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Fratura úmero proximal

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Fratura úmero proximal

 “ A fratura proximal do úmero aceita praticamente todas as


formas de fixação.Um verdadeiro arco íris de opções se
apresenta desde a ortodoxa fixação c/placa e parafusos até a
pouco convencional amarrilha dos fragmentos”
(Osvandrè Lech,2003)
Fratura úmero proximal
 3 a 5% todas as fraturas do adulto

 45% proximais

 idade > 40 anos 70%

 Mulheres (3:1)

 Relacionado a osteoporose
Introdução
 Década 60 tratamento conservador ou cirurgia de Jones
Introdução
 Década 70 Neer / Codman(1934)
 Mobilidade precoce, funções do manguito no deslocamento da
fratura e biomecânica da cintura escapular
Introdução
 Tratamento atual consiste em reconstruir a extremidade proximal
do úmero o mais próximo da anatomia normal função e dor
Introdução
 Ação muscular:

- SE,Rm e IE(abdução e rotação externa) desvio posterior e


proximal grande tuberosidade
- Se( rotação interna) desvio medial pequena tuberosidade
- PM,GD e RM(adução)desvio medial diáfise
Introdução
 Vascularização :
- a. circunflexa anterior(+ importante) ramos ascendentes para
cabeça umeral a. arqueada

- a. circunflexa posterior(espaço quadrangular junto nervo axilar)

- Anastomoses do manguito(SE,Se)

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Mecanismo de lesão
 Trauma direto

 Queda c/ apoio mão ou cotovelo, sobre o ombro

 Jovens geralmente trauma grande energia(# - luxações)

 Idosos trauma baixa energia devido osteoporose(+ comum


mulheres)

 Choques elétricos, crise convulsiva e TU(1* ou


metástase)
Quadro clinico
 Atitude rotação interna + abdução

 Dor, edema, equimose(tórax e braço) e limitação movimento(colo


cirúrgico menos limitação a rotação)

 Crepitação ou não (impactação)

 Deformidades não são comum (massa muscular)

 Sempre lembrar da # / luxação posterior(50% falha


diagnostico)
Exame físico
 Inspeção, palpação
 Exame neurológico
 Exame vascular

 Artéria axilar + lesada

 Nervo axilar>plexo braquial>nervo supra-escapular>nervo


musculocutâneo(lesão nas # e # luxações)
Exames complementares
 RX serie trauma(AP verdadeiro/perfil escapular e axilar)
Exames complementares
 TC  duvida diagnostica ou desvios fragmentos,comprometimento
articular e fraturas associadas da cintura escapular

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Classificação
 1 cm ou 45* de deslocamento entre fragmentos
Classificação
 AO
 11A
• Fraturas unifocal extra-articular
AO
 11A1
• Avulsão da grande tuberosidade

 11A2
• Metafisária impactada

 11A3
- Metafisária não impactada
AO
 11B
• Fratura bifocal extra-articular
AO
 11B1
- Com impactação metafisária

 11B2
• Sem impactação metafisária

 11B3
• Com luxação glenoumeral
AO
 11C
• Fratura articular

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AO
 11C1
• Com leve desvio

 11C2
• Impactada com desvio acentuado

 11C3
• luxada
Classificação Neer
 Anatômica

 Prognostico devido prováveis lesões vasculares:


- 2 e 3 partes  segmento vascularizado
- 4 partes  segmento avascularizado(necrose avascular da
cabeça)

 Tratamento:
- 2 e 3 partes  estabilização e reparação dos fragmentos
- 4 partes  pode-se indicar prótese,tendência hj a síntese
Tratamento
 Não cirúrgico(conservador) x cirúrgico

 Conservador desvio menor 1 cm ou < 45*(# c/


deslocamento mínimo) entre fragmentos, não importando
números de fragmentos(85% das # úmero proximal):

- Estáveis, ou impactadas velpeau 15 dias e mobilização


precoce(exercícios pendulares e após 3-4 semanas mov ativos)

- Instáveis, ou não impactadas ou que sofreram redução 3


semanas imobilização*

- * importante controle radiológico


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Tratamento
 Redução incruenta(contrario aos desvios) :
- # luxação ou # com desvios inaceitáveis
- Desvio aceitável tt* conservador

- # c/ grandes desvios, cominuição , instável cirurgia


Tratamento
 Cirúrgico desvio maior 1 cm ou > 45* entre fragmentos, não
importando números de fragmentos(2,3 ou 4)

 2 partes:
- Colo anatômico

- Colo cirúrgico

- Grande tuberosidade

- Pequena tuberosidade
Tratamento cirúrgico
 # colo anatômico:
- Geralmente instáveis

- Difícil redução

- NAV frequentemente

- Jovem redução + fixação ,se não conseguir prótese

- Idoso prótese
Tratamento cirúrgico
 # colo cirúrgico:
- Frequentemente instáveis
- Tenta-se redução(desvio aceitável e estávelconservador 3
semanas)
- Instáveis com mínimo desvio(aceitável)  tendência
peudoartrose/retardo consolidaçãott* cirúrgico e mobilização
precoce

- Fig 47.56
Tratamento cirúrgico
 # colo anatômico/ # colo cirúrgico

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Tratamento cirúrgico

 Placa PFS(Pavilhão Fernandinho Simonsen)


