Infecciones del Aparato

respiratorio

Dr. Nexar R. Ganchozo Macías

Neumólogo

Núcleo de Portoviejo
 NEUMONIA
 DEFINICION.- Enfermedad inflamatoria
aguda, de los alveolos y parénquima del
pulmón.- por lo general infeccioso:- Tos,
con o sin esputo, fiebre, escalofríos,
transpiración, disnea, taquipnea, ruidos
anormales a la auscultación (crepitantes,
Subcrepitantes, roncus, sibilancias) y
acompañado de signos radiológicos
característicos (infiltrados radiológicos con
broncograma aéreo y/o infiltrados
radiológicos nuevos y que puede
comprometer a uno o mas de un lóbulo, de
uno o ambos pulmones). En Ptes
inmunocompetentes
 Puerta de entrada de las
Neumonías

 Aspirativas. Secreciones oro faríngeas – Gástricas..

colonizadas por gérmenes Gran Negativos
fundamentalmente.

 Inhalación de aerosoles. Gotitas de fluge

 Diseminación hematogena a partir de un foco
infeccioso a distancia.
 Duseminacion Linfatica.
 Por contigüidad
 Traslocacion
 Clasificación de las
Neumonías
 De acuerdo a su etiología.

- Bacterianas.
- Virales
- Micoticas
- Químicas
- Bacilar
- Parasitarias
 Neumonías nosocomiales

 Definición.- proceso inflamatorio agudo

de los alveolos y parénquima pulmonar,
por lo general infeccioso, acompañado de
tos secreciones traqueo bronquiales,
escalofríos, fiebre, disnea, taquidnea y
que se presenta luego de 2 o tres días de
ingreso a un hospital, acompañado de
infiltrados radiológicos nuevos que
compromete a mas de un lóbulo de uno o
ambos pulmones
NEUMONÍA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD
Dr. Néxar R. Ganchozo Macías
Neumólogo

Núcleo de Portoviejo
NAC, Definición

La NAC es una infección aguda del parénquima

pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas
de infección respiratoria baja, asociados a un
infiltrado nuevo en las radiografías de tórax (RX.
TX. PA Y LATERAL), producido por dicha infección,
y se presenta en pacientes no hospitalizados
durante los 14 días previos. En pacientes
inmunocompetentes

Grupo de Trabajo de ALAT. Arch Bronconeumol 2009;40:

 Neumonía de la comunidad
Incidencia.- 2 – 15 casos por 1000 hbtes/año.
- Mas frecuentes en los extremos de edad.-
menos de 5 y mas de 65 años – fumadores y
comorbilidades. Aumento. Despues de los 65 X
3 y > 90 X 5 veces.
- Aproximadamente 75 -80 % de las NAC se
las DX en los SUH, de éstos el 40-60 %
requerirán ingreso Hospitalarios. De éstos
- Alrededor del 2 - 10 % de los pacientes con
NAC requerirán cuidados intensivos, lo que
puede llegar a representar el 10% de los
ingresos en unidades especializadas.
Rev Esp Quimioter 2018,31(2): 186-202
 Neumonía de la Comunidad
- Mortalidad.
Oscila entre.
- Pacientes ambulatorios.- 1 – 5 %.

- Pacientes hospitalizados. 5 - 14 %.

- Pacientes internados en UCI. 24 - 50 %

especialmente aquellos que requieren
ARM.
Neumonia adquirida en el Hospital.Protoc diagn ter pediatr.2017;1:147-156.
 Envejecimiento y neumonía
 Alteraciones anatómicas y estructurales.
 Tórax y pulmón mas rígidos - sistema
muco ciliar mas lento.
 Alteraciones funcionales respiratorias
 Disminución de la CV, FEV1, PO2 y
aumento de la FR.
 Alteraciones de la inmunidad.
 Quimiotaxis de Neutrófilos mas lenta
 Disminución de la proliferación y memoria
de las clas T.
 Disminución de las clas Th y aumento de
las Clas Ts.
 Enfermedades concomitantes.
Factores que incrementan la mortalidad

Chest 131 : 4. April 2007

 Factores de riesgos de la NAC
 Habito de fumar.-B. Cron- Enf. (Epoc).
 Edad mayor de 65 años.
 Desnutrición.
 Sexo masculino.
 Alcoholismo.
 Dificultad de la deglución (macro o micro
aspiración).
 Incapacidad de ingerir drogas orales.
 Reflujo gastroesofagico.
 Colonización oro faríngea aumentada.
 Transporte muco ciliar defectuoso.
 Mecanismo de defensivos defectuosos.
 Ingreso reciente en Hospitales.
 Comorbilidad.
 Deterioro general de su salud.
 Ing. De medicamentos. (Corticoides-Citostaticos).

