Osteometabolismo Microcristalinas

Curso preparatório para a
prova de TE 2019
OSTEOMETABOLISMO E
MICROCRISTALINAS
Marina Porangaba
09/02/2019
Nas provas:
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Osteometabolismo Microcristalinas
Osteometabolismo
Fisiopatologia
TE 2009 – 46. Sobre a osteoporose é correto afirmar que:
a. A resistência óssea depende da densidade e da qualidade do

osso.
b. O maior conteúdo do tecido ósseo normal é mineral,

principalmente hidroxiapatita, além de água e componente
orgânico (35%), predominando neste o colágeno tipo III.
c. Dentre os medicamentos usados para o tratamento estão os

bisfosfonatos e a terapia de reposição hormonal, que promovem
a reparação e a construção óssea.
d. Com o T score maior que -2,0 DP, em mulheres hígidas e na

pós-menopausa, está indicado o tratamento com medicamentos
antireabsortivos.
e. Níveis séricos adequados da vitamina D são essenciais para a

absorção ativa dos bisfosfonatos pelo intestino.
a. A resistência óssea depende da densidade e da

qualidade do osso.
• Osteoporose NÃO é sinônimo de redução da DMO !!!
• Ocorre comprometimento da força / resistência

óssea com aumento da predisposição à fratura.
• Densidade mineral óssea
• Qualidade: microarquitetura do tecido ósseo e seu
grau de mineralização
b. O maior conteúdo do tecido ósseo normal é mineral,

principalmente
MATRIZ hidroxiapatita,
ÓSSEA = CRISTAIS além de água
DE HIDROXAPATITA e componente
+ COLÁGENO TIPO I
orgânico (35%), predominando neste o colágeno tipo III.
• Componente mineral / inorgânico (65%):
• Hidroxiapatita (Ca10(P04) 6(0H)2) - 90-95%
OSTEPOROSE
• Rigidez óssea
Normalidade da taxa entre os componentes mineral e
orgânico da matriz óssea 65% 8%
• Água (8%)
X 27%
OSTEOMALÁCIA
• Componente
Deficiência orgânico (25-27%): em relação ao conteúdo
da mineralização
• Colágeno tipo I (95%)
colágeno do osso
• Flexibilidade (absorção de energia no impacto)
• Glicoproteinas e proteoglicans (condroitina e queratan sulfato)
Falando em colágeno...
COLÁGENOS FORMADORES DE FIBRILAS / INTERSTICIAIS)
Classe Distruibuição Doença
Tipo I Ossos, tendões, pele, cápsula Osteogênese imperfeita
articular / sinóvia Ehlers-Danlos
Tipo II Cartilagem hialina, disco, humor Condrodisplasias
vítreo Sd. Stickler
Tipo III Vasos sanguíneos, pele, pulmão Erlers-Danlos (vascular)
Tipo V = tipo I Erlers-Danlos
Tipo XI = tipo II Displasia espondiloepifisária
Sd. Stickler
Adaptado de Rheumatology Secrets

TE 2010 – 81. Em relação à patogênese da osteoporose, assinale
a alternativa CORRETA:
a. A interação RANKL/RANK promove diferenciação dos

precursores dos osteoblastos e aumenta a atividade e
duração dos osteoblastos.
b. A ligação de RANKL com a osteoprotegerina resulta na

inibição da diferenciação e atividade dos osteoblastos.
c. Corticosteróides inibem formação óssea, promovendo

apoptose dos osteoblastos.
d. Níveis de NTX e CTX séricos e urinários são marcadamente

aumentados na mulher na pós-menopausa com ou sem
osteoporose, e diminuem consideravelmente com
a terapêutica anti-reabsortiva.
e. Corticosteroides potencializam ação da 1,25 OH vitamina D,

promovendo menor absorção do cálcio no intestino.
TE 2010 – 81. Em relação à patogênese da osteoporose,
assinale a alternativa CORRETA:
a. A interação RANKL/RANK promove diferenciação dos

precursores dos osteoblastos e aumenta a atividade e
duração dos osteoblastos (osteoclastos) 
osteoclastogênese
____________________________________________________________________________________
ATENÇÃO!!!!
Remodelação (ATUALIZAÇÃO):
óssea (moléculas da família TNF):
• Novos estudos (in vitro): osteócitos expressam uma
• Receptor ativador do fator nuclear κβ (RANK): superfície dos
quantidade muito maior de RANK-L do que osteoblastos.
osteoclastos
• Camundongos com deleção do gene RANK-L nos osteócitos
têm massa óssea aumentada.
• Ligante do RANK
• O que (RANK-L)
mudou: o RANK-L produzido por osteoblastos maduros
e seus precursores NÃO parece contribuir para remodelação
• Osteoprotegerina: antagonista RANK-L
óssea em adultos!
UptoDate
REMODELAÇÃO ÓSSEA
Osteócitos (maestros):
• Percebem os ossos desgastados e direcionam as

células para o local que necessita de remodelação
• Produzem RANKL e esclerostina que regulam a

geração de osteoclastos e osteoblastos,
respectivamente
• Controlam e modificam a mineralização da matriz

produzida pelos osteoblastos:
• Fosfoglicoproteína extracelular da matriz (MEPE)
• Fator de crescimento de fibroblastos do hormônio
fosfatúrico 23 (FGF23)
b. A ligação de RANKL com a osteoprotegerina resulta na

inibição da diferenciação e atividade dos osteoblastos.
• OsteoPROTEGErina neutraliza o RANK-L, inibindo sua
sinalização (INIBE OSTEOCLASTOGÊNESE)  PROTEGE O
OSSO!
c. Corticosteroides inibem formação óssea, promovendo

apoptose dos osteoblastos.
TE 2010 – 81. Em relação à patogênese da osteoporose, assinale a
alternativa CORRETA:
d. Níveis de NTX e CTX séricos e urinários são marcadamente

aumentados na mulher na pós-menopausa com ou sem osteoporose, e
diminuem consideravelmente com a terapêutica anti-reabsortiva.
UptoDate
e. Corticosteroides potencializam ação da 1,25 OH vitamina

D, promovendo menor absorção do cálcio no intestino.
Os GC levam a uma diminuição do transporte intestinal

transcelular de cálcio por mecanismo independente da
vitamina D. Pacientes recebendo GC apresentam níveis
séricos normais dos metabólitos da vitamina D.
J Clin Endocrinol Metab 1996;81:3441-7.

TE 2016 – 83. Qual a afirmativa correta relacionada ao
metabolismo ósseo?
a. O paratormônio, ao inibir a via de sinalização Wnt nos

osteoblastos, tem efeito catabólico no tecido ósseo.
b. A esclerostina, ao estimular a via de sinalização Wnt, tem

efeito anabólico, determinando o aumento de massa óssea.
c. O RANK (ativador do receptor do fator-kB nuclear), liberado

pelo osteoblasto, ativa o osteoclasto em sua porção ligante
(RANKL).
d. A ação de estimulação e proliferação de osteoclastos do

RANKL diminui quando ele se liga ao receptor da
osteoprotegerina.
e. O inibidor DKK1 (dickkopf) tem efeito osteoanabólico ao

inibir o RANKL.
TE 2016 – 83. Qual a afirmativa correta relacionada ao metabolismo
ósseo?
a. O paratormônio, ao inibir a via de (aumenta) sinalização Wnt

nos osteoblastos, tem efeito catabólico (anabólico) no tecido
ósseo.
____________________________________________________________________________________________
• Inibe a diferenciação das células

