SECRETARIA DE ESTADO DE SAUDE DO DISTRITO FEDERAL

HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL

UNIDADE DE PEDIATRIA

www.paulomargotto.com.br Brasília, 18/4/2010 Melina Swain

INTRODUÇÃO
 Hemostasia
 Mecanismo que garante o equilíbrio entre a coagulação
excessiva (trombose) e hemorragia.

 Dependente das atividades realizadas

 Parede vascular (endotélio)
 Plaquetas
 Sistema de coagulação
 Fibrinólise
PLAQUETAS
• Pequenos fragmentos citoplasmáticos anucleados
– Formados a partir da fragmentação citoplasmática dos
megacariócitos
– Forma discóide
– circulam por 7 a 10 dias, sem interagir com outras plaquetas
ou outras células do sangue

• Quando expostas a agente agonista → passam de estado

não adesivo para condição adesiva

• Na hemostasia as plaquetas desempenham as funções de

adesão, secreção, agregação, e atividade pró- coagulante
Adesão e ativação
– Ocorrem nos locais de lesão vascular
• Processo de várias etapas
– Envolvem
• Interação plaquetária com a matriz extracelular subendotelial, onde se
encontram o colágeno e fator de Von Willebrand
• Tecido subendotelial exposto

– Fator de Von Willebrand sofre alteração da sua configuração

→capaz de interagir com receptor plaquetário → glicoproteína
(GP) Ib/V/IX
• Essa ligação faz as plaquetas passarem mais lentamente sobre a superfície
lesada→ interagindo com receptor para colágeno, a GP VI
• GP VI - induz processos intracelulares de sinalização, provocando ativação
de integrinas plaquetárias como:
– αIIb β3 (GP IIB/IIIa) ou α2β1 ( GPIa/IIa)

• Se ligarão à matriz extracelular→ligação firme das plaquetas à parede

vascular lesada → monocamada plaquetária
 Plaquetas ativadas →reações
 Mudança de forma
 Secreção granular
Trombo branco ou
 Agregação tampão plaquetário

mediada por
integrina αIIb/β3
Recrutamento de
plaquetas adicionais
Agentes estimulantes
mediadores ADP/ATP; Mediado por trombina- produzida na
tromboxano (TxA2) superfície das plaquetas ativadas
Produzidos ou
Através de mecanismo “flip-flop”-
liberados quando se
fosfatidilserina expressa na membrana
inicia a adesão
celular – superfície fofolipídica com
plaquetária e quando
carga elétrica negativa
já ocorreu certo grau
de ativação
Possibilita desenvolvimento local da
“cascata” da coagulação
 Três tipos de grânulos
 Alfa Secretam seu conteúdo quando há aumento da
 Denso concentração intracitoplasmática de cálcio nas
 Lisossomas plaquetas ativadas

Grânulos alfa
Contém proteínas como o fator de crescimento derivado de plaquetas
(PDGF) , fibrinogênio e fator de Von Willebrand.
P-seletina e GP IIb/IIIa (proteínas de membrana): translocadas para a
membrana citoplasmática quando o grânulo sofre processo de exocitose→
ligação dos fatores de coagulação, que após interações culmina na geração
local de trombina
Grânulos densos
Armazenam ADP e 5-hidroxitriptamina ou serotonina ( 5-HT).
Como as plaquetas apresentam receptores específicos para ADP e 5HT, a secreção destas
substâncias aumenta a ativação plaquetária (retroalimentação positiva)

Lisossomas
Estocam enzimas hidrolíticas, que contribuem para remodelação vascular.
 Plaquetas ativadas
 Tromboxano A2 (Tx A2 ) produzido a partir do ácido araquidônico da membrana
celular, após sua secreção atua como agonista plaquetário → papel na ativação
sinérgica das plaquetas no local de formação do trombo.

