PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO A

“PACIENTE CON DX: PREECLAMPSIA SEVERA,

DESPROPORCION CEFALOPELVICA, CIRCULAR DE
CORDON DOBLE”
ASIGNATURA: ENFERMERIA EN SALUD DE LA MUJER Y
DEL NEONATO

DOCENTE : Lic. Enf. Shirley P. Martos Machuca

ESTUDIANTE: BRIONES ZAMBRANO MIRIAM

CICLO : VI

NVA CAJAMARCA-RIOJA
2016
PREECLAMPSIA

La preeclampsia es un síndrome que

se presenta después de las 20 semanas
de gestación, junto con un aumento de
la presión arterial ≥140/90 mmHg,
proteinuria ≥300 mg en orina de 24
horas y se resuelve dentro de las
primeras 6 semanas posteriores al
parto
 FACTORES DE RIESGO
• Edad mayor de 40 años
• antecedente familiar de preeclampsia
• historia de preeclampsia en embarazo previo
• embarazo múltiple
• índice de masa corporal (IMC) ≥ 35 kg/m2
• síndrome anti fosfolípido y diabetes mellitus tipo 1.
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN
• Los criterios diagnósticos de preeclampsia incluyen: presión
arterial sistólica ≥ 140 mmHg y presión arterial diastólica ≥ 90
mmHg que ocurre después de las 20 semanas de gestación,
en mujeres con presión arterial previamente normal.
El diagnóstico de preeclampsia grave:
• presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg y presión arterial diastólica ≥ 110
mmHg en dos ocasiones con una diferencia de 6 horas mientras el paciente
se encuentra con reposo.
• proteinuria de 5 g o mayor, en orina de 24 horas o ≥ 3+ en tira reactiva en
dos muestras al azar recolectadas con 4 horas de diferencia
• oliguria (menos de 500 mL de orina en 24 horas).
• trastornos cerebrales o visuales,
• edema pulmonar o cianosis
• dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho
• alteración de la función hepática, trombocitopenia,
• retardo del crecimiento intrauterino.
FISIOPATOLOGIA
FACTORES PREDISPONENTES
Mala adaptación materna a los Ag de la unión feto-
Maternos placentaria
Fetales Exposición limitada al semen de la pareja
Placentarios Factor de crecimiento seminal de transformación
provoca una respuesta inflamatoria tipo 2
Complicaciones de la preeclampsia severa
 Hemorragia cerebral
 Isquemia y edema cerebral
 Edema agudo de pulmón cardiogénico y no
cardiogénico
 Insuficiencia renal aguda oligoanúrica o no
oligoanúrica
 Hematoma subcapsular hepático y
hemoperitoneo
 Coagulopatía por consumo o coagulación
intravascular diseminada
 Desprendimiento de placenta
 Muerte fetal.
DESPROPORCIÓN CEFALOPÉLVICA

Es la imposibilidad del parto por vía

vaginal, cuando el conducto pélvico es
insuficiente para permitir el paso del
feto ya sea por disminución de las
dimensiones de la pelvis en relación a
un determinado feto o bien porque el
volumen parcial o total del feto resulte
excesivo para una determinada pelvis.
 La desproporción cefalopélvica ocurre
en las siguientes circunstancias

• Pelvis estrecha, deformada u obstruida y feto

normal con buena actitud.
• Pelvis normal y feto grande, anómalo
(gigantismo o hidrocefalia) o con mala actitud.
• Pelvis y feto normales con diámetros
fetopélvicos limítrofes, después de una prueba
de trabajo de parto infructuoso.
DOBLE CIRCULAR DE CORDON

