Skills I Abril 2015

I 2015
1. Fracturas da bacia
2. Luxação congénita da anca
3. Doença de Legg-Calvé-Perthes
4. Epifisiólise femoral superior
5. Fractura do colo do fémur
6. Fractura trocantérica do fémur
7. Fractura da diáfise do fémur
8. Coxartrose
9. Necrose asséptica (avascular) da anca
10. Conflito da anca (Cam e Pincer)

SKILL - CASO CLÍNICO
Doente com 25 anos, vítima de acidente de viação. Apresentava quadro de

politraumatismos, a nível da pélvis, hematoma escrotal, equimose pélvica anterior.
Imagem da lesão na Urgência.
1. Como classifica esta lesão ?
2. Exame clínico? Enumere as possíveis lesões associadas a esta fractura?
3. Possíveis complicações desta fractura
4. Qual o tratamento no SU ? Justifique

EXAME CLÍNICO
LESÕES ASSOCIADAS
LESÕES ASSOCIADAS
LESÕES ASSOCIADAS
LESÕES ASSOCIADAS
FRACTURA COMPLEXA DA BACIA COM INSTABILIDADE DO ANEL PÉLVICO – perda de
estabilidade do arco posterior e do arco anterior ( disjunção da sínfise púbica ).
Lesões orgânicas internas associadas – lacerações dos troncos venosos e arteriais, roturas da
bexiga e da uretra, lesões do plexo lombo sagrado, lesões viscerais.
Lesão de mortalidade elevada no jovem devido à hemorragia intra pélvica.
Urgência – depende da instabilidade óssea do anel e suas complicações. Pode ser necessário uma
reanimação urgente – “damage control”.
Controle da hemorragia – estabilização imediata do anel pélvico: no local do acidente cinta
circunferencial da bacia; em ambiente hospitalar a osteotáxis anterior ( fixadores externos ) ou
“C Clamp” … estabilização provisória eficaz do anel pélvico.
Posteriormente, tratamento cirúrgico precoce – restabelecer a anatomia e recuperar função –
estabilização aberta da bacia com placas e parafusos etc.
Lesões orgânicas internas – lacerações dos troncos pélvicos venosos e
arteriais, rotura da bexiga e da uretra, lesões do plexo lombo sagrado.
complicações : hemorragia ( mortalidade nos jovens de 10 a 20% );

tromboembolia pulmonar; embolia gorda; infecção secundária
atitude na urgência : controle da hemorragia e estabilização imediata do anel

pélvico – “ C Clamp” ou osteotáxis com fixadores externos da bacia
FRACTURA DA BACIA
Urgência
FRACTURA DA BACIA
OSTEOTÁXIS
FIXADORES EXTERNOS
Criança de cerca de 13 meses com assimetria dos membros inferiores em

flexão da anca. Diminuição da abdução de um dos membros. RX efectuado.
1. Interprete o RX
2. Qual o diagnóstico? Justifique.
3. Quais as manobras que efectuaria e valorizaria no exame objectivo?

Justifique.
4. Qual a sua proposta terapêutica? Justifique.

1 – RX – interrupção (quebra) da linha de Shenton, aumento do ângulo acetabular,

núcleo de ossificação no quadrante supero externo da anca – normal é núcleo no
quadrante infero interno
DOENÇA LUXANTE DA ANCA OU LUXAÇÃO CONGÉNITA DA ANCA
> H
linha de
Shenton
EXAME RADIOGRÁFICO A PARTIR DOS 4 MESES
 INTERRUPÇÃO DA LINHA DE SHENTON ( SUSPEITA DE LUXAÇÃO )

 LINHA DE HILGENREINER – LINHA HORIZONTAL QUE PASSA PELAS CARTILAGENS TRI
IRRADIADAS
 LINHA DE PERKINS, ÂNGULO ACETABULAR AUMENTADO

 NÚCLEO DE OSSIFICAÇÃO NORMAL NO QUADRANTE INFERO-INTERNO
2 – Aos 13 meses , IDADE DA MARCHA valoriza-se
sinal de GALLEAZI (membro inferior mais curto)
diminuição de abdução das ancas
claudicação
podem traduzir a presença de luxação da anca.
Se recém nascido MANOBRA DE ORTOLANI E BARLOW ( SINAIS “MAJOR” )

DOENÇA LUXANTE DA ANCA
– OS SINAIS FÍSICOS SÃO DIFERENTES BEM COMO O EXAME
SE A ANCA ESTÁ LUXADA EM POSIÇÃO FIXA

 SINAL DE GALLEAZI ( MEMBRO INFERIOR MAIS CURTO – SINAL POSITIVO )
 OUTROS SINAIS
- ASSIMETRIA DAS PREGAS INGUINAIS OU NADEGUEIRAS
- DIMINUIÇÃO DA ABDUÇÃO DO LADO LESADO
- ROTAÇÃO EXTERNA MEMBRO LESADO
SINAIS ”MINOR” PARA O DESPISTE DE DOENÇA LUXANTE DA ANCA

3 - TRATAMENTO
 CRIANÇAS TRATADAS TARDIAMENTE ( 18 MESES / 3 ANOS )
- TRACÇÃO AOS MEMBROS INFERIORES ( RELAXAMENTO MUSCULAR )
- REDUÇÃO CIRÚRGICA ( CAPSULORRAFIA )
- SE ANCA PERMANECER INSTÁVEL – OSTEOTOMIA DE REORIENTAÇÃO DA BACIA
( OSTEOTOMIA DE SALTER )
DOENÇA LUXANTE DA ANCA TOPICS and PEARLS
 DOENÇA LUXANTE DA ANCA
 DISPLASIA DE DESENVOLVIMENTO DA ANCA
 LUXAÇÃO CONGÉNITA DA ANCA ( LCA )
A DISPLASIA DE DESENVOLVIMENTO DA ANCA
é referida como uma grande variedade de alterações da anca, desde a

displasia média e estável até uma displasia da anca, grave e luxada
EPIDEMIOLOGIA
- VARIÁVEL COM A IDADE E MÉTODO DE DETECÇÃO
- PREVALÊNCIA DA INSTABILIDADE NEONATAL DETECTADAS PELAS
MANOBRAS DE ORTOLANI E BARLOW, É ELEVADA: DE 1,6% A 28,5% POR
1.000 RECÉM NASCIDOS
- MAIOR PREVALÊNCIA SOBRE LADO ESQUERDO ( POSIÇÃO ÚTERO )
- MAIS COMUM EM CULTURAS QUE FORÇAM AS ANCAS DOS BÉBES EM
EXTENSÃO E ADUCÇÃO
ETIOLOGIA NÃO COMPLETAMENTE ESCLARECIDA / DETERMINADA

FACTORES DE RISCO
- RARA EM NEGROS, MAIS COMUM EM BRANCOS NO NORTE DA EUROPA
- BAIXA INCIDÊNCIA NOS CHINESES E AFRICANOS
- HISTÓRIA FAMILIAR ( SUGERE FACTOR HEREDITÁRIO MULTIFACTORIAL)
- 60% DOS CASOS 1º BÉBÉ
- 80 A 85% RAPARIGAS
- LADO ESQUERDO ( 3:1)
- APRESENTAÇÕES PÉLVICAS ( 20% CASOS )
- MAIS COMUM EM DOENÇAS NEUROMUSCULARES – PARALISIA CEREBRAL,
MIELOMENINGOCELO, ARTROGRIPOSE (... TERATOGÉNICAS )
ETIOLOGIA NÃO COMPLETAMENTE ESCLARECIDA / DETERMINADA

INSTABILIDADE ARTICULAR NA DOENÇA LUXANTE DA ANCA
- REPRESENTA A SITUAÇÃO MAIS FREQUENTE NOS PRIMEIROS DIAS / MESES

DE VIDA
- PODE DESAPARECER ESPONTANEAMENTE NAS PRIMEIRAS SEMANAS DE VIDA
A LUXAÇÃO TERATOLÓGICA ( INTRA UTERINA ) – ARTROGRIPOSE,