Via Wnt
mesenquimais para adipócitos e
condrócitos
Canônica Não-canônica • ATIVA diferenciação, proliferação
e atividade de mineralização para
Estabilização OSTEOBLASTOS.
da β catenina
• Aumenta taxa de OPG em relação
ao RANK-L (inibindo
Diferenciação
osteoblástica osteoclastogênese)
Via Wnt (regulação do gene Runx2)
ROMOSUZUMABE:
ANTI-ESCLEROSTINA
Inibidores da Wnt:
LRP-5 Degradação
- DKK-1
LRP-6 da β catenina
- Esclerostina
TE 2016 – 83. Qual a afirmativa correta relacionada ao
metabolismo ósseo?
b. A esclerostina, ao estimular (inibir) a via de sinalização Wnt,

tem efeito anabólico (catabólico) , determinando o aumento
(diminuição) de massa óssea.
c. O RANK (ativador do receptor do fator-kB nuclear), liberado

pelo osteoblasto (superfície do osteoclasto), ativa o osteoclasto
(osteócito) em sua porção ligante (RANKL).
d. A ação de estimulação e proliferação de osteoclastos do RANKL

diminui quando ele se liga ao receptor da osteoprotegerina.
e. O inibidor DKK1 (dickkopf) tem efeito osteoanabólico ao inibir

o RANKL. (catabólico ao inibir a via Wnt)
TE 2014 – 58. Com relação à fisiopatologia da osteoporose, é correto
afirmar que:
(A) Os osteócitos são as células menos abundantes no tecido ósseo,
mas fundamentais para a remodelação óssea, devido à presença de
múltiplos processos dendríticos que funcionam como transdutores do
sinal mecânico.
(B) A catepsina K é importante para a degradação da matriz óssea e é

produzida especialmente pelos osteoblastos.
(C) O RANK-L é capaz de estimular o recrutamento e diferenciação dos

osteoblastos, embora sua produção dependa de osteoclastos, células
estromais e T ativadas.
(D) TNF-α, PGE2 e interleucina 6, importantes mediadores da resposta

inflamatória, aumentam a osteoclastogênese e a reabsorção óssea.
(E) Os osteoclastos são células multinucleadas derivadas da família

monocítica- macrofágica, especialmente do macrófago da medula
óssea, e a via Wnt/ beta- catenina é a sua principal via de sinalização.
TE 2014 – 58. Com relação à fisiopatologia da osteoporose, é
correto afirmar que:
(A) Os osteócitos são as células menos (MAIS) abundantes no

tecido ósseo, mas fundamentais para a remodelação óssea,
devido à presença de múltiplos processos dendríticos que
funcionam como transdutores do sinal mecânico.
• Osteócitos são 1000x mais abundantes que osteoclastos e

cerca de 10x mais que osteoblastos.
• Quando forças mecânicas são aplicadas ao osso, os osteócitos
param de secretar esclerostina, estimulando a formação óssea.
TE 2014 – 58. Com relação à fisiopatologia da osteoporose, é correto
afirmar que:
(B) A catepsina K é importante para a degradação da matriz óssea e é

produzida especialmente pelos osteoblastos (osteoclastos).
(C) O RANK-L é capaz de estimular o recrutamento e diferenciação dos

osteoblastos (osteoclastos), embora sua produção dependa de
osteoclastos, células estromais e T ativadas (osteócitos).
(D) TNF-α, PGE2 e interleucina 6, importantes mediadores da

resposta inflamatória, aumentam a osteoclastogênese e a reabsorção
óssea.
(E) Os osteoclastos são células multinucleadas derivadas da família

monocítica-macrofágica, especialmente do macrófago da medula
óssea, e a via Wnt/ beta- catenina (RANK-L) é a sua principal via de
sinalização.
Formação óssea:
Via Wnt (LRP5/6)
Osteoprotegerina
Estrogênio
PTH
RANK-L
Esclerostina
DKK
TNF, IL-1, IL-6, PGE2
M-CSF
TE 2017 – 6. Assinale a proposição ERRADA relacionada a fisiopatologia
da osteoporose.
(A) Os fatores genéticos são os principais determinantes do conteúdo

mineral ósseo alcançado por volta dos 20 aos 30 anos de idade.
(B) A deficiência estrogênica promove incremento da

osteoclastogênese e da reabsorção óssea.
(C) A produção de espécies reativas de oxigênio durante o

envelhecimento também contribui para a redução da formação óssea e
para o incremento da adipogênese.
(D) A redução da atividade física contribui para o aumento da

remodelação óssea e consequente perda óssea e fragilidade.
(E) O uso de glicocorticoide, principal causa de osteoporose secundária,

promove acentuada redução da atividade e incremento da apoptose de
osteoblastos e osteócitos.
TE 2017 – 6. Assinale a proposição ERRADA relacionada a fisiopatologia
da osteoporose.
(A) Os fatores genéticos são os principais determinantes do conteúdo

mineral ósseo alcançado por volta dos 20 aos 30 anos de idade.
(B) A deficiência estrogênica promove incremento da

osteoclastogênese e da reabsorção óssea.
(C) A produção de espécies reativas de oxigênio durante o

envelhecimento também contribui para a redução da formação óssea e
para o incremento da adipogênese.
(D) A redução da atividade física contribui para o aumento (redução)

da remodelação óssea e consequente perda óssea e fragilidade.
(E) O uso de glicocorticoide, principal causa de osteoporose secundária,

promove acentuada redução da atividade e incremento da apoptose de
osteoblastos e osteócitos.
TE 2018 – 58. Em relação à Osteoporose, é correto afirmar que:
(A) A deficiência estrogênica aumenta a produção de RANKL e

de osteoprotegerina pelo osteoblasto.
(B) O FRAX é útil para o cálculo do risco absoluto de fratura em

pacientes em tratamento farmacológico para esta doença.
(C) Em um determinado indivíduo, cerca de 80% do pico de

massa óssea é determinada por fatores genéticos.
(D) O propeptídeo amino-terminal do procolágeno do tipo 1

(P1NP) e o telopeptídeo carboxi-terminal do colágeno do tipo 1
(CTX) são biomarcadores de reabsorção óssea.
(A) A deficiência estrogênica aumenta a produção de RANKL e

de osteoprotegerina pelo osteoblasto.
• Menopausa: aumento TNFa  estímulo à produção RANK-L
(B) O FRAX é útil para o cálculo do risco absoluto de fratura (em

10 anos) de pacientes em tratamento farmacológico para esta
doença.
• Estratificação dos pacientes de acordo com o risco de fratura 
indicação de tratamento, especialmente na atenção primária,
onde o acesso à DXA não está amplamente disponível.
(C) Em um determinado indivíduo, cerca de 80% do pico de

massa óssea é determinada por fatores genéticos.
(D) O propeptídeo amino-terminal do procolágeno do tipo 1