Se denomina así a las vueltas que

el cordón pueda dar alrededor del
cuello del bebé, aunque puede
enrollarse también en otras partes
de su cuerpo.
 TIPOS
• TIPO A: cuando este rodea el cuello del
feto en un patrón que no termina de
cerrar
• TIPO B: cuando el cordón encierra
completamente la nuca fetal. La forma
de vueltas que se presentan da lugar a
verdaderos nudos que no producen un
fácil deslizamiento del cordón sobre el
cuello del feto
 CASO CLINICO
Paciente de 27 años de edad, hospitalizada en el servicio de
ginecología de pos cesárea. Con un producto vivo del sexo
femenino, la señora manifiesta dolor en la herida quirúrgica;
no consigue dormir durante la noche debido a las molestias;
permaneció despierta por estar al pendiente de su hijo
recién nacido; todo eso le causa temor. Se observa vía
permeable en miembro superior izquierdo; herida quirúrgica
en abdomen, con sonda Foley a gravedad, sangrado
transvaginal reglar; con mucosas hidratadas, presencia de
calostro. Al control de signos vitales. P/A: 140/80mmhg FC:
84lpm FR: 20 rpm. T°: 36.5°C
 DATOS DE FILIACION

NOMBRES Y APELLIDOS: S.E.A.B RELIGION : católica

EDAD : 27 años ESTADO CIVIL : conviviente
SEXO : femenino SERVICIO : ginecología.
PESO : 68 kg
N° HISTORIA CLINICA : 3126
TALLA : 1.50cm
DIAGNOSTICO MEDICO :Preeclampsia
GRADO DE INTRUCCION : primaria severa,
completa
desproporción cefalopélvica,
OCUPACION : ama de casa.
circular de cordón doble.
PROCEDENCIA : Moyobamba
ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN: Hospital II FUENTE DE INFORMACION: Historia
Moyobamba Clínica.
DIRECCION: Sánchez Mongol s/n FECHA DE ATENCION: 11/11/2016
LOCALIDAD : Jepelacio
 FILIACION Y ANTECEDENTES
DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS FUM
 Gestas: 00  Fecha de ultima regla: 10/02/2016
 Abortos: 00  Fecha probable de parto: 11/11/2016
 Partos: 00
PESO TALLA
 Vaginales: 00
 Cesáreas: 00  Peso habitual: 52 kg
 Nacidos vivos: 00  Talla: 1.50 cm
 Nacidos muertos: 00 ANTITETANICA
 Viven: 00  N° dosis previa: 03
FIN GESTACIÓN ANTERIOR TIPO SE SANGRE
 no aplica  Grupo: O
 Rh: +
ANTECEDENTES FAMILIARES Y
PERSONALES VIOLENCIA/GENERO

 Ninguna  Ficha de tamizaje: si

 Violencia: no
VAC. PREVIAS  Fecha: 04/05/2016
 Rubeola EXAMENES DE LABORATORIO
 Hepatitis B  Hemoglobina: 12.5 g/dl
 HISTORIA DE LAS MOLESTIAS:
Paciente referida de consulta externa con P/A 140/80mmgh
por presentar dolor tipo contracción uterina en hipogastrio
de regular intensidad desde hace más o menos 1 semana,
acompañado cefalea leve, no se acompaña de otros signos
de alarma. Refiere que percibe movimiento de su bebé.
Paciente se realiza ecografía 15/10/2016, se observa feto
de sexo femenino, doble signo de la muesca, circular de
cordón doble.
DIAGNOSTICO MEDICO: Preeclampsia severa.
Desproporción cefalopélvica.
Circular de cordón doble.
 EXAMEN FISICO
APARIENCIA GENERAL:
ABEG, ABEN, ABEH, consiente despierta.
SIGNOS VITALES:
 P/A: 140/80mmhg
 FC: 84lpm
 FR: 20 rpm.
 T°: 36.5°C
PIEL Y ANEXOS. Piel normo térmica semihidratada sin presencia de lesiones y en
regular estado de higiene.
 Pelo: normal.
 Uñas: limpias y recortadas. Rosadas normal
CABEZA:
 Cara: facies simétricas pálida, color trigueña, con edema ++.
 Ojos: simétricos, no presenta dificultad para visualizar.
 Oídos: simétricos, no secreciones, sin alteraciones, no lesiones.
 Boca: normal, mucosas orales húmedas y rosadas
CORAZON: ruidos cardiacos normales, no soplos. FC: 84Xmin,
PA 140/80mmhg.
PULMONAR: A la inspección superficial la caja torácica con
normal movimiento simétrico en la espiración. Respiración de
20x minuto
ABDOMEN: útero contraído, altura uterina 17 cm, leve dolor a
la palpación.
EXTREMIDADES SUPERIORES: fuerza y tono muscular
disminuido con presencia de pulsos periféricos normales.
EXTREMIDADES INFERIORES: con edema +, extremidades
simétricas, no presenta lesión.
SISTEMA GASTROINTESTINAL: apetito disminuido, sed
disminuida, con disminución de RHA (ruidos hidroaéreos)
SISTEMA NEUROLOGICO: Paciente
LOTEP, Lucido, orientado, tiempo,
espacio y persona.
APARATO GENITOURINARIO:
regular estado de higiene, orina de
color normal no refiere dolor al orinar,
sin balance hídrico, con presencia de
loquios sanguinolentos sin mal olor.
 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EN EMERGENCIA PRE CESAREA
 NPO
 ClNa 9% x 1000 cc a 30 gotas
 Cefazolina 2 gr EV
 Nifedipino 10 mg VO PRN a P/A >= 160/110mmhg
 Preparar para SOP
TRATAMIENTO ACTUAL.
 ClNa 9% x 1000 cc a 30 gotas
 Ceftriaxona
 Metamizol 2gr
 EXAMEN DE TABORATORIO
TIPO DE EXAMEN RESULTADO ACTUAL VALORES NORMALES

