EXPEDIENTE CLINICO

CONCEPTO
Conjunto de documentos de índole médico que se deben
de elaborar para cada caso en particular con todas las
posibles variantes, relacionadas con el tipo de
padecimiento y el estado específico del paciente.

Finalidad
Prestar un servicio de atención médica de calidad.
Es el único elemento o prueba válida para la evaluación
objetiva de la labor médica y paramédica en relación a un
sujeto determinado.
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ELEMENTOS

1. Hoja Frontal
Identificación del usuario, breve resumen de sus
diagnósticos y tratamiento así como fechas de ingreso
y egreso.

2. Historia Clínica
Se debe elaborar al paciente que acude por segunda
ocasión o que va a ser hospitalizado.
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3. Notas Médicas

A. Nota inicial

Se elabora al paciente que acude por primera ocasión,

debe contener la identificación de la unidad, la fecha y
la hora en que se proporciona el servicio, la ficha de
identificación, signos vitales y antropometría, motivo
de consulta, resumen del interrogatorio y exploración
física, diagnósticos o problemas clínicos, planes de
estudio y de tratamiento, y nombre y firma del médico
que atendió al usuario.
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B. Nota de revisión y evolución

Debe existir una correlación clínico diagnóstica y

diagnóstico terapéutica, así como el análisis, en su
caso, de los resultados de estudios paraclínicos, plan
de manejo y las modificaciones del tratamiento
acordes a la evolución del padecimiento, las
consideraciones para someter a un procedimiento de
riesgo al paciente, ya sea médico o médico quirúrgico
o auxiliar diagnóstico, posibilidades de complicaciones
y su respuesta ante eventos adversos.
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C. Notas Operatorias
 Nota preoperatoria
 Nota preanestésica
 Nota postoperatoria
 Nota postanestésica

Registro del diagnóstico preoperatorio, postoperatorio,

tipo de anestesia, técnica quirúrgica utilizada,
hallazgos, incidentes y accidentes, complicaciones de
la cirugía, estado del paciente después de la
operación, pronóstico y plan de manejo.
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D. Nota de interconsulta
Causa de la interconsulta, estado del paciente,
consideraciones diagnósticas, consideraciones
terapéuticas, plan de manejo y, en su caso,
recomendaciones específicas.

E. Nota de egreso por alta

Breve resumen de la evolución del paciente, condición
actual, plan de manejo e indicaciones precisas.
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F. Nota de egreso por defunción

Señalar con precisión fecha y hora de la defunción, si

se conocen las causas establecerlas en la misma
forma que en el certificado de defunción, si se ignora
el tiempo de evolución del padecimiento señalar “se
ignora”, si se ignora la causa del fallecimiento realizar
una descripción completa del estado del cadáver.
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G. Nota de egreso voluntario
En caso de egreso voluntario, aún en contra de la
recomendación médica, el usuario, en su caso, un
familiar, el tutor o representante legal, deberán firmar
un documento en el que se expresen claramente las
razones que motivan el egreso, mismo que igualmente
deberá ser suscrito por lo menos por dos testigos
idóneos, de los cuales uno será designado por el
hospital y el otro por el usuario o la persona que en
representación emita el documento.

Este documento relevará de la responsabilidad al

establecimiento y se emitirá por duplicado, quedando
un ejemplar en poder del mismo y otro se
proporcionará al usuario.
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4. Resultados de los estudios practicados

5. Consentimiento bajo información, incluido el de

ingreso hospitalario

6. Registros de enfermería, trabajo social y cualquier otro

personal que participe en la atención del paciente.

7. Otros documentos y registros

Notas de traslado o de solicitud de interconsultas,
estos dependerán de la atención específica que
requiera la condición del paciente.
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TODOS ESTOS DOCUMENTOS, SE DEBERÁN

ELABORAR EMPLEANDO LA TERMINOLOGÍA
APROPIADA, SIN USAR ABREVIATURAS NI
EPÓNIMOS, DEBE LLEVAR LA FECHA Y
HORA DE LA ELABORACIÓN Y TENER EL
NOMBRE DEL O LOS MÉDICOS U OTRO
PERSONAL DE SALUD QUE
EFECTIVAMENTE HAYAN ATENDIDO AL
PACIENTE.
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USOS

 La atención médica

Ya que es el registro organizado del proceso salud-

enfermedad del paciente que permite tomar las medidas
preventivas, curativas y de rehabilitación.

 Enseñanza

Los datos clínicos y terapéuticos se constituyen como

instrumento de apoyo para el proceso cognoscitivo del
personal de salud.
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 Investigación

Ofrece elementos para los estudios documentales

retrospectivos y es el registro del desarrollo
metodológico que permite concretar la investigación
clínica.

 Evaluación

Permite determinar algunos de los factores que afectan

la calidad de la atención médica.
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 Administrativo

La información relativa al usuario y a los insumos de

salud permite proyectar , en su caso, apoyos
presupuestales, determinar si los insumos son
suficientes en calidad y cantidad.

 Médico Legal

Permite determinar la legitimidad de la practica médica,

es documento imprescindible para la elaboración de
dictámenes y opiniones técnicas que solicitan las
instancias de procuración de justicia, se constituye como
prueba en procedimientos legales laborales, penales,
civiles, administrativos, etc.