DR.

HUMBERTO LERMA MIJANGOS

Cirujano Urólogo
www.urologolerma.com
 LITIASIS URINARIA
La litiasis renal, también denominada urolitiasis o
nefrolitiasis, es una enfermedad causada por la presencia de
cálculos o piedras en el interior de los riñones o de las vías
urinarias (uréteres o vejiga).

Los cálculos renales se componen de sustancias normales

de la orina, pero, por diferentes razones, se han concentrado
y solidificado en fragmentos de mayor o menor tamaño.

Según el lugar donde se forma un cálculo (el riñón o la

vejiga) se puede denominar cálculo renal o cálculo vesical,
respectivamente.
 EVALUACION
Antecedentes
• Alteraciones endócrinas:
- Hiperuricemia (úrica).
- Hiperparatiroidismo e Hipertiroidismo (oxalato de
calcio).
- Hª familiar de cistinuria (cistina).
• Enfermedades sistémicas:
- Sarcoidosis.
- Mieloma o Enf. linfoproliferativas (cálcicas).
• Enfermedades intestinales:
- Malabsorción.
- Enf de Crohn y colitis ulcerosa (oxálica y úrica).
- Derivaciones intestinales (oxálica y úrica).
• Fármacos litógenos:
- Diuréticos: Acetazolamida. Triamterene.
- Calcio-antagonistas. Vitamina D. Vitamina C a
dosis elevadas.
- Inhibidores de las proteasas: Indinavir.
• Inmovilización prolongada (oxalo-cálcica).
• Alteraciones dietéticas:
- Ingesta repetida de álcalis o de suplementos de
calcio.
- Desequilibrios dietéticos (ingesta masiva de proteínas
y oxalatos) y obesidad.
• Anomalías urológicas congénitas:
- Estenosis de la UPU.
- Riñón en herradura o único.
- Reflujo vésico-ureteral o ureterocele.
- Ectasia tubular renal (riñón en esponja).
- Divertículo calicial.
• Anomalías urológicas adquiridas:
– Cirugía renal
– Estenosis ureterales
– Traumatismos
– Quirúrgicos
– Tuberculosis
• Infecciones urinarias de repetición (fosfato amónico
magnésico).
TIPOS DE LITIASIS
LITIASIS CÁLCICA
Introducción
• Suelen ser de composición mixta y son las más
frecuentes.
• Por orden decreciente de radiopacidad las litiasis
más frecuentes se clasifican en:
– Fosfato cálcico (Hidroxiapatita 20% y Brushita 2% de
todas las litiasis).
– Oxalato cálcico (60-80% de todas las litiasis).
– Fosfato amónico-magnésico.
• El citrato tiene un triple efecto protector: forma
complejos solubles con el calcio, tiene actividad
tampón e inhibe la cristalización.
SINDROMES METABOLICOS ASOCIADOS A
LITIASIS CALSICA
LITIASIS DE ÁCIDO URICO

Introducción
• Hiperuricosuria: ácido úrico en orina >750 mg/24
h en ♀ o >800 mg/24 h en ♂.
• Puede asociarse a hiperuricemia: ácido úrico en
sangre >6 mg/dL en ♀ o >8 mg/dl en ♂.
• Incidencia: 5-10% de las litiasis urinarias pero
35% en diabéticos y 24% en obesos.
LITIASIS DE ACIDO URICO

