UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

FACULTAD DE MEDICINA
Hospital Nacional “Profesor Alejandro Posadas”
Escuela de enfermería - unidad académica U.B.A.

Proceso de
atención de
enfermería

Asignatura: Enfermería en Salud pública II

Profesor: Gladis Vásquez
Alumnas: Limachi Belén
Arlyn Solano
Belén Modernel
Rosario Quispe
Joana Juchani
 INDICE

INTRODUCCIÓN ………………………………………………………1

DATOS DE IDENTIFICACIÓN…………………………………...........2

CAUSA DE CONSULTA; PROBLEMA ACTUAL; RECUENTO

CRONOLÓGICO DEL PROBLEMA; ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE;
RESUMEN DE DATOS POSITIVOS Y NEGATIVOS………….…2-4

PERFIL DEL PACIENTE……………………………………………….4

ANTECEDESNTES PERSONALES;

ANTECEDENTES FAMILIARES………………….………….….……5

VALORACIÓN POR SISTEMAS……………………………………5-6

EXAMEN FÍSICO CEFALOCAUDAL………………………….……6-10

DATOS DE LABORATORIO…………………………………………11

PLAN TERAPÉUTICO………………………………………………..12

PAE……………………………………………………………………13-19

ANEXO………………………………………………………………20-25

CONCLUSION……………………………………………………......26

BIBLIOGRAFIA………………………………………………………..27
 HOJA DE INDICACIONES MEDICAS

Servicio a cargo : clínica medica Fecha 18/05/16

Paciente: NN
Piso:7mo D cama 7
DIAGNOSTICO: SHOCK SÉPTICO POR BACTEREMIA N.DELI
Indicaciones medicas

Alimentación enteral (alterna) 1000ml 42 ml hora ( 20 a 7 ) / TACC

PHP SF 0,9 % 1000ML + 2 AMP CLK POR FRASCO A 14 gts POR
MINUTO
1000ML AGUA LIBRE

CSV Y diuresis por turno V/A

RANITIDINA 300MG C/DIA V/O 8HS V/O

GATIFLOXACIN 1GTA EN OJO IZQUIERDO CADA 4 OJO

HS

LEVOTIROXINA 100MG CADA DIA , SUSPENDER K-108

ALIMENTACION 1 HS ANTES, Y 1 HS DESPUES DE LA
ADMINISTRACION

RECUGEL APLICAR EN CADA OJO CADA 12 HS OJO

HEPARINA 5000 UI S/C S/C

LEVODOPA 250mg (3/4) 11-14-17-20 hs K-108

FECHA 03/05
Hematocrito 29

Hemoglobina 9,7

H.C.M./C.H.C.M 32,8/33,4

V.C.M./A.D.E. 98,4/147

Leucocitos 7700

Plaquetas 542000

Glucemia 104

Urea 0,56

Creatinina 93

Sodio 142

Potasio 4,4

Cloro 102,4

pH 7,42

pCO2 40

pO2 87

CO3H 25,6

E.B. 1,1

spO2 96,8

FiO2 942

Bili.Total 92

Bili.Directa 91

T.G.O. 19

T.G.P 19

Prot.Totales 6,8

Albumina 3,5

Fosfatasa Alc. 82

lactico 1,2
 ANTECEDENTES PERSONALES

DBT II (Tratamiento no farmacológico)

