VALORACIÓN GERIATRICA

INTEGRAL

Dr. José R. Jauregui

Jefe del Programa de Geriatría
Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital Italiano de Buenos Aires
VALORACION GERIATRICA INTEGRAL

La interacción entre la edad, la

enfermedad y el medio ambiente puede
ser expresado a través de una vía final
común: “el deterioro del estado
funcional”.

“La capacidad funcional es la facultad

presente en una persona, para realizar las
actividades de la vida diaria sin necesidad
de supervisión, dirección o asistencia”
 Modificación del estado funcional
a lo largo de la vida

Máxima capacidad
100 %

Actividad física

50%

Función X
Fuerza muscular
Sedentarismo
0%
30 años 50 años 100 años
 VGI: Definición
• Proceso diagnóstico, usualmente inter-disciplinario
destinado a precisar los recursos y problemas
médicos, psico-sociales, funcionales y medio
ambientales de un anciano con el objeto de
desarrollar un plan global de tratamiento y
seguimiento a largo plazo para mejorar los
desenlaces de los ancianos frágiles.

• “The New Technology of Geriatrics”

Epstein, Ann Intern Med, 1987

•La “movilidad” es la capacidad mas relacionada con

la autonomía e independencia y por ende su pérdida
con la “fragilidad”.
 Porqué la VGI es importante?
 Cuál es el miedo más importante en los
ancianos?
Enfermedad? Crimen? Muerte?
 Dependencia de otros
 Ser una carga para mi familia
 Deterioro mental y demencia
 Problemas financieros

Vetter and Jones (1989)

 Impacto
 La edad avanzada rara vez llega sola, sino que
habitualmente se acompaña de fragilidad,
comorbilidad, riesgo de aislamiento social y
dificultades económicas.
 Por tanto, el cuidado de los ancianos requiere una
combinación de medicina basada en problemas y de
medicina basada en el diagnóstico
 La edad ejerce influencias heterogéneas sobre la
enfermedad y la incapacidad y, como en la pediatría,
hay tanto enfermedades edad-específicas como
enfermedades de presentación atípica en la vejez

Who cares for the elderly? Editorial, Lancet, 22 de Marzo de 2008; 371: 959
 Impacto
• La valoración geriátrica integral, completada
con una anamnesis y manejo diagnóstico
apropiados y expertos, junto a una valoración
holística, componen el estándar de la atención
a los ancianos.
• La investigación confirma que los equipos
multidisciplinares dirigidos por geriatras
consiguen mejores resultados en personas
con pluripatología y problemas funcionales
• Los geriatras están inmejorablemente
ubicados para dirigir los cuidados integrados
dirigidos a los ancianos.
Who cares for the elderly? Editorial, Lancet, 22 de Marzo de 2008; 371: 959
 Impacto
…la mayoría de las intervenciones incluyeron una valoración médica…
…y fue realizada por especialistas de geriatría o médicos generales con
interés especial en el cuidado de ancianos.

Se han desarrollado modelos de atención que no incluyen la valoración

médica como parte de los cuidados multifactoriales. Sin embargo, una
valoración médica experta es vital.

Así pues la revisión médica por un médico apropiadamente entrenado es

una parte crucial de la evaluación de estos pacientes

Editorial, Lancet 2008; 371: 699-700.

 ¿Por qué evaluar?

 Enfermedad y discapacidad no reportada

 Entrada prematura en institución
 Descuido de la rehabilitación
 Uso excesivo de fármacos y iatrogenia
 La VGI mejora los desenlaces
Beneficios de los programas de VGI

Diagnostico Medicamentos
Función Institución
Ubicación Hospital
Afecto Costos
Cognición Mortalidad
Steve Iliffe
Reader in General Practice, Centre for Ageing Population Studies,
Department of Primary Care and Population Sciences,
University College London
 ¿Que interés tiene la valoración
geriátrica integral?
 Williamson J, Stokoe IH, Gray S, et al. Old people at home; their
unreported needs. Lancet 1964; 1117–1120.
 Williams EI,Wallace P. Health checks for people aged 75 and over
occasional paper 59. Royal College of General Practitioners:
London, 1993.
 Iliffe S, Gould MM, Wallace P. Assessment of older people in the
community: lessons from Britain’s ’75 and over checks’. Reviews in
Clinical Gerontology 1999; 9: 305–316.
 Fletcher AE, Price GM, Ng ESW. Population-based multi-
dimensional assessment of older people in UK general practice: a
cluster-randomised factorial trial. Lancet 2004; 364: 1667–1677.
 Stuck AE, Beck JC, Egger M. Preventing disability in elderly people.
Lancet 2004; 364: 1641–1642.
 Razón de ser