 GPIIb/IIIa – medidor do processo de agregação plaquetária - na membrana

plasmática e nos grânulos alfa das plaquetas não ativadas
 GPIIb/IIIa não expressa atividade de ligação, quando as plaquetas estão em
estado não estimulado. Com ativação da plaqueta sofre alteração
conformacional, passando a ter capacidade de ligar-se ao fibrinogênio e fator
de Von Willebrand
 Vários sítios de ligação com a GPIIb/IIIa ativada e induzem agregação plaquetária
ao promover interligação de plaquetas adjacentes
 Ativação da GPIIb/IIIa é o resultado final de varias vias de sinalização, também
chamada de “via final comum”
 GPIIb/IIIa pode se ligar ao fibrinogênio e fator de Von Willebrand na dependencia do
estresse de cisalhamento local:
 estresse elevado → fator de Von Willebrand

 Estresse reduzido→fibrinogênio
MECANISMO DE COAGULAÇÃO
 Processo de coagulação
 Série de reações enzimáticas que ocorrem sobre uma superfície
fosfolípidica→ a membrana citoplasmática de uma célula ativada
 Ativação do mecanismo de coagulação tem inicio por duas vias diferentes
 Via intrinseca
 via extrinseca
 Evento central é geração de trombina

Carboxil depende de vit.K,

 Quatro fatores que cataliza reação de adição
do grupo carboxil em residuo
 II de ácido glutâmico→ dois
Dependem de vitamina K
 VII resíduos de ácido
para expressar suas caboxiglutâmico.
 IX funções biológicas Duplo resíduo de
carboxiglutâmico +cálcio
 X
promove ligação do fator à
 Produzidos no fígado superficie fosfolipidica
possibita a atvidade biológica
do fator ativado
Via intrinseca
 Fator XII se liga a fibrila de colágeno sub endotelial, que
fica exposta após lesão do vaso sanguíneo
 Ao unir-se à fibrila de colágeno→formação de complexo
com o cininogênio de alto peso molecular (HMWK) e com
a pré-calicreína (PK)→ ativando o fator XII→FXIIa
 FXIIa ativa o fator XI, que por sua vez ativa outros fatores
de coagulação
 FXIa também ativa a pré-calicreína e a transforma em
calicreína→ acelera a ativação do FXII
Via extrínseca
 Depende de fator não circulante
 Fator tecidual (FT)→ lipoproteína que faz parte das membranas celulares.
 Lesão endotelial →exposição do FT
 Ativação do FVII na presença de cálcio
 Formação de complexo com a participação do FT, FVII e cálcio
 Via comum

Ponto de convergência das duas vias

 FVIIa → via extrínseca

 FXIa → via intrínseca
 ativação dos fatores IX e X com a participação do fator VIII
 Formação de complexo onde os FIX e FX estão ligados pelo cálcio a
fofolipídeos de membrana celular
 FXa - consequência das duas vias que iniciam a coagulação

 Geração da trombina→ agente principal da coagulação

 Geração da trombina
 Ação do FXa sobre a protrombina (FII)
 Participação do FV e cálcio na presença do fosfolipídio da
membrana de qualquer célula
 Quando acontece na membrana plaquetária a geração da trombina é
acelerada milhares de vezes
 Trombina: ação em múltiplos pontos no processo hemostático
 Ativação das plaquetas no trombo hemostático
 Ativa os fatores V, VIII, XIII
 Atua sobre fibrinogênio
 Liberação de fibrinopeptídios A e B → gerando monômeros de
fibrina, que ligam-se longitudinalmente e lateralmente→
formando os polímeros de fibrina
 Fibrina é solúvel pois monômeros são ligados por pontes
de hidrogênio
 Atuação do FXIIIa que confere insolubilidade à fibrina
MECANISMO DE COAGULAÇÃO
ANTICOAGULAÇÃO
 MECANISMOS REGULADORES DA COAGULAÇÃO
 Reações bioquímicas da coagulação do sangue
 Reguladas para evitar ativação excessiva do sistema, formação
inadequada de fibrina, e, oclusão vascular
 Atividade das proteases atuantes na ativação da coagulação
é regulada por numerosas proteínas inibidoras→
anticoagulantes naturais
 Principais inibidores fisiológicos da coagulação
 TFPI→ “tissue factor pathway inhibitor”

 PC→ proteína C

 PS→ proteína S

 AT→ antitrombina
 Complexo FVIIa/FT
 Atua sobre dois substratos principais – Ativação de FIX e FX