* Todas influyen en el pronostico del Paciente

NAC, Modificadores Relacionados con Gravedad
 Signos y síntomas de la NAC
 En los ancianos los síntomas son menos
específicos.
 La fiebre y sind. De condensación son menos
frecuentes.
 La taquidnea puede ser clave en el diagnóstico.
 El retraso en el diagnostico, puede llevar al
retraso en el inicio del tratamiento antibiótico y
aumento de la mortalidad

A menor edad + síntomas: A mayor edad < síntomas

>fiebre y leucocitosis < mortalidad < fiebre y leucocitosis > mortalidad

* Pacientes con fiebre y leucocitosis > 14500.= signo de gravedad

 Signos y Síntomas en la NAC
 Disnea 71 % Alteración mental 45 %
 Tos 80 % Dolor pleural 34 %
 Fiebre 64 % Escalofríos 23 %
 Astenia 58 % Cianosis 23 %
 Esputo 52 % Crepitación 75 %
 Anorexia 70 % Roncus 12 %
 Hemoptisis 15 % Confusión 11
 Nauseas 41 % Sudoración 69 %
Riquelme R. et al am j Respir crit Med.2010;134
 Etiología de la Nac.
 Streptococcus pneumoniae Micobacterium Tuberculoso
 Hemophilus influenza Hongos patógenos
 Bacilos gran negativos aeróbicos Pneumocystis carinii
 Pseudomona aeruginosa Por aspiración
 Staphilococcus aureos Pos obstrucción
 Klebsiella neumoniae
 Moraxella catarralis Desconocidas
 Micoplasma pneumoniae
 Chlamidia psitasi – pneumofila
 Coxella burnetti
 Legionella pneumophila
 Virus
influenza A y B.
parainfluenza 1-2-3
adenovirus.

*Existen pocos trabajos sobre neumonías adquiridas en las

comunidad.
 Etiologia de la NAC
Atipicos:
S. pneumoniae Virales
Legionella spp
15% Chlamydia spp
40-42% Mycoplasma spp

6% S. aureus

18-22% 15%
8%
Otros
H. influenzae
y M. catarrhalis
Bacilos Gram
negativos
aerobios

Cunha BA. Chest. 2009;125:1913

Niederman MS et al. Am J Respir Crit Care Med. 2009;163:173
 SEGÚN EDAD.
- Pacientes menor de edad 1 - 14 años.
- S. neumoniae. - S. aureos.
- Virus . B. catarralis.
- Adulto mayor 15 - 60 años de edad.
S. Neumoniae. H. Influensae.
K. Neumonie. M. Catarralis.
S. Aureus G. Negativos.
B. Atipicas Legionella
- Tercera edad, asilos mas de 65 años de edad.
H influensae S. Aureus
B. GN B. Catarralis
Legionella Pseodomona Auroginosa.
Acinetobacter. E. Coli
Virus S. Neumoniae
Neumonia por agentes atipicos
 Causante por lo general de una Neumonía
severa, difusa y no condensante
 Los Agentes Etiologico mas frecuentes
son.- M. Pneumoniae, Chlamydophilia
Pneumoniae, Legionelle Pneumophila,
virus, Coxiella burnetti (Fiebre Q).
 Hasta el 20 % son asintomáticas
 M. Clínicas.- Odinofagia, fiebre baja y tos
persistente.- síntomas que son lentamente
progresivos; vómitos y diarreas hasta el
20 % de los pacientes
 Manifestaciones extrapulmonares.-
 NAC Severas

*Agentes Etiológicos que se relacionan

más con mortalidad elevada.
 Legionella pneumophila.
 Staphilococcus aureos.
 Pseudomona aeruginosa.
 Chlamidia psitaci – pneumoni.
 Klebsiella pneumoniae.
 virus.
 NAC.- Evaluación y Toma de
decisiones
 La implementación de las Guías de
practica clínica, con el uso de las EPG y
las nuevas herramientas disponibles de
los SUH; como los Biomarcadores de
respuesta Inflamatorias e infección BMRII;
mejoran la Adecuación al tratamiento,
disminuye errores de prescripción, mejora
el pronostico y disminuye estancia en
hospitales y la mortalidad
- Sospecha DX. tras la Anamnesis
- Evaluacion Física.- Valoración
hemodinámica y Respiracion; TA, FC,
Temp. Sat. De O2,
 Nac. Evaluación y toma de decisiones

