UNIVERSIDAD DE ORIENTE

NÚCLEO DE BOLÍVAR
ESCUELA DE CS. DE LA SALUD DR. “FRANCISCO BATTISTINI”
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO “RUIZ Y PAEZ”
MEDICINA V
II ROTACIÓN: HEMATOLOGÍA

Integrantes:
*Colmenares Lashmi
Tutor: *Cordero Johemir
Dra. Subero Rosbery *Coronado Sara
*Corrales Dianexis
*Cova Mairelhys
*Dacduk María

Ciudad Bolívar, Noviembre de 2019

 TEMARIO:
SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA: LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA:
1. Definición 1. Definición
2. Epidemiología 2. Epidemiología
3. Etiopatopogenia 3. Etiopatopogenia
4. Cuadro clínico 4. Cuadro clínico
5. Diagnóstico 5. Diagnóstico
6. Esquema de tratamiento 6. Esquema de tratamiento
7. Pronóstico 7. Pronóstico
SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
Incluyen un grupo de hemopatías clónales íntimamente relacionadas que
comparten las siguientes características

1. La célula diana de la alteración clonal es la célula madre

2. Presentan una proliferación incrementada y maduración

de las tres líneas en la medula ósea y sangre periférica

3. Suelen cursar son esplenomegalia y, en menor grado,

hepatomegalia.

4. Son enfermedades crónicas, con una historia natural

larga

Pregrado de Hematología. 4ta Edición. Síndromes mieloproliferativos crónicos.

Leucemia crónica. Capitulo 12.
 SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
Se han clasificado según las características fenotípicas de la proliferación celular:

Leucemia Mieloide Crónica • Proliferación granulocítica

Policitemia Vera • Proliferación eritroide

Trombocitopenia Esencial • Proliferación megacariocítica

Miolofibrosis Primaria • Proliferación megacariocítica + fibroblastica

reactiva

Pregrado de Hematología. 4ta Edición. Síndromes mieloproliferativos crónicos. Leucemia crónica. Capitulo 12.
 Neoplasia mieloproliferativa caracterizada por la hiperplasia mieloide con un
gran aumento de la cifra total de leucocitos y granulocitos, donde las células
proliferantes presentan en cromosoma Filadelfia(Ph)

 Epidemiología:
• Representa el 15% de todas las leucemias humanas
• Tiene un ligero predominio masculino
• Mayor frecuencia en la 5ta y 6ta década de la vida
• Incidencia anual es de 1-2 casos por cada 100.000 habitantes.

Pregrado de Hematología. 4ta Edición. Síndromes mieloproliferativos crónicos. Leucemia crónica. Capitulo 12.
 Patogenia:
1) Fases crónica (FC) inicial o
indolente: Diferenciación
hematopoyética
2) Fase de aceleración (FA): Pérdida
progresiva de la diferenciación
celular
3) Crisis ablastica (CB): Células
blásticas inmaduras se acumulan
en la MO, sangre y otros tejidos

Pregrado de Hematología. 4ta Edición. Síndromes mieloproliferativos crónicos. Leucemia crónica. Capitulo 12.
  PATOGENIA DEL CROMOSOMA FILADELFIA
I. Cromosoma 22 disminuido de tamaño a consecuencia de un intercambio de material genético con el
cromosoma 9
II. Designándose en términos citogénicos como (9;22)(q34;q11)
III. Punto de rotura del cromosoma 22 es altamente especifico mientras que en el cromosoma 9 es variable.
IV. El material genético intercambiado incluye el protooncogen ABL(cromosoma 9) y el BCR(cromosoma22)
V. Gen quimérico(BCR-ABL)
  Cuadro clínico:
-Sx anémico progresivo
-Astenia
Cuadro clínico
-Anorexia Dolores óseos
inicial:
-Sudoración generalizados
Tu abdominal
-Pérdida de peso
-Otros síntomas de hipermetabolismo
Examen físico:
•Palidez cutaneomucosa
•Esplenomegalia
Fase de aceleración o
transformación blástica: -Trastornos visuales
-Insuficiencia medular. -Síntomas neurológicos
Cólico Renal
-Deterioro del estado -Dolor retroesternal
general. Artritis gotosa
-Priapismo
-Esplenomegalia a pesar de -Insuficiencia Pulmonar
tratamiento.

