgencia real
El tiempo entre la
perforación y la
exploración
Diagnóstico
Las anomalías en la radiografía de
tórax son variables y dependen a)El sitio de
de: la
perforación

La integridad
de la pleura
mediastínica
El único inconveniente Las radiografías se
El diagnóstico se
es que da resultados deben tomar en
confirma con
negativos falsos hasta decúbito lateral
esofagograma.
en 10% de las veces. derecho.
TRATAMIENTO

La clave es el diagnóstico temprano

Se levanta un colgajo de tejido


gástrico y se extirpa el cojinete graso
de la unión gastroesofágica

La mortalidad tras el cierre inmediato


varía de 8 a 20%.
En algunos casos
especiales se Para eso se usan los
conserva la criterios de Cameron
perforación

a) el trago de bario
debe demostrar que b) los síntomas deben
la perforación se halla ser leves
limitada al mediastino.

c) debe haber indicios


mínimos de
septicemia clínica
PUEDEN SER DE DOS ETIOLOGÍAS GENERALMENTE

Accidental Intencional
Patología
• La deglución de sustancias cáusticas origina lesiones aguda y
crónica.

• Los álcalis disuelven el tejido y penetran con mayor


Agentes profundidad.
causales
• Las lesiones por lejía evolucionan en tres fases

• Durante la fase inicial: dolor en la boca y la región


Manifestaciones retroesternal, salivación excesiva, dolor durante la deglución y
clínicas disfagia. La presencia de fiebre se correlaciona con la existencia
de lesión en el esófago.
TRATAMIENTO
Se orienta a la atención
de las consecuencias prevención y el cuidado
inmediatas y tardías de la de las estenosis
lesión

El tratamiento inmediato
prótesis esofágicas
consiste en limitar la
intraluminales
quemadura

Es necesario corregir la
Se comienzan las
hipovolemia y
dilataciones en el primer
administrar antibióticos
día ulterior a la lesión
de amplio espectro
SINDROME DE MALLORY – WEISS.

 se caracteriza por sangrado agudo del tubo


digestivo superior tras el vomito repetido y
se considera la causa de hasta el 25% de
todas las hemorragias gastrointestinales
graves.
 El vomito no es un factor necesario y podría
haber otras causas de incremento agudo de
la presión intra abdominal, como tos
paroxística, crisis convulsivas y eructos.
 La endoscopia confirma la sospecha al identificar una o más fisuras longitudinales.
 En la mayoría de los individuos, el sangrado se detiene a manera espontanea y con
tratamiento conservador. Además de la restitución del volumen sanguíneo, es
necesario descomprimir el estomago y administrar antieméticos, ya que un
estomago distendido y un vomito continuo agravan el sangrado

Metoclopramida 1 ampolla
(=100 mg) IV/8 h
 En caso de requerir cirugía.
 El procedimiento consiste en
laparotomía con gastrostomía alta y
sutura del desgarro lineal.
 Es poco frecuente que estas lesiones
induzcan la muerte.
HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS (HIATALES) GIGANTES

a)hernia paraesofágica o por


a)hernia deslizante: tipo I, que se
rodamiento: tipo II, cuya propiedad
caracteriza por dislocación cefálica
más notoria es la dislocación cefálica
del cardias en el mediastino
del fondo gástrico con cardias en
posterior.
posición normal.

a)hernia mixta o combinada;


deslizante por rodamiento, tipo III:
que se caracteriza por dislocación
cefálica del cardias y el fondo
gástrico.
 La fase terminal de las hernias tipo I y II se identifica por la migración de todo el estómago hacia el tórax
cuando gira 180° sobre su eje longitudinal, con el cardias y el píloro como puntos de fijación

Estomago intratorácico

taxonómicas se declara una hernia hiatal tipo IV cuando también se


hernia un órgano adicional, por lo general el colon.
INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA
Difícil de determinar

La incidencia de hernia hiatal deslizante es siete veces mayor que la de hernia


paraesofágica.

En muchos casos la hernia hiatal por deslizamiento de tipo I evoluciona a hernias mixtas
de tipo III, las hernias de tipo II son muy poco frecuentes.

La edad media de presentación de la PHE es de 61 años y 48 para las hernias hiatales. Las
hernias paraesofágicas se presentan con mayor frecuencia en mujeres.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
HERNIAS PARAESOFÁGICAS Y POR DESLIZAMIENTO

Plenitud
Disfagia Pirosis Regurgitación
postprandial
Los síntomas de disfagia y
plenitud posprandial

Por la torsión de la unión


gastroesofágica derivada del
compresión del esófago por
giro del estómago al
el cardias distendido
desplazarse cada vez más
hacia el tórax.
La plenitud
posprandial o el dolor
torácico retroesternal

Las complicaciones respiratorias


muchas veces se vinculan con
una hernia paraesofágica (PEH) y
consisten en disnea por la
compresión mecánica y la
neumonía recurrente por
aspiración.

distensión gástrica con alimento en la hernia


gas hiatal.
Hay un grupo de pacientes con hernia
hiatal deslizante que no se relaciona
con enfermedad por reflujo y que
Disfagia presenta disfagia

estenosis o imposibilidad
para organizar la actividad
la presencia de edema de la
peristáltica en el cuerpo del
mucosa, anillo de Schatzki
esófago como consecuencia
de la enfermedad.
 Alrededor de 33% de los individuos con PEH
presenta anemia a causa del sangrado recurrente
que proviene de la ulceración de la mucosa gástrica
en la porción herniada del estómago.

Con el paso del tiempo, el estómago emigra hacia el


tórax y causa obstrucción intermitente por la rotación
que experimenta.
DIAGNOSTICO
El diagnostico de hernia hiatal se puede establecer mediante una
radiografía de tórax con el paciente en posición erecta si se
observa un nivel hidroaéreo por atrás de la silueta cardiaca, es
indicativo de PEH o a la presencia de estómago intratorácico.

La precisión del estudio con bario del tubo digestivo superior


para la detección de la hernia hiatal es mayor que en el caso de
la hernia por deslizamiento.

La hernia hiatal paraesofágica se puede detectar con el uso de


bario.
Una hernia hiatal deslizante se identifica al localizar una
bolsa recubierta con pliegues gástricos que se extienden
por encima del borde del diafragma, o al medir por lo
menos 2 cm entre el borde del diafragma (que se identifica
al pedir al individuo que estornude) y la unión
escamocolumnar cuando se retira el endoscopio.

La PEH se identifica al colocar el endoscopio en


retroversión y observar un
orificio separado, adyacente a la unión
gastroesofágica por el cual ascienden los pliegues
gástricos.
TRATAMIENTO

El tratamiento de la hernia paraesofágica hiatal es quirúrgico en gran medida.

Estudios retrospectivos muestran una incidencia de complicaciones catastróficas


que ponen en riesgo la vida, como sangrado, infarto y perforación, y segundo esta
reparación de urgencia se relaciona con una mortalidad elevada.

La vía de acceso para la reparación de la hernia hiatal paraesofágica puede ser


transabdominal (laparoscópica o abierta) o transtorácica.
La técnica
acceso transtorácico
transabdominal

facilita la movilización esofágica


facilita la reducción del vólvulo
completa

el cayado aórtico es compleja y


Rara vez se usa por el
puede causar una lesión en los
traumatismo y el dolor
nervios vagos.

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