(P1NP) e o telopeptídeo carboxi-terminal do colágeno do tipo 1
(CTX) são biomarcadores de reabsorção óssea.
TE 2007 - 22: A utilização dos marcadores bioquímicos
do metabolismo ósseo se faz necessária:
a) Para realizar o diagnóstico da osteoporose primária;

b) Quando já existe fratura;
c) Para avaliação da densidade óssea;
d) Na avaliação da resposta terapêutica;
e) Todas estão corretas.
Marcadores de turnover ósseo
Formação óssea (meio alcalino) Reabsorção óssea (meio ácido)
Enzimas dos osteoblastos: Enzimas dos osteoclastos:
• Fosfatase alcalina total • Fosfatase ácida tartarato
• Fosfatase alcalina óssea resistente (TRACP)
Subprodutos da síntese do Subprodutos da degradação do
colágeno: colágeno:
• Peptídeo amino-terminal do • Piridinolina e deoxipiridinolina (U-
procolageno urina 1 (P1NP) PYD e U-DPD)
• Peptideo carboxi-terminal do • Hidroxiprolina
procolageno (PICP) • Telopeptídeos do colágeno tipo I
• Porção amino-terminal do
Proteínas da matriz: procolageno I (U-NTX)
• Osteocalcina • Porção carboxi-terminal do
procolageno (U-CTX)
• Porção carboxi-terminal do
procolágeno I (S-CTX)
Osteometabolismo
Osteoporose
TE 2012 – 37. Aponte a alternativa ERRADA em relação às
fraturas osteoporóticas:
(A) As fraturas vertebrais ocorrem mais precocemente nas
mulheres após a menopausa devido à presença significativa de
osso trabecular nas vértebras
(B) A resistência do osso ao trauma é determinada em 70% pela
massa óssea e sua medida é essencial para o diagnóstico de
fragilidade óssea
(C) As fraturas vertebrais por osteoporose têm na radiografia
simples da coluna seu melhor método diagnóstico. A gravidade
destas fraturas pode ser classificada por critérios
semiquantitativos desenvolvidos por Genant
(D) A mortalidade dos homens após a fratura de quadril é maior
que a das mulheres
(E) Paciente com uma fratura vertebral tem 70% de chance de
apresentar dor por ocasião do evento, pois a coluna vertebral é
muito móvel e a dor é inevitável com os movimentos
TE 2012 – 37. Aponte a alternativa ERRADA em relação
às fraturas osteoporóticas:
(A) As fraturas vertebrais ocorrem mais precocemente

nas mulheres após a menopausa devido à presença
significativa de osso trabecular nas vértebras.
• A perda óssea mais significativa ocorre nos
primeiros 5 anos após a menopausa, quando passa
de 0,2%-0,5% ao ano para 2%-10% no mesmo
período
(B) A resistência do osso ao trauma é determinada em

70% pela massa óssea e sua medida é essencial para o
diagnóstico de fragilidade óssea
TE 2012 – 37. Aponte a alternativa ERRADA em relação às
fraturas osteoporóticas:
(C) As fraturas vertebrais por osteoporose têm na

radiografia simples da coluna seu melhor método
diagnóstico. A gravidade destas fraturas pode ser
classificada por critérios semiquantitativos desenvolvidos
por Genant.
(D) A mortalidade dos homens após a fratura de quadril é

maior que a das mulheres.
• 8% homens e 3% mulheres com > 50 anos morrem
durante o período de hospitalização
• Taxas aumentam atingindo pico em 1 ano: 36% homens e
21% mulheres
TE 2012 – 37. Aponte a alternativa ERRADA em relação
às fraturas osteoporóticas:
(E) Paciente com uma fratura vertebral tem 70% de

chance de apresentar dor por ocasião do evento, pois a
coluna vertebral é muito móvel e a dor é inevitável com
os movimentos
• A MAIORIA DAS FRATURAS VERTEBRAIS SÃO
ASSINTOMÁTICAS!
Osteoporose – Risco de fratura:
• DMO + combinar com fatores clínicos!

FATORES PREDITORES DE FRATURA
Idade avançada
Fratura prévia
• A existência de fratura
prévia aumenta até 5x Uso crônico de corticoide
o risco de nova fratura História familiar fratura de quadril
• Cerca de 20% podem Tabagismo
sofrer uma nova fratura
no primeiro ano após a Baixo peso corporal / IMC
primeira fratura. Uso excessivo de álcool
Artrite reumatoide
Osteoporose secundária
TE 2011 – 64: Quando ocorre a perda óssea de forma
mais acelerado após o início do uso de
corticoesteroides?
(A) Nas primeiras 2 semanas

(B) Após 2 anos
(C) No primeiro semestre
(D) Especialmente no terceiro mês
(E) Somente após 3 anos
Osteoporose induzida por corticoide
Uso crônico:
Efeito de
reabsorção
óssea
diminui.
Fonte: Hochberg
Osteoporose induzida por corticoide
ATIVAÇÃO / ELEVAÇÃO
INIBIÇÃO / REDUÇÃO
- Enzima GSK-3beta - OPG
- DKK-1 - Via Wnt
- Expressão de RANK-L - Via BMP
- Osteoblastos (↑ céls
estromais em adipócitos /
↑ apoptose)
- Osteócitos (↑ apoptose)
Prova 2007 - questão 21: Prova 2008 - questão 61:
Qual a variação resultante do A ativação do RANK/L ocorre na
uso de corticoides que é vigência de:
importante para o a. Terapia de reposição
desenvolvimento de hormonal
osteoporose?
b. Injeção de anti-TNF
a) Aumento da produção de
osteoprotegerina; c. Tratamento com denosumab
b) Diminuição da apoptose dos d. Aumento da expressão de
osteoblastos; osteoprotegerina
c) Aumento da metabolização e. Corticoterapia
hepática;
d) Aumento da produção de
RANK/L;
e) Aumento da produção de
PTH.
TE 2018 - questão 56: Em relação a osteoporose
induzida pelo glicocorticoide, é correto afirmar que:
(A) Suplementar cálcio e vitamina D é efetivo em

reduzir a perda óssea e o risco de fraturas.
(B) O risco de fratura é independente da densidade
mineral óssea, provavelmente pelo efeito tóxico direto
do glicocorticoide no osteoclasto.
(C) Bisfosfonatos e teriparatida podem ser suspensos
após a interrupção do glicocorticoide em pacientes sem
outros fatores de risco.
(D) Ácido zoledrônico não deve ser utilizado por falta de
trabalhos de equivalência a alendronato.
TE 2018 - questão 56: Em relação a osteoporose
induzida pelo glicocorticoide, é correto afirmar que:
(A) Suplementar cálcio e vitamina D é efetivo em

reduzir a perda óssea e o risco de fraturas.
• Evidências de baixo impacto do uso de cálcio e

vitamina D isolados para prevenção de fraturas em
usuários de GC.
TE 2018 - questão 56: Em relação a osteoporose induzida
pelo glicocorticoide, é correto afirmar que:
Correção FRAX pred > 7,5mg por 3 meses:
(B) O risco de fratura é independente
x 1,2 p/ da densidade mineral
fratura de quadril
óssea, provavelmente pelo efeito tóxico direto do glicocorticoide
no osteoclasto. x 1,15 p/ fratura maior
(C) Bisfosfonatos e teriparatida podem ser suspensos após a

interrupção do glicocorticoide em pacientes sem outros fatores
de risco.
• Se risco de fratura baixo no momento da descontinuação
do GC:
• FRAX (ajustado GC): < 10% / fratura quadril ≤ 1%
(D) Ácido zoledrônico não deve ser utilizado por falta de

trabalhos de equivalência a alendronato. pode ser usado.
TE 2014 - 59: Diversas medicações usadas na prática
clínica estão envolvidas com o tecido ósseo. Dentre as
alternativas abaixo, assinale o grupo que se associa com
perda óssea e maior risco de fraturas por fragilidade:
(A) Inibidores de aromatase, tioglitazonas, tenofovir.
(B)Medroxiprogesterona, inibidores da enzima conversora,

diuréticos tiazídicos.
(C) Estatinas, sulfonilureias, tioglitazonas
(D) Levotiroxina, ciclosporina, beta-bloqueadores.
(E) Antagonistas dos canais de cálcio, insulina, agonistas GnRH.

TE 2014 - 59: Diversas medicações usadas na prática
clínica estão envolvidas com o tecido ósseo. Dentre as
alternativas abaixo, assinale o grupo que se associa com
perda óssea e maior risco de fraturas por fragilidade:
(A) Inibidores de aromatase, tioglitazonas, tenofovir.
(B) Medroxiprogesterona, inibidores da enzima conversora,

diuréticos tiazídicos.
(C) Estatinas, sulfonilureias, tioglitazonas
(D) Levotiroxina (em excesso), ciclosporina, beta-bloqueadores.
(E) Antagonistas dos canais de cálcio, insulina, agonistas GnRH.

