CAMBIOS POST-RADIOTERAPIA

EN LA REGIÓN PÉLVICA:

PAPEL DE LA RM EN LA CARACTERIZACIÓN
DE ESTAS LESIONES.

HOSPITAL DE BELLVITGE Y HOSPITAL

ONCOLÓGICO DURAN Y REYNALS.
BARCELONA
 CAMBIOS EN APARATO
REPRODUCTOR FEMENINO
ÚTERO:
 Los cambios que la radioterapia induce en el útero se deben
básicamente a dos causas principales: los producidos directamente
por la radiación y los cambios hormonales inducidos por la
supresión de la función hormonal ovárica.
 Por ello, debemos diferenciar entre la mujer premenopáusica y
postmenopáusica. En el útero premenopáusico el tratamiento
radioterápico induce atrofia del miometrio y endometrio, fibrosis y
esclerosis de los vasos sanguíneos que pueden presentar
calcificaciones de la media. Estos cambios son indistinguibles de
los producidos fisiológicamente en las mujeres postmenopáusicas.
 En la valoración de los cambios deberemos tener en cuenta como
en todas las estructuras: la dosis de radiación (entre 20 y 65 Gy en
el útero) y el tiempo trascurrido.
 IMAGEN POR RM
Los cambios uterinos que observamos en RM por efecto directo de la
radioterapia consisten en:
 Disminución del tamaño uterino.

 Disminución de la señal en secuencias T2, reflejando una

disminución del tiempo de relajación.
 Disminución del grosor del endometrio.

 Pérdida de la anatomía zonal del útero. (VER FIGURA 1-4)

Fig. 1 y 2. ATROFIA UTERINA en pacientes sometidas a tratamiento
RTP con antecedentes de neoplasia de cérvix.
Secuencia sagital T2. Disminución del tamaño uterino, pérdida de la
anatomía zonal (disminución de la señal de miometrio y endometrio)
Fig.3 y 4. CAMBIOS CRÓNICOS EN EL PARAMETRIO IZQUIERDO.
Axiales T2. Paciente tratada por neo de cérvix que presenta disminución
de la señal uterina, cambios fibróticos en el parametrio izquierdo, que
condicionan una retracción de las estructuras hacia el lado homolateral.
 CÉRVIX Y VAGINA:
 Con la RM no solo valoraremos los cambios inducidos por el
tratamiento radioterápico. También tendrá un papel importante en el
diagnóstico diferencial con la recurrencia de la neoplasia cervical ya
tratada, algo que puede presentar una valoración complicada sólo
con los exámenes clínicos.

 En el tratamiento para la neoplasia de cérvix se utiliza tanto la

radioterapia como la braquiterapia intracavitaria. Se utilizan dosis
entre 20 y 60 Gy.
 Tendremos en cuenta que la intensidad de la señal de la RM variará
según el tiempo:
 Al principio la radiación induce una alta señal de las partes
blandas en las secuencias con TR y TE largo (T2) ( VER FIGURA 5
Y 6) mientras que transcurrido un tiempo la señal cervical
disminuirá en todas las secuencias, reflejando fibrosis del tejido.
 Teniendo en cuenta esto, el criterio principal para la recurrencia
será la presencia de una masa en T1 isointensa con el cérvix que
es hiperintensa en T2 respecto al músculo y la grasa adyacentes.
Fig.5 y 6. EDEMA DE VAGINA. Axial T2 y T2-SPIR.
Aumento de la señal y engrosamiento de la vagina, compatible con
edema. Cambios inflamatorios en la grasa del suelo pélvico y en el
músculo obturador.
 GASTROINTESTINAL
COLON Y RECTO:
El colon sigmoideo y el recto son las partes del intestino grueso en la
pelvis, que con más frecuencia se afectan tras el tratamiento de
neoplasias ginecológicas (especialmente en el carcinoma de cérvix),
neoplasias de vejiga y próstata.
La dosis media de radioterapia administrada provocará diferentes
cambios:
-Dosis de 40 Gy son suficientes para producir efectos agudos
en un 75% de los pacientes, como diarrea y tenesmo. (Los intervalos
de aparición de los efectos son similares a los provocados en el
intestino delgado).
-Dosis mayores (45-55 Gy) pueden producir cambios crónicos
hasta en 1-5 % de los pacientes.
 IMAGEN POR RM
 Efectos agudos: En RM el efecto más precoz observado es el
aumento de la señal de la mucosa rectal en secuencias potenciadas
en T2 respecto al resto de las capas del recto que se muestran
hipointensas. Esto traduce procesos inflamatorios tipo sigmoiditis y
rectitis (VER FIGURA 7-11)