- Confirmación Diagnostica y Estudios

Complementarios.
- Valoración pronostica y decisión del
destino del paciente: Alta o Ingreso a
UEC, Planta o UCI.
- Elección y administración del tratamiento
en el SUH
 - Necesidad de ingreso en UCI
 - Fallo respiratorio (necesidad de ventilación
mecanica o la necesidad de una fracción
inspiratoria de oxígeno superior al 35% de
oxígeno para mantener una saturación arterial de oxígeno superior
al 90%)
 - Progresión radiográfica rápida
 - Neumonía multilobar
 - Cavitación de un infiltrado pulmonar
 - Evidencia de sepsis severa con hipotensión y/o disfunción de
algún órgano:
Shock (presión arterial sistólica<90 mm Hg,
presión arterial diastólica<60 mmHg)
Necesidad de Fármacos vasopresores durante
 más de 4 horas
 Diuresis<20 ml/h, o diuresis<80 ml/4 h
 (excepto si existe otra causa que lo justifique)
 Insuficiencia Renal Aguda que requiera diálisis
 * modificada de referencia5.
NAC, Estudios Microbiológicos
NAC, Estudios Microbiológicos

Esputo:
Examen directo
Cultivo de esputo
Hemocultivos 8 - 18 % rentabilidad
Serología: Fase aguda, IgM.
Aspirado Nasofaríngeo para detección de virus
Cultivo, anticuerpos monoclonales
Antígenos urinarios
S. pneumoniae y L. pneumophila
 Medios de Diagnostico.
Ex físico.- fiebre y bradicardia = Virus, Legionella,
Clamidia, Micoplasma, Tularemia.
Cianosis + taquipnea + uso de músculos accesorios de la resp.
+ retracción esternal + aleteo nasal = gravedad.
Erisipela y Forúnculos y neumonía por estafilococos aerus
Miringitis ampollosa y neumonía por Micoplasma.
Herpes labial y neumonía por neumococos.
Dentición en mal estado y aspiración de anaerobios y aerobios
- Hemograma completo, vsg, función hepática y renal,
electrolitos, gases artereales.
- Rx Tórax Pa y lateral, infiltrado inflamatorio de 1 o + lóbulos
pulmonar, de 1 o ambos pulmones…Pero no nos sirve para
confirmar su etiología.
 Diagnostico microbiológico.- Es esencial para establecer
un tratamiento antibiótico adecuado, sin embargo solo en el 50
% de los casos se logra establecer el agente etiológico. 30-60 %
 Esputo.- tiene una sensibilidad baja debido a:
- Perdida de bacterias por retraso en el procesamiento
de la muestra.
- Presencia de agentes etiológicos difíciles de
cultivar por contaminación con la microflora orofaringea.
- Además interpretar los resultados después de
haber iniciado el tratamiento antibiótico debe ser muy
cautelosa.
- El cribado microscópico de buena calidad debe tener
menos de 10 células epiteliales / campo de 100 x y mas
de 25 leucocitos / campo de 100 x.
 Aun asi, el aislamiento de un cultivo de esputo (Neumococo) se
lo considera como sugestivo y no definitivo..
Otras bacterias que se las puede detectar con Tincion de
Gran y aislarse con cultivos (H. Influenzae, M. Catarralis,).
 Hemocultivos.- son (+) en menos del 20 % de los ptes
internados con NAC.
Ptes Inmunodeprimidos
Ptes con enf. Crónicas.
Ptes con VIH.
Ptes con fracasos terapéuticos
Ptes con progresión de Neumonías.
 Antígenos en Orina.- se utiliza técnica de CIE.
- Antígenos contra la Legionella con sensibilidad del 80 %
y especificidad del 100 %.
- Antígenos contra el Neumococo con sensibilidad del 80 %.
 Broncoscopías .- + BAL o con cepillo envainado, Esta
indicada en:
- Cuando deseamos obtener una muestra libre de
contaminación de la microflora orofaringea.
- Tos sin esputo, o
- Ausencia de mejoría o incluso empeoramiento sintomático.
- Progresión Radiológica.
 PAAF transtorasica.- Se utiliza aguja # 23, se inyecta algo
de solución salina y luego se aspira
 SEROLOGIA.- Esta indicada para el Dx de la neumonia por
M.Neumoniae y Chlamidophilia Neumoniae , titulos elevados de
aps de igM en el suero de la fase aguda y igG en la fase de
convalescencia, sobre todo en pates jevenes.
 PCR.- Esta indicado en neumonías graves, en las que no se ha
logrado establecer el Dx. Por los medios habituales, la
sensibilidad en sangre es baja..
 TC.- Esta nos aporta datos importantes en el huésped
inmunocompetente, , para evaluar las neumonías recurrentes o
que no responden al tratamiento antibiótico.
 La TC de alta resolución, detecta las anomalías pulmonares mas
a menudo
 MEDICINA NUCLEAR.- se pueden utilizar citrato de Galio 67
para detectar Neumonías,
 LA GAMMAGRAFIA con granulocitos marcados con indio 111 y
el aclaramiento con aerosol de acido dietilentriamino
pentaacetico con tecnecio 99,
 Con todos estos medios de Dx. Se logra dtectar el agente
causal entre el 30 – 60 % de los casos.
 Haemophilus influenzae
 Es uno de los gérmenes mas frecuentes
 Mas común en ancianos y en personas
con comorbilidades
 Frecuentemente son productores de
betalactamasas