Moraleda, J. Pregrado de Hematología, 4ta edición.2017

Wetzler, M., Marcucci, G., & Bloomfield, C. D. (2012). Leucemias mieloides aguda y crónicas. En D. L. Longo, A. S. Fauci, D. L. Kasper, J. L. Jameson, J. Loscalzo, & S. L.Hauser, HARRISON.
Principios de Medicina Interna (18° ed., Vol. I, págs. 905-918). D.F., México: McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V.
  Diagnóstico:
Exámenes de Laboratorio:
• Leucocitosis (100 a 500 x 109/L)
• Trombocitosis (400 a 500 x 109/L).
• Basofilia
• Eosinofilia
• Anemia normocítica normocrómica
• Disminución de la Fosfatasa Alcalina
Leucocítica (FAL)

Hernández Boluda, J. C., & García Gutiérrez, V. (2017). Síndromes mieloproliferativos crónicos. Leucemia Mieloide Crónica. En J. M. Moraleda Jiménez, PREGRADO del Hematología (4ta ed.,
págs. 265-286). Madrid, España: LUZÁN 5, S. A

Wetzler, M., Marcucci, G., & Bloomfield, C. D. (2012). Leucemias mieloides aguda y crónicas. En D. L. Longo, A. S. Fauci, D. L. Kasper, J. L. Jameson, J. Loscalzo, & S. L. Hauser,
HARRISON. Principios de Medicina Interna (18° ed., Vol. I, págs. 905-918). D.F., México: McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V.
  Diagnóstico:
Aspirado de Médula Ósea:
• Hipercelularidad
• Basofilia
• Eosinofilia
• Aumento de proporción entre células
mieloides y eritroides (20:1)
• Megacariocitos aumentados
• Presencia de células de seudo-
Gaucher
• Hiperplasia mieloide

Hernández Boluda, J. C., & García Gutiérrez, V. (2017). Síndromes mieloproliferativos crónicos. Leucemia Mieloide Crónica. En J. M. Moraleda Jiménez, PREGRADO del Hematología (4ta
ed., págs. 265-286). Madrid, España: LUZÁN 5, S. A.
Wetzler, M., Marcucci, G., & Bloomfield, C. D. (2012). Leucemias mieloides aguda y crónicas. En D. L. Longo, A. S. Fauci, D. L. Kasper, J. L. Jameson, J. Loscalzo, & S. L. Hauser,
HARRISON. Principios de Medicina Interna (18° ed., Vol. I, págs. 905-918). D.F., México: McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V.
  Diagnóstico:
Hallazgos cromosómicos:
• T(9:22) (q34;q11.2)

Estudios moleculares:
• PCR
Estudios de imagen:
• Ecografía
• Tomografía
• Resonancia magnética
Hernández Boluda, J. C., & García Gutiérrez, V. (2017). Síndromes mieloproliferativos crónicos. Leucemia Mieloide Crónica. En J. M. Moraleda Jiménez, PREGRADO del Hematología (4ta
ed., págs. 265-286). Madrid, España: LUZÁN 5, S. A.

Wetzler, M., Marcucci, G., & Bloomfield, C. D. (2012). Leucemias mieloides aguda y crónicas. En D. L. Longo, A. S. Fauci, D. L. Kasper, J. L. Jameson, J. Loscalzo, & S. L. Hauser,
HARRISON. Principios de Medicina Interna (18° ed., Vol. I, págs. 905-918). D.F., México: McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V.
  Diagnóstico diferencial

Hernández Boluda, J. C., & García Gutiérrez, V. (2017). Síndromes mieloproliferativos crónicos. Leucemia Mieloide Crónica. En J. M. Moraleda
Jiménez, PREGRADO del Hematología (4ta ed., págs. 265-286). Madrid, España: LUZÁN 5, S. A.
 Tratamiento:
Omacetaxina (Fase crónica y acelerada)
1,25mg/m2 c/12h por 14días VSubC.

INHIBIDORES DE LA TIROSINA CINASA (ITC):

Imatinib Nilotinib* Dasatinib* Bosutinib* Ponatinib**

400mg/día 300mg/12h VO 100mg/24h VO Dosis mín.: Dosis mín.:

VO 300mg/24h 15mg/24h

Dosis mín.: Dosis mín.: Dosis mín.:

300mg 200mg 20mg

Leucemia mieloide crónica. Cap. 133. Harrison. Principios de medicina interna – 19 Edición, p 691-692
  MECANISMO DE ACCIÓN
 Tratamiento: -Inhibición de la configuración
cerrada o inactiva de la cinasa

-Concentración plasmática máx.

