CIRUGIA ESTOMATOLOGICA II

CANINOS INCLUIDOS
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS

 Los caninos incluidos

son aquellos que no
erupcionan, y
permanecen dentro del
maxilar más allá de su
edad de erupción
normal, a pesar de
tener la raíz
completamente
formada.
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
 EPIDEMIOLOGÍA
 En la distribución según la frecuencia de inclusión de los diversos
dientes encontramos, según la mayoría de los autores, el canino
superior en segundo lugar, tras el tercer molar inferior, según Berten-
Cieszynski (citado por Ries Centeno) con una frecuencia del 34%, y
del 4% para los inferiores.
 Respecto a la población general, la incidencia varía entre el 0,92 y el
2,2% para los caninos superiores y se sitúa en torno al 0,35% para
los inferiores.
 Si nos limitamos a la población que acude a la consulta del
ortodoncista, diversos estudios encuentran una incidencia de entre
el 6 y el 7%.
 En lo que se refiere a la distribución por sexos, existe una clara
predilección por las mujeres, con una frecuencia de 1,5 a 3,5 veces
mayor que en los hombres.
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
 ETIOLOGÍA
 Involución de los maxilares. El maxilar superior, en
menor medida que la mandíbula, ha sufrido una
involución filogenética con disminución de su volumen
total (hipoplasia), lo que ocasiona un conflicto de
espacio a los dientes o discrepancia óseo dentaria. El
maxilar superior además es el hueso facial más
propenso a alteraciones ambientales.
 - Posición anatómica próxima a la soldadura de dos
procesos embriológicos vecinos, la premaxila y el
proceso maxilar superior lateral.
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
 Trayecto de erupción largo y complejo, con orientación a
menudo desfavorable. Está claro que la posibilidad de
desviarse de su curso eruptivo normal aumenta en
proporción directa a la distancia que debe recorrer.
Además el primer premolar y el incisivo lateral
erupcionan antes que él, de ahí que descienda con más
dificultad y que pueda encuentra una falta de espacio
para su ubicación definitiva.
 Anomalías del "gubernaculum dentis", que no se
corresponde con el vértice cuspídeo. Actualmente esto
se explica por la acción contrapuesta de dos fuerzas: el
crecimiento antero posterior del seno maxilar y el
postero anterior de la premaxila.
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
 CLASIFICACIÓN ANATÓMICA
 La localización de la inclusión es mucho más frecuente
en el maxilar superior que en la mandíbula, con un 90%
de casos de inclusión del canino superior y un 10%
restante correspondiente al canino inferior.
 En cuanto a la lateralidad, algunos autores encuentran
algo mayor el porcentaje de caninos superiores
derechos, mientras que otros no encuentran preferencia
estadísticamente significativa. No existe unanimidad a
la hora de establecer el porcentaje de inclusiones
bilaterales, que oscila entre el 10 y el 80% como indican
Sáez y cols.
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
 La forma de presentación común del canino
superior será en posición palatina (el 80% de los
casos para Donado), con la corona a nivel de las
raíces de los dientes vecinos o en posición sub
mucosa. No podemos excluir, sin embargo, otras
variedades menos comunes como la inclusión
vestibular (10-35%), por lo que deberemos hacer
siempre un correcto estudio clínico-radiológico
para determinar la situación y relaciones del
diente incluido. Una posición que también hay que
considerar, es la mixta, con la corona en vestibular
y la raíz hacia el lado palatino o viceversa.
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
 EXPLORACIÓN CLÍNICA
 La erupción del canino superior se produce normalmente alrededor de los
11,5 años, pero el diagnóstico de su inclusión se suele hacer de forma