HEMOGRAMA
Leucocitos 6,100 x mm3 5000 a 10000
Hematíes 4380.000 x mm3
Abastonados 00%
Segmentados 70%
Eosinofilos 02%
Basófilos 00%
Monocitos 04%
Linfocitos 24%
Tiempo de sangría 2 min y 00 seg
Tiempo de coagulación 5 min y 00 seg
Hemoglobina 12.3 g/dl
Hematocrito 38.1%
Plaquetas 290.000 x mm 3
 BIOQUIMICA

Glucosa 80 mg/dl 60 a 110mg/dl

Urea 26 mg/dl 10 a 50 mg/dl

Creatinina 0.83 mg/dl 0.6 a 1.1 mg/dl

Ácido úrico No hay 2.5 – 7.0 mg/dl

Transaminasas No hay

BILIRRUBINA

Bilirrubina total 0.33mg/dl 0.1 – 1.2mg/dl

Bilirrubina directa 0.24mg/dl 0-0.2mg/dl

Bilirrubina indirecta 0.09 mg/dl 0.2- 0.8mg/dl

 PROTEINAS
Proteínas totales 6.4 g/dl 6.0 -8.0 g/dl
Albuminas 3.8g/dl 3.5 -5.3g/dl
Globulinas 2.6g/dl 1.5 -3.0g/dl
Fosfata alcalina 319 42- 141
Gamaglutamil 173u/l 8 -50 u/l
transferasa
EXAMEN DE ORINA
Color Amarillo
Aspecto turbio
leucocitos 6 – 10 x campo
Hematíes 0– 1 x campo
PLAN DE CUIDADOS
1. (00132) dolor agudo r/c agente lesivo, físico, biológico m/p dolor en epigastrio
por presencia de herida postquirúrgica.
Noc: (2102) nivel del dolor
Nic: (1400) manejo del dolor. Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de
tolerancia que sea tolerable por el paciente
ACTIVIDADES.
 Interrelación enfermera-puérpera durante estadía hospitalaria.
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor: Características del dolor y Utilizar
escalas EVN
 Control de los signos vitales.
 Determinar el impacto de la experiencia dolorosa el sueño y apetito. Para favorecer
el descanso, la alimentación y evitar procedimientos innecesarios.
 Proporcionarle un ambiente de tranquilidad a la puérpera, explorar con ella los
factores que alivian y/o empeoran el dolor: Manejo del Ambiente, ayudarle a buscar
una posición antálgica.
 Brindar apoyo emocional: Mostrarle actitudes de respeto y confianza, Informarle
sobre los procedimientos realizados, brindarle frases que aumenten su fe y
esperanza.
 Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas para controlar el dolor: Apoyarle a
buscar una posición antálgica. Técnicas de Relajación, Capacidad de imaginación
guiada.
2. (00095) deterioro del patrón de sueño R/C malestar físico (dolor) M/P
expresa dificultad para conciliar el sueño.
NOC: (0004) sueño.
NIC: (1850) fomentar el sueño:
Actividades:
 Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente, ritmos del sueño,
despertar, y las posibles consecuencias de su alteración para la salud.
 Observar/registrar el patrón y números de hora de sueño del paciente. si el
paciente duerme las horas adecuadas (8 horas) o presenta alguna
alteración en el patrón del sueño
 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama). Brindar un
ambiente cómodo libre de ruidos, con poca iluminación para favorecer su
descanso
 Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar circunstancias
físicas (dolor, incomodidad propia del puerperio) y psicológicas (miedo,
ansiedad, incertidumbre) que interrumpen el sueño.
 Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el
ciclo de sueño/vigilia del paciente.
3. (00026) exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de los mecanismos
reguladores m/p edema, cambios en la presión arterial.