IMATINIB 2-4h
-Semivida de eliminación 18-40h

 EFECTOS SECUNDARIOS
-Diarrea - Mialga - Fatiga
-Retención de líquidos
-Edema periorbitario
-Aumento de peso
Tratamiento dirigidos: inhibidores de la tirosina cinasa, anticuerpos monoclonales y citosinas. Cap.62. Goodman y Gilman. Las bases
farmacológicas de la terapéutica -12° Edición p.1731- 1734
 Tratamiento:
DASATINIB
 MECANISMO DE ACCIÓN
-Inhibición de la configuración abierta y
cerrada de la BCR-ABLcinasa

BIODISPONIBILIDAD -Semivida plasmática 3-5h

 EFECTOS SECUNDARIOS
-Mielosupresión 20-30%
-Trombocitopenia
-Derrame pleural 10-25%
-Derrame pericárdico < 5%

Tratamiento dirigidos: inhibidores de la tirosina cinasa, anticuerpos monoclonales y citosinas. Cap.62. Goodman y Gilman. Las bases
farmacológicas de la terapéutica -12° Edición p.1731- 1734
  Tratamiento:
 MECANISMO DE ACCIÓN

NILOTINIB
-Inhibición de la configuración de la BCR-
ABLcinasa

-Concentración plasmática 3h
-Semivida plasmática 17h / ↑Alimentos

 EFECTOS SECUNDARIOS
-Hiperglucemia 10-20%
-Pancreatitis 5%
-Cefalea – Prurito – Lesión Cutánea

Tratamiento dirigidos: inhibidores de la tirosina cinasa, anticuerpos monoclonales y citosinas. Cap.62. Goodman y Gilman. Las bases
farmacológicas de la terapéutica -12° Edición p.1731- 1734
Algoritmo de Tratamiento:
 PRIMERA LINEA (PL)
• Imatinib 400mg/día
• Nilotinib 300mg/día
• Dasatinib 100mg/día
 SEGUNDA LINEA
• Si el tto. De PL ha sido Imatinib, pasar a Nilotinib: 400mg/12h o Dasatinib
• Si el tto. De PL ha sido un ITC2G, puede utilizarse otro ITC2G o Pronatinib
• Si hay progresión a FA/CB alo-TPH en pacientes candidatos tras tto. con ITC2G o ponatinib +/- quimioterapia
• Si aparece mutación T315I, pronatinib +/- alo-TPH
 TERCERA LINEA
• ITC2G o ponatinib +/- alo-TPH en pacientes candidatos

• ITC (Preferiblemente ITC2G) monitorizado; si no hay respuesta, alo-TPH en candidatos

• Alo-TPH en candidatos precedido por ITC2G +/- quimioterapia

Morela, J. Pregraso de Hematología, 4ta Edición

TRASPLANTE ALOGÉNICO DE CÉLULAS MADRES
FACTORES DE RIESGO PARA EL TRASPLANTE
FACTORES DE RIESGO PUNTUACIÓN
F. Crónica: 0
Fase de la enfermedad F. Acelerada: 1 Riesgo bajo:
F. Blástica: 2 0-2pts
< 20 años: 0
Edad 20 - 40 años: 1 Riesgo intermedio:
> 40 años: 2 3-4pts
Tiempo desde el diagnóstico al trasplante < 1 año: 0
> 1 año: 1 Riesgo alto:
Tipo de donante Hermano HLA idéntico: 0 5-6pts
Otros: 1
Sexo del donante-receptor Donante mujer/receptor varón: 1
Resto: 0

Moradela, J Pregrado de Hematología, 4ta Edición.

 Otros Tratamientos:

• Interferón α

• Antineoplásicos (Hidroxiurea Y Busulfá)

• Esplenectomía

Leucemia mieloide crónica. Cap.133. Harrison. Principios de medicina interna – 19 Edición p.694
 Pronóstico:
• Evolución variable
• Análisis de los factores pronóstico
• Índice de Sokal
• Edad
• Porcentaje de blastos circulantes
• Tamaño del bazo
• Recuento plaquetario
• Evolución citogenética de las clonas

• Sistema Hasford
• Porcentaje de eosinófilos y basófilos

Leucemia mieloide aguda y crónica. Cap.109. Harrison. Principios de medicina interna – 18 Edición p.915
 Síndromes Linfoproliferativos Crónicos:

Moraleda, J. Pregrado de Hematología, 4ta edición.2017 pág 336

 La LLC es un SLP ocasionado por la expansión neoplásica de un clon de linfocitos B que
expresan CD5 inmunológicamente incompetentes.

ACUMULACION PROGRESIVA

Hematología Fisiología y Diagnóstico

LIBRO DE HEMATOLOGIA DE PREGRADO
 NO

 Epidemiología:
• La causa de LLC es desconocida.

