ACCERTAMENTO

1° fase
Obiettivi d’apprendimento per lo studente:
•Definire le fasi dell’accertamento
•Chiarire lo scopo dell’accertamento
•Definire il concetto di bisogno
•Elencare i metodi di raccolta dati
•Spiegare la validazione dei dati
•Conoscere l’organizzazione e la registrazione
dei dati
•Conoscere e compilare la cartella
infermieristica
“ l’infermiere partecipa all’identificazione dei
bisogni di salute della persona e della collettività”
Art. 3 comma a del Profilo professionale

“L’infermiere raccoglie i dati sullo stato di salute

del paziente”

standard of clinical nursing practice A.N.A., 1988

 ACCERTAMENTO

L’accertamento è una raccolta sistematica

dei dati per verificare lo stato di salute della
persona e identificare i problemi reali o
potenziali di natura infermieristica, ma
anche i punti di forza della stessa, che
potrebbero rappresentare il punto di
partenza per la pianificazione
 BISOGNO
“stato di squilibrio di un processo normalmente in
atto che motiva il soggetto ad assumere comportamenti volti
alla sua soddisfazione”
R.Zanotti, 1991

“il bisogno è esigenza o necessita umana ed è influenzata da

varie condizioni (età, condizioni sociali, psichiche)”
V.Henderson, 1969

“il bisogno è essenza della vita umana, di natura istintuale e

di natura superiore, influenzato dall’ambiente”
A.Maslow, 1954
 ATTIVITA’ DELL’ACCERTAMENTO
• Raccolta dati
• Validazione dei dati
• Organizzazione e registrazione dei dati

DATI
I dati sono indicatori che riguardano la persona
che l’infermiere va a rilevare con l’accertamento
al fine di identificare i problemi di salute della
stessa e di pianificare le cure.
 RACCOLTA DATI
i metodi

• Osservazione
• Il colloquio/intervista
• Esame fisico
• Fonti di documentazione clinica
• intuizione
 RACCOLTA DATI
tipologie di dati
DATI OGGETTIVI DATI SOGGETTIVI
o segni o informazioni o sintomi o informazioni
evidenti celate
• Osservabile • Espressioni e citazione
• Misurabile della persona su
• Percepibile condizioni di salute,
stati d’animo,
Mediante i sensi sentimenti
Con strumenti di
rilevazione
interpretabili
Mediante altre fonti
 RACCOLTA DATI
fonte dei dati
FONTE PRIMARIA FONTE SECONDARIA
Paziente Famiglia
(salvo situazioni Persone significative
particolari che
possono impedire o Cartelle cliniche
influenzare la raccolta Referti clinici
alterazione della Altre documentazioni
coscienza, alterazione sanitarie
dello stato cognitivo,
età…)
 TIPOLOGIE DI ACCERTAMENTO

• Accertamento iniziale completo

• Accertamento continuo mirato
• Accertamento a distanza di tempo
• Accertamento d’emergenza
 OSSERVAZIONE

“…….la più importante lezione pratica che si può dare alle

infermiere è di insegnare loro cosa osservare, come
osservare, quali sintomi indicano un miglioramento, quali
una regressione, quali quelli importanti, quali no, quali sono
il risultato di negligenza e quali no………….ma se non riesci
ad abituarti ad osservare allora conviene che rinunci a
diventare infermiera, perché non è la tua vocazione
malgrado tu possa essere gentile e premurosa”.

F.Nigthingale, 1860
 METODI DI RACCOLTA DATI
OSSERVAZIONE
L’osservazione è un metodo di raccolta dati
che assume un significato più ampio del
termine….e richiede:
• Un interesse “vero” verso la persona
• Un’ attenzione anche ai “dettagli”
• Di osservare “con i sensi”
• Un’applicazione continua
 METODI DI RACCOLTA DATI
COLLOQUIO INTERVISTA

E’ una tecnica finalizzata a completare

l’osservazione il cui scopo è quello di
ottenere ulteriori informazioni e consiste in
domande che esplorano le condizioni di
salute della persona. E un’attività che deve
essere pianificata dall’infermiere che dovrà
stabilire tempi, luoghi e valutare le
condizioni dell’assistito.
 METODI DI RACCOLTA DATI
ESAME OBIETTIVO