Reações reguladas pelo inibidor da via do fator tecidual (TFPI)

 TFPI
 Proteína produzida pelas células endoteliais
 Apresentam 3 domínios do tipo “Kunitz”
 1º domínio→ liga-se e inibe o complexo FVIIa/FT

 2º domínio→ liga-se e inibe o FXa

 Ativação direta do FX é regulada negativamente de modo rápido na

presença do TFPI→ limita produção do FXa e FIXa
 Ligação do FXa - necessária para inibição do complexo FVIIa/FT
pelo TFPI.
 Proteína C ativada (PCa)

 Ativada pela ligação ao seu receptor no endotélioEPCR

(“endothelial PC recptor”) após ligação da trombina ao
receptor endotelial trombomodulina (TM)
 PCa inibe a coagulação clivando e inativando os FVa e FVIIa
 Processo potencializado pela PS
 Atua como cofator não enzimático nas reações de inativação
 Função procoagulante quando gerada em excesso

 Potente anticoagulante, em pequena quantidade → sua ligação à TM

endotelial é o ponto chave para ativação da via inibitória da PC
 AT (anteriormente denominada AT III)
 Inibidor primário da trombina
 Efeito inibitório sobre diversas enzimas da coagulação
 FIXa, FXa, FXIa

 Acelera a dissociação do complexo FVIIa/FT e impede sua

reassociação
 Elimina qualquer atividade enzimática procoagulante excessiva ou
indesejável

 Molécula de heparan-sulfato
 Proteoglicana presente na membrana das células endoteliais
 Acelerador das reações catalisadas pela AT
 Atividade inibitória da AT é potentemente acelerada pela heparina
 Polissacarídeo linear estruturalmente similar ao heparan-sulfato
 SISTEMA PLASMINOGÊNIO/PLASMINA
(Sistema fibrinolítico)
Fibrinólise
 Degradação da fibrina mediada pela plasmina
 Composto por diversas proteínas (proteases séricas e inibidores)
 Regulam a geração de plasmina→ enzima ativa produzida a partir de pro-
enzima inativa (plasminogênio)
 Função: degradar a fibrina e ativar metaloproteinases de matriz
extracelular
 Outras funções do sistema plasminogênio/plasmina em outros
processos
 Remodelagem da matriz extracelular

 Crescimento e disseminação tumoral

 Cicatrização

 Infecção
 Dois ativadores fisiológico do plasminogênio
 Ativador do plasminogênio do tipo tecidual (t-PA)
 Ativador do plasminogênio tipo uroquinase (u-PA)

Formação de seríno-protease ativa → Plasmina

 Plasmina não degrada apenas a fibrina, também o fibrinogênio, FV
e FVIII
 Em condições fisiológicas fibrinólise → processo altamente específico
para fibrina
 Ativação localizada e restrita, não sistêmica
 Função de remover o excesso de fibrina do intravascular de modo
equilibrado
TROMBOFILIAS
HEREDITÁRIAS
 Trombofilia

Definição

 Tendência à trombose decorrente de alterações

hereditárias ou adquiridas da coagulação ou da
fibrinólise, que levam a um estado pró-trombótico
Classificados em dois grupos distintos :
 I - indivíduos que desenvolveram fenômenos
tromboembólicos associados a doenças neoplásicas,
traumas, imobilização prolongada no leito ou devido à
presença de anticorpo antifosfolipídeo.

 II - indivíduos com tendência trombótica geneticamente

determinada, independente dos fatores de risco exógenos,
sendo definido como trombofilia hereditária ( TH ).
Mecanismo de hipercoguabilidade

 Geração de trombina - evento básico na hemostasia

sanguínea.