• Tiene un curso clínico muy heterogéneo

• Es el tipo más frecuente de leucemia en la

práctica clínica en Occidente
Media: 72 años

Hematología Fisiología y Diagnóstico

LIBRO DE HEMATOLOGIA DE PREGRADO
  Epidemiología:
• Las personas con historia familiar de SLP
tienen mayor riesgo de contraer la
enfermedad.

• Hasta la fecha no hay tratamiento curativo para este

tipo de leucemia.

• Es una enfermedad caracterizada por

acumulación de linfocitos más que por
proliferación.

Hematología Fisiología y Diagnóstico

LIBRO DE HEMATOLOGIA DE PREGRADO PAGIAN 341
 Etiopatogenia:

MANUAL AMIR de hematología 6ta edición

  Etiopatogenia:
Es frecuente la asociación con fenómenos
autoinmunes

Linfocitos B clonales CD19+ superior a 5× 109/l

Que se coexpresen CD5+ y CD23+ y CD20 de intensidad

débil.

Hematología Fisiología y Diagnóstico

LIBRO DE HEMATOLOGIA DE PREGRADO PAGINA 341
 Etiopatogenia:

Hematología Fisiología y Diagnóstico

LIBRO DE HEMATOLOGIA DE PREGRADO PAGIAN 341
 Etiopatogenia:
• Deleción 13q: pérdida de dos micro-ARN (mir-15a y mir16-1)
REGULA

• BCL-2

• Deleción 11q:
• Deleción 17p: afecta al gen TP53

implica al gen ATM

Sociedad de la lucha contra la leucemia y el linfoma páginas 16 - 18
LIBRO DE HEMATOLOGIA DE PREGRADO PAGIAN 341
 Clínica:
• Comienzo típicamente lento e insidioso.

• Adenopatías (cervicales, axilares, inguinales), cansancio,

debilidad y pérdida de peso superior al 10 % del peso corporal.

• 75 % de los casos se descubre accidentalmente al realizar un hemograma de rutina en

individuos asintomáticos.

• Esplenomegalia – Hepatomegalia.

• Fiebre de predominio vespertino - sudoraciones nocturnas.

Moraleda, J. Pregrado de Hematología, 4ta edición.2017 pág. 343-345

  Clínica:
• Síntomas progresivos de anemia, diátesis hemorrágica.

• Infecciones de repetición, particularmente las del aparato respiratorio por bacterias

encapsuladas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), y con menor frecuencia
urinarias.

• Afectación extraganglionar (infrecuentes)  Infiltraciones en la piel en forma de nódulos en

otras localizaciones, como el tubo digestivo, el sistema nervioso central o de las glándulas
lacrimales y parotídeas (síndrome de Mikulicz).

Moraleda, J. Pregrado de Hematología, 4ta edición.2017 pág. 343-345

 Diagnóstico: Hemograma

Medulograma. Biopsia de médula ósea

∞ Anamnesis Biopsia ganglionar

∞ Examen Físico
∞ Paraclínicos: Fenotipo inmunológico
Proteinograma

Anomalías cromosómicas

Mutaciones genéticas

Moraleda, J. Pregrado de Hematología, 4ta edición.2017

 Diagnóstico:
Hemograma
• Linfocitosis absoluta.
-El 90 % o más son linfocitos maduros aparentemente normales, de pequeño
tamaño, núcleo redondo o levemente irregular con la cromatina condensada en
grumos, y un citoplasma escaso y basófilo.
-Frotis de sangre periférica  restos nucleares (sombras de Gümprecht).
-<55% Prolinfocitos.

• Anemia normocítica y normocrómica. Si existe un componente inmu-

nohemolítico, la prueba de Coombs será positiva, y aparecerán esferocitos y un
aumento de reticulocitos.

• Trombocitopenia infiltrativa y/o inmune.

Moraleda, J. Pregrado de Hematología, 4ta edición.2017 pág 345

  Diagnóstico:
 Medulograma - Biopsia de médula ósea:

El aspirado medular es hipercelular o normocelular y

muestra una Infiltración linfoide de grado variable, >30 %
linfocitos maduros, con cromatina en grumos y escaso cito-
plasma.

 Biopsia ganglionar:

Infiltración difusa por linfocitos B maduros, que

adoptan un patrón seudofolicular con áreas centrales más
pálidas, llamadas centros de proliferación, en las que existe
una proporción variable de prolinfocitos y parainmunoblastos.