Medicações associadas à perda óssea / osteoporose secundária
• Inibidores da aromatase (ex: anastrozol)
• Excesso de tiroxina
• Glicocorticoides
• Agonistas GnRH
• Drogas supressoras do ovário (ex: medroxiprogesterona)
• Tioglitazonas / inibidores da SGLT-2
• Inibidores da bomba de prótons
• Heparina
• Varfarina
• Terapias antirretrovirais
• Ciclosporina / tacrolimus
• Metotrexate
• Fenobarbital, fenitoína, carbamazepina
• Inibidores seletivos da recaptação da serotonina
• Lítio
• Diuréticos de alça
Adaptado: Hochberg
TE 2009 - questão 47: Paciente, feminina , 60 anos, com
diagnóstico de osteoporose há 5 anos, recentemente,
desenvolveu hipertensão arterial leve. Qual a droga
mais apropriada para o tratamento deste caso?
a. Captopril.
b. Amilorida.
Tiazidas desaceleram a perda
c. Hidroclorotizida.
mineral óssea:
d. Furosemida. - Retenção de cálcio nos rins
e. Metildopa. - Diferenciação osteoblástica
TE 2018 - questão 57: Assinale a assertiva ERRADA em
relação à osteoporose secundária a fármacos:
(A) Canaglifozina, inibidor de bomba de prótons e

tenofovir.
(B) Hidroclorotiazida, propranolol e metformina.
(C) Pioglitazona, heparina e glicocorticoides.
(D) Venlafaxina, agonistas do GnRH e medroxiprogesterona.

TE 2018 - questão 57: Assinale a assertiva ERRADA em
relação à osteoporose secundária a fármacos:
(A) Canaglifozina, inibidor de bomba de prótons e

tenofovir.
(B) Hidroclorotiazida, propranolol e metformina.
(C) Pioglitazona, heparina e glicocorticoides.
(D) Venlafaxina, agonistas do GnRH e medroxiprogesterona.

TE 2016 - 44: Como você interpreta os seguintes exames de
densitometria óssea, de acordo com as recomendações da Sociedade
Internacional Densitometria Clínica (ISCD) e equivalente brasileira
(Abrasso)?
Mulheres pré-menopausa e homens 20-50 anos: Z-score

• Z-score de -2.0 ou inferior = “abaixo da faixa esperada para a idade”
(A)• Z-score acima
Osteoporose, de -2.0 =baixa
osteopenia, “dentro dos limites
densidade óssea esperados para
para a idade, a idade” e
osteoporose
osteoporose.
(B) Osteopenia, osteopenia, normal, osteoporose e baixa densidade óssea para a idade.
(C) Baixa densidade óssea para a idade, osteopenia, normal, osteoporose e baixa
densidade óssea para a idade.
(D) Baixa densidade óssea para idade, osteopenia, dentro do esperado para idade,
osteoporose estabelecida e osteoporose.
(E) Osteopenia, dentro do esperado para a idade, baixa densidade óssea para a idade,
Internacional
MulheresDensitometria
pré-menopausa Clínica (ISCD)20-50
e homens e equivalente brasileira
anos: Z-score
•(Abrasso)?
Z-score de -2.0 ou inferior = “abaixo da faixa esperada para a idade”
• Z-score acima de -2.0 = “dentro dos limites esperados para a idade”
(A) Osteoporose, osteopenia, baixa densidade óssea para a idade, osteoporose e

osteoporose.
(Abrasso)?

osteoporose.
(Abrasso)?

osteoporose.
(Abrasso)?

osteoporose.
TE 2015 - 18: Em relação à densitometria óssea, assinale a
afirmativa correta:
(A) Z-score abaixo de -2,0 DP em coluna lombar ou fêmur

proximal sugere possibilidade de causa secundária de baixa
massa óssea.
(B) Em crianças, o termo “baixa massa óssea para a idade

cronológica” é usado quando o Z-score está abaixo de -2,5 DP.
(C) Em homens com menos de 50 anos de idade e mulheres na

pré-menopausa, usa-se o T-score para diagnóstico
densitométrico.
(D) A disponibilização da ferramenta FRAX® para o Brasil tornou

dispensável o uso da densitometria óssea em homens.
(E) O fêmur e a coluna lombar são os sítios esqueléticos

recomendados em crianças e adolescentes
TE 2015 - 18: Em relação à densitometria óssea, assinale a
afirmativa correta:
(A) Z-score abaixo de -2,0 DP em coluna lombar ou fêmur

proximal sugere possibilidade de causa secundária de baixa
massa óssea.
(B) Em crianças, o termo “baixa massa óssea para a idade

cronológica” é usado quando o Z-score está abaixo de -2,5 DP.
Crianças e adolescentes:
• Z Escore < – 2 DP, usar termos como: “Baixa massa óssea para
a idade cronológica”, “Abaixo da faixa esperada para a idade”
• Coluna Lombar e Corpo Total são os sítios preferíveis
• O valor de corte da DMO para predizer fraturas não está claro
TE 2015 - 18: Em relação à densitometria óssea,
assinale a afirmativa correta:
(C) Em homens com menos de 50 anos de idade e mulheres

na pré-menopausa, usa-se o T-score Z-score para
diagnóstico densitométrico.
(D) A disponibilização da ferramenta FRAX® para o Brasil

não tornou dispensável o uso da densitometria óssea em
homens.
(E) O fêmur Corpo total e a coluna lombar são os sítios

esqueléticos recomendados em crianças e adolescentes
TE 2013 - questão 85:
Homem de 60 anos traz a
seguinte densitometria.
Qual a melhor abordagem?
(A) Iniciar tratamento com
ácido zoledrônico
(B) Investigar causa

secundária
(C) Iniciar tratamento com

teriparatida
(D) Solicitar novo exame,

pois houve erro de
aquisição e análise.
(E) Pedir marcadores de

reabsorção óssea
TE 2013 - questão 85:
Homem de 60 anos traz a
seguinte densitometria.
Qual a melhor abordagem?
(A) Iniciar tratamento com
ácido zoledrônico
(B) Investigar causa

secundária
(C) Iniciar tratamento com

teriparatida
(D) Solicitar novo exame,

pois houve erro de
aquisição e análise.
(E) Pedir marcadores de

reabsorção óssea
TE 2013 - 53: Mulher, 58 anos, tabagista, com artrite reumatoide grave
e refratária há 4 anos. No momento com atividade moderada da
doença (DAS28=4,23), córtico-dependente (prednisona de 10 mg/dia),
usando metotrexato 25 mg/semana e adalimumabe há 2 meses. Refere
2 episódios prévios de trombose venosa profunda em perna esquerda.
Qual a melhor conduta com relação à osteoporose?
(A) Otimizar a ingestão de alimentos ricos em cálcio, indicar um

programa anti- tabagismo e estimular exercícios físicos não resistidos
(B) Iniciar bisfosfonato, cálcio e vitamina D, independente da densidade

óssea.
(C) Iniciar ranelato de estrôncio.
(D) Suplementar cálcio e vitamina D e solicitar a densitometria óssea.
(E) Iniciar terapia de reposição hormonal ou raloxifeno.

