Manejo del dolor de niños

y adolecentes

Mg. MERCEDES HIDALGO

FALCON
introduccion

Las manifestaciones de dolor en el niño se manifiesta de

diferente manera en los mas pequeños expresados por
llanto irritabilidad , en pre escolares con
manifestaciones vervales de dolor , o llamando muy
frecuente a un ser querido encambio en adolecentes ellos
manifiestan en forma mas verval y pueden espresar el
lugar donde les duele y esto suele ser la urgencia mas
frecuente en pediatria aunque en muchos de los casos
llegancon dlor moderado a severo, El dolor es una
experiencia emocional desagradable pero el manejo
oportuno y eficaz de enfermería como del equipo
multidisciplinario disminuye la mortalidad como
también disminuye las secuelas de ellas se derivan.
CREENCIAS SOBRE EL
DOLOR EN NIÑOS
El tratar adecuadamente el dolor
responde no sólo a la obligación de
aliviarlo inherente a la medicina, sino
a los efectos beneficiosos que conlleva
su tratamiento como son:
disminuir la ansiedad del niño y de los
padres, mejorar la adhesión a los
tratamientos, y evitar los efectos
negativos del dolor como el aumento de
la morbimortalidad, la hiperalgesia y
el impacto negativo sobre el desarrollo.
DEFINICIÓN DE DOLOR

una experiencia sensitiva y emocional

desagradable, asociado a un daño tisular
actual o potencial.
La Asociación Internacional para el Estudio
del Dolor (IASP) define el Dolor como una:
es una experiencia emocional y sensorial
desagradable, asociada a lesión tisular real o
potencial, y cuya presencia es revelada por
manifestaciones visibles y/o audibles de la
conducta. (Merskey 1979)
Incluso si el Dolor está a menudo
asociado a destrucción de tejido,
la intensidad del dolor
experimentado por el paciente
no siempre es proporcional a la
severidad de destrucción del
tejido.
El dolor es, con la fiebre, un
síntoma que acompaña a
múltiples enfermedades
infantiles, Actualmente ya nadie
duda que los niños sienten dolor,
ni que el dolor como síntoma que
acompaña a las enfermedades o a
los procedimientos diagnóstico-
terapéuticos, merece un
tratamiento independiente al
igual que otros síntomas.
ANALGESIA:

Analgesia: es la abolición de la
percepción del dolor sin
intención de producir sedación,
que en el caso de aparecer será
un efecto secundario de la
medicación analgésica.
ANSIEDAD

Es la distorsión del nivel de

conciencia, que se traducirá en
un aumento de la percepción del
entorno y de la reactividad
inespecífica al dolor y a las
reacciones vegetativas.
SEDACIÓN

Es un estado de disminución de la
conciencia del entorno,
manteniendo o no los reflejos
protectores de la vía aérea, la
percepción del dolor, la capacidad
de mantener la vía aérea
permeable y la ventilación
espontánea.
FACTORES A CONSIDERAR
CUANDO HAY DOLOR

características del dolor: etiología, intensidad,

duración, consecuencias.
Variables del individuo: edad, sexo, raza, nivel
sociocultural, estado anímico.
Capacitación personal o de grupo para tratar el
dolor: habilidades, conocimientos.
Ámbito en el que vamos a tratar el dolor:
domicilio, ambulatorio, hospital.
Recursos de que disponemos: farmacopea,
material, monitorización.
Qué tipo de procedimiento diagnóstico-
terapéutico vamos a utilizar
RESPUESTAS QUE LA
PRESENCIA DE DOLOR
Conductuales. Aparecen conductas
asociadas que variarán en función de la
edad del niño.
 En el periodo de lactancia las repuestas
conductuales se valoran a través de la
expresión facial, la comunicación
verbal,mediante gritos y llanto, y los
movimientos corporales (reflejos de
retirada o ausencia de movimiento).
 En la época verbal, la conducta se
asemeja a la del adulto;
Fisiológicas. Se producen cambios:
cardiovasculares (aumento de la
frecuencia cardiaca y tensión
arterial).
respiratorios (aumento de la
frecuencia respiratoria)
y neurovegetativos (aumento de
sudoración palmar)
Neuroendocrinas:

 Aumentan las hormonas de

estrés (catecolaminas, cortisol,
glucagón)
 Se produce una situación
catabólica (hiperglucemia,
acidosis láctica).
MAPA CONCEPTUAL DEL
DOLOR
DOLOR AGUDO

Dolor agudo: Resultante del daño

o rotura de tejidos ,su percepción
es un mecanismo protector que
tiene el propósito de evitar e
interrumpir la lesión .Es un dolor
que dura segundos , minutos y
quizás días está relacionado con
un episodio especifico ,es
autolimitado y remite con
analgésicos
A.- Asociado a procedimientos
Diagnósticos
B.- Asociado a Técnicas Analgésicas
C.- Dolor Agudo Posoperatorio
D.- Asociado con otros procedimientos
Terapéuticos
E.- Asociado con Quimioterapia
F.- Asociado con Terapia Hormonal
G.- Asociado con Inmunoterapia
H.- Asociado con Radioterapia
I.- Dolor Relacionado al Tumor
J.- Asociado a Infecciones
DOLOR CRÓNICO

.Dolor Crónico: No está relacionado

temporalmente con ningún episodio especifico ,
persiste seis ó meses ,no s autolimitado y
generalmente no remite con la administración
crónica de analgésicos. En el dolor cronico la
respuesta simpática y neuroendocrina están
disminuidos y resaltan signos vegetativos.

El dolor cronico puede ser causado por factores

psicopatológicos o ambientales y provocado por un
proceso cronico de estructuras somáticas o
viscerales por disfunción del sistema nervioso
central periférico o ambos
POR ENFERMEDAD
CRONICA(CANCER)
A. Por la Enfermedad:
• Invasión ósea y de la medula espinal
• Fracturas patológicas
• Compresión nerviosa o espinal
• Obstrucción de una vía de drenaje
• Distensión capsular
• Síndrome de hipertensión endocraneana
• Plexopatías
• Cefaleas difusas por metástasis
parenquimatosas
• Dolor abdominal secundario o tumores
retroperitoneales y linfomas
• Hemorragia intratumoral
POR TRATAMIENTO

• En cirugías diversas
• Mucositis provocado por quimioterapia y
radioterapia
• Sobreinfección herpética y/o candidiásica
• Dermatitis secundaria a radioterapia
• Dolor abdominal secundario a vómitos
incoercibles , diarrea, estreñimiento etc.
• Neuropatía periféricas (Vincristina)
• Miembro fantasma
• Aracnoiditis
POR PROCEDIMIENTOS

Venopunciones
Punciones lumbares
Biopsias y aspirado de médula
ósea
1. Métodos subjetivos:
Puesto que el dolor es una
experiencia subjetiva , una escala
de valoración por el propio
paciente es preferible a la
evaluación objetiva de un
observador. Este método es válido
por niños mayores de 3-4 años, no
se pueden usar en niños que no
hablan
Indirectos . Se infieren las
características del dolor del niño
estudiando sus respuestas no
verbales respecto a preguntas o
actividades que se le solicita
referidas al dolor . Dan una
información general sobre lo que el
niño entiende por dolor
Directos. Tratan de obtener una
información objetiva y completa
sobre la experiencia subjetiva del
niño,respecto a la intensidad
,sensibilidad ,afectividad , cualidad
y localización del dolor
Métodos subjetivos:

1. Escalas gráficas:
• Dibujos faciales.
• Score Oucher.
• Escala de color.
2. Escala numérica.
3. Escala analógica visual.
VALORACION DEL DOLOR

Escala Visual Análoga: (EVA)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No dolor Dolor Leve Dolor moderado Dolor Severo
VALORACION DEL DOLOR
Tratamiento del Dolor en
Medicina Paliativa