• Declinación funcional

• Estudios de observación e intervención

• Falta de reconocimiento de discapacidades y
afecciones tratables
• Entrada prematura en institución
• Descuido de la rehabilitación
• Uso inapropiado de fármacos y iatrogenia
• La VGI mejora los desenlaces
 Razón de ser (2)
Las particularidades del anciano

• Multi-morbilidad y complejidad
• Problemas no reconocidos
• Condiciones crónicas múltiples y sinérgicas
• Interacción con factores del entorno
• Reserva disminuida (fragilidad)
• Presentación atípica de la enfermedad
• Corta esperanza de vida
• Múltiples causas de dependencia funcional
• Múltiples causas de dolor e incomodidad
• Consideraciones farmacológicas específicas
• Comunicación lenta e historias largas
 El principio de Occam (s.XIV)
Aunque en geriatría, la complejidad
Pluralitas non est ponenda
muchas veces se impone por necesidad
sine necessitate

(La complejidad no debe

imponerse sin necesidad)
Olde Rikkert, et al. Geriatric syndromes: medical misnomer or progress in geriatrics?
Neth J Med 2 0 0 3 , V O L . 6 1 , N O . 3
 Niveles de función

 AVD
 AIVD
 AAVD
 Cognición
 Estado de ánimo
 Nutrición
 Mobilidad/equilibrio
 Calidad de vida

 Audición, vision, dolor, caídas, severidad de las

enfermedades, fragilidad, función sexual, comunicación,
vivienda, redes sociales, necesidades de los cuidadores,
etc. etc. etc.
Niveles de función
 Actividades de la vida diaria: Katz
Katz S, Ford AB, et al (1963) Studies of illness in the aged. The Index of ADL: a standardised measure of biological and psychosocial function
Journal of the American Medical Association 185, 914-919

BAÑARSE:
I: no recibe asistencia.
S: recibe asistencia para una parte del cuerpo (espalda, piernas etc).
D: recibe asistencia para más de una parte del cuerpo.

VESTIRSE
I: se viste completamente solo.
S: se viste solo excepto abrocharse los zapatos.
D: recibe asistencia para vestirse.

IR AL BAÑO
I va al baño, se limpia y arregla la ropa sin ayuda (puede usar bastón, andador o silla de
ruedas o utilizar un orinal por la noche vaciándolo por la mañana).
S recibe ayuda para ir al baño.
D no concurre al baño.

LEVANTARSE
I: se levanta, sienta y acuesta en la cama o la silla sin ayuda (puede usar bastón o andador).
S: se levanta , sienta o acuesta en la cama con ayuda.
D: no se levanta de la cama.

CONTINENCIA
I: controla completamente la micción y defecación por sí mismo.
S: tiene tiene ‘’accidentes ‘’ ocasionales.
D: incontinente.

COMIDA
I: se alimenta sin ayuda.
S: se alimenta solo, pero necesita ayuda para cortar la carne o untar el pan.
D: recibe ayuda para comer o se alimenta por sonda o por vía parenteral.
 Indice
de
Barthel

Mahoney FI, Barthel DW.

Functional evaluation:
the Barthel Index.
Md Med J 1965; 14: 61-65.
 Versiones del
Indice de Barthel
 AIVD: Indice de Lawton - Brody
Lawton MP, Brody EM.
Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living.
Gerontologist. 1969;9:179-86.

1 Puede usar el teléfono sin 5 Puede hacer tareas de la casa

ayuda Puede hacerlo con ayuda
Puede usarlo con algo de Incapaz de hacer tareas de al
ayuda casa
Incapaz de usar el teléfono
6 Puede lavarse la ropa
2 Puede viajar solo Puede hacerlo con ayuda
Puede hacerlo con ayuda Incapaz de hacerlo
Incapaz de viajar
7 Puede tomar su medicación solo
3 Puede hacer compras solo Puede hacerlo con ayuda (si
Puede hacerlo con ayuda alguien le prepara o le recuerda)
Incapaz de hacer compras Incapaz de tomarla solo