Tratamento cirúrgico
 EFC 23(Eduardo Ferreira Carrera -Chefe do Grupo de
Ombro - UNIFESP,Doutor em Ortopedia e Traumatologia )
Tratamento cirúrgico
Grande tuberosidade: desvio > 5mm(0,5cm)

- Desloca-se posterior e superior (manguito)

- manutenção da redução incruenta difícil(instável), exceto nos


casos #luxação anterior(geralmente são estáveis)

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Tratamento cirúrgico
- Redução inaceitável(> 5 mm)/instável redução cirúrgica +
fixação interna(cerclagem e/ou amarrilha Ethibond)

- Evitar parafusos(osso esponjoso comportamento diferente dos


outros e geralmente osteoporotico)

- Avaliar manguito para reparo


Tratamento cirúrgico
 Canulados percutâneos(jovens)
Tratamento cirúrgico
 Pequena tuberosidade:

- # rara,geralmente associada luxação posterior

- Bloqueio RI , Gerber +, “abdominal press test”tt* cirurgico

- Síntese ou ressecção do fragmento(pequeno) c/ reinserção do Se


Tratamento cirúrgico
 # 3 partes(colo cirúrgico e grande ou pequena tuberosidade)

- Na teoria os fragmentos são vascularizados, mas algumas vezes


evolui c/ NAV(principalmente reduções cruentas, incruentas
frustadas e idosos)

- Redução incruenta difícil e instável

- Desvio rotacionais depende do fragmento acometido


- Melhores resultados c/ amarilhas(simples,duplas, cerclagem
ou combinadas) dos fragmentos ao redor pinos
intramedulares c/ fio aço ou Ethibond(Sizinio)
Tratamento cirúrgico
 O tratamento de escolha é a redução aberta com fixação
estável independendo do tipo de material empregado.
Quando não é possível a fixação, a artroplastia pode ser
indicada

 EFC 23

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Tratamento cirúrgico
 Haste de Hender modificada + amarrilha( 80% bom resultado-
FMUSP-1997)
 “para-quedas”(HSPSP) Amarillha intramedular ancorada
parafusos(100% bom ou excelente resultado)
 Lech e cols(26 2p, 11 3p e 1 4p) pino intramedular + amarrilha
34% excelente e 45% bons resultados
Tratamento cirúrgico
 # 4 partes são mais freqüentes em pacientes idosos com
estrutura óssea fragilizada.

 Impactada valgo e pouco desvio das tuberosidades pode


tentar tt* conservador

 A circulação está comprometida com índice de NAV ao redor de


25% dos casos.

 São fraturas instáveis e de difícil fixação

 Jovens deve-se tentar osteossíntese como primeira opção


de tratamento, uma vez que existe uma melhor qualidade
óssea

 Idosos  prótese?????????
Tratamento cirúrgico
Rockwood
Tratamento cirúrgico

.
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 “ A possibilidade de necrose avascular não
me preocupa mais. Ela preocupava a mim,
mas não aos pacientes,que recusavam
qualquer tipo de tratamento adicional por
se sentirem bem. Não se deve esquecer
que esta articulação não suporta peso e
que a mobilidade funcional necessária as
funções do dia-dia é bem menor que a
anatômica”
(Osvandre lech)
Tratamento cirúrgico
 impactação é a ação ou energia que
gera um impacto, colisão ou trauma

 compactação é a deformidade
plástica definitiva sofrida após um
impacto
Tratamento cirúrgico
 Placa N-CBS(EFC 23)
Tratamento cirúrgico
 Placa CBS (EFC 34)
Complicações:
• Necrose avascular da cabeça(0 a 71%)

• Pode apresentar boa função do ombro

• Colapso ou dor intolerável – substituição da cabeça


(artroplastia total se artrose glenoidal)

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Necrose avascular após # 4 partes com boa função
Complicações:
• Subluxação inferior transitória – comum (hipotrofia
muscular)Tto c/ tipóia + exercícios isométricos
deltóide

• Pseudo artrose(+ comum colo cirúrgico)

• Infecção rara,geralmente relacionada a fios per cutâneos

• Dor residual

• Rigidez pós operatória


Complicações:
Lesões neurológicas
• Risco > em idosos – hematoma
• Lesões permanentes – até 8%
• Lesão fechada do plexo – bom prognóstico

Lesões arteriais
• Risco > em # 4 partes (cabeça na axila e diáfise
medialmente)
Complicações:
 Artrose
• Geralmente não é grave
• Grave – artroplastia tem mau prognóstico

 Tendinite bicipital
• # incluem o sulco bicipital
• Tenotomia ou tenodese
Vias de acesso
 Deltopeitoral(Henry)  + utilizada na maioria dos
procedimentos no úmero

 Paciente semi-sentado “cadeira de praia” (elevação tronco


45 a 60*)

 Coxim medial a escapula

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Vias de acesso
Vias de acesso
Vias de acesso
 Transdeltoide(transacromial)
 Incisão face lateral do ombro com inicio borda lateral do
acrômio estendendo-se maximo 4-5 cm
 Abertura deltoide 5 cm no sentido das fibras

 Indicação  acesso tubérculo maior para amarrilhas.Na


utilização de placas não é boa via

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