Microscopía Especular, UBM

y OCT anterior
Dr. Chuzón Guevara Richard A.
Fellowship de cornea, cirugía
refractiva y segmento anterior
Microscopía Especular
• Exmn auxiliar que nos permite
evaluar el endotelio corneal
• 1918, Vogt. Reflxion espec en
LH
• 1924, Graves . Describe
Distrofia de Fuchs
• 1968, Maurice. 1° ME

La luz de las imágenes del ME se refleja desde una

interfaz óptica. La interfaz óptica de mayor interés es la
existente entre el endotelio corneal y el humor acuoso
La mayoría de los ME determinan
únicamente la ECD del endotelio central
para intentar examinar la misma área de
manera consistente a lo largo del tiempo.
El endotelio paracentral y periférico, en
particular superior, tiene una ECD más alta
que el endotelio central y puede ayudar a
mantener la ECD y la función centrales.
Los procedimientos en esta área pueden
tener un impacto aún mayor en el
endotelio central con el tiempo.
Microscopía Especular Cualitativa

• Las gutas son excrecencias de la membrana de Descemet.

• Las excrecencias pueden tener forma de cúpula u hongo. Si adopta forma de
hongo con una parte superior plana, la luz puede reflejarse en su apex. Cuando
esto ocurre, se puede ver un punto brillante dentro de la estructura oscura.
• Gutas, sin embargo, también se pueden ver en la periferia de individuos jóvenes
normales. Se llaman verrugas de Hassall-Henle. La excrecencia generalmente
tiene una forma más parecida a una cúpula, y el endotelio circundante no parece
anormal.
Microscopía Especular Cualitativa

A veces se pueden ver estructuras brillantes intracelulares Parecen estar asociados con células
estresadas como las observadas después del trasplante de córnea. Se cree que esta estructura
representa el núcleo celular.

Algunas estructuras brillantes abarcan

varias cél endoteliales y tienen bordes
afilados, lo que indica que estan muy
cerca de la interfaz endotelial-estromal.
Representan depósitos de pigmento en
la superficie endotelial.
Microscopía Especular Cualitativa
Estructuras oscuras que parecen ser
intracelular, pequeña y tiene bordes
afilados. Se cree que esta estructura
representa los cilios endoteliales.

Otra estructura oscura intracelular Se cree que las estructuras oscuras

es mucho más grande. Se cree que intercelulares invaden las células inflamatorias.
representan vacuolas intracelulares.
Morfometría del endotelio
• La ME normal de una persona de 20 años debe mostrar un mosaico
endotelial regular de células hexagonales de aproximadamente el
mismo tamaño. Los límites de las células deben estar bien definidos.
• La ECD disminuye (o aumenta el área celular promedio) a lo largo de
la vida con la pérdida más rápida desde el nacimiento hasta los
primeros años de vida, que se estabiliza desde los 20 años hasta
aproximadamente los 50 años, seguido de una disminución
significativa después del edad de 60 años.
• En promedio, la pérdida celular relacionada con la edad es de
aproximadamente 0.5% por año.
Morfometría del endotelio
Microscopía Especular Cuantitativa
• El análisis cuantitativo de una ME es la descripción objetiva de los
atributos de un grupo seleccionado de células endoteliales
individuales de una fotomicrografía especular.
• ECD (medido como células / mm2)
• Área celular promedio (medida como μm2 / célula)
• Coeficiente de variación (CV) (desviación estándar de áreas
celulares/área celular promedio)
• Pleomorfismo (generalmente medido como un porcentaje de celulas
de 6 , <6 o >6 lados) o porcentaje de hexagonalidad
Microscopía Especular Cuantitativa
• La ECD por sí sola no es la medida más sensible de la salud endotelial, ya que el
endotelio funciona incluso con ECD bajas (menos de 500 células / mm2). Se ha
sugerido que el polimegatismo y pleomorfismo son medidas más sensibles del
endotelio bajo estrés.

Por lo tanto, la Si solo se pierde una célula en un grupo de 100

pérdida celular que
no es detectable solo El área celular promedio y ECD varían al
máximo en un 1%, un aumento
con mediciones de
estadísticamente no detectable.
ECD puede ser
detectable mediante Al menos dos células (2%) o posiblemente un
la cuantificación de máximo de seis células (6%) mostrarán cambios
polimegatismo y significativos en el patrón celular a medida que
pleomorfismo las células adyacentes se estiran, deslizan o
celular. incluso se fusionan para reparar el defecto.
Aplicaciones Clínicas de ME
• Suponiendo una pérdida celular en el rango de 0-30% para cualquier evento
quirúrgico intraocular, un paciente debe tener al menos 1000 a 1200 células por
mm2 para someterse de manera segura a la mayoría de cirugías del segmento
anterior.
• Existe evidencia de que un endotelio corneal polimegatico y pleomórfico no
tolera la cirugía intraocular, así como un endotelio más uniforme.