 Efectos crónicos: A medida que los cambios se cronifican aparece un

engrosamiento generalizado de la pared con una disminución
progresiva de la señal en T2 por parte de la muscularis mucosa que
impide la distinción entre las diferentes capas murales. Se caracteriza
por estenosis, fístulas y ulceraciones mucosas (VER FIGURA 12-22)
Fig.7 Y 8. SIGMOIDITIS.
Axial T2 y T2 SPIR.
Manifestación aguda que consiste en irregularidad y engrosamiento mucoso,
con aumento de la señal de la pared sigmoidea
Fig.9-11. RECTITIS. Axial y coronal T2 y axial T2 SPIR.
Engrosamiento y aumento de la señal de la pared rectal.
Edematización de tejidos blandos en el suelo pélvico: espacio presacro,
perirectal y fosas isquiorectales. Edema de músculos obturadores internos.
FIg. 12-14. FÍSTULA COLO-VAGINAL POSTRÁDICA. Axial y sagital T2,
axial T2-SPIR. Trayecto fistuloso que comunica ampolla rectal y tercio superior
vaginal. Paciente irradiada por neo de cérvix.
FIG 15 Y 16. FÍSTULA COLO-VAGINAL POST-RÁDICA.
Sagital T2 y axial T2-SPIR.
Paciente irradiada por neo de cérvix. Se observa comunicación entre la
vagina y el recto, con presencia de aire vaginal.
FIG 17-22.EFECTO CRÓNICO: FÍSTULA COLOUTERINA.
Sagitales T2.
Nótese la proximidad del sigma con el útero y la existencia de aire en el
interior de la cavidad endometrial.
 GASTROINTESTINAL
INTESTINO DELGADO:
 Efectos agudos: Inmediatamente tras la radioterapia. Hiperemia,
edema e inflamación de la mucosa, enteritis. También abscesos
crípticos y úlceras.

 Efectos subagudos: (2-12 meses tras RTP): caracterizada por el

daño de células endoteliales arteriolares con la consecuente
isquemia mural. Se observa engrosamiento de la mucosa y defectos
nodulares de repleción en la mucosa.

 Cambios crónicos: Consisten fundamentalmente en estenosis de

segmentos cortos o largos por fibrosis con o sin obstrucción
secundaria (VER FIGURA 23 Y 24), también úlceras y fístulas.
FIG. 23 Y 24. OCLUSIÓN INTESTINAL.
Axial T2-SPIR y T2. Paciente irradiada por neo de cérvix, con clínica de
oclusión. Se observa engrosamiento mural y estenosis ileal que provoca
dilatación proximal de las asas de delgado, con líquido libre en pelvis.
 GENITOURINARIO
URÉTER TERMINAL:

 A pesar de que los uréteres son bastante radioresistentes se han

descrito estenosis rádicas en un 1-3 % de los pacientes tras
someterse a braquiterapia o bien a RTP pélvica. Es un efecto crónico
que aparece seis meses post-tratamiento y pueden ser visualizados
incluso diez años después del tratamiento. Las estenosis típicamente
envuelven al uréter distal y a la unión ureterovesical, pueden ser
largas ( de hasta 8 cm), generalmente de márgenes regulares y ser
causa de hidronefrosis. (VER FIGURAS 25 Y 26)
Fig.25-26. ENGROSAMIENTO MURAL DE LA PARED VESICAL ,DEL MEATO
Y DEL URÉTER TERMINAL IZQUIERDOS.
Axiales T2.
Paciente tratada por neoplasia de cérvix que infiltraba meato ureteral izquierdo. El
uréter y la vejiga se encuentran retraídos en dirección anterolateral, debido a
importantes cambios fibróticos a este nivel rodeando los vasos iliacos externos
homolaterales.
 GENITOURINARIO
VEJIGA URINARIA:
 La vejiga urinaria puede ser irradiada directamente en casos de
carcinoma de vejiga o bien, de manera incidental en los casos de
neoplasia ginecológicas.

 Con dosis de 30 Gy de radioterapia externa durante tres o cuatro

semanas se inducen cambios de cistitis rádica aguda.

 A dosis mayores, de 60-70 Gy se causan moderados y severos

cambios con secuelas a largo plazo.
 IMAGEN POR RM
 Efectos agudos: desde el inicio de la RTP hasta transcurridos 3-6
meses. Histológicamente se caracterizan por infiltración linfocítica,
edema e hiperemia de la mucosa y la submucosa.
En RM se identifica:
-Aumento de la señal únicamente por parte de la mucosa vesical en
secuencias potenciadas en T2.
-Grosor de la pared conservado, sin alteración del resto de las capas
que persisten hipointensas.
-Si el daño postrádico progresa se generaliza la hiperseñal al resto
de las capas de la pared vesical y se produce un aumento de la señal
en secuencias potenciadas en T1 como consecuencia de focos
hemorrágicos de la mucosa. La mucosa capta contraste tras la
administración de gadolineo (Gd).
 Efectos crónicos: ulceraciones y trayectos fistulosos ( VER FIGURAS
27-32), complicaciones hemorrágicas que pueden requerir
embolización terapéutica. No obstante, podemos encontrar un
engrosamiento mural difuso como único hallazgo.
Fig. 27-32. FÍSTULA DE ORIGEN RÁDICO VESICAL-VAGINAL-RECTAL.
Sagitales T2 y axiales T2-SPIR. En los cortes sagitales se aprecia la ausencia de plano
de separación entre el recto, la vagina y la vejiga. En los cortes axiales se identifica una
imagen de solución de continuidad entre ambas estructuras (flechas rojas), asociado a un
engrosamiento irregular de la pared vesical.
 CAMBIOS EN APARATO
MUSCULOESQUELÉTICO:
 Incluyen los crecimientos anormales, osteítis y fracturas
secundarias. En la pelvis, los cambios de osteítis rádica ocurren
después de la radioterapia externa dañando los osteoblastos con la
reabsorción secundaria de la matriz ósea.
 Se identifican en la radiografía simple, ya que los huesos irradiados
aparecen osteopénicos tras el año de la radiación. A los 2-3 años la
reparación ósea se visualiza en forma de patrón moteado, esclerosis
ósea y osteopenia y deben diferenciarse correctamente de la
transformación sarcomatosa radioinducida ( a menudo con masa de
partes blandas) y con las recidivas de malignidad o la infección.
 IMAGEN POR RM
TRANSFORMACIÓN ÓSEA (VER FIGURAS 33-37): Los cuerpos
vertebrales irradiados presentan alta señal en T1 y en T2 a las tres-seis
semanas después de la terapia. Este cambio refleja el reemplazamiento
indefinido de las células hematopoyéticas de la médula ósea por tejido
adiposo.

