Consideraciones anestésicas

para cirugía torácica

Dr. Erick Aguilar S.
MR anestesia y reanimación
HRRH Julio 2019
 Describir generalidades de la
anestesia para cirugía de tórax

Describir los principales cambios

Objetivos fisiológicos a nivel pulmonar en la
posición quirúrgica DL.

Describir los métodos de

aislamiento pulmonar
 Anestesia para cirugía torácica presenta
diversos aspectos que deben ser adaptados.

Como pilar principal en la prehabilitacion

Introducción multimodal preoperatoria

La necesidad de realización de exploración

fibroendoscopica para determinar la
correcta colocación del dispositivo escogido
V/Q=0.8
Espacio muerto anatómico
(150ml) + Espacio muerto
alveolar = EM fisiológico

VC=500ml
VRI=3000ml
VRE=1100ml
VR=1200ml

CPT
CFR
CV
CI
 VEF1:
Se obtiene al 1°segundo
Volumen espiratorio forzado al 1er segundo
VN: mayor de 80%

VEF1 25%/75%:
Saca el aire de las vías respiratorias de pequeño calibre
(-2mm)
Volumen espiratorio forzado
VN: Mayor de 65%

Área bajo la curva:

Representa la capacidad vital forzada(CVT)
VN: mayor de 80%

VEF1/CVF
VN: mayor de 70%
Valoración pre
anestésica
Cirugía de torax
CIRUGIA TORACICA
• Principios del siglo pasado indicaciones
infecciosas
• Abscesos, bronquiectasias, empiema
• NEOPLASIAS MALIGNAS
• Pulmonares, esofágicas y mediastínicas
• Transplante pulmonar y reducción
del volumen pulmonar
• El CA de pulmón → principal ca usa de
muerte en EE-UU
• Resección qx única terapia
potencialmente curativa 87%/13% = 26.000 año
Valoración pre-anestésica
• Busca identificar a pacientes con mayor riesgo de
complicaciones postquirúrgicas a través de:
• Pruebas predictivas
• Valores umbrales
“IDENTIFICAR PX DE ALTO RIESGO
RESECABILIDAD
ESTRATFICARLO Y DAR UN PUEDE TOLERAR LA
TRATAMIENTO PERIOPERATORIO
RESECCION PROPUESTA
PARA MEJORAR EL PRONOSTICO
CON RIESGO “ACEPTABLE”
PRE-PERIQX”

OPERABILIDAD
Extensión local o
locoregional la cirugía es
plausible
 80% delos paciente con cáncer se asocian
a EPOC y 90% son fumadores

Se asume “Función pulmonar deteriorada y un mayor riesgo”

COMPLICACIONES
DE L CX TORACICA
Arritmias cardiacas 10-15%

Atelectasia postoperatoria
neumonía
insuficiencia respiratoria 15-20%
Respiratorias mortalidad 3-4%
Programa Nacional de Mejora de
la Calidad Quirúrgica (NSQIP)
 MECANICA
RESPIRATORIA
VEF1

EVALUACION
DE LA
FUNCION
RESPIRATORIA FUNCION
RESPIRATORIA

• ESPIROMETRIA SIMPLE FUNCION DEL RESERVA

PARENQUIMA CARDIOPULMONAR
• DLCO PULMONAR
DLCO VO2MAX

• ERGOESPIROMETRIA/PRUEBA DE
ESFUERZO
 1. Mecánica respiratoria
• VEF1 principal y mas usado N=>80%
• Valor <60% del predicho factor MAS
FUERTE de complicaciones el
postoperatorio
• VEF1 POP prueba individual mas útil

• VEF1 POP <40% DESARROLLAN

COMPLICACIONES
• <30% RIESGO ELEVADO

Philip Hartigan, M. (16 de abril de 2019). UpToDate. Obtenido de Anesthesia for video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for pulmonary resection
 2. FUNCION PARENQUIMA PULMONAR
• GASOMETRIA ARTERIAL
• PO2 <60 mmHg
• PCO2 > 45 mmHg
• DLco y DLco POP
• <40% mas complicaciones
respiratorias y cardiacas
• Es independiente de la VEF1
• Quimioterapia puede afectarla
• “NATIONAL Emphysema Treatment
Trial”
• VEF1 - Dlco <20% MORTALIDAD
INACEPTABLEMENTE ALTA

Philip Hartigan, M. (16 de abril de 2019). UpToDate. Obtenido de Anesthesia for video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for pulmonary resection
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(13)60294-9/pdf
European Respiratory Society y la European Society of Thoracic Surgery (ERS / ESTS)
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(13)60294-9/pdf
 PRUEBASDE BAJA TECNOLOGÍA