Una córnea con un CV superior a 40% o la presencia de

menos de 50% de células hexagonales debe considerarse
anormal y con mayor riesgo de edema postoperatorio.
Cirugía de Catarata + LIO
FACO sin complicaciones + LIO de CP usando
viscoelásticos y técnicas modernas de incisión
pequeña = pérdida de CE desde no detectable a
un 20%.

LIO fijado en CP o en el sulcus parece

no ser más traumática y no produce
más pérdida de CE.
Cirugía de Catarata + LIO
Se ha demostrado que la implantación de una LIO de la cámara anterior
da como resultado no solo una mayor pérdida de células endoteliales
debido al procedimiento en sí, sino también una pérdida endotelial
continua que es mayor que la de las LIO de la cámara posterior.

Perdida CE media del 7,8%

a 1 año y del 11,9% en
nuestra serie de casos a los
2 años después de la
operación.
Cirugía de Catarata + LIO
• El daño endotelial durante la facoemulsificación se ha atribuido a una
lesión mecánica causada por la instrumentación de la cámara anterior
y / o la manipulación en cámara anterior del núcleo, generación de
calor o irrigación intraocular prolongada.

• La pérdida endotelial también se correlaciona con el tiempo y la

potencia del ultrasonido y es mayor cerca de la herida, que también
es el área de máxima manipulación.
Cirugía refractiva
Ni LASIK ni PRK resultan en ECD disminuida; excepción de
estudios que involucran ablaciones muy profundas
(miopía alta) dentro de los 200 μm del endotelio produce
cambios estructurales endoteliales y la formación de la
sustancia amorfa depositada en la Descemet.

La pérdida de CE (6 m a 10 años)
16.6% and 21.5% en los grupos
miope y tórico, respectivamente.

Una ACD más pequeña y una

distancia menor entre el borde
de pIOL y el endotelio fueron
factores de riesgo para la pérdida
de EC.
Cirugía refractiva y Cross Linking
Se demostró que la implantación del segmento
del anillo corneal intraestromal (INTACS) no
afecta la ECD central a los 6 y 12 meses; sin
embargo, hubo una ligera pérdida endotelial a
los 24 meses.

La UV-A es tóxica para el endotelio y el

"protocolo de Dresden" se preparó para
prescribir las pautas de seguridad para el
procedimiento.
Grosor corneal después del desbridamiento sea
de 400 μm o más para minimizar la irradiación
UV al endotelio.
 Queratoplastia Penetrante

En el SMAS, se examinó la pérdida de CE después de PK para afecciones de

disfunción endotelial; una pérdida de CE media del 70% desde el inicio hasta
cinco años después de la cirugía, y 76% desde el inicio hasta los 10 años se
observó
Es una suerte que un ECD sorprendentemente bajo pueda mantener la córnea
en un estado transparente. En el SMAS, 42 (24%) de 176 sujetos con un injerto
claro después de 10 años tenían un ECD por debajo de 500 células / mm2
Queratoplastia Endotelial
• En una serie de Melles de 447 ojos, se observó una disminución del ECD del
37% a los seis meses después de DMEK.
• Price et al, observaron una pérdida celular promedio en cinco años del 39%
en 673 ojos después de DMEK, con significativamente más pérdida de
células si se realizaron dos o más reinyecciones de aire.
• ECD mínimo del donante para la queratoplastia: Este mínimo se ha
establecido para la mayoría de los bancos de ojos en 2000 células / mm2,
mientras que es mayor para la queratoplastia endotelial (2300 a 2500
células / mm2)
• No existen buenos datos científicos que muestren por qué se estableció el
mínimo a este nivel, excepto por el éxito de la queratoplastia en los últimos
20 años utilizando este criterio mínimo.
UBM
• Charles J. Pavlin y F. Stuart Foster en 1990
• La UBM captura imágenes microscópicas del ojo usando ultrasonido
de alta frecuencia en el rango de frecuencia de 25–100 MHz.
• La mayoría de las unidades que se usan actualmente son 25–50 MHz,
con una resolución axial y lateral de 35–120 micras
• La penetración de la profundidad de la imagen es aproximadamente
de 4 a 10 mm (cuanto mayor sea el MHz, menor penetración de la
imagen capturada).
La zona focal es estrecha, aproximadamente de 2 a 3 mm en el centro de la
exploración; por lo tanto, uno debe tener cuidado al colocar el campo de interés
en esta área. La perpendicularidad es clave
El uso de UBM en la enfermedad
Enfermedad corneal

Córnea edematosa engrosada

con un desprendimiento de
Descemet y una LIO
desplazada. El grosor corneal
se puede medir y seguir. La
ubicación del desprendimiento
de Descemet se puede trazar,
para ayudar en la intervención
quirúrgica.
El uso de UBM en la enfermedad
Anormalidades limbales
Masa limbal sólida que
involucra la córnea y una
adhesión del iris a la
superficie endotelial de la
córnea. El iris es delgado y
parece atrofiado. La UBM
es útil para determinar la
afectación corneal-escleral
que puede ayudar en el
tratamiento.
El uso de UBM en la enfermedad
Imágenes a través de opacidades corneales

Puede ser útil cuando la

córnea está opacificada
por traumatismo, injertos
fallidos o hifema.
Útil para verificar el estado
de las estructuras del
segmento anterior al
planificar la cirugía.
El uso de UBM en la enfermedad
Complicaciones del LIO
Puede ser útil para determinar la
posición de la LIO, la ubicación del
háptica y la fuente de sangrado
intraocular después de una cirugía
de catarata complicada.