PARALISIA CEREBRAL, MIELOMENINGOCELO
APESAR DE RARA É DE TRATAMENTO DIFÍCIL E COMPLEXO


( 3 A 6 MESES ) – OS SINAIS FÍSICOS SÃO DIFERENTES BEM COMO O EXAME
SE A ANCA ESTÁ LUXADA EM POSIÇÃO FIXA

 SINAL DE GALLEAZI ( MEMBRO INFERIOR MAIS CURTO – SINAL POSITIVO )
 OUTROS SINAIS
- ASSIMETRIA DAS PREGAS INGUINAIS OU NADEGUEIRAS
- DIMINUIÇÃO DA ABDUÇÃO DO LADO LESADO
- ROTAÇÃO EXTERNA MEMBRO LESADO
DESPISTE DA DOENÇA LUXANTE DA ANCA
RECÉM NASCIDO / PERÍODO NEONATAL ( 0 A 2 MESES )

 SINAL DE ORTOLANI ( TESTE / MANOBRA DE RECOLOCAÇÃO )
 SINAL DE BARLOW ( TESTE / MANOBRA DE SAÍDA )
 LIMITAÇÃO DA ABDUÇÃO DAS ANCAS
A. MANOBRA DE ORTOLANI
LIMITAÇÃO DA ABDUÇÃO DA ANCA ESQª
B. MANOBRA DE BARLOW
“ MAJOR SIGNS” NO DESPISTE DA DOENÇA LUXANTE DA ANCA
 SINAL DE ORTOLANI ( TESTE DE RECOLOCAÇÃO )
 SINAL DE BARLOW ( TESTE DE LUXAÇÃO )
 LIMITAÇÃO DA ABDUÇÃO DAS ANCAS

MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO – ECOGRAFIA/RX
 ECOGRAFIA – DESEMPENHA SEMPRE UM PAPEL IMPORTANTE SOBRETUDO

NOS PRIMEIROS MESES DE VIDA ; ATÉ AOS 3/4 MESES É
O ÚNICO EX. COMPLEMENTAR DE DIAGNÓSTICO

 RX – FRENTE E EM “ POSIÇÃO DE RÃ ”
- SÓ A PARTIR DOS 3/4 MESES
- ATÉ ESTA IDADE A CABEÇA FEMORAL É CARTILAGÍNEA
( NÃO É VISÍVEL AO RX !!! )
TRATAMENTO
 PERÍODO NEONATAL ATÉ 2/3 MESES – “ PERÍODO DE OURO “
 TALA OU DISPOSITIVO DE PAVLIC
 ATÉ AOS 6 MESES – TALA DE PAVLIC
 DEPOIS DOS 6 MESES

 TRACÇÃO PERCUTÂNEA COM ABDUÇÃO PROGRESSIVA 2 A 3 SEMANAS
 REDUÇÃO ORTOPÉDICA E IMOBILIZAÇÃO GESSADA
 TENOTOMIA DOS ADUTORES
 6 MESES A 2 ANOS
 REDUÇÃO CIRÚRGICA E GESSO
 OSTEOTOMIAS DA BACIA
Doente 9 anos, sexo masculino , com queixas de dores mecânicas nas ancas e claudicação;
diminuição da mobilidade das ancas. RX da consulta.
1- Interprete o RX . Qual a patologia em causa? Justifique
2 - Refira os sinais clínicos desta situação e classifique a lesão. Justifique.
3 - Sinais clínicos e radiológicos de “cabeça em risco”
4 - Que tratamento proporia? Justifique.

1 - O RX de frente e posição de rã evidenciam alterações de necrose dos núcleos epifisários

superiores do fémur. ESTÁDIO 2 – FRAGMENTAÇÃO DO NÚCLEO EPIFISÁRIO.
JOVEM CRIANÇA, 9 ANOS, SEXO MASCULINO – DOENÇA DE LEGG-CALVÉ PERTHES.
2 – SINAIS CLÍNICOS – dor na marcha, localizadas às ancas, à coxa ou joelho; claudicação aparece
com a fadiga.
EXAME CLÍNICO é pobre – limitação da abdução, e da rotação interna da anca.
2 – (cont.) Atrofia muscular, RIGIDEZ ARTICULAR ( SINAL DE THOMAS POSITIVO ), PROVA DE

TRENDELENBURG POSITIVA ( INSUFICIÊNCIA MUSCULAR, MÉDIO NADEGUEIRO ), PROVA
ENROLAMENTO POSITIVA ( ESPAMO MUSCULAR ).
3 - SINAIS DA “CABEÇA EM RISCO” – SINAIS DE MAU PROGNÓSTICO, TENDÊNCIA

PARA O COLAPSO DA CABEÇA FEMORAL
RADIOLÓGICOS
- SUB-LUXAÇÃO LATERAL DA EPÍFISE
- HORIZONTALIZAÇÃO DA CARTILAGEM DE CRESCIMENTO
- QUISTOS METAFISÁRIOS
- CALCIFICAÇÃO SUPERO-LATERAL DA EPÍFISE
- REABSORÇÃO ÓSSEA DA PARTE SUPERO-LATERAL DO COLO FEMORAL ( ZONA INFERO-

LATERAL DA EPÍFISE ): EM “UNHADA”, SINAL DE COURTENAY-GAGE
CLÍNICOS
limitação da mobilidade (rigidez), obesidade e idade superior a 6 anos
4 - TRATAMENTO
OBJECTIVO
- MANTER A CABEÇA FEMORAL ESFÉRICA E CENTRADA NO ACETÁBULO, QUE SERVE DE
MOLDE
- PREVENIR A DEFORMIDADE DA CABEÇA FEMORAL E EVITAR ALTERAÇÕES
DEGENERATIVAS ARTICULARES, NA VIDA ADULTA
 GRAU I DE CATTERALL TEM BOM PROGNÓSTICO, QQ QUE SEJA A IDADE DA CRIANÇA

NÃO PRECISA EM REGRA DE TRATAMENTO
 AS CRIANÇAS COM 3-4 ANOS NÃO NECESSITAM DE TRATAMENTO,

INDEPENDENTEMENTE DO GRAU DE LESÃO RADIOLÓGICA
 AS CRIANÇAS COM MAIS DE 4 ANOS, COM LESÕES RADIOLÓGICAS NOS GRAUS II,
III E IV E COM SINAIS DE “CABEÇA EM RISCO”, REQUEREM TRATAMENTO, PARA SE
CONSEGUIR UMA “RECENTRAGEM” DA CABEÇA FEMORAL
TRATAMENTO (CONT.)
MÉTODOS ORTOPÉDICOS OU CIRÚRGICOS ( TALAS DE ABDUÇÃO;

OSTEOTOMIAS )
DOENÇA DE LEGG – CALVÉ – PERTHES
- NECROSE ISQUÉMICA, TOTAL OU PARCIAL, DO NÚLEO DE OSSIFICAÇÃO

DA EPÍFISE SUPERIOR DO FÉMUR, NUMA ANCA EM CRESCIMENTO
- MAIS FREQUENTE RAPAZES ( 6:1 )
- REGRA GERAL ENTRE 5-9 ANOS DE IDADE
- BILATERAL 10 A 15% CASOS
- COMPROMISSO VASCULAR, DE ETIOLOGIA DESCONHECIDA

DIAGNÓSTICO
- DORES NA MARCHA, LOCALIZADAS À ANCA, À COXA OU JOELHO; A CLAUDICAÇÃO

APARECE COM A FADIGA
- EXAME CLÍNICO É POBRE !!!