Correção do FRAX
(pred > 7,5mg/dia):
- Fratura maior x1,15
- Fratura quadril x1,2
ACR 2017
TE 2013 - 53: Mulher, 58 anos, tabagista, com artrite reumatoide grave
e refratária há 4 anos. No momento com atividade moderada da
doença (DAS28=4,23), córtico-dependente (prednisona de 10 mg/dia),
usando metotrexato 25 mg/semana e adalimumabe há 2 meses. Refere
2 episódios prévios de trombose venosa profunda em perna esquerda.
Qual a melhor conduta com relação à osteoporose?
(A) Otimizar a ingestão de alimentos ricos em cálcio, indicar um

programa anti- tabagismo e estimular exercícios físicos não resistidos
(B) Iniciar bisfosfonato, cálcio e vitamina D, independente da densidade

óssea.
(C) Iniciar ranelato de estrôncio.
(D) Suplementar cálcio e vitamina D e solicitar a densitometria óssea.
(E) Iniciar terapia de reposição hormonal ou raloxifeno.

TE 2016 - 39: Com relação aos suplementos de cálcio,
assinale a alternativa com assertivas corretas:
I. A absorção do citrato independe do pH gástrico e está
preferencialmente indicado em pacientes com
gastrectomia prévia e antecedente de litíase renal.
II. O carbonato precisa de meio ácido para ser melhor
absorvido e sua administração deve ser fracionada.
III. O citrato é preferível para pacientes com diabetes e
antecedente de doença cardiovascular.
IV. O carbonato tem menor biodisponibilidade do que o
citrato e não está indicado em pacientes com
hiperoxalúria e baixo consumo de fósforo.
(A) I e II (B) I e III (C) II e III
(D) I e IV (E) II e IV
I. A absorção do citrato independe do pH gástrico e está

preferencialmente indicado em pacientes com
gastrectomia prévia e antecedente de litíase renal.
II. O carbonato precisa de meio ácido para ser melhor

absorvido e sua administração deve ser fracionada.
Suplementação de cálcio:
Carbonato de Cálcio Citrato de cálcio

Absorção: Absorção:
• ↑ refeições • ↑ em jejum
• ↓ IBPs ou Bloq.H2 Indicações:
• Acloridria / hipocloridria
• Lembrar: IBP / Bloq. H2
Se calciúria • Litíase:
aumentada: • Solicitar calciúria de 24h
HCTZ 12,5-
25mg/dia Não é bom para história DCV
e DM!
III. O citrato é preferível para pacientes com diabetes e

antecedente de doença cardiovascular.
IV. O carbonato tem menor biodisponibilidade do que o

citrato e não está indicado em pacientes com
hiperoxalúria e baixo consumo de fósforo.
• Cálcio quela o oxalato no intestino.
(A) I e II (B) I e III (C) II e III

(D) I e IV (E) II e IV
Vitamina D
• Ergocalciferol: origem vegetal
• Colecalciferol: origem animal (ovos, óleos de peixe) +
sintetizado na pele a partir do 7-desidrocolesterol
(raios UVB)
• 25OH vit D é o melhor indicador do conteúdo corporal

de vitamina D (meia vida mais longa)
• 1,25 OH = indicado DRC, def. de α1 hidroxilase
(raquitismo dependente de vit D) e no dd de
hipercalcemia por doenças granulomatosas.
TE 2017 - 44: Em relação aos fármacos utilizados no
tratamento da osteoporose, é correto afirmar
(A) Teriparatida não deve ser prescrita à pacientes com alto
risco de osteossarcoma, incluindo aqueles com Doença de
Paget.
(B) Bisfosfonatos e denosumabe tem meia vida longa e
efeito anti-reabsortivo que pode persistir por anos após
descontinuação.
(C) Bisfosfonato I.V. pode estar associado a um quadro
influenza-like, caracterizado por febre, mialgia, artralgia e
náusea com duração de 1 a 2 meses após a infusão.
(D) O risco de osteonecrose de mandíbula é maior nos
pacientes com uso de bisfosfonatos I.V. e sem câncer.
(E) O tratamento com anti-reabsortivo não é,
necessariamente, requerido para manter o ganho de massa
óssea após terapia com Teriparatida.
(A) Teriparatida não deve ser prescrita à pacientes com

alto risco de osteossarcoma, incluindo aqueles com
Doença de Paget.
(B) Bisfosfonatos e denosumabe tem meia vida longa e

efeito anti-reabsortivo que pode persistir por anos
após descontinuação.
• Meia vida denosumabe: aprox. 26 dias. Marcadores
de reabsorção óssea retornam ao baseline dentro 12
meses após descontinuação da medicação
(C) Bisfosfonato I.V. pode estar associado a um quadro

influenza-like, caracterizado por febre, mialgia, artralgia
e náusea com duração de 1 a 2 meses após a infusão.
• Mais comum na primeira infusão. Duração < 3 dias.
(D) O risco de osteonecrose de mandíbula é maior nos

pacientes com uso de bisfosfonatos I.V. e sem com
câncer.
(E) O tratamento com anti-reabsortivo não é,

necessariamente, requerido para manter o ganho de
massa óssea após terapia com Teriparatida.
TE 2017 – questão 74:
Mulher, 75 anos, com quadro demencial brando e

osteoporose pós-menopausa, com fraturas vertebrais.
Em uso de alendronato 70mg/semana, cálcio e
vitamina D(500mg+ 400u/dia)) há 5 anos, apresentou
após esforço em flexão de tronco, nova fratura em T12.
Aos exames apresenta: em T escore -3,5 na coluna total
e -2,5 em fêmur total (estáveis em 1 ano), Cálcio,
fósforo, PTH, vitamina D, funções tireoidiana e renal
normais. Calciúria normal. C-telopeptídeo- CTX de
0,019ng/mL (Pós-menopausa – 0,226 a 1008ng/mL).
FALHA TERAPÊUTICA?
Causas de “falha” terapêutica na
osteoporose:
BAIXA Erros na DXA /

ADESÃO interpretação
Causas
Procedência
secundárias de
do fármaco
perda óssea
Falência
terapêutica

vitamina D(500mg+ 400u/dia)) há 5 anos, apresentou
Aos exames apresenta: em T escore -3,5 na coluna total
e -2,5 em fêmur total (estáveis em 1 ano), Cálcio,
0,019ng/mL (Pós-menopausa –0,226 a 1008ng/mL).
CTX: deve cair 35-55% em 3-6 meses de

antirreabsortivo!

vitamina D (500mg+ 400u/dia) há 5 anos, apresentou
Aos exames apresenta: em T escore -3,5 na coluna
total e -2,5 em fêmur total (estáveis em 1 ano), Cálcio,
FALHA TERAPÊUTICA!
Rev.Bras Reumatol . 2017
Rev.Bras Reumatol . 2017
Bisfosfonatos IV:
- Doença esofágica grave
- Fratura pré-existente
Denosumabe:
- TFG < 30ml/min
depois de excluir osteodistrofia renal
Teriparatida:
- Idade ≥ 65 anos mais T ≤ 4,0 OU
≥ 2 fraturas vertebrais pré-existentes
Raloxifeno:
- Osteoporose isolada da coluna vertebral
e menopausa recente

vitamina D (500mg+ 400u/dia) há 5 anos, apresentou
Aos exames apresenta: em T escore -3,5 na coluna
total e -2,5 em fêmur total (estáveis em 1 ano), Cálcio,
FALHA TERAPÊUTICA!
(A) Ácido zoledrônico é a alternativa de escolha neste

contexto de provável uso irregular do alendronato.
(B) Teriparatida é a melhor alternativa por estimular a

formação óssea após falha do anti-reabsortivo.
(C) Denosumabe é contra-indicada pelo diabetes e

demência.
(D) Teriparatida é a primeira escolha por se tratar de

fratura atípica por uso prolongado de alendronato.
(E) Denosumabe está indicado por sua ação