4 Puede preparar la comida sin 8 Puede manejar el dinero

ayuda Puede hacerlo con ayuda
Puede hacerlo con ayuda Incapaz de manejar el dinero
Incapaz de preparar la comida
 VALORACION SOCIAL
 OARS
 CAGE (Alcoholismo)
 Valoración de los cuidadores
 Valoración semi-estructurada:
 Soporte informal (amigos, familia)
 Soporte formal (bienestar social,
servicios de salud)
 Soporte semiformal (Iglesia, centros de
jubilados, soc. de fomento)
 Valoración estructurada por
asistente social
 MOVILIDAD
 La movilidad adecuada es el elemento
clave que permite la realización exitosa de
todas las AVD que se evalúan.
 La prevalencia del deterioro de la movilidad es
del:
 9-20% en ancianos de la comunidad
 40-65% en hospitalizados
 50-65% en hogares de crónicos
 Es uno de los marcadores mas importantes de
fragilidad en los ancianos
 Basados en las alteraciones de todas las
funciones que están involucradas en la movilidad
se han descripto las “Medidas Basadas en la
Ejecución” (Performance based measures)
 Medidas basadas en la ejecución
MBE
Tinetti ME, Performance-Oriented assesment of mobility problems in elderly patients.
J Am Geriatr Soc, 1986; 34:119-126

 “Son pruebas en las cuales a un individuo se le pide

que realice una tarea específica y esta es evaluada
de manera objetiva, sistematizada y uniforme,
usando criterios predeterminados, como el número
de repeticiones o el tiempo de duración de la
actividad”.
 Las escalas buscan detectar en los medios clínicos
habituales la presencia objetiva de alteraciones en
alguno de los componentes de la capacidad física:
Traslados, movilidad, equilibrio, fuerza muscular y
marcha.
 De mucha utilidad en el ambulatorio
 VENTAJAS DE LAS MBE
 Observación directa, objetiva y cuantificable
 Elimina las discrepancias en la evaluación entre
los ancianos y sus cuidadores
 Tienen mayor sensibilidad al cambio y predicen
eventos como caídas, admisión a hogares de
ancianos y mortalidad
 Pueden ser indicadores de riesgo en personas
que no están discapacitadas
 Requieren un mínimo de función cognoscitiva, lo
cual disminuye los sesgos en la evaluación de
ancianos con deterioro
 Individualiza la discapacidad y así permite hacer
un enfoque de intervención más adecuado a las
necesidades del paciente
 DESVENTAJAS DE LA MBE

 Requieren alguna función cognoscitiva

 Necesitan un entrenamiento mínimo
para poder aplicarlas
 Algunas pueden conllevar riesgos
como pararse en un solo pie
 Otro sesgo es la fatiga física que
pueden originar, o no poder realizarlas
por cansancio o falta de deseo del
anciano
 MBE: Actividades que se
evalúan

 1- Posición sentado
 2- Posición de pie
 3- Traslados entre acostado, sentado
y de pie
 4- Marcha
 5- Combinaciones de las anteriores
 PRUEBAS DE EQUILIBRIO

 Son las mas antiguas, muchas

forman parte del examen físico
convencional: Fuerza, Romberg,
equilibrio estático y dinámico
 Prueba de Romberg modificada o
Equilibrio estático en posición de pie
(Graybiel y cols., 1966)
 Test del alcance funcional
 Reach Test de Duncan

Validity of the Multi-Directional Reach Test: Duncan PW, Studenski S, Chandler J et al,
A Practical Measure for Limits of stability in Older Adults Functional reach: Predictive validity in a sample of elderly male veterans
Newton RA J. Gerontol Med Sci 1992; 47: 93-8.
J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2001; 56: 248-252
 PRUEBAS DE MARCHA
 Examen convencional de la marcha:
 Rectitud, lateralización, altura del paso,
distancia del paso, tipo de marcha (Todd,
presbiastasia etc..)
 Velocidad de la marcha:
 Es una prueba de ejecución muy simple
de aplicar e interpretar, y es un excelente
predictor de deambulación y movilidad
Test de la Velocidad de la Marcha

Gait Velocity as a Single Predictor of Adverse Events in Healthy Seniors Aged 75...
Montero-Odasso et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2005; 60: 1304-1309
 Utilidad del test de velocidad de la
marcha