Scribe et al. Antimicrob agents Chemater 2008;38: 1678

 Staphilococcus aureos
 Se asocia a comorbilidades – epidemias
de influenza – edad avanzada
 Habitualmente es meticilinosensible
 En residencias y geriátricos puede ser
meticilinoresistente

Luna et al Medicina.(buenos Aires)2010;57:343

 Micobacterium Tuberculoso
 La TBC es una enfermedad infecciosa
crónica que puede también presentarse
como una Nac. (Lobitis Tuberculosa)
 En muchas series es causa importante de
Nac. Severa. En Latinoamérica esto seria
mas marcado.

Leeper clin. Chest Med2009;16:155

 Bacilos Gran Negativos Aerobios
 Especialmente en ancianos, personas con
comorbilidad - enfermedad pulmonar
estructural.
 BGN que causan NAC que requieren
internacción sobre todo en UCI.
 Suelen presentar resistencia natural a
algunos antibacterianos.
 Las k. Pneumoniae - E. coli – enterobacter sp
– y Pseudomona aeruginosa han sido los
mas frecuentes aislados en estos pacientes.
 Legionella pneumophila
 Existen pocos casos reportados en
Brasil – Argentina – Chile.
 En España la Separ ha reportado mas
de 6000 casos (Murcia es la Ciudad
mas afectada).

SEPAR jano on -line; Agost 2008

 Diagnóstico
 Sospecha clínica.- síntomas atípicos.
 El ex. físico puede ser inespecífico.
 Rx. de tórax PA y lateral es imprescindible
-tiene valor pronostico.
-¿no orienta sobre la etiología?
-Nos ayuda en caso de patologías
asociadas.
-Diagnóstico de las complicaciones.
 Pronóstico
DEPENDE DE:
 Numero de lóbulos afectados.
 Frecuencia respiratorias + de 30 x´
 Presencia de shock y cianosis.
 Postración previa.
 Fiebre y leucocitosis > 14500 gravedad.
 Sospecha de aspiración.
 Cr. >2 mgrs %
 Alteración mental.
 Criterios de manejo de la NAC
de la ATS
 Ptes de < de 65 años de edad, sin
patologías concomitantes, sin signos de
gravedad, susceptibles de tratamiento
ambulatorio.
 Ptes > de 65 años, con o sin comorbilidad
que no precisa hospitalización, sin criterio
de gravedad.
 Ptes con NAC y cualquier criterios de
Hospitalización.
 Ptes con NAC grave y que precisa
cuidados intensivos.
 Sugerencias de manejo de las
NAC
 RX de tórax PA y lateral.
 Ingreso a la casa de salud (hospital-
clínica).
 Laboratorio hemático y bioquímico –
hemocultivo – Esputo directo cultivo –
 Inicio antibiótico precoz.
 Si requiere ARM y edad >; peor
pronóstico.
Factores de riesgo y puntos asignados
Factores de riesgo Puntos
Factores demograficos
Edad (hombre) Edad
Edad (mujeres) Edad – 10
Asilo + 10
Enfermedad coexistente
Neoplasia (activa) +30
Hepatopatía crónica +20
ICC +10
Enfermedad cerebrovascular +10
IRC +10
Hallazgos clínicos
Alteración del sensorio +20
FR > 30 x´ +20
PA sistólica < 90 mm Hg +20
Temperatura < 35 ó > 40 C +15
Pulso > 125 x´ +10
Hallazgos de laboratorio
PH arterial +30
Bun > 30 mg/dL +20
Sodio < 130 mEq/dL +20
Htcto < 30% +10
Glucosa > 250 mg /dL +10
PO2 < 60 mm Hg +10
Efusiòn pleural +10

Fine et-al NEJM 1997; 336:243

 Grupos de riesgos, Mortalidad a los 30 días y
recomendación de lugar de tratamiento
Grupo de riesgo Puntos Mortalidad % Rec. sitio de tratam.