Ventafrida en 1987 demostró

que la escalera analgésica de
la OMS reducía el dolor en
71%
de los casos.
2. Métodos conductuales : Estudian
el comportamiento del niño
Cambios en la expresión facial:
Cejas bajas y fruncidas ,frente
prominente con arrugas verticales
entre las cejas ,ensanchamiento del
puente nasal , ojos fuertemente
cerrados o desmesuradamente
abiertos, boca angular o cualquier
expresión distorsionada.
Cambios en la postura o los
movimientos corporales: Extensión de
las manos en los neonatos , puños
apretados ,postura rigida protección de
una parte del cuerpo , agitación
movimientos laterales de la cabeza ,
arquearse ovolverse hacia atrás , dar
patadas, mover los brazos entrecruzar
los dedos , agitarse nerviosamente o
agarrarse fuertemente de sus padres
Recomendaciones básicas.
1. Se identificará la causa de dolor.
2. Siempre es preferible prevenir la aparición de
dolor que
tratarlo.
3. Se ha de intentar eliminar el recuerdo del
dolor.
4. Las drogas deben ser adecuadas a la intensidad
del dolor
y para ello se aconseja seguir las directrices de la
escalera
analgésica de la OMS.
5. Evaluar la necesidad de analgésicos y la
eficacia del tratamiento
que se está administrando a intervalos regulares.
6. Se utilizarán fármacos de administración
sencilla y siempre
que sea posible por vía oral. En ocasiones puede
ser
útil la vía rectal.
Se evitará la vía intramuscular.
8. Los analgésicos se administrarán a las dosis e
intervalos prescritos.
9. Se evitará la sedación excesiva.
10. Evitar la analgesia a demanda, que contribuye a
aumentarla angustia y disminuye el umbral del
dolor.
11. Soporte psicológico, considerando que la
percepción de dolor está influida por factores
emocionales, sobre todo en los pacientes con
cáncer.
12. Si se utilizan opiáceos se deben escalar las dosis
de forma progresiva y adecuada a la tolerancia
del niño hasta conseguiraliviar el dolor evitando
efectos secundarios indeseables.
13. Para evitar el síndrome de abstinencia se debe
suprimir las drogas de forma gradual, una vez
controlado el dolor.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
DEL DOLOR DE LA OMS
Medidas adicionales en el manejo del dolor
en el paciente con cáncer

Psicosociales.- Educación, relajación,

programación, neurolinguística,
hipnosis, psicoterapia.
Fisioterapia.- Masajes, ejercicios, TENS
Radioterapia
Quimioterapia
Narcóticos intratecales
Neurolisis
Neurocirugicas
AINES Y PARASETAMOL

Forman parte del primer escalón

de la OMS para el tratamiento
del dolor

Son muy efectivos para tratar los

dolores leves a moderados de tipo
somático, agudo y dolor por
cáncer
Analgésicos menores
Indicados en dolor leve-moderado.
1. Paracetamol:
Es el más utilizado, con buena tolerancia digestiva. Tiene
efecto analgésico y antipirético, pero no es
antinflamatorio.
Contraindicado en afectación hepática.

2. AINE:
- Ácido acetilsalicílico
No se utiliza en oncología por su efecto antiagregante
plaquetario prolongado (6-7 días). Es analgésico,
antipirético
y antiinflamatorio. Riesgo de úlcera péptica y
hemorragia digestiva, hepatotoxicidad y nefrotoxicidad.
Se puede administrar por vía intravenosa en forma de
acetilsalicilato de lisina: 900 mg equivalen a 500 mg de
ácido acetilsalicílico.

- Ibuprofeno: antiinflamatorio, analgésico y antipirético.

Efecto antiagregante planetario reversible. Riesgo de
úlcera péptica y hemorragia digestiva, pero menor que
la aspirina. Riesgo de nefrotoxicidad. Utilizado sobre
todo en el dolor de víscera hueca y osteoarticular.