– LIMITAÇÃO DA ABDUÇÃO E DA ROTAÇÃO INTERNA DA ANCA
- AUSÊNCIA DE SINAIS INFLAMATÓRIOS ( EXCEPTO NO COMPROMISSO BILATERAL )
- SEM COMPROMISSO DE OUTRAS ARTICULAÇÕES
limitação da rotação interna

limitação da abdução
rapazes // 5 a 9 anos de idade

CRITÉRIOS DE EVOLUÇÃO
- ESTÁDIO 0 – ESTÁDIO SUB-CLÍNICO, SUB-RADIOLÓGICO

- ESTÁDIO 1 – CONDENSAÇÃO DO NÚCLEO EPIFISÁRIO
- ESTÁDIO 2 – FRAGMENTAÇÃO DO NÚCLEO EPIFISÁRIO
- ESTÁDIO 3 – RECONSTRUÇÃO
- ESTÁDIO 4 – REMODELAÇÃO CEFÁLICA
- ESTÁDIO 5 – SEQUELAS COM RISCO DE ARTROSE, NO ADULTO
DIAGNÓSTICO ( cont. )
- ATROFIA MUSCULAR, SINAL DE THOMAS ( RIGIDEZ ARTICULAR )
- PROVA DE TRENDELENBURG ( INSUFICIÊNCIA MUSCULAR, MÉDIO

NADEGUEIRO )
- PROVA DO “ENROLAMENTO”
IMAGIOLOGIA
- NA CRIANÇA EM TODA A CLAUDICAÇÃO OU DOR LOCALIZADA NO JOELHO REALIZAR

RADIOGRAFIA DA BACIA
- EXAME RADIOLÓGICO – ESTUDO DE 3 CRITÉRIOS

- EVOLUÇÃO DA DOENÇA
- GRAUS DE CATERALL
- SINAIS DA “CABEÇA EM RISCO”
FRAGMENTAÇÃO
RECONSTRUÇÃO REMODELAÇÃO
CONCEITO DO GRAU OU GRUPO DE CATTERALL
- GRAU I – PEQUENA REGIÃO DE NECROSE DO NÚCLEO EPIFISÁRIO, REGIÃO ANTERIOR

E CENTRAL, SEM SINAIS DE COLAPSO
- GRAU II – ZONA MAIS EXTENSA DE NECROSE ( 50% ), REGIÃO ANTERIOR E LATERAL;
PODE HAVER COLAPSO
- GRAU III – APENAS UMA PEQUENA ZONA NÃO ESTÁ ENVOLVIDA; NECROSE 75%
- GRAU IV – LESÃO COMPLETA DA EPÍFISE

SINAIS DA “CABEÇA EM RISCO” – SINAIS DE MAU PROGNÓSTICO, TENDÊNCIA

PARA O COLAPSO DA CABEÇA FEMORAL
- SUB-LUXAÇÃO LATERAL DA EPÍFISE
- HORIZONTALIZAÇÃO DA CARTILAGEM DE CRESCIMENTO
- QUISTOS METAFISÁRIOS
- CALCIFICAÇÃO SUPERO-LATERAL DA EPÍFISE
- REABSORÇÃO ÓSSEA DA PARTE SUPERO-LATERAL DO COLO FEMORAL ( ZONA INFERO-

LATERAL DA EPÍFISE ): EM “UNHADA”, SINAL DE COURTENAY-GAGE
NUM ESTÁDIO SUB-RADIOLÓGICO

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA – MOSTRA PERDA DE SINAL AO NÍVEL DO
NÚCLEO EPIFISÁRIO
CINTIGRAFIA ÓSSEA – HIPERCAPTAÇÃO NA FASE DE RECONSTRUÇÃO
( NÃO É UM EXAME ESPECÍFICO DA DOENÇA )
TRATAMENTO
OBJECTIVO
- MANTER A CABEÇA FEMORAL ESFÉRICA E CENTRADA NO ACETÁBULO, QUE SERVE DE
MOLDE
- PREVENIR A DEFORMIDADE DA CABEÇA FEMORAL E EVITAR ALTERAÇÕES
DEGENERATIVAS ARTICULARES, NA VIDA ADULTA
 GRAU I DE CATTERALL TEM BOM PROGNÓSTICO, QQ QUE SEJA A IDADE DA CRIANÇA

NÃO PRECISA EM REGRA DE TRATAMENTO
 AS CRIANÇAS COM 3-4 ANOS NÃO NECESSITAM DE TRATAMENTO,

INDEPENDENTEMENTE DO GRAU DE LESÃO RADIOLÓGICA
 AS CRIANÇAS COM MAIS DE 4 ANOS, COM LESÕES RADIOLÓGICAS NOS GRAUS II,
III E IV E COM SINAIS DE “CABEÇA EM RISCO”, REQUEREM TRATAMENTO, PARA SE
CONSEGUIR UMA “RECENTRAGEM” DA CABEÇA FEMORAL
 MÉTODOS ORTOPÉDICOS OU CIRÚRGICOS

MÉTODOS ORTOPÉDICOS
MÉTODOS CIRÚRGICOS
MÉTODOS CIRÚRGICOS
PROGNÓSTICO
PROGNÓSTICO MAIS RESERVADO NA PRESENÇA DE:
- “CABEÇA EM RISCO”
- CRIANÇA MAIOR DE 6 ANOS
- OBESIDADE
- RIGIDEZ ARTICULAR SIGNIFICATIVA
SEQUELAS
- COXA MAGNA E COXA PLANA
- COXARTROSE SECUNDÁRIA
A RETER
- EFECTUAR UM RX DA ANCA, NUMA CRIANÇA COM QUEIXAS REFERIDAS AO JOELHO
- A ETIOPATOGENIA DA DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES NÃO SE ENCONTRA

PERFEITAMENTE ESCLARECIDA; TRATA-SE DE UM PROCESSO DE NECROSE ISQUÉMICA
DO NÚCLEO EPIFISÁRIO FEMORAL SUPERIOR
- O PROGNÓSTICO DEPENDE DA IDADE, DA ÁREA DA EPÍFISE FEMORAL ATINGIDA E

DA EXISTÊNCIA DE SINAIS CLÍNICOS E RADIOLÓGICOS DE “CABEÇA EM RISCO.”
- DOENÇA EVOLUI SEGUNDO A SEQUÊNCIA FISIOLÓGICA DA

NECROSE À CICATRIZAÇÃO ÓSSEA
- A ÁREA INICIAL DE NECROSE ISQUÉMICA NÃO VARIA AO LONGO DO PROCESSO DE

REPARAÇÃO DA EPIFISE FEMORAL
Doente 13 anos, sexo masculino , síndrome adiposo genital, coxalgias e

dor no joelho. RX da Urgência
1 – Interprete o RX . Baseado na história e RX qual o diagnóstico? Justifique
2 – Que outra sintomatologia apresentará este doente ?
3 - Que classificação conhece e como classificaria este caso?
4 – Que tratamento proporia. Justifique.

1 - O RX bacia com ancas e projecção de Lowenstein ( posição de rã ) mostra

deslizamento da epífise femoral superior para trás, para dentro e para baixo a nível
da cartilagem de crescimento; a linha de Klein não corta a calote epifisária;
diminuição da altura da epífise; alargamento da cartilagem de crescimento; o ângulo
de deslizamento radiológico ( rã ) está aumentado > 90º.
13 anos, síndrome adiposo genital de Frolich, coxalgia, dor no joelho ( ATENÇÃO

A UM JOVEM COM DOR REFERIDA AO JOELHO – DESCONFIAR SEMPRE DE
PATOLOGIA DA ANCA )
EPIFISIÓLISE FEMORAL SUPERIOR ---

Atendendo a que não há história de traumatismo nem impotência funcional absoluta
trata-se de uma EPIFISIOLISE CRÓNICA.
2 - Sob o ponto de vista clínico: claudicação, dor tipo mecânico na anca, marcha em
rotação externa.
SINAL DE DREHMAN positivo – ao fazer flexão da anca, a partir dos 90º de flexão, a
anca posiciona-se em abdução e rotação externa.
CLASSIFICAÇÃO – ( QUANTO AO GRAU DE DESLIZAMENTO ) – LEVE – GRAU I –
desvio < 1/3 do diâmetro da CC, ângulo até 30º ; MODERADO – GRAU II – desvio
até metade do diâmetro da CC ângulo 30 a 50º ; GRAVE – GRAU III – desvio
superior a metade do diâmetro, ângulo > 50º.

EPIFISIÓLISE DA CABEÇA FEMORAL
IMAGIOLOGIA
4 - tratamento : se E. AGUDA – URGÊNCIA CIRÚRGICA – redução ortopédica suave e
fixação cirúrgica da epífise femoral superior ( parafusos ou fios roscados ).
Se E. CRÓNICA – fixação cirúrgica da epífise sem redução e fixação com fios roscados
ou parafusos.
Se DESLIZAMENTO GRAVE – correcção cirúrgica com osteotomias
– subcapital, basicervical ou intertrocantérica .