Moraleda, J. Pregrado de Hematología, 4ta edición.2017 pág 345-346

  Diagnóstico: Herramienta
Fundamental
 Fenotipo inmunológico:
Los linfocitos de la LLC presentan un fenotipo inmunológico muy característico:
• Expresan antígenos de superficie de línea B como el CD19, CD20, CD23. El CD22 y el CD79a se
expresan débilmente y algunos pueden ser negativos. Coexpresado con un antígeno T CD5, que es una
anomalía característica de la LLC
• Típicamente son CD5+, CD23+ y CD200+, y tienen una expresión débil de SIg, IgM o IgD, con un solo tipo
de cadena ligera (κ o λ), lo que es indicativo de monoclonalidad.

• La mayor expresión de los antígenos ZAP70 y CD38 comporta un pronóstico adverso.

Moraleda, J. Pregrado de Hematología, 4ta edición.2017 pág 346-347

  Diagnóstico:

Moraleda, J. Pregrado de Hematología, 4ta edición.2017 pág 345

  DIAGNÓSTICO:

Moraleda, J. Pregrado de Hematología, 4ta edición.2017 pág 347

  Diagnóstico:
Proteinograma:
Hipogammaglobulinemia como consecuencia del
trastorno madurativo y funcional de los linfocitos B.

Anomalías cromosómicas:
No existe un marcador genético específico que defina la enfer-
medad. Con las técnicas de FISH se demuestra que alrededor del
80 % de los pacientes con LLC presentan anomalías del cariotipo.
Tienen valor pronóstico y pueden ayudar a la decisión terapéutica.

Moraleda, J. Pregrado de Hematología, 4ta edición.2017 pág 347-348

 Diagnóstico:
Reordenamiento genético
Mediante técnicas de biología molecular es posible detectar reordenamientos de los genes que codifican las
regiones variables de las cadenas pesadas y ligeras de las Ig en la LLC.

Se
conocen 2
formas
biológicas:

1. Grupo con mutaciones se origina en 2. Grupo que no tiene mutaciones se

un linfocito posgerminal que ha tenido origina en células pregerminales, sin
contacto con el antígeno y tiene memoria inmunológica o naive.
memoria inmunológica.

Mejor Pronóstico

Moraleda, J. Pregrado de Hematología, 4ta edición.2017 pág 348

 Diagnóstico:
 Mutaciones genéticas
Evaluación completa del genoma de la LLC
• TP53: Muy mal pronóstico y con un  de su frecuencia a lo largo del curso de la enfermedad. Debe
solicitarse su determinación antes de cualquier línea de tratamiento.
• NOTCH1: (10-15 % de las LLC). Curso clínico más agresivo y con mayor evolución a síndrome de
Richter.
• SF3B1: (5-7 % de las LLC) Comporta mal pronóstico y refractariedad al tratamiento con
fludarabina.
• BIRC3: Relacionada con refractariedad a la fludarabina.
• MYD88: (2-3 % de las LLC) frecuente en pacientes con buen pronóstico.

Moraleda, J. Pregrado de Hematología, 4ta edición.2017 pág 348-349

 Pautas terapéuticas

Moraleda, J. Pregrado de Hematología, 4ta edición.2017 pág352-353.

 Tratamiento:

PRIMERA LÍNEA

<70 años con buen estado

general: FCR
> 70 años, con mal estado
Fludarabina (análogo de Pacientes con mutación de
general o comorbilidades:
purinas) 40mg/m2/dia x3-4 TP53 o deleción 17p:
días. ORAL Clorambucilo 0,8 mg/kg/día.
Ibrutinib, valorando la
DIARIA. x3-4 semanas.
Ciclofosfamida (aquilante) consolidación con alo-TPH
ORAL + obinutuzumab
250mg/m2/dia. IV en pacientes jóvenes.
(anticuerpo monoclonal).
Tratamiento de leucemias linfoides
Rituximab (fármaco
biológico) 375mg/m2/día. IV
crónica
Moraleda, J. Pregrado de Hematología, 4ta edición.2017 pág.352-356
 Tratamiento:
SEGUNDA LÍNEA

Resistentes o recaída precoz (< 36 meses) tras FCR:

• Ibrutinib o Idelalisib + Rituximab, valorando la consolidación con alo-TPH

Recaída tardía tras FCR (> 36 meses):

• Repetir FCR
• Bendamustina + rituximab

Mayores de 70 años o pacientes con mal estado general:

• Clorambucilo con/sin anti-CD20.

Moraleda, J. Pregrado de Hematología, 4ta edición.2017 pág.352-356

 Pronóstico:

Moraleda, J. Pregrado de Hematología, 4ta edición.2017 pág. 351