■ Principios del alivio del dolor

En una docta revisión insistió en que la experiencia de dolor

durante el trabajo de parto es un reflejo individual de estímulos
variables que cada mujer percibe e interpreta de manera muy
particular.

Esos estímulos son modificados por circunstancias emocionales,

motivacionales, cognitivas, sociales y culturales. La
complejidad e individualidad de la experiencia sugieren que la
paciente y el personal que la atiende tal vez no estén en
condiciones de prever su experiencia de dolor antes del trabajo
de parto. Por eso, es conveniente elegir entre diversos métodos
para el alivio del dolor.
MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS PARA
CONTROL DEL DOLOR
-El temor a lo desconocido potencia el dolor.
- tensión emocional < Método psicoprofiláctico, en el que se insistía en el
parto como un proceso fisiológico natural.
- El dolor puede aminorarse por lo general si se enseña a la embarazada la
respiración relajada, y a sus acompañantes durante el trabajo de parto
técnicas de apoyo psicológico.

Cuando se ha preparado para el parto a mujeres motivadas, se ha visto que

el dolor y la ansiedad durante el trabajo de parto disminuyen mucho e
inclusive éste es más breve
Además, se ha observado que es muy valiosa la presencia de un cónyuge
que brinde apoyo u otro miembro de la familia, de asistentes conscientes del
trabajo de parto y de un obstetra considerado que infunda confianza.
 FÁRMACOS PARENTERALES
Meperidina
• Vía intramuscular a intervalos de 2 a 4 h.
• Se logra un efecto más rápido si se administra meperidina por vía
intravenosa en dosis de 25 a 50 mg, cada 1 a 2 h.

• Si bien la analgesia es máxima de 30 a 45 min después de la inyección

intramuscular, se presenta casi de inmediato cuando se administra por VI

• La meperidina cruza con facilidad la placenta, y tiene una semivida en el

recién nacido cercana a 13 h
• Su efecto depresor en el feto surge poco después de que se alcanza el efecto
analgésico máximo en la madre.
 Butorfanol
- Este narcótico sintético administrado en dosis de 1 a 2 mg se
compara de manera favorable con 40 a 60 mg de meperidina
- Efectos secundarios son somnolencia, mareo y disforia.
- Se informa de depresión respiratoria neonatal menor que
con la meperidina, pero debe tenerse cuidado de no
administrar los dos fármacos de modo simultáneo porque el
butorfanol antagoniza los efectos narcóticos de la
meperidina.
 Fentanilo

• Este opioide sintético de acción breve y muy potente puede

administrarse en dosis de 50 a 100 mg IV cada hora.
• Su principal desventaja es una corta duración de acción, que requiere
administrar dosis frecuentes o el uso de una bomba intravenosa
controlada por la paciente.

Eficacia y seguridad de los fármacos parenterales

La sedación parenteral conlleva riesgos. Hawkins et al. (1997b)
informaron que cuatro de 129 muertes maternas relacionadas con la
anestesia se debían a este tipo de sedación; una por aspiración, dos por
ventilación insuficiente y una por dosis excesiva. Como se analizó, los
narcóticos que se administran durante el trabajo de parto pueden
inducir depresión respiratoria en el recién nacido.
Óxido nitroso
Una mezcla autoadministrada de óxido nitroso al 50% (N2O) y oxígeno
provee analgesia satisfactoria durante el trabajo de parto a muchas
mujeres
Rosen (2002a) revisó el uso intermitente de óxido nitroso para el dolor del
trabajo de parto y sugirió la siguiente técnica:

1. Instruir a la mujer a hacer inspiraciones lentas y profundas, empezar a

inhalar 30 s antes de la siguiente contracción prevista y cesar cuando ésta
empieza a ceder.
2. Retirar la mascarilla entre contracciones y alentar a la mujer a respirar
en forma normal. Nadie, excepto la paciente o personal experimentado, debe
manejar la mascarilla.
3. Instruir a la persona que la atiende sobre la importancia de mantener el
contacto verbal con la paciente.
 4. Ofrecer la expectativa de que es posible que el dolor no se
elimine, pero que el gas debe brindar algún alivio.