- Naproxeno, diclofenaco, indometacina: en general

nose recomienda su utilización, aunque pueden utilizarse
en el primer escalón de la analgesia como alternativa al
ibuprofeno.
- Ketorolaco: es un derivado pirrólico con gran potencia
analgésica (350 veces más analgésico que la aspirina),
efecto antipirético 20 veces más potente que la aspirina
y poder antinflamatorio proporcionalmente mucho
menor.
Está indicado en el tratamiento del dolor moderado-
intenso posquirúrgico o postraumático, asociado
o no a opióides, pero no es de elección para el
Tratamiento del dolor con gran componente
inflamatorio.
Es un fármaco eficaz y seguro si se emplea a dosis
Adecuadas ,en períodos cortos (menos de cinco días) y
En pacientes seleccionados (sin riesgo de sangrado, con
Función renal normal y sin antecedentes de alergia a
AINE).
Metamizol
Se utiliza en el dolor moderado. No tiene acción
antiinflamatoria.Se puede alternar con paracetamol
y
AINE. Puede ser la alternativa al paracetamol en los
Pacientes con hepatopatía. No produce toxicidad
digestiva. Puede producir agranulocitosis. Por vía
intravenosa se recomienda la administración lenta
por el
riesgo de hipotensión.
Codeína
Opiáceo menor agonista de los receptores. Se utiliza
Asociado al paracetamol en el segundo escalón de
Analgesia. Tiene efecto antitusígeno a dosis inferiores
a
las analgésicas. Puede producir estreñimiento,
sedación
náuseas y vómitos .A dosis altas se asocia con riesgo
de
depresión respiratoria y de hipotensión.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS AINES
Náuseas
Diarrea
Vómitos
Mareos
Cefalea
Ansiedad
Broncoespasmo
Somnolencia
Vértigo
Tinitus
Fotosensibilidad
Hematuria
Desórdenes hematológicos
Reacciones de hipersensibilidad: rash, angioedema
OPIODES

Los opioides son usados para

tratar dolor moderado a severo

Son conocidos por ser analgésicos

muy efectivos
EFECTO DE LOS OPIODES

Analgesia
Depresión Respiratoria
Euforia Sedación y Confusión
Náusea y Vómito
Inmunosupresión
. Dosis de Tramadol .
cada 4 a 6 Horas
Oral
Gotas: 2 – 3 mg/Kg
Tabletas: 1 – 2 mg/Kg
Rectal
1.5 – 3 mg / kg
Intravenoso
Intravenoso: 2 – 2-5 mg/kg
Infusión Continua
0.1 – 0.25 mg/kg/hora
Dosis de Opioides por vía Oral
Codeína
0.5 – 1 mg/kg cada 3 – 4 Horas
Morfina
Liber Inm.: 0.3 mg /kg cada 3 – 4 horas
Oxicodona
Liber. Inm.: 0.1 – 0.2 mg/kg cada 3 – 4 horas
Metadona
0.1 – 0.2 mg/kg cada 4 – 8 horas
Hidromorfona
0.04 – 0.08 mg/kg cada 3 -4 horas
Guía para la Administración de Morfina
Dosis de Carga titulada
50 ug/kg hasta 4 veces
Infusión EV o SC
10 – 40 ug/kg/hora
En RN : 10 -20 ug/kg/hora
PCA (Analgesia controlada por el paciente)
Dosis Bolo:
Intervalo Seguridad:
Infusión Basal:
20 ug/kg
5 minutos
4 ug/kg/hora
Dosis de Opioides por vía Oral
Codeína
0.5 – 1 mg/kg cada 3 – 4 Horas
Morfina
Liber Inm.: 0.3 mg /kg cada 3 – 4 horas
Oxicodona
Liber. Inm.: 0.1 – 0.2 mg/kg cada 3 – 4 horas
Metadona
0.1 – 0.2 mg/kg cada 4 – 8 horas
Hidromorfona
0.04 – 0.08 mg/kg cada 3 -4 horas
Analgésicos mayores
El miedo a la adicción a los analgésicos parte del
desconocimiento
de lo que es la tolerancia, la dependencia física
y la adicción fisiológica. El miedo a crear adictos persiste
aún en el 39% de los médicos que tratan niños.
1. Morfina
Puede ser administrada por vía oral, intravenosa e
intratecal.
Puede producir broncoespasmo, reversible con naloxona.
Si se administra durante períodos prolongados es frecuente
la aparición de estreñimiento por lo que se deben
administrar laxantes y fármacos que favorezcan la
motilidad intestinal. Su administración es incompatible
con furosemida,
barbitúricos o fenitoína. Riesgo de depresión respiratoria.
Precisa ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal.
Diamorfina: por vía subcutánea, 1/3 de la dosis de morfina
. Fentanilo
Es un opioide sintético diez veces más potente que la
morfina, de amplia utilización hospitalaria en nuestros días.
Los síntomas de supresión o dependencia son iguales que
en la morfina, por lo que la retirada debe ser lenta y
progresiva.
Puede producir broncoespasmo reversible también
con naloxona. Presenta incompatibilidades similares a la
morfina.
- Vía intravenosa: es de acción rápida, en 30-60 segundos,y
de
duración corta (1 hora). Se puede utilizaren perfusión
continua de
24horas.
- Vía transdérmica con parches cutáneos: pueden ser útiles
en los
niños mayores, por encima de los 8-10 años de edad. El
fármaco es
liberado de forma sostenida y su efecto dura entre 48 y 72
horas