tardía y esto puede comprometer el resultado final del tratamiento.
 El diagnóstico precoz de esta inclusión es responsabilidad del odontólogo
generalista.
 Uno de los rasgos característicos de la inclusión del canino superior es la
ausencia de sintomatología en la gran mayoría de los casos (80%). En el
paciente adolescente, se tratará generalmente de un hallazgo del
odontólogo general o bien del ortodoncista, en el curso de un examen de
rutina o previo a un tratamiento ortopédico. En el adulto, lo más común
será el hallazgo radiológico fortuito, en el curso de un examen de rutina o
con vistas a un tratamiento prostodóncico. Tan sólo en el 20% de los casos,
la presencia de la inclusión se acompañará de complicaciones como causa
de consulta por parte del paciente.
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
 Inspección
 Una inspección detallada de la cavidad bucal y de sus arcadas
dentarias, como en toda la patología que tratamos, puede
conducirnos a la sospecha de la presencia de inclusión de los
caninos. Estos signos, que denominaremos "indirectos", vendrán
determinados por la ausencia del diente en la arcada y por los datos
clínicos siguientes:
 - Presencia del canino temporal en la arcada dentaria. En el paciente
adolescente (14-15 años), este signo es uno de los más orientativos,
ya que tan sólo dos fenómenos pueden conducir a esta situación: la
agenesia (muy rara) y la inclusión del canino permanente.
 - Persistencia del espacio que debería ocupar el canino permanente.
Con frecuencia, la resultante mesial de fuerza hará que se cierre el
espacio ocupado por el canino temporal tras su caída.
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
 - Desplazamiento de los dientes vecinos. Como
hemos comentado, el canino permanente incluido,
al desplazarse en un trayecto eruptivo anómalo en
el maxilar superior o la mandíbula, puede
ocasionar el desplazamiento de los dientes
vecinos, incisivos lateral y central y primer
premolar, determinando rotaciones, labio
versiones, linguo – palato versiones o mesio
versiones de estos dientes. Evidentemente esto
produce mal oclusión y alteraciones estéticas.
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
 - Relieves de la mucosa. Este es uno de los signos más orientativos.
La presencia de un relieve anormal en el contorno de la región
canina, bien sea por vestibular o por palatino-lingual, en ausencia del
canino permanente en la arcada dentaria, suele corresponder a la
corona –con menor frecuencia a la raíz- del canino. Sin embargo, en
algunos casos, la aparición de un quiste folicular a partir de la
corona del canino incluido, determinará la aparición de tumoraciones
en la región canina, preferentemente en posición palatina.
 - Fístulas. La existencia de una fístula activa -con salida de pus o no-
Junto con los demás signos, nos pueden indicar la existencia de una
complicación infecciosa en un canino incluido. Habitualmente, en el
caso del canino superior, estas fístulas se localizarán a nivel
palatino, acompañadas o no de fenómenos inflamatorios.
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
 TRATAMIENTO DE LOS CANINOS INCLUIDOS
 Cuando existe una confirmación radiológica precoz de la
inclusión del canino permanente asociada a una falta
de reabsorción del canino temporal, debe indicarse la
extracción inmediata de este último. De esta forma,
Ericson y Kurol observaron una normalización de la
erupción en el 78% de los casos de caninos incluidos
por palatino. Cuando la corona del canino permanente
está colocada por mesial de la línea media radicular del
incisivo lateral, se observa un éxito del 64%, mientras
que si la corona del canino se encuentra por distal de
dicha línea, se solucionan el 91% de los casos.
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS

 En los pacientes en los que el canino incluido

(diente con gran valor estético y funcional) se
encuentra en una posición que permite
presumir la posibilidad de su tracción
ortodóncica a la arcada dentaria, se realizará la
exposición o fenestración quirúrgica con o sin
colgajo de reposición apical. Cuando no es así,
el tratamiento de elección será la exodoncia
quirúrgica.
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
 Otras indicaciones de exodoncia en el paciente
adolescente o en el adulto joven son:
 - Impactación contra los dientes adyacentes.
 - Inclusiones en posiciones extremas muy alejadas de la
arcada dentaria.
 - Anquilosis, constatada radiológicamente.
 - Reabsorciones coronales.
 - Episodios infecciosos repetidos.
 - Alteraciones importantes de la morfología del canino
(acodaduras radiculares, anomalías de la corona, etc.).
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
 - Prostodoncia (prótesis fija, prótesis completa, prótesis implanto-
soportada). Es indispensable eliminar todo canino incluido situado
en la región apical de un diente que tiene que ser pilar de una
prótesis fija, por motivos obvios.
 - Pacientes reacios al tratamiento ortodóncico-quirúrgico. Hay que
explicarles con claridad el pronóstico negativo a largo plazo del
canino temporal y los riesgos que entraña dejar un diente incluido.
 El canino decidual acabará exfoliándose y será inevitable el
tratamiento protésico (corona sobre un implante).
 La extracción quirúrgica del canino incluido es una intervención con
frecuencia compleja, que requiere entrenamiento y conocimiento de
las relaciones anatómicas del diente incluido con las estructuras
vecinas.
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
 La técnica de anestesia locorregional recomendada en cada caso debe conseguir la
anestesia de los siguientes nervios:
Canino superior
 - Posición palatina
 • Nervio infraorbitario
 • Nervio naso palatino
 • Nervio palatino anterior
 - Posición vestibular o intermedio
 • Nervio infraorbitario
 • Nervio naso palatino
 • Nervio palatino anterior
 • Nervio alveolar superior medio
Canino inferior
 - Posición vestibular, lingual o intermedio
 • Nervio dentario inferior
 • Nervio lingual
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
 Incisión
 Utilizamos la incisión denominada "festoneada", siguiendo los cuellos
dentarios por el surco gingival palatino desde la cara mesial del primer
molar de un lado al canino o primer premolar del lado contrario, o al primer
molar si la inclusión es bilateral .
 Es conveniente mantenerse lo más próximo posible a los cuellos y espacios
interproximales y en contacto con el hueso, a fin de no dejar ninguna
porción del margen gingival adherido. Debemos seguir la regla de preparar
exposiciones amplias que nos faciliten la visión, por lo que no resulta
aconsejable reducir la extensión del colgajo con la excusa de limitar la
agresión quirúrgica. Si bien este principio debe acompañarnos en toda
nuestra actividad quirúrgica, en este caso es primordial por la visión tan
limitada que obtenemos.
 No somos partidarios de las descargas palatinas, sea cual sea su nivel ya
que no aportan ventajas y sí numerosos inconvenientes especialmente al
efectuar la sutura.
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
 Disección del colgajo
 A nuestro juicio éste es uno de los tiempos más difíciles, pues la
fibromucosa palatina se encuentra fuertemente adherida al hueso
de la apófisis palatina del maxilar superior, lo que hace que debamos
evitar movimientos intempestivos con el disector que debe estar
siempre aplicado sobre el hueso. Es recomendable efectuar el
despegamiento en un "frente" extenso y seguir avanzando con tacto y
energía a la vez, hasta disecar el colgajo en toda su amplitud. Ello
nos evitará desgarros y perforaciones de la fibromucosa. Es
constante la resistencia al despegamiento en la región del paquete
nasopalatino, que se puede seccionar con el bisturí eléctrico (corte-
coagulación) sin mayor trascendencia a pesar de que intentaremos
conservar su integridad especialmente en los abordajes de una sola
hemiarcada.
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS

 Uno de los pasos mas

usados para mantener
los colgajos
posicionados es el uso
de un punto en U para
lazar el colgajo al lado
opuesto de la cirugía.
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
 Osteotomía
 Una vez expuesta la superficie de la bóveda
ósea palatina (apófisis palatina del maxilar
superior) tras la disección del colgajo
envolvente, realizaremos una inspección de
la misma. En muchos de los casos no
observaremos ninguna anomalía que
facilite la identificación de la posición del
canino. Sin embargo, en ocasiones veremos
el relieve correspondiente a la corona. Con
menor frecuencia, en los casos de posición
palatina submucosa, encontraremos ya una
porción del saco pericoronario al estar
perforado el tejido óseo.
 Los objetivos de la ostectomía son exponer
la corona y el cuello del diente, eliminar la
resistencia a la extracción creando una vía
de salida, y permitir la aplicación del
elevador o de los bocados del fórceps.
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
 Odontosección
 Cuando tras una serie repetida de
intentos, siempre sin brusquedad, no se
consigue luxar el diente por la angulación
de la raíz, la impactación de la corona del
canino entre las raíces de los dientes
vecinos, etc., deberemos proceder a la
odontosección. La efectuaremos mediante
una fresa de fisura o con una fresa
redonda o cilindrica de carburo de
tungsteno montada en un micromotor. Se
lleva a cabo a nivel del cuello anatómico
en sentido transversal. Habitualmente no
es preciso realizarla de forma completa,
en profundidad, ya que, una vez alcanzada
la porción más profunda, mediante un
elevador recto o de Pott, y una ligera
rotación, podemos proceder a fracturar el
diente en dicha zona, momento que se
evidencia con un ruido seco.
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
 Avulsión
 Si hemos conseguido luxar el diente sin hacer
odontosección, colocaremos el elevador de Pott,
lateralmente a la corona y, mediante rotación,
apartando aquélla de su lecho y con el punto de apoyo
en el hueso palatino especialmente del lado medial que
es más solido, completaremos la avulsión. En
ocasiones, si conseguimos realizar una buena presa,
mediante un fórceps de bayoneta de ramas finas
lograremos la avulsión. Estos gestos más simples
suelen ser posibles cuando el canino está en situación
vertical o algo oblicuo, pero siempre en una localización
favorable
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
 Restauración y limpieza de la zona operatoria
 Para finalizar la intervención quirúrgica y una vez
comprobada la extracción completa del canino,
efectuaremos un legrado del alvéolo mediante
cucharilla y retiraremos los restos del saco
pericoronario o de tejido de granulación . Un
lavado meticuloso con suero fisiológico o agua
destilada estériles y una regularización de los
resaltes óseos con lima de hueso o con fresa
redonda de acero son indispensables antes del
cierre.
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
 Sutura
 Una vez repuesto el colgajo en posición,
aplicaremos presión digital sobre toda su
superficie a fin de adaptarlo al paladar.
Realizaremos la sutura de mucosa
vestibular a mucosa palatina mediante
puntos sueltos peridentarios, o bien de
Blair Donati. Iniciamos la sutura por la
papila interincisiva central o por cualquier
otro punto fijo de referencia y anudamos
los puntos sobre la cara vestibular. En
estos pacientes es muy útil efectuar
puntos sueltos simples peridentarios (en
las papilas) en forma de 8; es decir,
cogemos sólo la papila vestibular en su
base al ir de vestibular a palatino, y al
volver de palatino a vestibular, sólo
cogemos la papila palatina. El nudo se
efectúa en el lado vestibular.
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS

 Los caninos
también pueden
estar retenidos en
posición vestibular
la técnica no varia
mucho.
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS

 También aunque en menor proporción estos

caninos retenidos pueden estar en el maxilar
inferior casi siempre en la cara vestibular.
 La técnica es también parecida en secuencia
aunque representa un reto mayor por las
limitaciones anatómicas.
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
CANINOS RETENIDOS
EXODONCIA DE CANINOS RETENIDOS
 CUIDADOS POSTOPERATORIOS
 Si se ha llevado a cabo una vía de abordaje palatina, es aconsejable
hacer una compresión digital sobre la bóveda palatina durante un
mínimo de 5 a 10 minutos, mediante una gasa, con el fin de realizar
hemostasia y evitar complicaciones hemorrágicas o hematomas
submucosos. A tal fin se puede instruir al paciente para que efectué
dicha maniobra.
 Transcurrido ese intervalo, revisaremos nuevamente la zona operatoria.
 Es recomendable también la utilización de una placa palatina en acrílico
o resina previamente dispuesta con objeto de mantener el colgajo
firmemente adherido al paladar, y disminuir la probabilidad de aparición
de edema o hematomas. Se advertirá al paciente de que no debe hacer
con su lengua efecto de ventosa sobre el paladar, ya que si no se
producirían su desprendimiento y la consiguiente aparición de un
hematoma palatino.