ANESTESIA PARA CIRUGIA

ORL
TUTOR: DR ALBERTO CORRAL

RICHARD PAUL ALTAMIRANO MD.

INTRODUCCION
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
 Para pacientes con hipertensión no controlada, enfermedad
cerebrovascular, enfermedad de las arterias coronarias, insuficiencia
renal crónica o enfermedad hepática avanzada, se deben evitar las
TÉCNICAS HIPOTENSIVAS CONTROLADAS, y la hipotensión
intraoperatoria debe tratarse agresivamente.
 Los pacientes con enfermedad pulmonar y desajuste de ventilación /
perfusión (V / Q) pueden no ser candidatos adecuados para técnicas de
ventilación intraoperatoria
La apnea obstructiva del sueño (AOS) es común entre los pacientes que se
someten a procedimientos de H&N y es posible que no se diagnostiquen.

La afectación del nervio craneal inferior (nervios craneales X, XI y XII) puede

aumentar el riesgo de aspiración u obstrucción de las vías respiratorias con la
inducción de anestesia y complicar el manejo.
Incidencia de la dificultad de la vía
aérea
 (NAP4) Difficult Airway Society, los informes de complicaciones mayores de la vía
aerea se recogieron prospectivamente en casi tres millones de pacientes anestesiados
en todo el Reino Unido. Los pacientes con H&N comprendieron casi el 40 por ciento de
los casos con complicaciones relacionadas con el manejo de la vía aérea y casi el 75
por ciento de los casos en que se requirió una vía aérea quirúrgica de emergencia
(ESA) para situaciones de "no se puede intubar, no se puede ventilar" (CICV)
MANEJO DE LA ANESTESIA
Inducción
 Inducción de la anestesia : se puede usar una variedad de medicamentos y
técnicas para la inducción de la anestesia y se eligen en función de los
factores del paciente.

 intravenosa versus inhalación :

 Para la mayoría de los adultos, la inducción intravenosa (IV) se realiza con
propofol . La inducción por inhalación puede estar justificada en casos
seleccionados, pero con frecuencia puede fallar.
 La inducción por inhalación tiene un valor limitado en la patología compleja
de H&N, especialmente en pacientes con obstrucción avanzada de la vía
aérea superior.
 En el NAP4, la inducción por inhalación falló en 12 de 16 (75 por ciento) de
pacientes con H&N con vías respiratorias comprometidas, y en casi todos
estos pacientes (11 de 12), la ventilación espontánea se hizo imposible.
Mantenimiento de la anestesia :

Muchos procedimientos de H&N implican una cirugía delicada en una anatomía

compleja.
Se puede administrar una variedad de agentes anestésicos por inhalación e IV,
con los siguientes objetivos:

 Mantenimiento de un plano estable de anestesia durante diversos grados de

estimulación.
 Minimizar el sangrado para mantener un campo quirúrgico limpio y seco.
 Mantenimiento de un campo quirúrgico inmóvil.
 Prevención de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO)
 Planificación para una emergencia.
 Preparación para la recuperación rápida, cuando corresponda
Elección de los agentes anestésicos
 Los anestésicos inhalatorios, IV, y una combinación de ambas clases de
agentes se puede administrar para el mantenimiento de la anestesia para la
cirugía H & N.
 Para los pacientes con alto riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios
(NVPO), y para aquellos que se someten a procedimientos de H&N que son
particularmente ematógenos (por ejemplo, cirugía del oído medio), la
anestesia basada en propofol puede reducir la incidencia de NVPO.
 NUESTRA TÉCNICA DE ELECCIÓN PARA LA MAYORÍA DE LOS
PROCEDIMIENTOS DE H&N ES LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA TOTAL (TIVA) USANDO INFUSIÓN
CONTROLADA POR OBJETIVOS (TCI) DE PROPOFOL Y
OPIOIDES.
Anestesia intravenosa total :
 Preferimos TIVA con propofol y un opioide con monitoreo de EEG procesado
intraoperatorio para la mayoría de los procedimientos de H&N.
 Para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos que están asociados con
dolor postoperatorio leve a moderado el uso de TCI con propofol 3 a 3.5 mcg /
ml y remifentanilo 2 a 5 ng / ml debería ser apropiada, especialmente si se
mantiene el bloqueo neuromuscular o si Se utiliza LMA.
 Las dosis deben modificarse para pacientes mayores y para pacientes con
comorbilidades.
Las ventajas de esta técnica incluyen lo
siguiente:

 La sinergia entre propofol y opioide permite una titulación

rápida de la anestesia con el efecto clínico deseado.
 TIVA con propofol / opioide facilita el control hemodinámico
intraoperatorio y la recuperación rápida de la anestesia.
 TIVA con propofol / opioide produce una depresión profunda
de los reflejos faríngeos y laríngeos y el tono muscular y
suprime la respuesta de estrés hormonal a los procedimientos
quirúrgicos H&N, lo que facilita la hipotensión inducida.
 En comparación con la anestesia por inhalación, la TIVA
puede provocar una recuperación temprana más rápida
después de la cirugía y una reducción de la NVPO.
 TIVA casi siempre se usa durante la ventilación jet o una
técnica de apnea intermitente para cirugía laringológica.
Opioides durante el mantenimiento de
la anestesia :
 Administramos opioides por infusión durante la cirugía H&N como un
componente integral del mantenimiento de la anestesia.
 Elegimos el fármaco y la dosis en función del grado esperado de estimulación
intraoperatoria y dolor postoperatorio, duración de la cirugía, factores del
paciente (p. Ej., Sin tratamiento previo con los opioides) y la técnica
quirúrgica.
Las ventajas de las técnicas anestésicas
basadas en opioides para estos pacientes
incluyen las siguientes
 Suprime los reflejos de las vías respiratorias.
 Disminuye el requerimiento de otros agentes anestésicos.
 Ayuda a la hipotensión controlada
 Disminuye el movimiento del paciente.
 Facilita el monitoreo procesado de EEG
 Facilita el neuromonitoreo
 Permite la salida suave de la anestesia.
 Mejora el control del dolor postoperatorio.
Anestésicos por inhalación :

 Cuando se usa anestesia por inhalación, sevoflurano puede preferirse para

cirugía ambulatoria en comparación con desflurano e isoflurano .
 El sevoflurano es menos irritante de las vías respiratorias y se asocia con
menos tos postoperatoria que el desflurano, y la recuperación temprana de la
anestesia puede ser más rápida con el sevoflurano que con el isoflurano.
 Los anestésicos por inhalación están asociados con un
aumento de NVPO en comparación con la anestesia basada
en propofol.
 Administramos rutinariamente profilaxis multimodal para
NVPO para todos los pacientes que se someten a cirugía
de H&N.
 Si el óxido nitroso (N 2 O) está indicado clínicamente, su uso debe
discutirse durante los procedimientos del oído medio.
 El N 2 O se difunde en espacios cerrados, incluido el oído medio en
pacientes con disfunción de las trompas de Eustaquio, y puede
desplazar los injertos timpánicos y otras estructuras del oído medio.
 El N 2 O también es compatible con la combustión y debe evitarse
cuando el riesgo de incendio en las vías respiratorias es alto.
Hipotensión controlada
 Hipotensión controlada (es decir, presión arterial sistólica [BP] por
debajo de 100 mmHg o la presión arterial media de 60 a 70 mmHg) es
deseable para muchos procedimientos de H & N (por ejemplo, cirugía
del oído medio, la disección del cuello, los procedimientos
endoscópicos, etc) a mantener un campo quirúrgico sin sangre.
 La necesidad de hipotensión controlada y la meta de PA deben realizarse
considerando las comorbilidades del paciente.
 Se debe evitar la hipotensión controlada en pacientes con hipertensión no
controlada, enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria significativa,
insuficiencia renal crónica o enfermedad hepática avanzada.
 Se puede administrar una variedad de medicamentos para inducir
hipotensión. En la práctica, la infusión de remifentanilo con propofol o
anestesia por inhalación generalmente produce el grado deseado de
hipotensión sin la administración de medicamentos vasoactivos. La incidencia
de hipertensión de rebote y taquicardia con el uso de remifentanilo parece
ser baja.
 Otros medicamentos que se han usado para inducir hipotensión durante la
cirugía de H&N incluyen nitroprusiato de sodio , betabloqueantes,
bloqueadores de los canales de calcio, agonistas de los receptores
adrenérgicos alfa 2, sulfato de magnesio y anestésicos de inhalación potentes
(p. ej., sevoflurano , isoflurano , desflurano )
Ventilacion Jet - VAFO

 El HFJV se utiliza con mayor frecuencia en general, y se usa exclusivamente

para rutas infraglóticas y transtraqueales.
 El HFJV generalmente se establece inicialmente en 150 recuentos / minuto
(CPM) (rango de 100 a 300 CPM), entregando volúmenes de marea tan
pequeños como 1 a 3 ml / kg.
 El HFJV produce un movimiento laríngeo mínimo y un campo quirúrgico
silencioso sin la necesidad de interrumpir la ventilación. Sin embargo, la
retención de dióxido de carbono (CO 2 ) es posible ya que la ventilación del
espacio muerto aumenta en comparación con la ventilación de baja
frecuencia.
CONCLUSIONES
 Gracias! ;)