ESTUDIO DE CASO

MÓDULO DE SALUD MENTAL CON ÉNFASIS

EN ADICCIONES
1.- DATOS GENERALES
a) Datos de Filiación

• Apellidos y Nombres : Y.P.M

• Edad : 46 años
• Fecha de Nacimiento : 10-02-1969
• Grado de Instrucción : 3 ero de Secundaria.
• Estado Civil : Soltero
• Ocupación : Operador de maquinaria
• H.C : 425--
• D.N.I : 166886--
• Fecha de evaluación : 19-07-2015
• Evaluador : Ps. Sandra
b) Motivo de Consulta
• Paciente es derivado por el servicio de TBC, para ser evaluado, paciente
refiere: “no puedo dejar de tomar, mis amigos me insisten para salir a
tomar, cuando empiezo a tomar me desaparezco de mi casa y no voy al
centro de salud por mis medicamentos para la TBC.
c) Observaciones Físicas
• El evaluado es de tez trigueña, mide 1.58 cm y pesa 55 kg
aproximadamente, cabello negro, corto y lacio, se presenta aseado y con
ropa limpia, su tono de voz es bajo, lenguaje poco entendible,
articulado y fluido, así como congruentes, ubicado en tiempo, persona y
lugar. aspecto físico demacrado, temblores en las manos y cuerpo.
d) Observaciones Conductuales
• Durante el proceso de entrevista y evaluación se mostró
colaborador, respetuoso durante la aplicación de las pruebas
psicológicas y contestar las preguntas de la entrevista, se mostró
con estado de ánimo triste, melancólico, con ganas de llorar,
paciente refiere sentirse ansioso y angustiado por no poder dejar
de tomar y preocupado por el tratamiento de TBC, desea viajar
para poder trabajar y ganar dinero.
Problema actual
• Paciente de 46 años refiere sentirse ansioso, preocupado y tenso por no
dejar de beber alcohol, “Me siento triste y angustiado porque no puedo
dejar de beber, he intentado dejar de consumir, pero cuando me junto
con mis amigos, vuelvo a recaer y siento deseos de consumir cada vez
más, cuando consumo alcohol me voy de la casa y bebo dos semanas”,
he bajado de peso, no he venido al centro de salud a tomar mi
medicamento para la TBC.
• Paciente refiere haber consumido alcohol desde los 16 años inicio en
fiestas con sus amigos del barrio (uso social), a esa edad refiere haber
probado cocaína, marihuana y P.B.C., ha tenido 4 intentos de
abstinencia.
Antecedentes de consumo
• Inicia su consumo de alcohol y drogas a los 16 años de edad,
paciente refiere haber consumido cerveza, trago corto,
marihuana, cocaína, P.B.C.
• En el 2014 asiste a un centro de rehabilitación durante un periodo
de 4 meses recibiendo tratamiento psicoterapéutico e
internamiento, suspendió el tratamiento por motivos económicos y
falta de voluntad (paciente refiere no pude dejar de tomar, sentía
muchas ganas de consumir alcohol).
 Intentos de abstinencia

1er 2do 3er 4to Otros

intento intento intento intento
Edad 18 años 20 años 25 años 40 años 46 años
1a2 2 2 1 mes a 1 mes
Duración semanas semanas semanas 3 meses (recaídas de
a 1 mes a 1 mes una semana de
consumo)
Familia Familia Familia Salud Salud
Trabajo Familia Familia
Motivos
Trabajo Trabajo
II Examen Clínico Psicológico

Exploración de los procesos cognitivos

• Atención : Adecuado nivel de atención

• Percepción : Su percepción se encuentra dentro de lo normal
• Orientación : Se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona
• Memoria : Memoria a corto y largo plazo conservado
• Pensamiento: Pensamiento fluido, coherente
• Lenguaje : Lenguaje claro entendible
• Conciencia : Es consciente de sus actos
Exploración de los aspectos físicos – orgánicos

• Problemas de sueño
• Temblor en las manos y cuerpo
• Disminución del apetito
• Dolores estomacales

Exploración de los aspectos afectivos

• Irritabilidad
• Rasgos de depresión
• Intolerancia (poca paciencia)
• Ansiedad
• Impulsos violentos
 Evaluación psicológica

Métodos aplicados
• Observación de conducta
• Entrevista psicológica
• Evaluación psicológica

Instrumentos de evaluación psicológica

• Fichas de tamizaje de violencia intrafamiliar (VIF)
• Ficha de tamizaje SRQ 18
• Test AUDIT
• Test de la figura humana
• Test de la persona bajo la lluvia
• Test de la familia
Resultados

• El paciente actualmente presenta una adecuada capacidad de análisis y

síntesis de la información.
• El paciente presenta rasgos de personalidad de introversión, rasgos de
impulsividad, ansiedad, infantilismo e inmadurez emocional, poca
tolerancia a la frustración, dependencia emocional y sentimientos de
culpa indicadores de melancolía y tristeza.
• En el área familiar, soporte familiar adecuado, sin embargo existen
conflictos interpersonales entre los miembros de la familia debido a su
consumo de alcohol.
• Conductas de riesgo: consumo de alcohol, relaciones interpersonales con
personas que consumen alcohol.
DIAGNOSTICO

Criterios de diagnóstico según el CIE10

TRASTORNO MENTAL DEBIDO AL CONSUMO DE ALCOHOL - SÍNDROME DE DEPENDENCIA
(F10.2)

• Deseo intenso o compulsión a consumir la sustancia

• Disminución de la capacidad para controlar el consumo de la sustancia (para controlar el
comienzo del consumo o para poder terminarlo)
• Síntomas somáticos de síndrome de abstinencia cuando se reduce o cesa el consumo de la
sustancia, o consumo de la sustancia para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
• Tolerancia: se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los
mismos efectos
• Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones a causa del consumo de la
sustancia; aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para
recuperarse de sus efectos
• Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias
perjudiciales