DESLIZAMENTO DA EPÍFISE FEMORAL SUPERIOR, PROGRESSIVO OU AGUDO
( EM REGRA PARA TRÁS, PARA DENTRO E PARA BAIXO )
 ADOLESCENTES EM PERÍODO PRÉ PUBERTÁRIO
 MAIS FREQUENTE EM RAPAZES ( 5/1 ) ENTRE OS 11 E 14 ANOS
 BILATERAL EM 15% CASOS

ETIOLOGIA
 NÃO ESTÁ COMPLETAMENTE ESCLARECIDA
 FACTORES MECÂNICOS ( DESPORTO, PESO CORPORAL ), FACTORES HORMONAIS,
GENÉTICOS, IMUNOLÓGICOS, VASCULARES, TRAUMÁTICOS …
 ADOLESCENTES ALTOS E MAGROS, C/ SURTO RÁPIDO DE CRESCIMENTO
 SÍNDROME ADIPOSO-GENITAL DE FRÖLICH
 MAIS CEDO NAS RAPARIGAS QUE NOS RAPAZES; É RARO DEPOIS DA MENARCA
 UM DESLIZAMENTO AGUDO PODE PROVOCAR NECROSE EPIFISÁRIA

CLÍNICA
 EPIFISIÓLISE CRÓNICA ( DESLIZAMENTO PROGRESSIVO ), AGUDA,
AGUDA SOBRE CRÓNICA
 EPIFISIÓLISE CRÓNICA 60 %
CASOS
- JOVEM ADOLESCENTE
- MARCHA COM CLAUDICAÇÃO
- DOR ( TIPO MECÂNICO ) NA REGIÃO INGUINAL, TROCANTÉRICA OU REFERIDA AO
JOELHO DO MESMO LADO
- MARCHA EM ROTAÇÃO EXTERNA
EXAME CLINICO
- DIMINUIÇÃO DA ABDUÇÃO E ROTAÇÃO INTERNA DA ANCA
- SINAL DE DREHMAN ( AO FAZER A FLEXÃO DA ANCA, A PARTIR DOS 90º
DE FLEXÃO, A ANCA POSICIONA-SE EM ABDUÇÃO E ROTAÇÃO EXTERNA )

 EPIFISIÓLISE AGUDA
- POUCO HABITUAL
- TRATA-SE MAIS DE UMA FRACTURA-EPIFISÁRIA DO TIPO I DE SALTER
- DESPRENDIMENTO BRUSCO DA EPÍFISE, COM IMPOTÊNCIA FUNCIONAL ABSOLUTA
 EPIFISIÓLISE AGUDA SOBRE CRÓNICA
- A EPIFISIÓLISE AGUDA SOBREPÕE-SE A UMA EPIFISIÓLISE CRÓNICA PRÉ-
-EXISTENTE
EPIFISIÓLISE AGUDA // URGÊNCIA EM ORTOPEDIA

IMAGIOLOGIA
RX FRENTE E PERFIL ( POSIÇÃO DE RÃ, PROJECÇÃO DE LOWENSTEIN )
LINHA DE KLEIN ( NORMAL À DTA – LINHA CORTA A CALOTE EPIFISÁRIA ;
À ESQ. - EPIFISIÓLISE – LINHA DE KLEIN NÃO CORTA A CALOTE EPIFISÁRIA )

IMAGIOLOGIA
IMAGIOLOGIA
IMAGIOLOGIA
CLASSIFICAÇÃO DA EPIFISIÓLISE QUANTO AO GRAU DE DESLIZAMENTO
GRAU I – LEVE ( DESVIO < 1/3 DO DIÂMETRO DA CARTILAGEM DE
CRESCIMENTO; ÂNGULO DE DESLIZAMENTO ATÉ 30º )
GRAU II – MODERADO ( DESVIO ATÉ METADE DO DIÂMETRO; ÂNGULO DE
DESLIZAMENTO DE 30-50º )
GRAU III – GRAVE ( DESVIO > METADE DO DIÂMETRO; ÂNGULO DE
DESLIZAMENTO > 50º )

TRATAMENTO
 cirúrgico
 se deslocamento ligeiro da epífise
- aceitar deformidade e fixar a epífise ao colo ( fios roscados / parafusos )
 se deslocamento acentuado da epífise
- redução por manobras ortopédicas e fixação
- osteotomias correctoras intertrocantéricas

TRATAMENTO
TRATAMENTO CIRÚRGICO – PARAR O DESLIZAMENTO DA EPÍFISE
FIXAÇÃO DA EPÍFISE COM PARAFUSOS OU FIOS ROSCADOS

TRATAMENTO
OSTEOTOMIA INTERTROCANTÉRICA DE FLEXÃO

TRATAMENTO
Sexo feminino, 76 anos, queda em casa. Dor, impotência funcional,
encurtamento e rotação externa do membro. RX da Urgência.
1. Interprete o RX. Qual o diagnóstico? Justifique.
2. Classifique a fractura. Justifique.
3. Qual a proposta terapêutica? Justifique.
4. Possíveis complicações desta fractura? Justifique.

1 - RX da Bacia que mostra solução de continuidade e desvio do colo do fémur FRACTURA DO COLO
DO FÉMUR ( BASICERVICAL ).
Fractura de baixa energia, idoso, 86 anos, sinais clínicos de fractura – encurtamento e rotação
externa do membro inferior.
2 - CLASSIFICAÇÃO DO NÍVEL DO TRAÇO DE FRACTURA

subcapitais, transcervicais e basicervicais.
OUTRAS CLASSIFICAÇÕES – GARDEN – 4 tipos ( classifica a fractura como completa ou

incompleta, o grau de deslocamento e o risco de necrose avascular ) …
tipo IV Garden;
CLASSIFICAÇÃO DE PAUWELS ( avalia a instabilidade da fractura

em relação ao traço segundo a horizontal < 30º, > 30º e < 50º; > 50º ).
3 - tratamento: CIRÚRGICO. Como são FRACTURAS INTRACAPSULARES a

interrupção da circulação leva a NECROSE DA CABEÇA DO FÉMUR. Se doente
IDOSO mas ACTIVO - ARTROPLASTIA ( PRÓTESE ) TOTAL DA ANCA ; se doente
MAIS IDOSO E POUCO ACTIVO / ACAMADO - ARTROPLASTIA ( PRÓTESE ) PARCIAL DA ANCA.
Em doentes mais jovens ( < 65 anos ) ….. Osteossíntese da fractura do colo com parafusos (nestas
idades o risco de necrose é menor … se mais tarde NA, prótese total da anca )
4 - complicações: da fractura – NECROSE AVASCULAR ( interrupção da circulação e

necrose da cabeça femoral ) PSEUDARTROSE ( não consolidação, por ser fractura
intracapsular e presença de líquido sinovial ).
complicações gerais – trombo embolia pulmonar, trombose venosa profunda, escaras de

decúbito, infecções pulmonar e urinária, acamamento, atrofia muscular, rigidez articular
(MORBILIDADE E MORTALIDADE ELEVADAS – APÓS OS 80 ANOS 20% DURANTE O 1º ANO DE
EVOLUÇÃO PÓS OPERATÓRIA).
linha rasante à base da cabeça
cabeça
cabeça
grande trocanter
grande trocanter
colo
colo
( cervix )
região
região
trocantérica
trocantérica linha basicervical
pequeno trocanter
pequeno trocanter
2,5 cm
REGIÕES ANATÓMICAS DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO FÉMUR

FRACTURAS DO FÉMUR PROXIMAL
VASCULARIZAÇÃO DO COLO E DA CABEÇA FEMORAL
artéria circunflexa externa artéria circunflexa interna
artéria do ligamento redondo
anel arterial com base no colo femoral

artéria femoral profunda
O suprimento sanguíneo para a cabeça femoral atravessa o colo

numa direcção de sentido distal para proximal sobretudo pelas
artérias circunflexa externa e interna; a artéria do ligamento
redondo é mto importante na criança mas insignificante no adulto
As #s do colo do fémur são fracturas intracapsulares; se a

circulação arterial é interrompida por uma fractura existe um
grande risco de NECROSE AVASCULAR
CÁPSULA, LIGAMENTOS E LÍQUIDO SINOVIAL
O líquido sinovial intracapsular impede a consolidação das fracturas

do colo levando a um elevado risco de PSEUDARTROSE
FRACTURAS DO COLO FEMORAL
fracturas que se localizam na região

compreendida entre uma linha rasante
à base da cabeça e a linha basicervical
linha rasante à base da cabeça
cabeça
colo
fracturas intracapsulares
linha basicervical
CLÍNICA
- doentes idosos, osteoporóticos, mulheres ( 2:1 )
- traumatismo de baixa energia ( queda )
-também ocorre em doentes abaixo dos 65 anos:

acidentes de alta energia ( viação, trabalho, desportivo )
quedas; factores predisponentes ( osteoporose )
- alcoolismo
- corticóides
CLÍNICA
- dor a nível do trocânter e região inguinal