FRACTURAS DE ESTRÉS (VER FIGURAS 38-52):Las áreas irradiadas

con frecuencia tienen más propensión a las fracturas, especialmente se
dan en el sacro. Los cambios radioinducidos comienzan
característicamente en el margen iliaco de la articulación sacroilíaca
para ir progresivamente envolviendo toda la unión. El TC se usa para
la detección de fracturas óseas, sin embargo la RM detecta más
precozmente los cambios de edema óseo consistentes en una caída de
la señal de los tejidos en T1 con aumento de la señal en T2.

EDEMA MUSCULAR (VER FIGURAS 53-56): Secundario a la

radioterapia como cambio agudo, pero que puede prolongarse durante
meses.
Fig.33-35. TRANSFORMACIÓN GRASA DE LA MÉDULA ÓSEA POSTRTP.
Coronal, axial y sagital T2.
Aumento marcado de la señal en T1 y T2 de la medula ósea.
FIG.36-37. CAMBIOS DE SEÑAL EN LA MEDULA ÓSEA POR
TRANSFORMACIÓN GRASA. Axial y sagital T2. Obsérvese el cambios de
señal de la medula ósea en el campo irradiado que presenta una señal
marcadamente hiperintensa, traduciendo su naturaleza grasa, en
comparación con la señal de las estructuras óseas fuera del campo de
tratamiento que presentan una señal intermedia.
FIG.38-39. 2 PACIENTES CON FRACTURAS DE ACETÁBULO.
Coronales T2 y T2 SPIR.
La linea de fractura se observa hipointensa en T1 e hiperintensa en T2SPIR.
FIG.40-43.FRACTURA ACETÁBULO DERECHO Y RAMA PUBIANA DERECHA.
Coronales T2 y axiales T2 supresión grasa.
Edema de musculatura obturadora interna bilateral.
FIG.44-45.FRACTURA DE ESTRÉS ALA SACRA DERECHA.
Coronal y axial T2.
Línea hipointensa serpinginosa en ala sacra derecha, paralela a la articulación
sacro-iliaca.
Fig.46-47. FRACTURA SACRA Y DEL HUESO ILIACO.
Axiales T2-SPIR
FIG.48-49. FRACTURA DEL HUESO ILÍACO EN DOS PACIENTES
IRRADIADOS
Coronal T2 y axial T2-SPIR.
Líneas de fractura en ambos iliacos.
FIG.50. FRACTURA DE ESTRÉS DE L5 EN PACIENTE TRATADA POR
NEO DE CERVIX .
Sagital T2.
Fractura-aplastamiento de la plataforma somática inferior de L5
FIG.51-52.FRACTURA DE RAMA ILIO-PUBIANA IZQUIERDA.
Coronales T2 y T2-SPIR.
Línea de fractura no consolidada en la rama ileopubiana izquierda, que se asocia a
edema de la médula ósea. Edema muscular en ambos psoas ilíacos y en
aductores.
FIG.53-54.EDEMA MUSCULAR.
Coronal y axial T2 SPIR.
Aumento de la señal en T2SPIR en relación a edema a nivel de ambos
obturadores internos, externos y en aductores.
FIG.55.CAMBIOS INFLAMATORIOS EN EL SUELO PÉLVICO en paciente
tratada con N de cérvix.
Axial T2 SPIR. Edema del tejido graso a nivel de espacio presacro y perirrectal.
Edema muscular en obturadores internos. Engrosamiento y aumento de la señal
mural del recto sugestiva de rectitis.
 CONCLUSIONES
 Existen numerosos cambios en el suelo pélvico en un gran número
de pacientes que han recibido tratamiento con radioterapia.

 La RM permite, en la mayoría de los casos, una correcta

caracterización de los cambios pélvicos en este tipo de pacientes.

 El radiólogo debe ser conocedor y estar familiarizado con estas

lesiones, para elaborar un correcto diagnóstico diferencial con la
recidiva/persistencia tumoral.