TRASTORNOS PSICOTICOS

INTRODUCCION
• Los trastornos psicóticos son un grupo
heterogéneo de condiciones.
• La falta de sentido de la realidad es el factor
común a ellos.
• La esquizofrenia es el más relevante.
• Kraepelin describió tres tipos de psicosis:
– Sifilítica
– Maníaco – depresiva
– Demencia precoz (“esquizofrenia” según Bleuler)
 ESQUIZOFRENIA
• Constituye un grupo de trastornos de origen
multifactorial (genético, ambiental) que
inician en la segunda o tercera década de la
vida, y tienen tendencia a la cronicidad
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
ESQUIZOFRENIA
CIE – 10 DSM – 5
Ideas delirantes Ideas de control, influencia o No distingue tipos de ideas
pasividad delirantes
Alucinaciones Eco, robo y difusión del No distingue entre
pensamiento, voces que comentan fenómenos alucinatorios
o discuten
Alteraciones del Lenguaje empobrecido Lenguaje desorganizado
lenguaje
Conductas Manifestaciones catatónicas Comportamiento
catatónicas catatónico
Sintomatología Apatía, empobrecimiento del
negativa lenguaje, bloqueo o incongruencia
de la respuesta emocional
Duración de los Más de un mes Más de seis meses
síntomas
 EPIDEMIOLOGIA
• Prevalencia en la población general: 1%
• Igual frecuencia en hombres y mujeres.
• Inicio más temprano en hombres (15 – 25 años)
que en mujeres (25 – 35 años)
• El estado civil soltero es muy frecuente debido al
aislamiento y estigma social
• Aparece en toda cultura y estrato social
• Se la relaciona con factores:
– Estresantes: migración, desadaptación cultural,
– Estacionales: mayor morbilidad en nacidos en invierno
• Mortalidad mayor que en la población general
 ETIOPATOGENIA
• No existe un factor causal único
• Se aplica el modelo de diátesis – estrés, donde
intervienen varios factores:
Factores genéticos:
• Existe un elevado componente hereditario, según
datos de prevalencia:
– Un progenitor esquizofrénico: 12%
– Ambos progenitores esquizofrénicos: 40%
– Gemelo monocigótico: 47%
• La esquizofrenia es probablemente un trastorno
poligénico (varios genes involucrados)
ETIOPATOGENIA: Modelo diátesis-estrés
Estrés social (soporte deficiente)

Estrés biológico
Drogas, enfermedades

INDIVIDUO Enfermedad
Estrés psicológico
Pérdidas afectivas

Endofenotipos
Memoria de trabajo
Discriminación / procesamiento de estímulos sensoriales
Alteración de células gliales
Recorte excesivo de sinapsis
Disfunción de la neurotransmisión
Otros