- impotência funcional ( o/a doente não consegue apoiar o membro )
- qualquer tentativa de mobilização do membro afectado é dolorosa
<90º
- membro inferior em rotação externa ( menor que nas #s trocantéricas )
- encurtamento membro inferior moderado ( devido a serem #s intracapsulares )

IMAGIOLOGIA
O EXAME RADIOLÓGICO CONFIRMA O DIAGNÓSTICO
- pedir sempre RX BACIA C/ ARTICULAÇÕES COXO FEMORAIS
( comparação com anca contra lateral ) e RX ANCAS falso perfil
( doente deitada na maca com membro inferior em “posição de 4” )
SE DÚVIDAS NO EXAME RADIOLÓGICO
PARA CONFIRMAÇÃO DA # TAC

CLASSIFICAÇÃO
1) NÍVEL DO TRAÇO DE FRACTURA

2) CLASSIFICAÇÃO DE PAUWELS
ORIENTAÇÃO DO TRAÇO DE FRACTURA EM RELAÇÃO À HORIZONTAL
AVALIAÇÃO DA INSTABILIDADE DA FRACTURA
GRAU I GRAU II GRAU III
QUANTO MAIOR O ÂNGULO MAIOR INSTABILIDADE E RISCO DE PSEUDARTROSE

3) CLASSIFICAÇÃO DE GARDEN
CLASSIFICAÇÃO DE GARDEN ( a mais usada na classificação das #s agudas

do colo do fémur baseada no grau de deslocamento dos fragmentos )
- TIPO I : incompleta; fractura impactada em valgo
- TIPO II : completa; fractura sem deslocamento
- TIPO III : fractura com deslocamento em varo
- TIPO IV : fractura com deslocamento completo c/ perda de
continuidade entre os fragmentos
- esta classificação tem um valor prognóstico para a incidência de
NECROSE AVASCULAR
- qto maior o nº de GARDEN, maior a incidência de NECROSE

ESQUEMA DA CLASSIFICAÇÃO DE GARDEN E RX DE FRACTURAS DO COLO DO FÉMUR
TIPO I
incompleta; fractura impactada em valgo
TIPO II
completa; fractura sem deslocamento

ESQUEMA DA CLASSIFICAÇÃO DE GARDEN E RX DE FRACTURAS DO COLO DO FÉMUR
TIPO III
fractura com deslocamento em varo
TIPO IV
fractura com deslocamento completo entre os fragmentos

TRATAMENTO
- devido ao elevado risco de NECROSE AVASCULAR da cabeça do fémur

por se tratar de fracturas intracapsulares, as fracturas do colo são
fracturas tributárias de tratamento cirúrgico dependendo o método da

idade do doente
1) DOENTES MAIS IDOSOS, POUCO ACTIVOS
- ARTROPLASTIA ( PRÓTESE ) PARCIAL DA ANCA
2) DOENTES IDOSOS, ACTIVOS
- ARTROPLASTIA ( PRÓTESE ) TOTAL DA ANCA
3) DOENTES MAIS JOVENS ( < 65 ANOS )
- OSTEOSÍNTESE DA # COM PARAFUSOS
( se surgir mais tarde NECROSE AVASCULAR ou PSEUDARTROSE, nessa
altura, poderá ser colocada a Artroplastia total da anca )

ALGUNS EXEMPLOS DE FRACTURAS DO COLO DO FÉMUR
fractura impactada em valgo completa; fractura sem deslocamento

fractura com deslocamento em varo
Tipo I Tipo II
deslocamento completo c/ perda de continuidade entre os fragmentos

Tipo III
Tipo IV Tipo IV
TRATAMENTO
1) DOENTES MAIS IDOSOS, POUCO ACTIVOS - ARTROPLASTIA ( PRÓTESE ) PARCIAL DA ANCA
2) DOENTES IDOSOS, ACTIVOS - ARTROPLASTIA ( PRÓTESE ) TOTAL DA ANCA

TRATAMENTO ( CONT.)
3) DOENTES MAIS JOVENS ( < 65 ANOS ) - OSTEOSÍNTESE DA # COM PARAFUSOS

COMPLICAÇÕES
MORBILIDADE E MORTALIDADE ELEVADA ( PESSOAS IDOSAS – 20% NO PRIMEIRO ANO )
COMPLICAÇÕES LOCAIS
 NECROSE AVASCULAR DA CABEÇA FEMORAL
 PSEUDARTROSE
COMPLICAÇÕES GERAIS
 ESCARAS DE DECÚBITO
 RISCO TROMBO-EMBÓLICO ELEVADO ( TROMBOEMBOLIA PULMONAR )
 INFECÇÕES PULMONAR E URINÁRIA
 ACAMAMENTO / PERDA DE AUTONOMIA DO DOENTE IDOSO
 ATROFIA MUSCULAR, RIGIDEZ ARTICULAR … ( ETC. )

Mulher de 83 anos, queda em casa. Dor, impotência funcional, encurtamento e
rotação externa do membro e equimose da coxa. RX da Urgência.
1. Interprete o RX. Qual o diagnóstico? Justifique.
2. Classifique a fractura. Justifique.
3. Qual a proposta terapêutica? Justifique.
4. Possíveis complicações desta fractura? Justifique.

1 – RX – solução de continuidade a nível trocantérico, com traço de fractura sub trocantérico e

arrancamento do pequeno trocânter – fractura instável.
diagnóstico: FRACTURA TROCANTÉRICA DO FÉMUR DIREITO. Fractura de baixa
energia, idosa, 83 anos, sinais clínicos de fractura – encurtamento, rotação
externa do membro e equimose da coxa. FRACTURA PERTROCANTÉRICA DO
FÉMUR DIREITO
2 - FRACTURA PERTROCANTÉRICA COM TRAÇO SUBTROCANTÉRICO

2- tratamento: CIRÚRGICO. Devido à idade avançada e ao elevado risco de

morbilidade e mortalidade elevada e ao grande nº de complicações - trombo
embolia pulmonar, trombose venosa profunda, escaras de decúbito, infecções pulmonar e
urinária, acamamento, atrofia muscular, rigidez articular etc.
osteosíntese do fémur com DHS ( DYNAMIC HIP SCREW ) ou cavilha PFN (PROXIMAL FEMORAL
NAIL )
3- complicações: da fractura - pseudartrose e consolidação viciosa

complicações gerais – trombo embolia pulmonar, trombose venosa profunda, escaras de
decúbito, infecções pulmonar e urinária, acamamento, atrofia muscular, rigidez articular
(MORBILIDADE E MORTALIDADE ELEVADAS – APÓS OS 80 ANOS 20% DURANTE O 1º ANO DE
EVOLUÇÃO PÓS OPERATÓRIA).
2. FRACTURAS DA REGIÃO TROCANTÉRICA
CONSIDERAÇÕES ANATÓMICAS
As fracturas da região trocantérica localizam-se

na região compreendida entre a linha basicervical
até 2,5 cm abaixo do pequeno trocânter
grande
trocanter
- #s extracapsulares típicas de doentes idosos

- doentes com idades de 70 – 75 anos ( em média
região
mais 10 anos do que os doentes com #s do colo do linha
trocantérica basicervical
fémur )
pequeno
- maior frequência em mulheres trocanter
( > incidência de osteoporose )

2,5 cm
- #s menos graves do que as do colo do fémur –
- ( não têm propensão a complicações graves
como a Necrose Avascular )
FRACTURAS DA REGIÃO TROCANTÉRICA
CONSIDERAÇÕES ANATÓMICAS
#s do colo do fémur #s trocantéricas
As #s do colo do fémur são fracturas
intracapsulares; se a circulação arterial é