STAIR CLIMBING TEST SUTTLE WALK TEST

• 22MTS
• 8 TRAMOS →6.5%
• 7-8 TRAMOS →30%
• < 7 TRAMOS →50%
• COMPLICACIONES
MARCHA INCREMENTAL DE 12 NIVELES
VELOCIDAD ↑ 10 MTS
SI SUPERA LOS 400 MTS =
VO2MAX ≥ 15 ML/KG/MIN

https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(13)60294-9/pdf
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(13)60294-9/pdf
 3. RESERVA
CARDIOPULMONAR

• ERGOESPIROMETRIA
• Vo2max medición del trabajo y se
correlaciona con complicaciones POP

BAJO RIESGO
• Vo2max >20 ml/kg/min o 75%

RIESGO MODERAD
• Vo2max 10-20 ml/kg/min o 35-75%

RIESGO ALTO
• Vo2max < 10 ml/kg/min o <35%
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(13)60294-9/pdf
3. RESERVA
CARDIOPULMONAR
* ALTERNATIVAS:
PRUEBA DE MARCHA DE 6 MIN
DISTANCIA/30 =VO2MAX
EJ: 450MTS/30=15ML/KG/MIN
SUBIR ESCALERAS
5 TRAMOS = 20 ML/KG/MIN
2 TRAMOS =12 ML/KG/MIN

https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(13)60294-9/pdf
GAMAGRAFIA DE
VENTILACION-PERFUSION

• Se evalúa la contribución pre qx de la región

pulmonar que se va a resecar
• Si es nula o mínima la predicción de la
función postoperatoria se puede modificar a
consecuencia
• Util en paciente con VEF1 Dlco baja

Anestesia MILLER 8va ed. cap 66 pag. 1942-2005

Selección de aislamiento pulmonar
Como escoger el TET

• Tamaño optimo

• Según anatomía del paciente

• Según talla y sexo

Le Guen, M. y Fischler, M. (2016). Anestesia en cirugía

torácica. EMC - Anestesia-Reanimación, 42 (2), 1–16.
 Bloqueadores bronquiales

El Aislamiento pulmonar
puede realizarse de forma
Técnica útil en niños donde
efectiva con un TET DE LUZ
el tamaño de las SELD es
UNICA con colocación de un
muy grande
BLOQUEADOR BRONQUIAL
mediante Broncofibroscopia.

Martin Ma, M. D. (11 de marzo de 2019). UpToDate. Obtenido de One lung ventilation: General principles
 Ventajas:
• Método ideal para ventilación en post operatorio
• Facilidad de introducción y de colocación adecuada
• Puede colocarse mientras se mantiene la ventilación continua y
el paciente en PDL
• NO es necesario el cambio de la sonda para la ventilación
postoperatoria
• NO es necesario modificar la sonda cuando se cambia la
posición del paciente
• Permite el bloqueo selectivo de algunos lóbulos de cada
pukmon
• Permite la aplicaciónón de Presión Respiratoria Positiva
Continua (CPAP)

Martin Ma, M. D. (11 de marzo de 2019). UpToDate. Obtenido de One lung ventilation: General principles
BLOQUEADOR DE COHEN
Bloqueador bronquial EZ-blocker
 • Debe realizarse
inmediatamente luego de la
colocación del TET
• Debe realizarse luego de la
colocación en la posición de
DL

• Se recomienda el uso de
fibroendoscopia

Control de posición del tubo

Martin Ma, M. D. (11 de marzo de 2019). UpToDate. Obtenido de One lung ventilation: General principles
Posición quirúrgica y sus efectos
fisiológicos
PreOP: valoración pulmonar, obtención de una preparación
pulmonar optima
TransOP: monitoreo, elección de la anestesia, fisiología
respiratoria en DL y ventilación en un solo pulmón.
PosOP: complicaciones inmediatas

PROCLIVE

DECLIVE
Pcte VE torax cerrado, DL Pcte ANESTESIADO, torax cerrado, DL

1. ↓ CRF

3. 2.

↓FG 4.