 Papel central nos dois sistemas de hemostasia

 Efeito anticoagulante observado com baixos níveis
plasmáticos;
 Tendência para coagulação paulatinamente observada
com o aumento da concentração plasmática.
 Causas de TH
Frequentes ou bem estabelecidas

 deficiência de antitrombina III (AT)

 deficiência de proteína C (PC)
 deficiência de proteína S (PS)
 resistência à PCa (FVQ 506 / Fator V Leiden)
 hiperhomocisteinemia
Raras ou não bem estabelecidas

 Disfibrinogenemia
 Hipo ou displasminogenemia
 Deficiência do cofator II da heparina
 Anormalidades da glicoproteína rica em histidine
 Aumento do inibidor do ativador de plasminogênio
 Deficiência do ativador do plasminogênio
 Trombomodulina anormal
Deficiência de Antitrombina III

 Glicoproteína sintetizada no fígado e

 meia-vida plasmática de 65 horas.
 Herança autossômica dominante,
 F:M - igualmente afetados;
 Indivíduos heterozigotos - 40 a 70% da atividade
funcional da proteína.
 Não há descrição de homozigose
 Especula-se que a mesma possa ser incompatível com a vida
 Fenotipicamente - dois tipos de deficiência AT .
 Tipo I - caracterizado pela redução simultânea da
atividade funcional e antigênica
 alelo mutante não codifica a proteína.
 Tipo II - desproporção entre a atividade funcional
reduzida, na presença de níveis antigênicos normais
 Sugere uma molécula anormal com defeito no centro
reativo (fundamental para a ligação com a trombina)
 Defeito no sítio de ligação com a heparina ou ambos.
 Deficiência de Proteína C

 Glicoproteína dependente de vitamina K,

 Sintetizada no fígado
 Meia vida de 6 a 8 horas.

 Herança autossômica dominante

 Heterozigotos - níveis variados da proteína
 Habitualmente com valores inferiores à 50% da concentração
normal
 homozigotos - níveis indetectáveis da proteína.
Classificação Fenotípica
 Tipo I - redução equivalente da atividade funcional e
níveis antigênicos
 Tipo II -níveis antigênicos normais e a atividade
funcional reduzida
 10% dos casos.
 Aproximadamente 160 mutações identificadas no gene
da PC.
 60% das mutações tipo I resultam da troca de um
aminoácido por outro.
 Deficiência de Proteína S

 Glicoproteína dependente de vitamina K

 Produzida no fígado,células endoteliais, células de
Leydig e megacariócitos.
 Meia vida de 42 horas
 60% da PS está ligada com a fração C4b do sistema
complemento
 40% na forma livre.
 Heterozigotos - nível de PS total varia de 30-65% dos valores
normais e de PS livre 15-50%.
 Homozigotos - níveis inferiores a 5%.
Classificação

 Tipo I – redução dos níveis antigênicos da PS total e

livre, e concomitante redução da atividade da PS livre.
 Tipo II- níveis antigênicos normais de PS total e livre, e
redução da atividade funcional.
 Tipo III- níveis antigênicos de PS total normais e PS
livre com atividade e níveis antigênicos reduzidos.
 Resistência à PCa
 Principal etiologia de TH.
 Adição de PCa purificada ao plasma humano normal
 proteólise dos fatores Va e VIIIa e consequente
prolongamento do tempo de tromboplastina ativada (ttpa).
 resistência à proteína C ativada (RPCa)

 Mutação de ponto caracterizada pela transição G→A no

nucleotídeo 1691,

 resulta na mudança Arg→Gln no codon 506, um dos sítios

de ligação com a PCa essa molécula foi denominada
fator V Leiden (FVL).
 Fator V mutante
 inativação deficiente do fator Va com desequilíbrio entre o fator V
inativo e ativo → geração maior de trombina e hipercoagulabilidade.
 Fenótipo e presente em até 98% dos casos de RPCa.

 Heterozigotos - risco para desenvolvimento de trombose venosa

8-10 vezes superior àquele da população geral,
 mulheres em uso de ACO ou durante a gravidez – aumento em 30-40
vezes
 Prevalência entre indivíduos normais
 2- 10% dos descendentes de caucasóides
 menos de 1% entre descendentes de orientais,africanos ou populações
indígenas.
Diagnóstico