2
3. Metadona
Potencia equivalente a la morfina por vía intravenosa.
Por vía oral, 30 mg de morfina equivalen a 20 mg de metadona.
Se recomienda la titulación de la dosis durante los primeros
10 días de tratamiento según la respuesta, para después
mantener un intervalo de 12 horas.
Tramadol
Es un agonista puro opioide 5-10 veces menos potente que la
morfina. La acción analgésica tiene un mecanismo no opioide,
impidiendo la recaptación neuronal de serotonina o adrenalina.
A dosis terapéuticas no produce depresión respiratoria ni retención
urinaria. Indicado en niños mayores y adolescentes en el dolor agudo
moderado-intenso y posiblemente también en el dolor crónico de
origen neuropático.
Analgesia para procedimientos
1. Crema EMLA: 2,5% lidocaína + 2,5% prilocaína.
Se puede utilizar en técnicas diagnósticas o
Terapéuticas dolorosas. Debe aplicarse 1 hora
antes del procedimiento y su efecto dura 2 horas.
Está contraindicada en niños con riesgo de
metahemoglobinemia.
2. Midazolam: benzodiazepina de acción y eliminación
rápidas.Se puede utilizar por vía intranasal, rectal, oral y
endovenoso, tanto en bolus, como en perfusión continua.
Puede combinarse con ketamina o fentanilo.
. Ketamina: analgésico no opioide con
capacidad anestésica,sedante, amnésica y
analgésica. Acción rápida. Junto con su
empleo para la inducción anestésica, a dosis
bajas o intermedias, bien sola o combinada
con midazolam,se utiliza para sedoanalgesia
previa a procedimientos dolorosos.
Recientemente se ha empezado a utilizar
también a dosis bajas para el tratamiento
del dolor crónico oncológico y no oncológico.
4. Hidrato de cloral: mecanismo de acción
desconocido. Se utiliza sobre todo para
inducir sedación en procedimientos no
dolorosos que requieren inmovilización
(técnicas exploratorias). Se puede utilizar
por vía rectal u oral. El comienzo de la
acción es en 30 minutos y a los 60 el efecto
máximo con una duración de 1-2 horas.
Dosis mantenidas pueden originar acidosis
metabólica e hiperbilirrubinemia por
acúmulo de metabolitos.
ENFERMERA FRENTE AL
DOLOR
No olvidar que el dolor en griego significa
“castigo” y si conoces la causa del dolor
,eliminala siendo pparte activa dentro del
equipo multidisciplinario para el tratamiento
del dolor
1. CREER al paciente y a la familia sus informes
del dolor y lo que le alivia , reconocer la
realidad de las experiencias dolorosas y
aceptar ,aún cuando no las comparta.
2. El éxito del control del dolor es EVALUAR Y
REEVALUAR , aplicando las diferentes
escalas de valoración complementándose ,para
una mayor confiabilidad ,considerando la
edad del niño en todo momento.