“Los GV positivos han mostrado un 15% de POMA normales y un 40% de Levántate y anda normales”
 PRUEBAS DE TRASLADOS
 Observación de la capacidad de
trasladarse en el medio ambiente:
 Subir o bajarse de la camilla
 Incorporarse de diferentes tipos de sillas o sillones
 Entrar o salir de la cama
 Incorporarse de una silla
 “Se mide el tiempo de incorporación”
 El estudio FICSIT mostró:
 1 -1.2 seg. en ancianos de la comunidad
 7.1 seg. en ancianos institucionalizados
 Siempre es menor en quienes hacen ejercicio en
forma regular
Province MA, Hadley EC, Hornbrook MC.
The effects of exercise on falls in elderly patients. A
preplanned meta-analysis of the FICSIT Trials. JAMA
 MBE: Pruebas compuestas
 Escala de Equilibrio y Marcha - POMA
(Tinetti y cols., 1998)
 Test de los 7 pasos
 Prueba de Lázaro o “Get up and Go
test” (Isaacs, 1986)
 Prueba de Lázaro medida o “Timed Up
and Go”(Podsiadlo y Richardson, 1991) punto de
corte: 15”
 Triple prueba
Test de equilibrio y marcha
“ Get up and Go Test”
 Resumen
 Levantarse de una silla 1”

 Caminar 1.2”/m.

 Reach Test 15 cm.

 G´n´G Test 15”

 Utilidad de la VGI
 Rastreo de discapacidad / deterioro funcional
 Ayuda para el diagnóstico
 Monitorear progresos
 Monitorear la respuesta al tratamiento
 Para evaluar resultados
 Para establecer uniformidad en la evaluación
 Para ayudar en la comunicación entre
profesionales
 Para ayudar en la auditoria clinica
 Para planificar y desarrollar cuidados de
salud
 Para facilitar la investigación
 AREAS INVOLUCRADAS EN LA
VALORACION GERIATRICA
MULTIDISCIPLINAR

FUNCIONAL COGNITIVA SOCIAL EMOCIONAL

•Fuerza •Nivel de •Interacción •Estado de humor
Conciencia
con la familia,
•Movilidad •Atención y •Interés en
Concentración amigos y la
actividades
•Resistencia •Lenguaje comunidad
•Percepción •Calidad de sueño
•Destreza •Ambiental
visuo-espacial
•Nivel de
•Personalidad actividad psico-
•Juicio motora
•Memoria
 VALORACION COGNOSCITIVA

 En la valoración geriátrica integral se realizan

algunos test orientadores de diagnóstico de
deterioro cognoscitivo
 El diagnóstico de demencia se realiza con una
evaluación neuro-cognoscitiva formal y completa

 Algunas pruebas utilizadas son:_

 MMSE de Folstein
 Addenbrooke cognitive examination
 Set Test
 Test del reloj
 VALORACION EMOCIONAL

 Anamnesis habitual
 Escala de depresión geriátrica -GDS-
(Yessavagge y cols.)
 Escala de Hamilton
 Criterios del DSM-IV
 Evaluación psicogeriátrica formal
 Valoración Ambiental
(Home Safety Checklist)

 Cuidados de la casa  Patios, jardines

 Pisos  Calzado
 Baños  Precauciones
 Líneas de tránsito personales
 Iluminación  Vereda
 Escaleras  Barrio
 Banquillos, escaleras  Teléfono
portátiles, etc..  Heladera
 Alacenas
 TRIPLE PRUEBA

1. SE LE PIDE AL PACIENTE QUE TOME

UN LAPIZ Y ESCRIBA ALGO, O EN SU
DEFECTO QUE REALICE ALGUNA
ACTIVIDAD FINA CON LA MANO.

2. SE LE PIDE AL PACIENTE QUE ELEVE

SUS DOS MANOS A LA CABEZA.

3. TEST DEL LEVANTATE Y ANDA

-PRIMERO EL PACIENTE DEBE

LEVANTARSE DE UNA SILLA SIN
APOYA BRAZOS.

-LUEGO DEBE CAMINAR UNOS

PASOS Y GIRAR 360*.