comprovada na formação óssea nestes níveis de CTX.
TE 2018 - 78: Assinale a alternativa correta acerca do manejo da
osteoporose:
(A) A teriparatida estimula a formação óssea e promove redução

do risco das fraturas vertebrais, não-vertebrais e do quadril.
(B) Teriparatida, denosumabe e ácido zoledrônico são opções

para manejo terapêutico em pacientes com falha ao
bisfosfonato oral.
(C) O denosumabe apresenta ação antirreabsortiva associada a

anabolismo ósseo secundário a incremento na secreção
endógena do PTH.
(D) Alendronato, risedronato, ibandronato e ácido zoledrônico

reduzem o risco das fraturas vertebrais, não-vertebrais e do
quadril.
TE 2018 - 78: Assinale a alternativa correta acerca do manejo da
osteoporose:
(A) A teriparatida estimula a formação óssea e promove redução
do risco das fraturas vertebrais, não-vertebrais e do quadril.
(B) Teriparatida, denosumabe e ácido zoledrônico são opções
para manejo terapêutico em pacientes com falha ao
bisfosfonato oral.
(C) O denosumabe apresenta ação antirreabsortiva associada a
anabolismo ósseo secundário a incremento na secreção
endógena do PTH.
(D) Alendronato, risedronato, ibandronato e ácido zoledrônico
reduzem o risco das fraturas vertebrais, não-vertebrais e do
quadril.
• Não há evidências de ensaios clínicos controlados por placebo
que mostrem uma redução no risco de fratura não vertebral
com o uso de ibandronato.
Osteometabolismo
Raquitismo e Osteomalácia
Osteomalácia e raquitismo – causas
Deficiência de vitamina D / cálcio
• Mais comum!!
Hipofosfatemia / sd. fosfatúricas
Sd. Fanconi
• ↓ reabsorção de fósforo, glicose e aminoácidos
• Acidose metabólica (ATR tipo II – proximal)
Medicamentos
• Gentamicina, cetoconazol, colestiramina, valproato, 6-
mercaptopurina, GC, tenofovir, fenitoína
Alumínio /metais pesados
Sd. Má absorção intestinal
Hipofosfatasia
Quadro clínico:
Raquitismo Osteomalácia
↓ crescimento Dor óssea

Fraturas
DOR epifisária
Caimbras, parestesias
Deformidades
Fraqueza muscular
Osteomalácia e raquitismo – laboratório
Fósforo Cálcio FA PTH 25OHD 1,25OHD
Def. vit D ↓/N ↓/N ↑ ↑ ↓↓ N /↑/ ↓

Sd. ↓↓ N N/↑ N N N
Fosfatúricas
ATR 2 ↓ N N N N N
Induzida ↓ / ↓↓ N ↑ N/↑ N ↓
por tumor*
*Sd. Fosfatúricas:
- Raquitismo hipofosfatêmico: mais comum = ligado ao X
* Osteomalácia induzida por tumor:

- FGF-23 ↑↑↑ (ex.: >1450pg/mL. VR 10-50)
- Conduta: cintilografia com sestamibi Tc99 para localizar o tumor
TE 2016 - 33: São causas de osteomalácia e raquitismo:
(A) Deficiência de vitamina D, Síndrome de Fanconi,

Tenofovir e Síndrome de má absorção intestinal.
(B) Doença celíaca, intoxicação por varfarina, uso de

glicocorticoides e anorexia nervosa.
(C) Insuficiência renal crônica, hipomagnesemia, retocolite

ulcerativa e bulimia.
(D) Deficiência de vitamina D por uso de lítio,

hipofosfatemia e doença celíaca.
(E) Deficiência de vitamina D, acidose tubular renal distal

hipocalêmica, estatinase síndrome de má absorção
intestinal.
TE 2016 - 33: São causas de osteomalácia e raquitismo:
(A) Deficiência de vitamina D, Síndrome de Fanconi,

Tenofovir e Síndrome de má absorção intestinal.
(B) Doença celíaca, intoxicação por varfarina, uso de

glicocorticoides e anorexia nervosa.
(C) Insuficiência renal crônica, hipomagnesemia, retocolite

ulcerativa e bulimia.
(D) Deficiência de vitamina D por uso de lítio,

hipofosfatemia e doença celíaca.
(E) Deficiência de vitamina D, acidose tubular renal distal

hipocalêmica, estatinase síndrome de má absorção
intestinal.
TE 2009 – 49. Assinale a afirmativa ERRADA:
a. A osteomalácia e o raquitismo podem ser

classificados em hipocalcêmicos e hipofosfatêmicos.
b. A hipofosfatemia primaria familiar ocorre somente

em homens, pois é ligada ao cromossomo Y.
c. A hipofosfatemia por dano tubular pode ser

secundária à intoxicação por metais pesados.
d. A síndrome de Fanconi pode causar baixa massa

óssea.
e. A dor óssea é a principal característica clinica da

osteomalácia.
TE 2010 - 79 :
Paciente de 66 anos, residente em casa de idosos, com
história de alcoolismo, apresentando queixas inespecíficas
de fraqueza muscular e dolorimento ósseo difuso. Cálcio e
25-hidroxivitamina D séricos diminuídos, níveis séricos de
fosfatase alcalina e PTH aumentados, excreção urinária de
cálcio diminuída e de fósforo aumentada. Raio-X mostra
áreas bilaterais de radioluscência em faixa, no fêmur,
próximo à cabeça femoral. Qual a melhor conduta?
a. Suplementação de cálcio e ergocalciferol

b. Realização de densitometria óssea.
c. Ressecção de glândulas paratireóides.
d. Dosagem de alumínio sérico.
e. Cintilografia óssea e ressonância magnética.
TE 2015 - 52: Homem, 60 anos, com lombalgia que piora à
mobilização e melhora com o repouso há 6 anos. Nega outros
sinais de alerta. Tem antecedente de gastrectomia B2 há 20
anos. RX de coluna vertebral mostra 3 vértebras torácicas
bicôncavas. Principais exames laboratoriais: cálcio = 8,3
mg/dL, fósforo = 3,1 mg/dL; fosfatase alcalina = 250 UI,
vitamina D = 8 ng/mL; PTH intacto = 108 pg/mL; creatinina =
0,9 mg/dL; calciúria 24h = 1,5mg/kg, eletroforese de
proteínas plasmáticas normal. T-score de L1-L4=-4,2 e Z-
score=-2,3 e do fêmur -3,0 e -1,8, respectivamente. A conduta
inicial mais apropriada é:
(A) Ácido zoledrônico ou Denosumabe.
(B) Solicitar marcadores de formação e reabsorção óssea.
(C) Terapia sequencial com teriparatida, inicialmente, e
denosumabe, em seguida.
(D) Elevadas doses de vitamina D (ataque e manutenção) e
suplementação de cálcio.
(E) Terapia combinada com teriparatida associada ao ácido
zoledrônico.
Osteometabolismo
Doença de Paget
D.Paget (TE 2011-2018)
Poliostótica (+ Bacia > col. Transformação
frequente) x Lombar > fêmur > maligna é rara
monostótica tíbia, crânio... (<1%)
RX: lesões líticas e

Paromixovírus
blásticas, Lab: FA ↑ CTX ↑
(sarampo) –
alargamento, (hiperCa- calciúria)
gatilho potencial
deformidade
Tratar: sintomáticos, crânio (audição), TTO: bisfosfonato

hiperCa/FA muito elevada, ICC, pré-op (ác. Zoledrônico +
artroplastia efetivo!)
Microcristalinas
Hiperuricemia e Gota
Hiperuricemia
Superprodução de Excreção reduzida

urato pelos rins (90%)
Eliminação do urato: Urina 24h:

2/3 pelos rins Ác.úrico < 500mg
1/3 por lise intestinal
Hiperuricemia e álcool
Álcool
Elevado teor de
purinas
↓ excreção renal:
↑ produção de Ex: cerveja
urato: Conversão do
álcool em ác. lático
↑ decomposição estimula a URAT
hepática do ATP em (reabsorção
ADP) proximal do urato)
Hiperuricemia – Dano renal:
Nefropatia aguda Nefropatia por urato

(deposição tubular) (deposição intersticial)
Disfunção arteriolar
Litíase renal: cálculos aferente por
puros ou mistos de proliferação de céls.
urato musculares lisas
vasculares
Hiperuricemia e medicações
↑ ácido úrico Protetoras
(efeito uricosúrico)
• Ciclosporina • Losartana (1ª escolha
• Tiazidicos em HAS+ gota)
• Furosemida • Anlodipino
• Etambutol / • Fenofibrato
pirazinamida
• Aspirina (baixas doses) • Cafeína (metilxantina)
• Vit. C (uricosúrico)
Líquido sinovial:
Inflamatório (20.000-100.000 leuco pp PMN)
Dx: Cristais de monourato monossódico (em
forma de agulha e birrefringência negativa)
GOTA
Dx: Presença de tofo ao exame
RX: erosões grosseiras com espaço articular

preservado, edema de partes moles, tofos.
USG: duplo contoro

TE 2014 – 17. Analise a afirmativa ERRADA em relação ao metabolismo
do ácido úrico:
(A) O monourato de sódio é um composto de baixa solubilidade nos

líquidos orgânicos e a elevação sérica sustentada de ácido úrico reflete
a saturação de urato no líquido extracelular.
(B) A síntese endógena de purinas a partir de precursores não purínicos

e a reutilização de compostos purínicos pré-formados são as fontes de
urato mais importantes no organismo
(C) Em situações normais, cerca de 2/3 da produção diária de urato é

excretada pelos rins e o restante pelos intestinos, mediante a lise
intestinal de urato.
(D) A maioria das condições clínicas que leva à hiperuricemia estão

associadas à diminuição da excreção intestinal de ácido úrico.
(E) Os níveis séricos normais de ácido úrico na mulher em idade

reprodutiva são inferiores aos dos homens, mas, aumentam na
menopausa, aumentando a incidência de hiperuricemia e,
consequentemente, o risco de desenvolvimento de gota.
TE 2018 – 55. Em relação à gota, é correto afirmar:
(A) O uso do tacrolimus reduz o risco de gota em

transplantados renais.
(B) O risco de gota após a menopausa se eleva em

virtude do aumento da síntese de ácido úrico.
(C) O envolvimento de tendões e bursas em crises

poliarticulares descarta a possibilidade de gota.
(D) Ultrassom articular com duplo contorno em

cartilagem hialina sugere o diagnóstico de gota.
TE 2018 – 55. Em relação à gota, é correto afirmar:
(B) O risco de gota após a menopausa se eleva em

virtude do aumento da síntese de ácido úrico.
da redução da excreção
• Estrogênio = maior depuração de urato renal.
• Menopausa e gota:
• ↓ Estrogênio = ↓ excreção de urato
• Função renal declinante
• Comorbidades como HAS: uso de diuréticos
TE 2008 – 62. Paciente masculino, 46 anos, diabético,
transplantado renal, em uso de ciclosporina, prednisona,
diurético e colchicina, esta última para controle de crises de
gota freqüentes, comparece à consulta com queixa de
fraqueza muscular proximal. O exame físico revela
hiporeflexia tendínea profunda. A biopsia muscular
evidencia miopatia vacuolar. Qual a conduta terapêutica?
A. Substituição da ciclosporina por outro

imunossupressor.
B. Descontinuação da colchicina.
C. Aumento da dose diária da prednisona para 1
mg/kg/dia.
D. Iniciar gamaglobulina endovenosa mensal.
E. Associar metotrexato
Colchicina – toxicidade neuromuscular
• TTO longo prazo com doses terapêuticas ou superdosagem
• Maior risco:
• Disfunção renal / idosos
• Drogas miotóxicas ou inib.CYP3A4 (CLARITROMICINA e outros
macrolideos / ciclosporina, macrolideos, azois)
• Fraqueza muscular proximal + pode ter ↑ CK (10-20x)

• ENMG: polineuropatia axonal - sintomas sensoriais leves e
redução de reflexos profundos. Pode ter alterações de
miopatia.
• Biópsia: miopatia vacuolar
 Descontinuar colchicinha (sintomas melhoram em semana-

meses)
TE 2008 – 62. Paciente masculino, 46 anos, diabético,
transplantado renal, em uso de ciclosporina, prednisona,
diurético e colchicina, esta última para controle de crises de
gota freqüentes, comparece à consulta com queixa de
fraqueza muscular proximal. O exame físico revela
hiporeflexia tendínea profunda. A biopsia muscular
evidencia miopatia vacuolar. Qual a conduta terapêutica?
A. Substituição da ciclosporina por outro

imunossupressor.
B. Descontinuação da colchicina.
C. Aumento da dose diária da prednisona para 1
mg/kg/dia.
D. Iniciar gamaglobulina endovenosa mensal.
E. Associar metotrexato
TE 2010 – 45. Marque V para verdadeira e F para falsa
em relação aos agentes hipouricemiantes e marque a
alternativa correspondente:
I. A síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol

caracteriza-se por vasculite difusa, febre, eosinofilia,
insuficiência renal progressiva e hepatite.
II. A rasburicase já está aprovada, no Brasil, para o

tratamento de gota.
III. A vitamina C apresenta um leve efeito redutor de

ácido úrico, na dose de 500 mg / dia.
IV. O febuxostat, usado em doses de 80 ou 120 mg / dia,

é metabolizado no fígado e não necessita de ajuste de
dose em nefropatas.
TE 2010 – 45. Marque V para verdadeira e F para falsa em relação
aos agentes hipouricemiantes e marque a alternativa
correspondente:
I. A síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol caracteriza-se por

vasculite difusa, febre, eosinofilia, insuficiência renal progressiva e
hepatite
Sd. Hipersensibilidade ao alopurinol:

• 2 critérios maiores:
• Piora da função renal
• Lesão hepatocelular aguda
• Rash cutâneo com necrose epidérmica tóxica (síndrome de
Lyell), eritema multiforme ou dermatite esfoliativa difusa
maculo-papular
• Ou 1 critério maior + 1 critério menor :
• Febre, eosinofilia, leucocitose
TE 2010 – 45. Marque V para verdadeira e F para falsa em relação
aos agentes hipouricemiantes e marque a alternativa
correspondente:
IV. O febuxostat, usado em doses de 80 ou 120 mg / dia, é

metabolizado no fígado e não necessita de ajuste de dose em
nefropatas.
• Usar com cautela em pacientes com risco cardiovascular!

• Teve maior incidência de eventos cardiovasculares em
relação ao alopurinol em estudos de fase 3 a longo prazo
(maior com dose 80mg)
• Inibidor da xantina oxidase. Não pode ser administrado com

azatioprina, mercaptopurina!
TE 2011 – 66. Homem de 60 anos com antecedente de
podagra e gonadra traz exames laboratoriais com ácido
úrico=10 mg/dL e creatinina =1.7 mg/dL. AST=31U e ALT=33U.
Foi iniciado alopurinol 300 mg/dia e colchicina 0,5 mg/dia e o
paciente retorna após 8 dias relatando fadiga e “manchas nas
pernas”. O exame físico revela equimoses e lesões petequiais
em membros inferiores. Qual a hipótese mais provável para o
quadro atual do paciente?
(A) Insuficiência hepática aguda pelo alopurinol

(B) Anemia aplástica pelo alopurinol
(C) Reação de hipersensibilidade ao alopurinol
(D) Anemia aplástica pela colchicina
(E) Distúrbio de coagulação secundário à insuficiência renal
crônica
TE 2016 - questão 15 (= 2009 questão 17)
Dentre as opções abaixo assinale a que melhor se
aplica ao tratamento de crise aguda monoarticular
(joelho esquerdo) de gota em um homem de 50
anos, com HAS de difícil controle, IMC=32kg/m2 e
antecedente de doença inflamatória intestinal.
(A) Indometacina na dose de 150mg/dia.