 prolongamento do ttpa pela adição de PCa

 pesquisa da mutação Arg506-Gln

 amplificação por PCR.
 Hiperhomocisteinemia
 Resultante de anormalidades funcionais das enzimas do
metabolismo da metionina ou da deficiência de cofatores
enzimáticos com vitamina B6, B12 ou ácido fólico.
 Aumento moderado de homocisteina – variante termolábil
da enzima metileno tetrahidrofolato (MTHFR).
 Transição 677 C →T no gene da MTHFR
 mudança de Ala-Val → redução na ligação com o ác. Fólico →
níveis inferiores aos normais de ác.fólico ativo (que apresenta
atividade cofatora no metabolismo da homocisteina).
 atividade funcional inferior a 50% da forma normal
 O risco para o desenvolvimento de trombose é variado entre as distintas
populações.
 Protrombina mutante
 Transição G→A na posição 20.210 na extremidade 3’
do gene
 correlação com níveis plasmáticos elevados de
protrombina e desenvolvimento de trombose venosa.
 Alelo mutante da protrombina identificado em 2,3%
da população geral
 Elevação para 6% entre indivíduos com pelo menos um
episódio de trombose venosa.
 prevalência desse alelo mutante varia de 4-7% dos casos
de TH.
 variante da protrombina - segunda causa mais frequente de
TH.
 Manifestações Clínicas

 Caracterizada pelo desenvolvimento de manifestações

tombóticas em indivíduos com idade inferior a 45 anos
 TVP e/ou EP observadas na maioria dos casos

 Os episódios trombóticos recorrentes ou envolvendo

sítios incomuns
 veia cava,hepática ou de membros inferiores.

 50% dos casos - história familiar de trombose

 defeitos genéticos específicos.
 Indivíduos heterozigotos para as deficiências de PC, PS
e AT e a presença do fator V Leiden
 manifestações clínicas associadas a fatores
desencadeantes exógenos
 durante o ciclo gravídico puerperal , após cirurgias ou
imobilização.
 Associação com fatores adquiridos desencadeantes de
trombose
 mais frequente (62%) em pacientes com fator V Leiden
 30-40% dos casos de deficiência de AT,PC ou PS.
 ACO
 associado ao aumento do risco de TH
 particularmente na presença do fator V Leiden e deficiência de
AT.
 Episódios trombóticos raramente observados na
infância.
 Formas homozigóticas para deficiência PC,PS no
período neonatal - “purpura fulminans” ( trombose de
microcirculação que se manifesta logo após o
nascimento).
 Diagnóstico
 A avaliação global da coagulação pelo tempo de tromboplastina
parcial ativado ou tempo de protrombina não permite identificar
pacientes com TH.
 Necessidade da utilização de métodos específicos para cada
fator
 custo elevado
 limitado a determinados centros.

 Seleção dos casos

 Baseado no quadro clínico
 Reservada para casos onde não há associação com doenças
sistêmicas como neoplasias, doenças autoimunes ou
síndrome antifosfolípide.
 A ausência de história familiar não exclui a possibilidade de
TH
Testes laboratoriais específicos
Testes diagnósticos iniciais
 Hemograma e esfregaço periferico
 Tempo de protrombina
 TTPA
 Tempo de trombina e
 Screening para Lupus
 Anticardiolipina e anticorpo anti β2glicoproteina
 Proteina C ativada
 Fibrinogênio
 Protrombina mutante (G20210GA)
 homocisteína
Testes laboratoriais específicos
Testes adicionais específicos
 Mutação do fator V leiden
 Antitrombina
 Atividade Proteína C
 Atividade Proteína S
 Atividade do Plasminogênio
 Teste de trombocitopenia induzido por heparina
 Mutação JAK2 por PCR
 Testes laboratoriais - quando solicitar
História familiar sugestiva
Após 1º evento trombótico
 Fase aguda:
 diminuição da proteína C e S

 Aumento do fibrinogênio e fator VIII

 Aguardar normalização: em média 6 semanas

 Níveis de antitrombina diminuídos em vigência de terapia com heparina

 Fatores dependentes da vitamina K diminuídos em vigência de terapia com
Warvarin
 Teste para fator V de leiden e protrombina mutante não sofrem alterações
em vigência de terapia anticoagulante
 Resultados alterados
 Necessidade de confirmação
 Repetir exames - ausência de anticoagulação