As #s trocantéricas são
interrompida por uma fractura existe um
fracturas extracapsulares;
grande risco de NECROSE AVASCULAR
a circulação arterial não é interrompida por
uma fractura e não há risco de NECROSE
AVASCULAR
CLÍNICA
- dor a nível do da região trocantérica

- impotência funcional marcada ( o/a doente não consegue apoiar o membro )
- qualquer tentativa de mobilização do membro afectado é muito dolorosa
90º
- membro inferior em rotação externa de cerca de 90º ( bordo externo do pé

encostado no plano do leito )
- marcado encurtamento membro inferior ( cerca de 3 cm !! )
- equimose na parte superior e posterior da coxa
( não acontece nas #s do colo do fémur )

IMAGIOLOGIA
- pedir sempre RX BACIA C/ ARTICULAÇÕES COXO FEMORAIS
( comparação com anca contralateral ) e RX ANCAS falso perfil
( doente deitada na maca com membro inferior em posição de 4 )
SE DÚVIDAS NO EXAME RADIOLÓGICO
PARA CONFIRMAÇÃO DA # TAC DA ANCA

1) CLASSIFICAÇÃO
NÍVEL DO TRAÇO DE FRACTURA
1. FRACTURAS CERVICO – TROCANTÉRICAS
2. FRACTURAS PER-TROCANTÉRICAS
3. FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS
4. FRACTURAS TROCANTÉRICO DIAFISÁRIAS

2) CLASSIFICAÇÃO ( EVANS ) ESTABILIDADE DA FRACTURA
A) FRACTURAS INTERTROCANTÉRICAS ESTÁVEIS B) FRACTURAS INTERTROCANTÉRICAS INSTÁVEIS
- As #s trocantéricas podem classificar-se em ESTÁVEIS E INSTÁVEIS;
tudo depende da integridade do córtex postero-interno; nas #s ESTÁVEIS

não há destruição da região postero-interna; nas #s INSTÁVEIS há
cominução do córtex postero-interno ( múltiplos fragmentos, arrancamento do
pequeno trocânter, extensão do traço de # à região sub trocantérica )
TRATAMENTO
- As #s desta região devem ser tratadas cirurgicamente para reduzir as

taxas de Morbilidade e Mortalidade dos doentes idosos consequentes a
longos períodos de acamamento
- os métodos de osteossíntese mais utilizados são as placas anguladas,
o “Dynamic Hip Screw”– DHS, e o “Proximal Femoral Nail”- PFN
“Dynamic Hip Screw”– DHS DHS

TRATAMENTO ( CONT. )
PFN
“Proximal Femoral Nail”- PFN
COMPLICAÇÕES
COMPLICAÇÕES LOCAIS
 DESVIO SECUNDÁRIO E CONSOLIDAÇÃO VICIOSA DAS #S TROCANTÉRICAS
COMPLICAÇÕES GERAIS
 ESCARAS DE DECÚBITO
 RISCO TROMBO-EMBÓLICO ELEVADO ( TROMBOEMBOLIA PULMONAR )
 INFECÇÕES PULMONAR E URINÁRIA
 ACAMAMENTO / PERDA DE AUTONOMIA DO DOENTE IDOSO
 ATROFIA MUSCULAR, RIGIDEZ ARTICULAR … ( ETC. )

Sexo masculino, 28 anos, acidente de viação.
Queixas dolorosas localizadas à coxa com
dismetria do membro e impotência funcional.
RX da Urgência.
1. Qual o diagnóstico e em que contexto se verificam estas fracturas? Justifique.
2. Classifique a fractura.
3. Qual o tratamento para esta fractura? Justifique.
4. Num quadro de politraumatizado, quais as complicações possíveis desta fractura ?

1 . DIAGNÓSTICO: FRACTURA 1/3 MÉDIO DA DIÁFISE DO FÉMUR ESQUERDO / DIIREITO
(esquirolosa ou cominutiva / com fragmento intermédio / oblíqua ).
Acidente de alta energia, jovem de 28 anos; o RX é elucidativo.
acidentes de viação, quedas de grande altura, armas de fogo;
as fracturas expostas são frequentes
CONTEXTO DE POLITRAUMATIZADOS
2. CLASSIFICAÇÃO: Fractura 1/3 médio da diáfise do fémur esquerdo ESQUIROLOSA
ou COMINUTIVA // 1/3 médio da diáfise fémur direito oblíqua curta …

3. TRATAMENTO: CIRÚRGICO - Encavilhamento centro medular do fémur com cavilha

aparafusada estática.
Nos casos de FRACTURAS EXPOSTAS – OSTEOTÁXIS COM FIXADORES EXTERNOS
4. Num quadro de politraumatizado as COMPLICAÇÕES desta fractura são:
- CHOQUE HIPOVOLÉMICO POR HEMORRAGIA ( PERDA DE 300 CC A 2 L DE SANGUE )

- RISCO ELEVADO DE EMBOLIA GORDA
- DOENÇA TROMBOEMBÓLICA
- LESÕES PULMONARES // POLITRAUMATIZADO
- ATENÇÃO AO “DAMAGE CONTROL”

FRACTURAS DA DIÁFISE DO FÉMUR
CONSIDERAÇÕES
 TRAUMATISMOS DE ALTA ENERGIA
 ACIDENTES DE VIAÇÃO
 LESÕES ASSOCIADAS ( POLITRAUMATIZADOS )
 PERDAS SANGUÍNEAS IMPORTANTES ( 300 CC A 2 LITROS DE SANGUE )
 MECANISMO DAS FRACTURAS
- CHOQUE DIRECTO / TORÇÃO ( CHOQUE DO JOELHO CONTRA O “TABLIER “
DO AUTOMÓVEL COM A ANCA EM FLEXÃO )
- ARMAS DE FOGO
 FRACTURAS ABERTAS / EXPOSTAS SÃO FREQUENTES

CLASSIFICAÇÃO
TRAÇO DE FRACTURA
 TRAÇO TRANSVERSAL
 TRAÇO OBLÍQUO
 FRAGMENTO INTERMÉDIO
 COMINUTIVAS OU ESQUIROLOSAS
CLÍNICA
 DOR, ENCURTAMENTO DO MEMBRO, DEFORMIDADE
 CHOQUE ( HIPOVOLÉMICO, POR HEMORRAGIA ) – PERDA DE 300 CC A
2 LITROS DE SANGUE
 RISCO DE EMBOLIA GORDA
 DOENÇA TROMBO-EMBÓLICA
 LESÕES ASSOCIADAS ( POLITRAUMATIZADOS )

IMAGIOLOGIA
- pedir sempre RX DO FÉMUR C/ ARTICULAÇÕES ADJACENTES –
- JOELHO E COXO-FEMORAL E RX BACIA
Fractura da diáfise e colo do fémur homolaterais

TRATAMENTO
 SE SE DIFERIR CIRURGIA APLICAR TRACÇÃO ESQUELÉTICA AOS CÔNDILOS
DO FÉMUR E REPOUSO DO MEMBRO EM TALA DE BRAUN
TRATAMENTO CIRÚRGICO
 ENCAVILHAMENTO CENTRO MEDULAR APARAFUSADO PROXIMAL E DISTAL

TRATAMENTO
# FÉMUR / ADULTOS – técnica de encavilhamento centromedular, anterógrado,
fechado, e bloqueado é a técnica standard para o tratamento cirúrgico das
fracturas da diáfise femoral ( CAVILHA FÉMUR APARAFUSADA ).
Fractura cominutiva da diáfise do fémur

tratamento cirúrgico com cavilha do fémur bloqueada com 2
parafusos proximais e 2 parafusos distais ( cavilha estática )

COMPLICAÇÕES
 COMUNS ÀS FRACTURAS DOS OSSOS LONGOS
 ATRASO DE CONSOLIDAÇÃO E PSEUDARTROSE
 DISMETRIA
 DEFORMIDADE ANGULAR
 RIGIDEZ ARTICULAR ( JOELHO )
 INFECÇÃO (SE CIRURGIA)