Artrosis
Enfermedad celiaca
Hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina 100
mg/día.
Paciente de 61 años de edad con antecedentes descriptos, consulta a otro centro
el 13/03/16 por paresia braquiocrural derecha de 2 hs de evolución. Se realiza TAC
de encéfalo que evidencia hematoma mesencefalico . Al examen físico se
encontraba hemodinamicamente estable, Glasgow 9/15.Evoluciona con deterioro
del sensorio por lo que la trasladan a este centro. Intercurriendo con episodios de
vómitos en el traslado. A su ingreso a EMA se la constata estable
hemodinamicamente, con Glasgow 3/15 por lo que se decide IOT ARM para
protección de vía aérea . Se interconsulta con neurocirugía e ingresa a quirófano
para colocación de DVE EL 14/03, con TAC de encéfalo el 15/03, sin cambios
respecto a lo previo, sin seudo analgesia desde el 14/03 . Pasa a UTI el 15/03. A su
ingreso hemodinamicamente estable, ventilado con ambu , pupilas isocoricas
hiporeactivas, Rat + , paresia broncocrural derecha, impresiona comprender
ordenes simples. El 16/03 retiro DVE, desde lo respiratorio con IOT ARM desde el
ingreso,extubacion el 17/03, fallida por estridor laringeo,reintubandose, con prueba
de fuga +, con laringoscopia que informa lesión al cierre de las cuerdas vocales,
por lo que realiza traqueotomía el 23/03. Actualmente con TAT en T con buena
tolerancia en AVM hasta el 25/04.
Desde lo neurológico intercurre con movimientos anormales interpretados
inicialmente como convulsiones y mioclonias secundarias a hematoma
mesencefalico,iniciando tratamiento con acido valproico. El 30/03 se realiza EEG
sin actividad paroxistica ni focal. Por mayor tendencia al sueño en contexto de
paciente con antecedentes de DVE se realiza punción lumbar, no patológica.
Evaluada posteriormente por servicio de movimientos anormales quienes
interpretan cuadro como temblor de Holmes iniciando tratamiento con Levodopa .
EEG control el 05/04 sin actividad paroxística o focal
Desde lo infectologico, presenta registros reiterados desde el 23/04, retirándose
acceso venoso central y tomando muestra del punto de catéter y A.T el día 25/04
manteniéndose conducta expectante . El 26/03 se decide iniciar tratamiento ATB
con Meropenem/Colistin por nuevo registro febril. Cumple ATB por 10 dias,
descartándose infección del punto de catéter . El 07/04 presenta nuevo registro
febril . Se toman cultivo y por no presentar descompensación hemodinámica se
mantienen conducta expectante . El 09/04 intercurre con descompensación
hemodinámica con respuesta a cristaloides , iniciándose Meropenem . Por
aislamiento en UC de E.Coli multisensible se interpreta como shock séptico a foco
urinario. Por evolucionar con shock séptico tratamiento requiere vasopresores(MA)
desde el12/04 AL 15/04. El 14/04se aísla en HMC EL 2/2 Pseudomona
aeruginosa,motivo por el cual se agrega a esquema ATB Vancomicina y Colistin
incorporando el 20/04 Ceftacidima . Se interpreta cuadro como bacteriemia por
Pseudomona Aeruginosa. En el día de la fecha cumple TTO completo.
Desde lo oftalmológico intercurre con ulcera corneal izquierda. Se inicia tratamiento
con racufel y Gatifloxacina.
Por presentarse estable única y hemodinámicamente decide pase a sala general
de Clínica Medica.
 EXAMEN FISICO CEFALOCAUDAL

Observación General: paciente se sexo femenino , con edad aparente de 60

años , con un estado nutricional normal. Se encuentra en estado de
obnulacion. No responde a su nombre.

Inspección

Piel y mucosas

a) Hidratación : normohidratada

b) Integridad :
ulceras por presión de grado 1 en espalda y glúteo posterior derecho.
Ulcera por presión grado 3 sacra.
Ampolla en talón izquierdo
Cicatriz en abdomen por operación de vesícula.

c)Color : rosado

d) Higiene :conservada

Cabeza cráneo y cuero cabelludo.

a) Simetría : simétrico

b) Forma y tamaño: normocefala

c) Integridad: -

d) Cabello: color castaño claro

cantidad: escaso
lubricación: seco
hallazgos: cabello en crecimiento cara anterolateral por DVE

e) Cara: Forma: alargada

Simetría: simétrica
Fascia: inexpresiva

f) Higiene: conservada
Ojos

a) Parpados:
Simetría: simétricos
integridad: ulcera en cornea

b)Pupilas: forma y tamaño:isocoricas

reflejo motor: hiporeactivas

c) Expresión ocular: inexpresiva

d)Movimientos oculares: No evaluable.

e)Visión: familiar refiere uso de lentes

NARIZ

a) Forma: alargada

b) Tamaño: medio

c) Tabique: recto

d) Simetria:simetrica

e) Mucosa: íntegra

f) Hallazgos:SNG K-108

g) Higiene: conservada
LABIOS BOCA Y GARGANTA

a) Labios
simetria
hidratacion
integridad
coloracion
expresion
b) Dientes
integridad
masticacion
c)Encías
integridad
d) Lengua
integridad
simetria
tamaño
hidratacion
color
e) Garganta
integridad
color
f) Aliento

g) Higiene:conservada

OIDOS OREJAS

a) Integridad

b) Simetria

c) Higiene

TORAX

a) Simetria

b) Forma

c) Movimientos

d)Tipos de respiracion

e) Hallasgos
f)Columna dorso-lumbar
Movimientos
Forma
g) Higiene

ABDOMEN

a) Forma

b) Simetría

c) Movimientos abdominales

d) Integridad

e) Hallazgos

f) Higiene

g) Eliminación intestinal

UROGENITAL

Aparato urinario
a) Diuresis
b) Hallazgos

Aparato genital

a) Integridad
b) Hallazgos
c) Higiene

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES

a) Posturas

1) Estática y marcha – no evaluable

*Auscultación cardiaca: ciclo cardiaco : normal 78l x min

ritmo:irregular
Abdomen

Auscultación intestinal

Ruidos hidroaereos audibles

Tono de pared abdominal : distendido

*no se realiza palpación, el familiar refiere que va a sentir

dolor y prohíbe que se la realice.

CUELLO

a) Integridad:
b) Simetría: simétrico

c) Movimientos: no evaluable
d) Hallazgos: traqueotomía con sistema de aspiración
cerrado

a) Higiene: conservada