-FINALMENTE VOLVER Y
SENTARSE SIN APOYAR LOS
BRAZOS.
 TEST DE LOS 7 PASOS
(Seven Step Test)

 Pararse
 Parado 10 a 15”
 Parado con los brazos juntos
 Empujón esternal
 Levantar algo del piso
 Caminar 3 a 5 metros
 Levantarse desde el piso
Exámen Cognitivo Mínimo

SET TEST
NOMBRAR 10 COLORES

NOMBRAR 10 COMIDAS

NOMBRAR 10 NOMBRES

NOMBRAR 10 CIUDADES

Puntuación máxima 40 puntos

Punto de corte 36 puntos
Sensibilidad >90%
Especificidad Baja

THE SET TEST: A RAPID TEST OF MENTAL FUNCTION IN OLD PEOPLE

ISAACS and AKHTAR Age Ageing.1972; 1: 222-226
 Minimental Test de Folstein
Orientación
Temporal
Espacial
Memoria inmediata
“Casa, zapato, papel”
Atención sostenida
A partir de 100, restar de a 7, cinco veces consecutivas
(deletrear la palabra mundo al revés)
Memoria a corto plazo
Repetir
Lenguaje
Nombrar un lapiz y un reloj
Repetir
Comprensión verbal
Comprensión escrita
Escritura
Dibujo
TEST DEL RELOJ (Clock Drawing Test)
a.Pedir que dibuje un reloj. Battersby, Bender,
Pollack y Kahn, 1956

b.Pedir que coloque los números en

su ubicación correcta.

c.Pedir que coloque una hora

determinada.
Mendez MF et al. J Am
Geriatr Soc 40: 1095-1099,
1992.
(Clock Drawing
Interpretation Scale – CDIS)
 Escala de depresión (Yesavage reducido)
1- ¿Está básicamente satisfecho con su vida?
2- ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades o intereses?
3- ¿Siente que su vida está vacía?
4- ¿Se encuentra a menudo aburrido?
5- ¿Tiene a menudo buen ánimo?
6- ¿Tiene miedo de que algo malo le esté pasando?
7- ¿Se siente feliz muchas veces?
8- ¿Se siente a menudo abandonado?
9- ¿Prefiere quedarse en casa que salir y hacer cosas nuevas?
10- ¿Encuentra que tiene más problemas de memoria que el resto de la gente?
11- ¿Piensa que es maravilloso vivir?
12- ¿Se siente bastante inútil?
13- ¿Se siente lleno de energía?
14- ¿Siente que su situación es desesperada?
15- ¿Cree que mucha gente está mejor que usted?

Respuestas depresivas: No en 1,5,7,11,13. Sí en las restantes. (cada una de ellas es un punto).

Normal: 0 - 5 puntos. Moderadamente deprimido: 6 - 10 puntos. Muy deprimido: 11 -15
puntos.

Yesavage JA, BrinK TL, Rose TL, Lum O. Development and validation of a geriatric depression scale: a preliminary report.
J Psychiat Res 1983; 17 (1): 37-49.

Yesavage JA. Geriatric Depression scales. Psychopharmacol Bull 1988; 24: 709.
 C.A.G.E
 C: “cut down-disminuir” ¿Sintió alguna vez ganas
de disminuir la ingesta de bebida alcohólica?
 A: “annoyed-molesto” ¿Lo ha molestado alguién
porque tomaba?
 G: “guilt-culpa” ¿Se sintió alguna vez culpable
porque tomaba mucho?
 E: “eye opening-al despertar” ¿Toma a la mañana
para sentirse mejor?

 CAGE Positivo: 1 respuesta

 S: 70% E: 80%
Ewing JA. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. JAMA 1984;252:1905-7.

Screening for drinking disorders in the elderly using the CAGE questionnaire.
J Am Geriatr Soc. 1992 Jul;40(7):662-5.
 Bibliografía recomendada
 Lawton MP, Brody EM, Assesment of older people: Self maintaining and
instrumental activities of daily living. The gerontologist 1969; 9: 179-85.
 Tinetti ME, Ginter SF, Identifying mobility dysfunctions in elderly patients:
standard neuromuscular examination or direct assesment? JAMA 1998;
259: 1190-93.
 Duncan PW, Studenski S, Chandler J et al, Functional reach: Predictive
validity in a sample of elderly male veterans. J. Gerontol Med Sci 1992;
47: 93-8.
 Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in elderly patients: The “Get up
and Go” test. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67: 387-9.
 Podsiadlo D, Richardson S. The timed “Up and Go”. A test of basic
functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991; 38:
142-8.
 PROFAM Salud del Anciano/ Paula Carrete, editora; Ricardo Jauregui,
Marcelo Schapira, Daniel Seinhart, Paula Carrete, directores. Buenos
Aires: Fundación MF “para el desarrollo de la medicina familiar y la
atención primaria de la salud”, 2003-4.
MUCHAS GRACIAS!

Mas vale el grito de un valiente, que

el silencio de mil esclavos!
Anónimo

jose.jauregui@hospitalitaliano.org.ar