L’esame obiettivo o esame fisico, solitamente

avviene al termine dell’osservazione e del
colloquio e prevede l’utilizzo dei sensi:
• Vista ispezione
• Tatto palpazione-percussione
• Udito auscultazione
• olfatto
 METODI DI RACCOLTA DATI
INTUIZIONE
“L’intuizione è l’uso dell’introspezione, dell’istinto e
dell’esperienza clinica, per esprimere un giudizio
clinico sul paziente.”
Ciuff 1997
“Sebbene non validata l’intuizione sembra essere
molto usata soprattutto da infermieri esperti in
ambito clinico”
Beckett 1990
 VALIDAZIONE DEI DATI
Perchè
• assicurare informazioni
complete, attendibili e reali
• eliminare i pregiudizi,
distinguere i fatti dalle
interpretazioni
• evitare di trarre conclusioni
frettolose che potrebbero
generare errore
Come
• confrontare sempre i dati
soggettivi con quelli oggettivi
• chiarire affermazioni vaghe
• ricontrollare le misurazioni in
caso di dubbio assicurarsi che
lo strumento di rilevazione del
dati funzioni
• chiedere a qualcun altro di
verificare i risultati della
misurazione
• cercare il consenso con i
colleghi
• fare riferimento a studi,
ricerche, libri, riviste
• Utilizzare il pensiero critico
 VALIDAZIONE
• Fatti: sono affermazioni verificabili attraverso
l’osservazione e l’indagine.
• Inferenze: sono conclusioni basate su
informazioni relative a fatti ma vanno al di là di
essi per fare affermazioni riguardo a qualcosa che
non è ancora noto.
• Giudizi: sono valutazioni delle informazioni che
riflettono valori
• Opinioni: sono opinioni o giudizi che possono
rispecchiare i fatti o essere infondati
 ORGANIZZAZIONE E
REGISTRAZIONE DEI DATI
L’organizzazione ha lo scopo di sistematizzare
ed ottimizzare le informazioni raccolte, mentre
la registrazione è l’inserimento dei dati raccolti
all’interno di strumenti cartacei o
computerizzati. .

organizzazione Modello teorico

registrazione Cartella infermieristica
 CARTELLA INFERMIERISTICA

E’ lo strumento operativo e informativo, utile per

registrare, progettare, gestire, comunicare, valutare
e documentare l’assistenza infermieristica:
è quindi uno strumento, che rende visibile,
osservabile, misurabile, evidente il processo di
assistenza infermieristica.
La cartella è gestita e progettata dall’infermiere.
 CARTELLA INFERMIERISTICA

• Si compone delle varie fasi del processo

• Uniforma il comportamento dei professionisti
• Garantisce la continuità delle cure (art.4.7
cod.deontologico)
• Costruisce un linguaggio condiviso
• Fondamentale per l’assistenza personalizzata
• Fa parte della documentazione sanitaria
 Perché utilizzare la cartella
infermieristica?
L'evoluzione dell'assistenza, l'affermazione di
una maggiore centralità della persona nel
percorso di cura, l'affermazione del nursing
come disciplina autonoma fa sì che sempre più
l'infermiere sia consapevole del ragionamento
diagnostico che lo porta ad identificare i
problemi della persona, ad ipotizzare un
percorso di risoluzione per il bisogno
assistenziale e della gestione dell’assistenza del
paziente.
 CARTELLA INFERMIERISTICA
• Cartella infermieristica • Cartella clinica (medica)
È ATTO PUBBLICO E’ ATTO PUBBLICO IN
IN SENSO LATO SENSO STRETTO
redatto da incaricato di redatto da pubblico
pubblico servizio ufficiale (art. 2699 e
nell’esercizio delle sue art.2700 codice civile)
funzioni
È riconosciuta la “funzione legale” della cartella infermieristica,
Documenta fatti inerenti l’attività dell’infermiere e la regolarità delle
operazioni amministrative alle quali è addetto. In caso di processo
tutta la documentazione sanitaria viene sequestrata dall’Autorità
e diventa importante per la ricostruzione dei fatti.
 CARTELLA INFERMIERISTICA
compilazione
Rispetto dei principi di:
VERIDICITA’, conformità di ciò che è constatato
obiettivamente con ciò che è dichiarato per scritto
COMPLETEZZA, in ogni sua parte
CORRETTEZZA FORMALE, assenza di correzioni,
abrasioni, adattamenti e completamenti tardivi
CHIAREZZA, riguardo la grafia
ATTUALITA’, dichiarazione contestuale o
immediatamente successiva
 Regole per la compilazione
cartella infermieristica

• Usare inchiostro e non la matita o l’evidenziatore;

• Scrivere nome e cognome del paziente;
• Descrivere appena possibile e con precisione il problema
identificato per evitare di tralasciare informazioni ed avere
un aggiornamento quotidiano.
• scrivere tutto ciò che viene fatto al paziente e le sue
reazioni;
• correggere gli errori tracciando una riga sopra l’errore e
controfirmare, la cancellazione e la copertura con
l’inchiostro o con il “bianchetto” non è accettabile;
• la data viene segnata sulla prima riga ed aggiornata;
 Regole per la compilazione
cartella infermieristica