Fisiopatología
• El ácido úrico es el producto del metabolismo de
las purinas que en los seres humanos, al carecer de
la enzima uricasa, presenta concentraciones muy
altas en orina.
• Su excreción se realiza en 1/3 por intestino y en
los 2/3 restantes por orina.
• Su cristalización en orina depende sobre todo del
pH urinario ácido (<6).
FACTORES DE RIESGO
 TRATAMIENTO
• Ingesta de líquidos abundantes hasta conseguir una
diuresis >2 L/día.
• Dieta:
– Hiposódica. La ingesta de sal debe limitarse a 2-3 g/d.
– Supresión de: vísceras, carne de caza, sardinas,
boquerones, anchoas, salazones, alcohol, arándanos,
ciruelas. El consumo de proteínas animales debe
restringirse a 60 g/d.
– Reducción de: mariscos, carne o pescado en general,
espinacas, espárragos, pimientos, coliflor, champiñón,
coco, almendras, nueces, piñones, avellanas, dulces.
– Jugo de limón o de naranja abundantes, por su efecto
citratúrico.
• Alcalinización urinaria de un pH 5 a pH 7.5 multiplica
por 10 la solubilidad. Además de su efecto profiláctico
permite la quimiolisis de los cálculos existentes.
 LITIASIS FOSFATO AMONIO MAGNESIO
Introducción
• Representan el 10-15% de las litiasis (Estruvita).
• Puede asociarse a cálculos de carbonato de apatita.
• Suele formar cálculos coraliformes (también sucede en las litiasis
de ácido úrico o cistina).
• Más frecuente en mujeres, vejiga neurógena y derivaciones
urinarias.
Etiología
• Se asocia a pH urinario muy alcalino (>7,2). El pH urinario
normal es 6.0 -7.0.
• Un mal drenaje de la vía urinaria es un factor muy influyente para
su aparición.
• Causados por microorganismos desdobladores de Urea:
(E. coli rara vez desdobla la urea). La ureasa procedente
de los microorganismos descompone la urea urinaria en
dióxido de carbono y amoníaco. El amoníaco es hidrolizado a
amonio y bicarbonato que acaba produciendo fosfato
amónico magnésico y carbonato de apatita.
Diagnóstico en Orina
• Proteinuria por inflamación aguda o pielonefritis.
• pH >7.5 acompañado de leucocituria, bacteriuria y cristales
de Apatita o Brushita.
TRATAMIENTO
• Restricción de fosfatos y magnesio e incremento
de la diuresis.
• Eliminación de todo el cálculo y de los cuerpos
extraños. Son métodos aceptados:
– LEOCH: sobre todo combinada con litotricia percutánea
(LPN). En pacientes seleccionados con bajo volumen
litiásico o en niños puede ser útil en monoterapia.
– LPN: método de elección. Tasa de éxitos del 80%. Se
combina con otros métodos.
– Cirugía abierta: en casos seleccionados con gran
volumen litiásico u obesidad mórbida.
– Ureterorrenoscopía: probablemente es el futuro dada
la mejora en los instrumentos flexibles y el mayor
poder litotriptor de los nuevos láseres.
• Tratamiento de la infección con antimicrobianos. Escasa
eficacia en caso de litiasis residual. Tras la desaparición
del cálculo, previo antibiograma, y con duración de 2-4
sem.

• Utilización de catéteres de Teflón o Silicona.

• Inhibición de la Ureasa: acidifica la orina y reduce el nivel

de amoníaco.
 LITIASIS DE CISTINA
Introducción
• Prevalencia: 1-5% de las litiasis. La cistinuria es Au. recesiva.
• Características: cálculos grandes amarillos, lisos, duros, de
radiopacidad variable y bilaterales en el 75%.
• Cistinuria normal: <30 mg/d.
• Hipercistinuria heterozigota: >200 mg/d y homozigota: >400
mg/d.
Etiología
• Defecto en la reabsorción, en el túbulo contorneado
proximal, de 4 aminoácidos, de los cuales sólo la cistina es
insoluble y precipita formando cálculos. Forman un acrónimo
(COLA) que facilita su memorización:
– Cistina, Ornitina, Lisina y Arginina
Diagnóstico
• Sospecha si: litiasis antes de los 20 años, recidiva
frecuente o antecedentes familiares.

• Sedimento: cristales hexagonales en forma de red en orina.

Olor a huevos podridos.

• Prueba de Brand: estudio colorimétrico cualitativo del

Cianuro-Nitroprúsido + en orina. Detecta cistinurias por
encima de 75 mg/L.

• Determinación cuantitativa de cistina en orina de 24 h.

Cistinuria si >200 mg/24 h.
Tratamiento
• Fragmentación y extracción con LEOCH, litotricia
percutánea (PNL), o ureteroscopía.

• Dieta restringida de proteínas (reduce calciuria y uricosuria,

y aumenta el pH y citraturia).

• Restricción de sodio: a menos de 2 g/d. Reduce la

excreción de cistina.

• Diuresis por encima de 3 litros/día. Se aceptan las bebidas

alcalinizantes y los cítricos.

• Alcalinización de la orina: dejando el pH entre 6,5-8

CUADRO CLINICO
Dolor
Se debe a una dilatación del sistema colector o el
uréter, por obstrucción y depende de la localización
del calculo:
• Cáliz Renal.
• Pelvis Renal
• Uréter superior y medio
• Uréter distal.
Hematuria
• Macro o microhematuria
• Coágulos amorfos o filiformes

Sind. Irritativo urinario bajo

• Proteus, Klebsiella, Pseudomona, Enterobacter,
Serratia, etc.
• Se asocian a cálculos de Estruvita
• 2a. Variedad de fosfato de calcio ligados a
infecciones
Fiebre
La fiebre es una urgencia relativa, a menos que se
acompañe de taquicardia, hipotensión y
vasodilatación cutánea.