Genética
 ETIOPATOGENIA
Factores neurobiológicos:
• Neurotransmisión:
– Dopamina:
• Niveles bajos en área prefrontal: explicaría el deterioro
cognitivo y los síntomas negativos
– Síntomas negativos = síntomas de deterioro: aislamiento,
pensamiento empobrecido, apatía, abulia
• Niveles altos en área mesolímbica: responsables de los
síntomas positivos
– Síntomas positivos = síntomas productivos: alucinaciones, ideas
delirantes, agitación y alteraciones de conducta
– Se ha implicado a otros neurotransmisores
(serotonina, GABA, glutamato) con menor evidencia.
 ETIOPATOGENIA
Factores neurobiológicos:
• Neuropatología y neurofunción
– Se observan alteraciones del neurodesarrollo:
• Agrandamiento de ventrículos cerebrales
• Disminución del volumen cortical
• Menor volumen del lóbulo temporal
• Neuronas más pequeñas en corteza e hipocampo
• Menor número de neuronas en el tálamo
– Los estudios funcionales (SPECT, PET) sugieren
hipofrontalidad: riego sanguíneo y consumo de
glucosa disminuidos
 ETIOPATOGENIA
Factores neurobiológicos:
• Inmunología:
– Se ha encontrado menor número y respuesta de los
linfocitos periféricos, alteración de la reactividad
celular y humoral, más presencia de anticuerpos
contra el cerebro.
– Esto sugiere un trastorno autoinmunitario endógeno o
por efecto de un virus (no demostrado)
– Se postula que una alteración perinatal pone en
marcha una respuesta inflamatoria que altera la
barrera hematoencefálica, afectando neuronas y glía.
• Psiconeuroendocrinología:
– Existe hipercortisolemia en relación con estrés (¿es la
causa o el efecto?)
 ETIOPATOGENIA
Factores ambientales:
• Familiares:
– En los años 1950 se postuló la teoría del doble
vínculo: desacuerdo entre mensajes verbales de
afecto y no verbales de hostilidad entre madre e
hijo
– La teoría de la emoción expresada: la alta
expresividad emocional familiar se asocia a una
mayor tasa de recaídas
 ETIOPATOGENIA
Factores psicológicos:
• Muchos pacientes son descritos como
suspicaces, introvertidos, excéntricos e
impulsivos (rasgos denominados esquizotipia)
• La psicología evolucionista:
– La esquizofrenia es el precio que la especie debe
pagar por el desarrollo del lenguaje
– El desarrollo neuronal se debe a cambios en el
metabolismo lipídico. Una alteración en dicho
metabolismo podría provocar esquizofrenia.
 MODELOS INTEGRADORES
• Modelo bidireccional:
– La hipofunción dopaminérgica prefrontal provoca síntomas
negativos y dificulta el filtrado sensorial
– La inundación sensorial provoca hiperactivación mesolímbica
(motivación), de donde surgen las alucinaciones
– El hipocampo compara la experiencia actual con las previas,
cuya interpretación genera los delirios
• Modelo de vulnerabilidad al estrés: las alteraciones
genéticas y los factores biológicos determinan una
vulnerabilidad premórbida que se descompensa ante
factores estresantes ambientales
• Hipótesis de los dos impactos:
– El primer impacto: vulnerabilidad biológica debida a la poda
excesiva durante el neurodesarrollo.
– Segundo impacto: ante el estrés, la hiperfunción glutamatérgica
(excitatoria) sobreactiva las estructuras mesolímbicas, con el
consiguiente estado de hiperdopaminergia.
 MANIFESTACIONES CLINICAS
• Ideas delirantes
• Aplanamiento
• Ideas sobrevaloradas
afectivo
• Intuiciones delirantes
• Ansiedad
• Delirios de perjuicio, de
• Depresión
persecución, religiosos,
• Perplejidad grandiosidad, sexuales,
• Indiferencia nihilistas, somáticos
• Frialdad, rigidez • Disgregación,
• Puerilidad Alteraciones del Pensamiento y tangencialidad
• Incongruencia afecto lenguaje • Pobreza verbal, alogia
• Neologismos, bloqueo

• Extravagancia Alteraciones de la
• Descuido personal
• Agitación
• Estupor catatónico
• Estereotipias
• Ecopraxia
• Negativismo
• Obediencia automática
Sensopercepción
conducta
• Alucinaciones auditivas
(pensamiento audible,
voces que comentan)
• Otras alucinaciones:
visuales, olfativas,
gustativas, cenestésicas
 MANIFESTACIONES CLINICAS
• Signos neurológicos:
– Signos menores: alteraciones de la grafestesia,
estereognosia, coordinación motora y equilibrio
• Signos neuropsicológicos:
– Disfunción prefrontal: dificultad de planificación, ejecución
de praxias complejas, alteración de la fluidez verbal,
atención y concentración
– Deterioro progresivo del cociente intelectual
• Conciencia de enfermedad:
– No existe
– Un paciente puede buscar ayuda por quejas relacionadas
con el cuadro
– Suele provocar la negativa al tratamiento
 CURSO Y PRONOSTICO