Mulher de 65 anos, com coxalgias mecânicas; diminuição das mobilidades em

particular as rotações da anca; claudicação. RX.
1. Descreva as alterações radiológicas no RX

2. Diagnóstico? Justifique.
3. A esta imagem radiológica quais os sinais clínicos correspondentes
4. Diga o que entende por síndrome mecânico?
5. Proposta terapêutica? Justifique.
1. RX ANCA DIREITA – DIMINUIÇÃO DA INTERLINHA ARTICULAR, ESCLEROSE SUB CONDRAL,

OSTEÓFITOS MARGINAIS E GEODES ( QUISTOS ÓSSEOS SUB CONDRAIS )
2. SINAIS RADIOLÓGICOS, idade, coxalgia mecânica --- diagnóstico COXARTROSE
3. CLÍNICA – CLAUDICAÇÃO, SINAL DE TRENDELENBURG POSITIVO, LIMITAÇÃO DA MOBILIDADE
ARTICULAR, DIMINUIÇÃO DO PERÍMETRO DE MARCHA, marcha com apoio (canadiana)
4. SÍNDROME MECÂNICO – dor diurna, vespertina, agrava com esforço, melhora com repouso …
5. TRATAMENTO
tratamento médico – analgésicos, anti inflamatórios, infiltrações com corticoides, fisioterapia

despiste em tempo útil da DOENÇA LUXANTE DA ANCA, DOENÇA DE LEGG-PERTHES E EPIFISIÓLISE
FEMORAL SUPERIOR para evitar ou prevenir processo de artrose
5. TRATAMENTO
Tratamento cirúrgico
a) cirurgia conservadora – osteotomias do fémur proximal, osteotomias da bacia
b) cirurgia com sacrifício da articulação
- Artrodese da anca
5. TRATAMENTO
b) cirurgia com sacrifício da articulação
- Excisão / ressecção artroplástica da anca
- Artroplastia total da anca

COXARTROSE
COXARTROSE
COXARTROSE
IMAGIOLOGIA
esclerose sub condral
osteófitos marginais
geodes
(quistos subcondrais )
estreitamento da interlinha articular
SINAIS DE ARTROSE ( RX ) – ESTREITAMENTO DA INTERLINHA ARTICULAR,
ESCLEROSE ÓSSEA SUBCONDRAL, OSTEÓFITOS E QUISTOS SUBCONDRAIS ( GEODES )

COXARTROSE
COXARTROSE
ARTROPLASTIA TOTAL ( PRÓTESE TOTAL DA ANCA )

Doente com 40 anos, com coxalgias após corticoterapia prolongada. Obeso

(100 KG), sofrendo de dislipidémia
1 - Baseado na história e no RX qual o diagnóstico? Justifique.

2 - Causas possíveis para este quadro?
3 - Que exames complementares pediria?
4 - Enumere terapêuticas possíveis. Qual propõe para este caso? Justifique.
1 – NECROSE ASSÉPTICA (AVASCULAR) DA CABEÇA FEMORAL ESQUERDA.

A história clínica traduz entidades patológicas que podem precipitar este quadro, nomeadamente
DISLIPIDÉMIA E CORTICOTERAPIA
Outras entidades frequentes são ETILISMO E FRACTURAS TRAUMÁTICAS DO COLO E CABEÇA
FEMORAL.
RX – necrose polar superior da cabeça femoral, fractura subcondral, colapso da cabeça
femoral e sinais de coxartrose.
2 – Causas
 LESÕES TRAUMÁTICAS ( # COLO DO FÉMUR, LUXAÇÃO TRAUMÁTICA ANCA )
 DEFICIENTE CIRCULAÇÃO PROVOCADA POR OUTRAS CAUSAS ( ANEMIA DE
CÉLULAS FALCIFORMES, DOENÇA DE GAUCHER, DOENÇA DOS MERGULHADORES )
 TAMBÉM: ABUSO DE ÁLCOOL,ARTRITE REUMATÓIDE, LÚPUS,PANCREATITE CRÓNICA,
DOENÇA DE CROHN, DIABETES
 EM ESPECIAL – ABUSO DE CORTICÓIDES

3 - EXAMES COMPLEMENTARES
EXAME RADIOGRÁFICO – INCIDÊNCIA AP E “ POSIÇÃO DE RÃ “ ( FALSO PERFIL )
- ESCLEROSE DA CABEÇA FEMORAL

- COLAPSO DA CABEÇA
- ATÉ SINAIS DE ARTROSE ( SE NECROSE ASSÉPTICA EVOLUÍDA )
 SE NA FASE INICIAL RX APARENTEM/ NORMAL …
- RMN DA BACIA ( DUAS ANCAS ) – EXAME + SENSÍVEL ( 87% )

3 - EXAMES COMPLEMENTARES
 CINTIGRAMA – DETECÇÃO MAIS PRECOCE DAS ALTERAÇÕES CABEÇA FEMORAL
DO QUE O RX ( HIPERFIXAÇÃO )
4 - TRATAMENTO
O PROGNÓSTICO DA DOENÇA DEPENDE DA EXTENSÃO DA ÁREA DE NECROSE
E DA SUA LOCALIZAÇÃO
 SE CABEÇA FEMORAL SEM COLAPSO – DESCOMPRESSÃO DA CABEÇA
FEMORAL COM FURAGENS NA ZONA DE NECROSE E ENXERTO /
OSTEOTOMIAS / ENXERTOS ÓSSEOS VASCULARIZADOS
 SE CABEÇA FEMORAL COM COLAPSO NA ZONA DE NECROSE O
TRATAMENTO PREFERENCIAL PARA ALIVIAR AS DORES
ARTROPLASTIA TOTAL ( PRÓTESE ) DA ANCA.

NECROSE ASSÉPTICA DA ANCA TOPICS and PEARLS
 NECROSE ASSÉPTICA DA ANCA
 OSTEONECROSE DA CABEÇA DO FÉMUR
 NECROSE AVASCULAR
ANCAS NORMAIS NECROSE ASSÉPTICA DA ANCA ESQUERDA

A CAUSA DA NECROSE ASSÉPTICA DA ANCA É A MORTE ISQÚEMICA DO
TECIDO ÓSSEO E DA MEDULA ÓSSEA
ACUMULAÇÃO DE MINIFRACTURAS NA PLACA ÓSSEA SUBCONDRAL
SEGUIDAS DE COLAPSO DA SUPERFÍCIE ARTICULAR E INSTALAÇÃO RÁPIDA
E PROGRESSIVA DE UMA ARTROPATIA

CLASSIFICAÇÃO ( FICAT E ARLET )
ESTÁDIO 0 – PRÉ CLÍNICO; RX NORMAL.
ESTÁDIO I – DOR NA ANCA; RX NORMAL; ALTERAÇÕES VISÍVEIS NA RM
ESTÁDIO II – DOR NA ANCA; RX ANORMAL ( ESCLEROSE/CONDENSAÇÃO E/OU
LISE ÓSSEA; INTERLINHA ARTICULAR CONSERVADA ).
ESTÁDIO III – DOR NA ANCA; AFUNDAMENTO DO OSSO SUBCONDRAL
( CABEÇA PERDE ESFERICIDADE ); INTERLINHA GLOBALMENTE
CONSERVADA; SINAL EM CRESCENTE AO RX.
ESTÁDIO IV – DOR NA ANCA COM ESTREITAMENTO DA INTERLINHA
ARTICULAR; COLAPSO DA CABEÇA FEMORAL E COXARTROSE.

ISQUÉMIA
 ORIGEM EM LESÃO VASCULAR
 LESÕES TRAUMÁTICAS ( # COLO DO FÉMUR, LUXAÇÃO TRAUMÁTICA ANCA )
 DEFICIENTE CIRCULAÇÃO PROVOCADA POR OUTRAS CAUSAS ( ANEMIA DE
CÉLULAS FALCIFORMES, DOENÇA DE GAUCHER, DOENÇA DOS MERGULHADORES )
 TAMBÉM: ABUSO DE ÁLCOOL,ARTRITE REUMATÓIDE, LÚPUS,PANCREATITE CRÓNICA,
DOENÇA DE CROHN, DIABETES
 EM ESPECIAL – ABUSO DE CORTICÓIDES

 AFECTA JOVENS ADULTOS ( IDADES DOS 20 AOS 40 ANOS )
 QD EM CRIANÇAS A NECROSE ASSÉPTICA DA EPÍFISE FEMORAL DESIGNA -SE
POR DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES
 PREVALÊNCIA SEXO MASCULINO
 A EVOLUÇÃO DESTA DOENÇA C/ COLAPSO DA CABEÇA FEMORAL TERMINA EM
COXARTROSE, SITUANDO-SE A MÉDIA DE IDADES DOS DOENTES QUE
NECESSITAM DE ARTROPLASTIA TOTAL DA ANCA NOS 35 A 45 ANOS !!!