1.- Bajo < 51 0.1 Domicilio

ll.- Bajo 70 0.6 Domicilio

lll.- Bajo 71 – 90 2.8 Valorar OU – uce

lV.- Alto 91 - 130 8.2 Hosp. En planta.

V.- Alto > 130 29.2 Hospit. No UCI

 Como proceder con el PSI
• El PSI es una escala validadad para determinar
la severidad de la Neumonía
• Pneumonia Severity Index (PSI)1,2
• Clase I: < 70 puntos. Edad<50 years, sin comorbilidad, no
anormalidades en signos vitales (Tratamiento ambulatorio,
Bajo riesgo de mortalidad)
• Clase II: ≤70 puntos (Tratamiento ambulatorio, considere
una admisión corta en emergencia en circunstancias
especiales)
• Clase III: 71–90 points (Admisión corta en emergencia si el
caso lo permite puede usarse tratamiento ambulatorio,
terapia parenteral)
• Clase IV: 91–130 points (Paciente tradicional de manejo
hospitalario)
• Clase V: >130 points (Manejo tradicional o en cuidado
intensivo
 Criterios de gravedad para ingreso a UCI.
Criterios menores.
- Trombopenia, < de 100000 x mm3
- Fr > a 30 x minutos.
- Infiltrada multilobular en la RX de tórax.
- Confusión/ desorientación.
- Uremia > de 50 mgrs %.
- Hipoxemia PaO2 < 60 mm hg.
- hipotermia < de 36 oC.
- Leucopenia < 4000 leucocitos x mm 3.
- Hipotensión arterial Sistólica.
 Criterios de Gravedad para ingreso a uci
Criterios mayores-
- Ventilación Mecánica invasiva.
- Shock séptico con fármacos
- Uso de vasopresores.
La presencia de 3 criterio menor y 1 mayor, indicara
la necesidad de ingreso a UCI.

Arch Bronconeumol 2010.46(10) 543-558

 Tratamiento antibiótico
de la NAC
 Cubrir siempre Sptreptococcus
pneumoniae y haemophilus influenzae.
 Considerar gran- negativos y
staphilococcus.
 ESQUEMAS POSIBLES.
 Ampicilina + Sulbactan.
 Amoxicilina + Ac. Clavulanico.
 Cefalosporinas de 2da y 3ra generacion.
 Nuevas fluroquinolonas.
 Betalactámicos anti-Pseudomonas.
 Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g. iv/ 6-8 h
 Ceftazidima 2 g. iv/ 6-8 h
 Cefepime 2 g. iv/ 6-8 h
 Imipenem 1 g. iv/ 6-8 h
 Meropenem 1-2 g. iv/8 h
 Aminoglucósicos
 Amikacina 15 mg/kg/día iv una vez al día
 Tobramicina 5-7 mg/kg/día iv una vez al día
 Gentamicina 5-7 mg/kg/día iv una vez al día
 Fluorquinolonas
 Ciprofloxacino 400 mg iv. / 8 h
 Tratamiento de apoyo de las NAC
 Hidratación.
 Fio2 húmedo.
 Asistencia nutricional.
 Terapia de apoyo de la función renal y
cardiovascular.
 Therapeutic recommendations for
SCAP

Target pathogens: S. pneumoniae, H. influenzae, virus respiratorios, M.

pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, Legionella pneumophyla, gram-
negativos entéricos, (risk for P aeruginosa, next slide)

Therapy

Suggested: A/S + (chlarithromycin or new fluoroquinolone)

Alternative: ceftriaxone + (chlarithromycin or new f. quinolone)

Medicina (Buenos Aires) 2010 63:31

 Therapeutic recommendations for
SCAP
With risk for P. aeruginosa
Target pathogens: S. pneumoniae, H. influenzae, virus respiratorios, M.
pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, Legionella pneumophyla, gram-
negativos entéricos, + P aeruginosa

Tratamiento
Sugested: cefepime + new fluoroquinolone
Alternative: ceftazidime + ampi/sulb + ciprofloxacin
Alternative: carbapenem + nuew fluoroquinolone

Medicina (Buenos Aires) 2010; 63:3

 Medidas de prevención de la NAC
 Apoyo nutricional.
 Vacuna antigripal.
 Vacuna anti neumocosica.
 Vacuna H. Influenzae.
 Conclusiones de la NAC
 La Nac. tiene una incidencia creciente.
 Es necesario la identificación oportuna.
 En ancianos se pueden presentar con
menos síntomas, lo que hace que se
retrase la consulta.
 Manejo terapéutico agresivo.
 Medidas preventivas.
* Con esto tratamos de disminuir la
mortalidad.
 GRACIAS