 Avaliar familiares
 Tratamento

 Anticoagulação

 Ausência de protocolos específicos para crianças

 2 semanas a 3 meses para neonatos

 3 a 6 meses para crianças
Nota DO Editor do site www.paulomargotto.com.br ,
Dr.Paulo R. Margotto
 Consultem Hemorragia intraventricular no recém-
nascido a termo, uma condição onde os fatores
protrombóticos estão envolvidos.
Hemorragia intraventricular no recém-nascido a
termo
Autor(es): Paulo R. Margotto
-investigação laboratorial para distúrbios trombóticos: -
-tempo de tromboplastina parcial, tempo de atividade
de protrombina, fibrinogênio, antitrombina, atividade
da proteína S, atividade da proteína C, fatores V, VII,
VIII, X e fator Von Willebrand
-níveis de plasminogênio-homocisteína
-anticorpos maternos anti-fosfolipídicos
-análise genética para as deficiências associadas à
trombose, incluindo a análise do DNA para a mutação
da termolábil metilenotetrahidrofolato redutase
Hemorragia intraventricular e talâmica em um recém-nascido a termo com
aumento de anticorpos antifosfolípides
Autor(es): Paulo R. Margotto
RN de ECB, registro.180704, de parto cirúrgico por parada de progressão, Apgar de 9/10,
40semanas3dias de idade gestacional, peso ao nascer de 3640g, 7 consultas pré-natais, sem
intercorrências na gravidez. No 4º dia de vida apresentou convulsão tônica, seguida de
irritabilidade. Na internação, a punção lombar revelou líquido céfalo-raquidiano hemorrágico.
Usou ampicilina e gentamicina por 4 dias, sendo suspenso quando se afastou infecção. Usado
fenobarbital endovenoso para o controle das crises convulsivas.
A primeira ecografia cerebral Doppler com transdutor de 5Mhz foi realizada no 8º dia de vida
revelou hemorragia peri/intraventricular grau III bilateral, além de hemorragia talâmica á
esquerda.
A 2ª ecografia cerebral Doppler com transdutor de 5MHz, foi realizada 7 dias após
(com 15 dias de vida) revelou coágulos em ambos os ventrículos e cisto porencefálico no tálamo
esquerdo.
A ressonância magnética, realizada no dia13/8/04, 22 dias após a ocorrência da
hemorragia intraventricular, revelou: lesão hemorrágica de 2,5 x 2cm no tálamo esquerdo de
comportamento hipertenso em todas as seqüências obtidas, traduzindo, portanto, fase
subaguda (acima de duas semanas). Observa-se extensão da hemorragia para a região da
matriz germinativa, situada na região caudo-talâmica esquerda. Grande dilatação simétrica dos
ventrículos laterais, terceiro e quarto ventrículos.Conclusão: hemorragia da matriz germinativa,
ocupando o tálamo esquerdo e região caudo-talâmica ipsilateral; moderada hidrocefalia
comunicante provavelmente por obstrução da drenagem liquórica nas granulações aracnóides. (
A investigação laboratorial incluiu: plasminogênio, Fator VIII, Fator IX, Fator VII,
Tempo de tromboplastina parcial, Tempo de Atividade de Protrombina, contagem de plaquetas
(valores normais), Fator V Leiden (negativo), Anticoagulante Lúpico Positivo, Antitrombina III
(68%-normal de 80 a 120%), Proteína S (normal), Homocisteína (normal, Anti-cardiolipina IgG
(normal), Auto-anticorpos anti-cardiolipina IgM (elevado) e Teste do pezinho Plus normal (17-OH
progesterona, TSH neonatal, Toxoplasmose IgM, ácido fenilpirúvico ou fenilalanina, T4 neonatal,
galactose, biotinidasee, galactose e cromatografia de aminoácidos). Foram realizadas pesquisas
da mutação do gene da protrombina, do gene da anti-trombina III e do gene da
tetrahidrofolatoredutase, tanto no RN como na mãe, sendo negativas. Os anticorpos
antifosfolípides (anticardiolipina IgG e anticardiolipina IgM) na mãe estavam elevados.