CLÍNICA
 DOR POR VEZES DE INÍCIO INSIDIOSO – VIRILHA, FACE EXTERNA
DA ANCA E REGIÃO NADEGUEIRA
 SE DOR DE INÍCIO REPENTINO ( DOR AGUDA E INTENSA ) – COLAPSO
DA ZONA NECRÓTICA DA CABEÇA FEMORAL
 DOR EM REPOUSO E AGRAVADA PELOS MOVIMENTOS
 DOR TB NOCTURNA ( C/ FACTORES DE RISCO – SUSPEITA DE NECROSE )
 DOENTE CLAUDICA NA MARCHA ( COXEIA ); TRENDELENBURG +
 DIMINUIÇÃO DAS MOBILIDADES DA ANCA

MEIOS DE DIAGNÓSTICO
EXAME RADIOGRÁFICO – INCIDÊNCIA AP E “ POSIÇÃO DE RÃ “ ( FALSO PERFIL )
- ESCLEROSE DA CABEÇA FEMORAL

- COLAPSO DA CABEÇA
- ATÉ SINAIS DE ARTROSE ( SE NECROSE ASSÉPTICA EVOLUÍDA )
 SE NA FASE INICIAL RX APARENTEM/ NORMAL
- RMN DA BACIA ( DUAS ANCAS ) – EXAME + SENSÍVEL ( 87% )
 CINTIGRAMA – DETECÇÃO + PRECOCE DAS ALTERAÇÕES CABEÇA FEMORAL DO
QUE O RX ( HIPERFIXAÇÃO )
EXAME RADIOGRÁFICO
RX ANCA C/ OS DIFERENTES ESTÁDIOS

DA NECROSE ASSÉPTICA
ESTÁDIO I – ( fig. A ) - sem modificações

detectáveis ao RX
ESTÁDIO II – ( fig. B ) – algumas alterações

na superfície mas está intacta
ESTÁDIO III – ( fig. C ) – progressão da

doença e início do colapso da cabeça femoral
ESTÁDIO IV – ( fig. D ) – destruição da

integridade da cabeça femoral
TRATAMENTO
O PROGNÓSTICO DA DOENÇA DEPENDE DA EXTENSÃO DA ÁREA DE NECROSE
E DA SUA LOCALIZAÇÃO
 SE CABEÇA FEMORAL SEM COLAPSO – DESCOMPRESSÃO DA CABEÇA
FEMORAL COM FURAGENS NA ZONA DE NECROSE E ENXERTO /
OSTEOTOMIAS / ENXERTOS ÓSSEOS VASCULARIZADOS
 SE CABEÇA FEMORAL COM COLAPSO NA ZONA DE NECROSE O
TRATAMENTO PREFERENCIAL PARA ALIVIAR AS DORES
ARTROPLASTIA TOTAL ( PRÓTESE ) DA ANCA.

Skills I Abril 2015

Caricato da

Informazioni sul documento

Descrizione originale:

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Skills I Abril 2015

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

I 2015

2. Luxação congénita da anca

4. Epifisiólise femoral superior

5. Fractura do colo do fémur

6. Fractura trocantérica do fémur

7. Fractura da diáfise do fémur

9. Necrose asséptica (avascular) da anca

10. Conflito da anca (Cam e Pincer)

Doente com 25 anos, vítima de acidente de viação. Apresentava quadro de

1. Como classifica esta lesão ?

2. Exame clínico? Enumere as possíveis lesões associadas a esta fractura?

3. Possíveis complicações desta fractura

4. Qual o tratamento no SU ? Justifique

complicações : hemorragia ( mortalidade nos jovens de 10 a 20% );

atitude na urgência : controle da hemorragia e estabilização imediata do anel

Criança de cerca de 13 meses com assimetria dos membros inferiores em

2. Qual o diagnóstico? Justifique.

3. Quais as manobras que efectuaria e valorizaria no exame objectivo?

4. Qual a sua proposta terapêutica? Justifique.

1 – RX – interrupção (quebra) da linha de Shenton, aumento do ângulo acetabular,

 INTERRUPÇÃO DA LINHA DE SHENTON ( SUSPEITA DE LUXAÇÃO )

 LINHA DE PERKINS, ÂNGULO ACETABULAR AUMENTADO

2 – Aos 13 meses , IDADE DA MARCHA valoriza-se

sinal de GALLEAZI (membro inferior mais curto)

diminuição de abdução das ancas

podem traduzir a presença de luxação da anca.

Se recém nascido MANOBRA DE ORTOLANI E BARLOW ( SINAIS “MAJOR” )

SE A ANCA ESTÁ LUXADA EM POSIÇÃO FIXA

SINAIS ”MINOR” PARA O DESPISTE DE DOENÇA LUXANTE DA ANCA

 DOENÇA LUXANTE DA ANCA

 DISPLASIA DE DESENVOLVIMENTO DA ANCA

 LUXAÇÃO CONGÉNITA DA ANCA ( LCA )

A DISPLASIA DE DESENVOLVIMENTO DA ANCA

é referida como uma grande variedade de alterações da anca, desde a

- PREVALÊNCIA DA INSTABILIDADE NEONATAL DETECTADAS PELAS

MANOBRAS DE ORTOLANI E BARLOW, É ELEVADA: DE 1,6% A 28,5% POR

1.000 RECÉM NASCIDOS

- MAIOR PREVALÊNCIA SOBRE LADO ESQUERDO ( POSIÇÃO ÚTERO )

- MAIS COMUM EM CULTURAS QUE FORÇAM AS ANCAS DOS BÉBES EM

ETIOLOGIA NÃO COMPLETAMENTE ESCLARECIDA / DETERMINADA

- BAIXA INCIDÊNCIA NOS CHINESES E AFRICANOS

- HISTÓRIA FAMILIAR ( SUGERE FACTOR HEREDITÁRIO MULTIFACTORIAL)

- 60% DOS CASOS 1º BÉBÉ

- LADO ESQUERDO ( 3:1)

- APRESENTAÇÕES PÉLVICAS ( 20% CASOS )

- MAIS COMUM EM DOENÇAS NEUROMUSCULARES – PARALISIA CEREBRAL,

MIELOMENINGOCELO, ARTROGRIPOSE (... TERATOGÉNICAS )

ETIOLOGIA NÃO COMPLETAMENTE ESCLARECIDA / DETERMINADA

INSTABILIDADE ARTICULAR NA DOENÇA LUXANTE DA ANCA

- REPRESENTA A SITUAÇÃO MAIS FREQUENTE NOS PRIMEIROS DIAS / MESES

- PODE DESAPARECER ESPONTANEAMENTE NAS PRIMEIRAS SEMANAS DE VIDA

A LUXAÇÃO TERATOLÓGICA ( INTRA UTERINA ) – ARTROGRIPOSE,

APESAR DE RARA É DE TRATAMENTO DIFÍCIL E COMPLEXO

DOENÇA LUXANTE DA ANCA

SE A ANCA ESTÁ LUXADA EM POSIÇÃO FIXA

DESPISTE DA DOENÇA LUXANTE DA ANCA

RECÉM NASCIDO / PERÍODO NEONATAL ( 0 A 2 MESES )

LIMITAÇÃO DA ABDUÇÃO DA ANCA ESQª

“ MAJOR SIGNS” NO DESPISTE DA DOENÇA LUXANTE DA ANCA

 SINAL DE ORTOLANI ( TESTE DE RECOLOCAÇÃO )

 SINAL DE BARLOW ( TESTE DE LUXAÇÃO )

 LIMITAÇÃO DA ABDUÇÃO DAS ANCAS