Noc: Equilibrio hídrico.
Nic: manejo de líquidos.
Actividades:
 Pesar a diario y controlar la evolución.
 Mantener vía periférica permeable con el manejo acorde a la normatividad
institucional.
 Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y
presión ortostática, etc.) según sea el caso.
 Controlar resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos
(disminución del hematocrito, y aumento de los niveles de osmolaridad de la orina)
 Proceder a la restricción de líquidos, llevar un balance estricto y preciso.
 Evaluar la ubicación y extensión del edema.
 Administrar terapia intravenosa de acuerdo a prescripción médica.
 Monitorizar el color y cantidad de la orina.
 Administrar los diuréticos acorde a prescripción médica.
 Coordinarse con el área médica acerca de los signos y síntomas de persistencia o
empeoramiento del exceso de volumen de líquidos.
 Monitorizar el estado neurológico
4. (00206) Riesgo de hemorragia r/c la intervención quirúrgica y
complicaciones posparto: atonía uterina.
NOC: (1902) control del riesgo.
Objetivo: paciente referirá
NIC: “Cuidados postparto. (6930)”.
Actividades:
 Controlar signos vitales.
 Comprobar que el útero se mantiene contraído y que involuciona de forma
adecuada.
 Realizar masaje uterino hasta que esté firme, si fuera necesario.
 Comprobar y registrar la altura y firmeza del útero cada 15 min/1 h; luego
cada 30 min/1 h; después cada 1 h/4 h y finalmente cada 4 h/24 h
 Vigilar los loquios para determinar el carácter, cantidad, olor y presencia de
coágulos.
 Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente.
 Tomar nota del nivel de hemoglobina y hematocrito antes y después del
parto, si procede.
 Observar si hay signos de infección.
 Conseguir que la paciente vacíe la vejiga de forma
espontánea.
 Registrar las actividades realizadas y avisar al médico
para informar de la situación.
 Poner al bebé contra el pecho para estimular la
producción de Oxitocina
 Vigilar el estado de la cesárea para ver si hay
enrojecimiento, edema, equimosis, supuración y
aproximación.
 Fomentar los baños de asiento para favorecer la curación
y el alivio perineal.
 Colocar una bolsa de hielo en el perineo después del
parto para minimizar la inflamación.
 Mostrar confianza en la capacidad de la madre para
cuidar al recién nacido.
 MEDICAMENTOS
METAMIZOL: ANALGESICO/ANTIPIRETICO
Efecto farmacológico: Inhibe la síntesis de prostaglandinas y actúa sobre el
centro termorregulador en el hipotálamo
Indicado:
 Fiebre
 Dolor agudo o crónico
 Algunos casos de dolor visceral.
Presentación: ampollas 1mg/2ml IV O IM
Efectos adversos: Reacciones de hipersensibilidad: agranulocitosis,
leucopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco y a pirazolonas.
Insuficiencia renal o hepática, discrasias sanguíneas, úlcera duodenal.
Precauciones: No administrar por periodos largos. Valoración hematológica
durante el tratamiento. No se recomienda en niños.
Dosis: vía oral: de 1 a 2 g cada 8 horas y Vía parenteral: una ampolla de 2 g
de metamizol por vía intramuscular profunda o intravenosa lenta (3 minutos)
cada 8 horas.
Ceftriaxona
GRACIAS POR SU ATENCION