• il rifiuto da parte del paziente di medicinali o farmaci, va

riportato mettendone in evidenza i motivi;
• utilizzare solo simboli ed abbreviazioni concordati con
tutti i membri dell’équipe;
• scrivere in modo leggibile;
• non scrivere per un’altra persona;
• registrare solo quello che è stato fatto personalmente ed
osservato;
 Regole per la compilazione
cartella infermieristica

• l’ora va segnata ogni volta che si deve riportare una voce

riferita ad un nuovo momento cronologico;
• ogni atto è sottoscritto (apposizione della firma in calce) e
autografato (cioè scritto a mano). Non è strettamente
necessario l’indicazione per esteso del nome e del
cognome, ma è sufficiente che sia idonea ad individuare
chi l’ha apposta. In ogni reparto e/o servizio deve essere
presente un documento (conservato a cura della Capo
Sala), attestante la firma per esteso di ogni infermiere
inserito nell’équipe di lavoro e la sigla utilizzata come
identificazione.
• la registrazione riferisce i fatti e non l’interpretazione
dell’infermiere. Se il paziente riferisce i sintomi e
sensazioni, questi vanno riportati fra virgolette per
significare che si tratta di parole del paziente;
 esercitazione
obiettivo: distinguere dati oggettivi e dati soggettivi

• Il Sig M pesa 72 kg la mattina a digiuno

• La pressione arteriosa del Sig.M è di 14080 mmHg
• La Sig C dichiara, “ da 20 m’ ho un forte mal di testa”
• Il Sig R presenta una lesione di 1 stadio in zona sacrale
• Il Sig L segnala ”Ho un malessere generale”
• La Sig S presenta tremito delle mani
• La Sig P afferma”ho paura, non so cosa mi aspetta”
• Il sig.A si somministra insulina alle ore 8 con tecnica sterile
• La moglie del Sig V riferisce che egli non ha preso le pillole
• Si palpa un polso debole e filiforme
• Il Sig B. riferisce nausea
• La Sig.ra L è in buone condizioni igieniche
• La vicina di letto riferisce” non riesce a dormire”
• Le urine sono torpide
 Esercitazione:
distinguere dati oggettivi e soggettivi-fonti primarie e secondarie
• Si legge dalla CC che la P.A. è 135/90
• La moglie del Sig.T riferisce che suo marito
dorme male
• Si nota che la persona è pallida
• L’OSS riferisce che la persona ha brividi
• La temperatura è di 39°C
• I valori della glicemia sono di 185 mg/dl a digiuno
• La signora afferma”ho dolore ad un piede”
• Dai dati dell’accertamento si legge che la persona
soffre di ipoacusia
• La badante della Sig.M riferisce che ella non ha
appetito
 Esercitazione:
indicare se i dati sono rilevati da osservazione, intervista, esame
fisico
• Si sente la persona tossire
• La diuresi è 100 ml..
• Si rilevano rantoli polmonari
• Si tocca la medicazione è asciutta
• Il sig. G è sofferente
• È sudato
• Il Sig.L rischia di cadere dal letto
• Il polso ha una frequenza di 75 battiti al m.
• La lesione è maleodorante
• Evacua regolarmente una volta al giorno
• Le sue condizioni igieniche sono scarse
 Caso
Il signor G di anni 56, viene ricoverato presso il reparto di
medicina per febbre elevata di causa sconosciuta: è
accompagnato dalla moglie. Al suo ingresso in reparto
l’infermiere lo accoglie e lo accompagna presso la camera di
degenza. Mentre l’infermiera aiuta G ad indossare il pigiama
avverte che la sua cute è molto calda e asciutta , i suoi
movimenti rallentati .Quando si stende nel letto il sig G ha una
smorfia ed emette un lamento: l’infermiera chiede spiegazioni e
l’assistito le risponde vagamente di avere un pò di dolore al
torace: e subito dopo è lui che rivolgendosi all’infermiera
afferma “ per un pò di febbre, non capisco proprio perchè mi
trovo qui ”. Poco dopo l’infermiera rileva i parametri vitali:
temp. 39,6°C, frequenza cardiaca 98, frequenza respiratoria 24
atti al m. La moglie riferisce all’infermiera che suo marito
ultimamente “ mangia poco e nulla”. L’infermiera dà
un’occhiata ai documenti di ricovero e sulla richiesta di
ricovero del medico di medicina generale legge il referto di una
radiografia polmonare di tre giorni fa che indicano un
addensamento di natura da determinare.
Predispone per l’accertamento