(B) Corticosteroide oral.
(C) Colchicina.
(D) Analgésico opioide.
(E) Infiltração intra-articular com corticosteroide.
TE 2015 - questão 26. Qual o mediador inflamatório
principal na gota aguda, também estudado como
alvo terapêutico em casos refratários?
(A) TNF-α.
(B) IL-1β. CANAQUINUMABE
(C) IL-6.
(D) IL-8.
(E) IL-17.
Microcristalinas
Doença por cristais de
pirofosfato de cálcio
CPPD – Doença por cristais de pirofosfato de cálcio
Genética (forma familiar):

> 60 anos Mutação ANKH (cromossomo
Homens: aguda (pseudogota) 5p ou 8q)
Mulheres: OA com CPPD Mutação no gene da
osteoprotegerina
RX - condrocalcinose:
Líquido sinovial: AP joelhos
Cristais romboides PA punhos (cartilagem
Birrefrigência positiva (fraca) triangular)
AP Sínfise púbica
CPPD – principais sítios
CPPD – Investigação
Condições associadas Laboratório

Hipofosfatasia Solicitar:
Hipomagnesemia Cálcio, fosforo,
(Sd. Gitelman / Bartter) magnésio, PTH, FA,
Ferro, ferritina,
Hiperparatireoidismo transferrina, TIBC
Hemocromatose
CPPD – Formas clínicas
Artrite aguda
Assintomática
Pseudogota
Condrocalcinose
radiográfica (monoartrite em
idosos)
Artrite inflamatória OA + CPPD

crônica 5% Mais comum 50%
Pseudo AR Episódios de
Não erosiva exacerbação
Mais raras:
- Degeneração articular
Sítios de trauma ou
grave (pseudoartropatia
neuropática) cirurgia recente
- Coluna vertebral
CPPD – tratamento
Forma aguda 1ª Gelo, artrocentese + infiltração com

GC
2ª AINE e colchicina se não tiver CI
Alternativa: curto período de GC
sistêmico
Ataques agudos recorrentes Profilaxia com colchicina
Pseudo-OA = OA primária
Forma crônica (pseudo-AR) AINE e/ou colchicina > GC VO dose
baixa > HCQ > MTX
NENHUM TRATAMENTO REDUZ FORMAÇÃO OU PROVOCA
DISSOLUÇÃO DOS CRISTAIS  ASSINTOMÁTICOS NÃO DEVEM SER
TRATADOS!
TE 2017 – 23. Na artropatia por depósito de cristais de
pirofosfato de cálcio é característico no RaioX:
(A) Diminuição simétrica do espaço fêmurotibial e calcificações

do periósteo da tíbia.
(B) Erosão óssea em saca bocado com calcificações

periarticulares. na segunda metacarpo falangeana.
(C) Dissociação do espaço escafóide-semilunar e calcificação do

ligamento triangular do punho.
(D) Osteófitos e calcificações dos discos intervertebrais com sinal

do vácuo.
(E) Esclerose óssea, calcificações intraósseas e lesões osteolíticas

na sínfise púbica.

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Curso preparatório para a

a. A resistência óssea depende da densidade e da qualidade do

b. O maior conteúdo do tecido ósseo normal é mineral,

c. Dentre os medicamentos usados para o tratamento estão os

d. Com o T score maior que -2,0 DP, em mulheres hígidas e na

e. Níveis séricos adequados da vitamina D são essenciais para a

a. A resistência óssea depende da densidade e da

• Osteoporose NÃO é sinônimo de redução da DMO !!!

• Ocorre comprometimento da força / resistência

b. O maior conteúdo do tecido ósseo normal é mineral,

Adaptado de Rheumatology Secrets

a. A interação RANKL/RANK promove diferenciação dos

b. A ligação de RANKL com a osteoprotegerina resulta na

c. Corticosteróides inibem formação óssea, promovendo

d. Níveis de NTX e CTX séricos e urinários são marcadamente

e. Corticosteroides potencializam ação da 1,25 OH vitamina D,

a. A interação RANKL/RANK promove diferenciação dos

• Percebem os ossos desgastados e direcionam as

• Produzem RANKL e esclerostina que regulam a

• Controlam e modificam a mineralização da matriz

b. A ligação de RANKL com a osteoprotegerina resulta na

c. Corticosteroides inibem formação óssea, promovendo

d. Níveis de NTX e CTX séricos e urinários são marcadamente

e. Corticosteroides potencializam ação da 1,25 OH vitamina

Os GC levam a uma diminuição do transporte intestinal

J Clin Endocrinol Metab 1996;81:3441-7.

a. O paratormônio, ao inibir a via de sinalização Wnt nos

b. A esclerostina, ao estimular a via de sinalização Wnt, tem

c. O RANK (ativador do receptor do fator-kB nuclear), liberado

d. A ação de estimulação e proliferação de osteoclastos do

e. O inibidor DKK1 (dickkopf) tem efeito osteoanabólico ao

a. O paratormônio, ao inibir a via de (aumenta) sinalização Wnt

• Inibe a diferenciação das células

b. A esclerostina, ao estimular (inibir) a via de sinalização Wnt,

c. O RANK (ativador do receptor do fator-kB nuclear), liberado

d. A ação de estimulação e proliferação de osteoclastos do RANKL

e. O inibidor DKK1 (dickkopf) tem efeito osteoanabólico ao inibir

(B) A catepsina K é importante para a degradação da matriz óssea e é

(C) O RANK-L é capaz de estimular o recrutamento e diferenciação dos

(D) TNF-α, PGE2 e interleucina 6, importantes mediadores da resposta

(E) Os osteoclastos são células multinucleadas derivadas da família

(A) Os osteócitos são as células menos (MAIS) abundantes no

• Osteócitos são 1000x mais abundantes que osteoclastos e

(B) A catepsina K é importante para a degradação da matriz óssea e é

(C) O RANK-L é capaz de estimular o recrutamento e diferenciação dos

(D) TNF-α, PGE2 e interleucina 6, importantes mediadores da

(E) Os osteoclastos são células multinucleadas derivadas da família

(A) Os fatores genéticos são os principais determinantes do conteúdo

(B) A deficiência estrogênica promove incremento da

(C) A produção de espécies reativas de oxigênio durante o

(D) A redução da atividade física contribui para o aumento da

(E) O uso de glicocorticoide, principal causa de osteoporose secundária,

(A) Os fatores genéticos são os principais determinantes do conteúdo

(B) A deficiência estrogênica promove incremento da

(C) A produção de espécies reativas de oxigênio durante o

(D) A redução da atividade física contribui para o aumento (redução)

(E) O uso de glicocorticoide, principal causa de osteoporose secundária,

(A) A deficiência estrogênica aumenta a produção de RANKL e

(B) O FRAX é útil para o cálculo do risco absoluto de fratura em

(C) Em um determinado indivíduo, cerca de 80% do pico de

(D) O propeptídeo amino-terminal do procolágeno do tipo 1

(A) A deficiência estrogênica aumenta a produção de RANKL e

(B) O FRAX é útil para o cálculo do risco absoluto de fratura (em