El síndrome de UGH es una

afección poco frecuente causada
por un traumatismo del iris,
generalmente por una LIO mal
posicionada o subluxada.
El uso de UBM
Tumores del segmento anterior
Herramienta valiosa en la
evaluación de lesiones del Aspecto
Nevo delclínico
iris de
segmento anterior de la una masa
pigmentada a través
iris engrosado y
córnea, iris (tumores o nevos), deángulo
la pupila dilatada.
cerrado;
tumores coroidales localizados el cuerpo ciliar
anteriormente, tumores del Melanoma
parece node Cuerpo
estar
Ciliar
involucrado.
cuerpo ciliar, afectación
angular, estrechamiento de los
ángulos y quistes iridociliar
frente a masas sólidas.
OCT anterior
• Se basa en interferometría, el análisis de las alteración que sufre un haz de luz al
atravesar un tejido.

Una consideración importante es la longitud

de onda; la luz de longitud de onda más
larga penetra más profundamente, pero
tiene una resolución menor.

El rango de longitud de onda de 840 nm

pueden proporcionar una resolución axial de
5 μm (en tejido)
Keratoconus screening

Para detectar queratocono subclínico mediante el análisis de patrones de mapa

de grosor corneal, epitelial y estromal con tomografía de coherencia óptica
Fourier Domain (OCT).
En el queratocono, el epitelio se adelgaza en el vértice del cono para reducir la
inclinación focal. Esto reduce la distorsión de la superficie detectable por la
topografía corneal. Analizar el patrón de grosor epitelial corneal puede facilitar la
detección de la enfermedad en su etapa inicial.
La OCT de alta resolución podría mapear espesores
corneales, epiteliales y estromales. Los cambios del grosor
de la córnea y subcapas en el queratocono subclínico se
pudieron detectar con alta precisión utilizando variables
PSD. Estas nuevas variables de diagnóstico podrían ser útiles
en la detección de queratocono temprano.
Evaluación de cirugía refractiva
• Permite analizar colgajos varios años
después de LASIK

• La medición precisa del grosor del

lecho estromal residual puede ayudar
a determinar si una mejora LASIK se
puede realizar de manera segura sin
el riesgo de causar ectasia corneal.
Medición de potencia corneal y cálculo de potencia de LIO

• Para los ojos después de LASIK miope, el 89% de ellos

tenían menos de 1 dioptría de error de predicción
refractiva (diferencia entre el equivalente esférico de
refracción manifiesta pronosticada y real después de la
cirugía de cataratas) en comparación con el 78% para la
fórmula Haigis-L.
Opacidades corneales
Medir con precisión
profundidad y ubicación de
los nódulos corneales,
cicatrices y opacidades.

La queratectomía fototerapéutica (PTK) es un abordaje

ablativo si la opacidad superficial puede eliminarse mientras
se mantiene un espesor del lecho estromal residual > 250 μm,
u optar por la queratoplastia lamelar anterior si es necesario
reemplazar el tejido.
Queratoplastia endotelial
• OCT intraoperatoria se ha utilizado
para visualizar el despliegue del injerto,
la orientación y el fluido de la interfaz

• OCT postoperatoria se puede usar para

observar la resolución del fluido de la
interfaz, monitorear desprendimiento
del injerto, crecimiento epitelial en la
proximidad del injerto, y para
caracterizar la posición del injerto.
Implantes Refractivos
La OCT se puede usar para determinar la
posición y la profundidad del implante
dentro de la córnea.

En Preop, OCT puede medir con precisión el

ángulo de la cámara anterior y el cristalino para
la planificación quirúrgica. Después de la
operación, la OCT puede proporcionar las
distancias entre el PIOL y el endotelio corneal,
el iris y el cristalino.
Tumores de Superficie Ocular
Los hallazgos de OCT en casos de OSSN
incluyen una capa epitelial hiperreflectante,
una capa epitelial engrosada y una transición
abrupta entre el epitelio normal y el
engrosado. Se nota que estas características
anormales se normalizan después del
tratamiento médico de OSSN.

Los hallazgos de OCT para el melanoma incluyen

una masa subepitelial hiperreflectante subyacente
a un epitelio hiperreflectante con espesor variable
(normal o ligeramente engrosado). El hallazgo de
una masa subepitelial debajo del epitelio de
espesor normal diferencia el melanoma del OSSN.