Proclive está mas

ventilado que el declive Proclive: BIEN ventilado, POCO perfundido
Declive: POCO ventilado, BIEN perfundido
 SHUNTS arterio-venosos

SHUNT: VPH: ↑RVP: redistribución del

flujo a declive

-MECANISMO COMPENSATORIO

El pulmón ventilado puede eliminar el CO2 para compensar al pulmón no

ventilado, PERO:
 Sangre pasa por los alveolos NO VENTILADOS retienen + CO2 y poco O2
 Sangre pasa por los alveolos HIPERVENTILADOS eliminan mucho CO2
pero no capta O2.
Le Guen, M. y Fischler, M. (2016). Anestesia en cirugía torácica. EMC - Anestesia-Reanimación, 42 (2), 1–16.
 Ventilación bipulmonar
• Volumen protector: 6-8 ml/kg de
peso ideal
• PEEP 5-8 cm H2O

Ventilación Ventilación Unipulmonar

• Volumen protector: 5-6 ml/kg de
peso ideal
• PEEP 5-6 cm H2O

FiO2 del orden del 60%

Le Guen, M. y Fischler, M. (2016). Anestesia en cirugía torácica. EMC - Anestesia-Reanimación, 42 (2), 1–16.
 Colapso intencional del pulmón del lado quirúrgico

El pulmón colapsado mantiene su perfusión y no la

ventilación

VENTILACIÓN Mezcla de sangre no oxigenada del pulmón colapsado

con sangre oxigenada del pulmón ventilado
DE PULMÓN
ÚNICO SHUNT INTRAPULMONAR DCHA IZDA

HIPOXEMIA

Mecanismo compensador → VPH

Martin Ma, M. D. (11 de marzo de 2019). UpToDate. Obtenido de One lung ventilation: General principles
VASOCONTRICCIÓN
PULMONAR HIPÓXICA
• Fenómeno adaptativo exclusivo del pulmón en la hipoxia
• Es un fenómeno local
• Arterias pulmonares distales
• Efecto máximo a valores de PaO2 30 y 50 mmHg

• Efecto protector importante para mantener la oxigenación

Martin Ma, M. D. (11 de marzo de 2019). UpToDate. Obtenido de One lung ventilation:
General principles
Le Guen, M. y Fischler, M. (2016). Anestesia en cirugía torácica. EMC - Anestesia-Reanimación, 42 (2), 1–16.
Martin Ma, M. D. (11 de marzo de 2019). UpToDate. Obtenido de One lung ventilation: General principles
Manejo de hipoxia en ventilación unipulmonar

Le Guen, M. y Fischler, M. (2016). Anestesia en

cirugía torácica. EMC - Anestesia-Reanimación, 42 (2),
1–16.
 • Monitorización estándar
• Catéter arterial en pacientes
Gestión anestésica seleccionados
intraoperatoria

Le Guen, M. y Fischler, M. (2016). Anestesia en cirugía

torácica. EMC - Anestesia-Reanimación, 42 (2), 1–16.
 Inducción y mantenimiento

• Anestesia general
• Técnicas de inducción se basan en
Gestión enfermedades coexistentes
• Se necesita un adecuado plano
anestésica anestésico para las condiciones
intraoperatoria quirúrgicas optimas
• Anestesia por gases inhalados
• Efectos broncodilatadores y
antiinflamatorios
• TIVA

Martin Ma, M. D. (11 de marzo de 2019). UpToDate. Obtenido de One lung ventilation: General principles
Le Guen, M. y Fischler, M. (2016). Anestesia en cirugía torácica. EMC - Anestesia-Reanimación, 42 (2), 1–16.
Analgesia post
operatoria
 ANALGESIA
SISTEMICA

• Opioides.
• AINES.
• Ketamina.
• Dexmedetomidina.

Oram R, Rasburn N, Analgesia for thoracic surgery,

Anaesthesia and intensive care medicine (2017)
 ANALGESICOS
LOCALES

• Bloqueos de los nervios

Intercostales.
• Bloqueo Paravertebral.
• Analgesia epidural
torácica
• Analgesia Intrapleural.

Oram R, Rasburn N, Analgesia for thoracic surgery,

Anaesthesia and intensive care medicine (2017)
Conclusiones
La consulta preanestésica se centra en la evaluación de los riesgos pulmonares y cardiovasculares, así
como en la planificación de la analgesia postoperatoria.

Además de la monitorización no invasiva estándar, los pacientes sometidos a lobectomía o

neumonectomía requieren un catéter intraarterial para la monitorización continua de la presión arterial
(PA)

Se recomienda una técnica basada en el potente anestésico de inhalación volátil (sevoflurano) como
agente primario para el mantenimiento de la anestesia

El anestesiólogo maneja el cambio de posición después de la inducción, más comúnmente a la posición

de decúbito lateral, con cuidado de evitar lesiones al paciente y prevenir el desplazamiento de los
dispositivos de las vías respiratorias, los monitores y las cánulas vasculares.