• Formas de evolución:
• 20% único brote con recuperación completa
• 20% múltiples brotes a lo largo de los años
• 20% tras un brote agudo, permanece
crónicamente
• 20% tras inicio insidioso, permanece
crónicamente
• 10 – 15% suicidio
 SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA
• Los diversos síntomas se agrupan en síndromes:
– Psicótico: alucinaciones, delirios
– Desorganizado: trastornos del pensamiento, afecto
inapropiado, conducta extraña
– Motor: hipocinesia, hipercinesia, paracinesia
– Afectivo: depresión, manía, disforia
– Negativo: alogia, aplanamiento, abulia, aislamiento,
anhedonia
• Generalmente, se combinan varios de ellos en
diferente intensidad, de lo cual derivan los
subtipos de esquizofrenia.
 SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA
• La CIE – 10 contempla varios subtipos:
– Paranoide: es el más frecuente. Predominan las ideas
delirantes de persecución o perjuicio. Pronóstico más
favorable.
– Hebefrénica: predominan alteraciones emocionales:
“incongruencia emocional”. Comienzo más precoz y grave
que el anterior.
– Catatónica: alteraciones motoras, inmovilidad que alterna
con crisis de agitación o movimientos repetitivos. Mejor
pronóstico.
– Indiferenciada: cuando no reúne los criterios anteriores.
– Simple: no tiene síntomas específicos llamativos.
Disminución general del rendimiento, dificultades sociales,
laborales, conducta extraña. Pronóstico malo.
– Residual: síntomas atenuados, pero persisten síntomas
negativos y deterioro.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• El diagnóstico se establece por exclusión
• Los trastornos orgánicos son los primeros a descartar
Trastornos psicóticos secundarios a enfermedad médica o inducidos por
sustancias
• Epilepsia del lóbulo temporal
• Neoplasias
• Accidentes cerebrovasculares
• Déficit de vitamina B12
• Intoxicación por sustancias (alcohol, alucinógenos, anfetaminas, cannabis)
• Infecciones: Sífilis, VIH
• Enfermedades endócrinas, autoinmunes (lupus), neurológicas (Korsakoff)
Trastornos del estado de ánimo
• Tanto en depresión como en manía, las ideas delirantes congruentes con
el estado anímico permiten el diagnóstico
• Pero, cuando son incongruentes, el curso y la respuesta terapéutica
distinguen un trastorno de otro.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastorno esquizoafectivo:
• Síntomas de esquizofrenia, paralelos a síntomas del ánimo:
depresión o manía
• Pronóstico mejor que la esquizofrenia
Trastorno psicótico breve;
• Síntomas duran entre un día a un mes
• Desencadenado por estrés, en personas vulnerable
Trastorno esquizofreniforme:
• Idéntico a la esquizofrenia
• Difiere en la duración: de un mes a 6 meses
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastorno delirante (paranoia):
• Presencia de ideas delirantes estructuradas no raras, al menos
por un mes
• No existen alucinaciones
• Excepto por las ideas delirantes y sus consecuencias, no se
altera la personalidad ni la actividad psicosocial
Trastornos de personalidad (paranoide, esquizotípico,
esquizoide, límite)
• Si acaso existen síntomas psicóticos, son muy pasajeros
Trastorno facticio o simulación
• La simulación busca una ganancia clara.
 CURSO
• En la mayoría de casos se identifican tres
períodos:
• Prodrómico: inicio insidioso en meses o años,
cambios sutiles en el comportamiento
(aislamiento, problemas laborales, afecto
inadecuado, abulia, ideas extrañas)
• De actividad clínica: aparecen los síntomas
psicóticos típicos (alucinaciones, delirios,
conducta inapropiada, etc.)
• Residual: desaparecen o se atenúan los síntomas
agudos. Predominan síntomas negativos
 PRONOSTICO
• Se considera que un 50% de pacientes tienen mala evolución,
• 10 – 20% pueden hacer una vida normal (recuperación funcional)
FACTORES DE BUEN PRONOSTICO FACTORES DE MAL PRONOSTICO
Comienzo agudo Comienzo insidioso
Comienzo tardío Inicio en jóvenes
Buen ajuste premórbido Mal ajuste premórbido
Precipitantes identificables Sin factores precipitantes
Poco tiempo previo al tratamiento Mayor tiempo para iniciar tratamiento

Presencia de síntomas afectivos Comportamiento retraído

Casado Soltero, divorciado
Historia familiar de trastorno afectivo Historia familiar de esquizofrenia
Síntomas positivos predominantes Síntomas negativos
Buen apoyo social Poco apoyo social
 TRATAMIENTO
• Para el plan de tratamiento, considerar:
– Riesgo de heteroagresividad y riesgo suicida
– Fase de la enfermedad: aguda, en estabilización o
estabilizada
– Situaciones clínicas específicas: primer episodio,
comorbilidad, embarazo, riesgo de violencia o
suicidio, resistencia al tratamiento
– Lugar de tratamiento: hospital, centro de día, centro
de salud mental, centro residencial
• El tratamiento farmacológico es la piedra angular
del abordaje integral
• El abordaje psicosocial es complementario al
farmacológico
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
• Fármacos típicos:
– Neurolépticos convencionales:
• Clorpromazina (1952) fue un hito en psicofarmacología.
• Haloperidol, levomepromazina, tioridazina
• Efectos secundarios: síntomas extrapiramidales, hiperprolactinemia, discinesia
tardía
– Antipsicóticos atípicos:
• Menos efectos secundarios , son los de primera elección
• Acción sobre síntomas negativos.
• Ejemplos: clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona
– Con el fin de evitar recaídas, el tratamiento se prolonga por cinco años
sin síntomas
– Se combina con otros fármacos según la necesidad: hipnóticos,
ansiolíticos, estabilizadores del ánimo, etc.
• Terapia electroconvulsiva:
– Se utiliza en episodios agudos sin respuesta al fármaco.
– Especialmente eficaz en síntomas catatónicos y depresión pospsicótica
 TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES
TIPOS DE TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES
• Sus objetivos son:
– Mejorar la adaptación a los síntomas
– Prevención de recaídas
– Maximizar el funcionamiento personal, familiar, laboral y
social
• Abordajes eficaces:
– Tratamiento asertivo comunitario
– Psicoeducación familiar
– Empleo protegido
– Entrenamiento en habilidades sociales
– Habilidades en manejo de la enfermedad
– Terapia cognitivo-conductual para los síntomas psicóticos