5. Asegurar el acceso intravenoso, la oximetría de pulso y la

recuperación adecuada de los gases exhalados.
6. Usar con precaución adicional después de la administración
de opioides, porque la combinación puede causar con más
facilidad inconsciencia a la paciente y no podrá proteger sus
vías respiratorias.
ANALGESIA REGIONAL
 Bloqueo pudendo
-Parto espontáneo.
- Introductor tubular que permite que una aguja de
15 cm y calibre 22 sobresalga de 1.0 a 1.5 cm más
allá de su punta,
para guiar la aguja a su posición sobre el nervio
pudendo interno.
El extremo del introductor se coloca sobre la
mucosa vaginal apenas debajo de la punta de la
espina ciática.
Se empuja la aguja más allá de la punta del
introductor en la mucosa y se hace un botón con 1
ml de solución de lidocaína al 1%
- Se hace aspiración antes .
Se hace avanzar entonces la aguja hasta que toca
el ligamento sacrociático menor, que se infiltra con
3 ml de lidocaína.

La aguja se hace avanzar más hacia el ligamento, y

conforme perfora el tejido areolar laxo detrás de él,
la resistencia del émbolo decrece inyectan otros 3
ml de solución.
- Entre 3 y 4 min después de la
inyección, el bloqueo pudendo bien
realizado permite la punción indolora
del tercio inferior de la vagina
y la zona posterior de la vulva a
ambos lados de la línea media.
- Indicada la episiotomía
- El bloqueo pudendo no suele proveer
analgesia adecuada cuando
el parto requiere manipulación
obstétrica amplia.
- Insuficiente para mujeres en
quienes está indicada la visualización
completa del cuello uterino y la
porción superior de la vagina o la
exploración manual de la cavidad
uterina.
Bloqueo paracervical
Este bloqueo suele proveer alivio satisfactorio del dolor durante el primer periodo del
trabajo de parto.
Se requiere analgesia complementaria
para el parto.
Para el bloqueo paracervical suele
administrarse lidocaína o cloroprocaína, 5
a 10 ml de una solución al 1% que se
infiltran a ambos lados del cuello uterino,
en las posiciones 3 y 9 h del reloj.

La bupivacaína está contraindicada por

su mayor riesgo de cardiotoxicidad
Complicaciones
- Acción relativamente breve
La bradicardia fetal es una complicación preocupante
que surge casi
en 15% de los bloqueos paracervicales
Estas observaciones apoyan la hipótesis de que el
vasoespasmo arterial inducido por fármacos es una
causa de bradicardia fetal
Bloqueo raquídeo (subaracnoideo)

La introducción de un anestésico local al espacio subaracnoideo

para lograr la analgesia se ha usado durante mucho tiempo para
el parto.
- Sus ventajas incluyen un tiempo breve para el procedimiento,
el rápido inicio del bloqueo y una alta tasa de éxito.

- Debido a la disminución del espacio subaracnoideo durante el

embarazo, quizá resultado de ingurgitación del plexo venoso
vertebral interno, la misma cantidad de anestésico en el
mismo volumen de solución produce un bloqueo mucho más
alto en parturientas que en pacientes sin embarazo
• El bloqueo raquídeo bajo puede utilizarse
para la aplicación de fórceps o la
extracción por vacío.
• El nivel de la analgesia debe extenderse
hasta el dermatoma T10 que corresponde
al ombligo.
• El bloqueo hasta este nivel provee alivio
excelente del dolor ocasionado por las
contracciones uterinas

• La adición de glucosa a cualquiera de estos

fármacos produce una solución hiperbárica
• La lidocaína que se administra en solución
hiperbárica induce analgesia excelente y
ofrece la ventaja de un inicio rápido y una
duración relativamente breve.
• La bupivacaína en solución de dextrosa al
8.25% confiere anestesia satisfactoria al
tercio inferior de la vagina y el perineo
Operación cesárea
• Es deseable un nivel de bloqueo
sensorial que se extienda hasta el
dermatoma T4 para la cesárea.
• De acuerdo con el peso de la madre,
se administran 10 a 12 mg de
bupivacaína en solución hiperbárica o
50 a 75 mg de lidocaína en solución
hiperbárica.
• La adición de 20 a 25 mg de fentanilo
incrementa la rapidez con que se
inicia el bloqueo y reduce el temblor.
• La adición de 0.2 mg de morfina
mejora el control del dolor durante el
parto y en el posoperatorio.
Analgesia epidural
El alivio del dolor durante el trabajo del parto y parto, incluida la cesárea,
puede lograrse con la inyección de un anestésico local dentro del espacio
epidural o peridural . Este espacio potencial contiene tejido areolar, grasa,
linfáticos y el plexo venoso interno.
Si bien es posible que sólo se aplique una inyección, a menudo se coloca un
catéter permanente para repetir la dosis o recurrir a una infusión continua
mediante una bomba de
volumen.