Nauseas y vómitos
Ocurre en obstrucción del tracto urinario superior.
Líquidos orales para restituir la volemia
Deberá evaluarse el tipo de dolor:
• Inicio
• Carácter
• Irradiación potencial.
• Actividades que exacerban o disminuyan el dolor.
• Hematuria macroscópica
• Historia familiar de dolor
Manejo del dolor
El alivio del dolor y los vómitos es prioritario.
Se recomienda su inicio con un AINE que se apoya o
substituye con analgésicos y antieméticos
parenterales para obviar los vómitos iniciales y
conseguir un nivel analgésico rápido, continuando
por vía oral hasta la desaparición o mejoría
evidente.
Principio activo Nombre comercial Dosis parenteral Duración
Diclofenaco sódico VOLTAREN 1 amp. de 75 mg/12 h 24-48 h
Ketorolaco SUPRADOL 1 amp. de 30 mg/6 h 24-48 h
Metamizol NOLOTIL 1 amp. de 2 g/8 h 24-48 h
Tramadol TRADOL 1 amp. de 100 mg/8 h 24-48 h
Clonixinato de lisina ACLOSIN 1 amp. de 100 mg/8 h 24-48 h
Butilhioscina BUSCAPINA 1 amp. De 20 mg/8 h 24-48 h
Metoclopramida PRIMPERAN 1 amp. de 10 mg/8 h 1-2 d
Ondansetrón ZOFRAN 1 amp.de 8 mg/12 h 1-2 d
Principio activo Nombre comercial Dosis oral Duración
Diclofenaco sódico VOLTAREN retard 1 cáps de 100 mg/24 h 3-4 d
Ibuprofeno ACTRON 1 cáp de 600 mg/12 h 3-4 d
Indometacina INDOCID retard 1 cáps de 75 mg/24 h 3-4 d
Ketorolaco SUPRADOL 1 comp de 10 mg/6 h 3-4 d
Clonixinato de lisina FIRAC 1 tab. De 250 mg/8 h 3-4 d
Butilhioscina BUSCAPINA 1 gragea de 10 mg/12 h 3-4 d
 GABINETE
• Ecografía:
Muestra la morfología del parénquima renal, la existencia de
ectasia y la presencia y tamaño de imágenes
hiperecogénicas con sombra acústica posterior
características de las litiasis.

Adecuada en embarazo o en mujeres en edad fértil que no

deseen irradiación.

Puede fallar en caso de pequeñas litiasis o en cálculos

ureterales. Unida a la Rx de aparato urinario tiene una
sensibilidad y especificidad elevadas (90%).
GABINETE
• Rx simple de aparato urinario:
• Imperativa en monorrenos, cuando se asocia con fiebre
>38°C o en caso de duda diagnóstica.

• Orienta sobre la localización, tamaño, volumen (largo x

ancho x 0,8) y densidad radiológica del cálculo.

• Como desventajas, no permite apreciar litiasis radio-

transparentes, muy pequeñas o superpuestas a estructuras
óseas.
GABINETE
• Rx simple de aparato urinario:
En función de su radio-opacidad las litiasis pueden
clasificarse en tres grandes grupos:
 GABINETE
• Urografía Excretora:
Se ha considerado el procedimiento estándar y técnica de
referencia. Permite apreciar la función y morfología renal y la
localización, tamaño, radio-opacidad y repercusión de la
litiasis. Su rendimiento es inferior al de la TC helicoidal sin
contraste. No se recomienda cuando hay antecedentes de:
- Alergia al contraste.
- Creatinina superior a 2.0 mg/dL.
- Hipertiroidismo no tratado.
- Tratamiento concomitante con Metformina.
 GABINETE
TC sin /con contraste. Urotac
• Alto rendimiento diagnóstico con elevado nivel de evidencia
y recomendación de uso.
• La duración de la prueba es de 30 minutos de media más
rápida que la UIV.
• Uso limitado por la necesidad de equipos radiológicos
sofisticados.
• La medición de las unidades Hounsfield (UH) puede
predecir su dureza y, por tanto, su capacidad de
fragmentación (por encima de 1000 UH es más difícil su
desintegración).
• La TC de baja energía es un método ideal con buenas
perspectivas de futuro.
 GABINETE
Otras pruebas posibles pero no habituales:
• Pielografía retrógrada.
• RNM. Escasa utilidad al detectar sólo el defecto de
repleción producido por el cálculo.
• Renograma isotópico.
Determinación de la masa litiásica.
El tamaño del cálculo se expresa de diferentes modos:
• Longitud en mm del diámetro mayor.
• Área (en mm 2) con la fórmula:
– Area: L (longitud) x A (anchura) x 0,25 x 3,1416.
• Volumen (en mm 3) con la fórmula:
- Volumen: L (longitud) x A (anchura) x P (profundidad) x 0,167 x
3,1416.
 LITIASIS

VEJIGA URETERALES PIELICOS CORALIFORMES

< 5 MM
< 5 MM ESPONTANEOS NEFROLITOT
PIELOLITOT PERCUTAN
> 5 MM ESPONTANE ?? > 5 MM OMIA
OMIA
EA
OS TX MEDICO 15 ANATROFICA
DIAS

CIRUGIA CIRUGIA URETEROLITO

ABIERTA
ENDOSCOPICA
(LASER O BALISTICA)
FALLA TOMIA
PERCUTANEA

URETEROLI LEOCH
TOTRIPSIA (< 2 CM)
EXITO

URETEROLITOTOMIA
LAPAROSCOPICA

LEOCH
(TERCIO SUP)
Litotripsia Extracorpórea por
Onda de Choque (LEOCH)
Litotripsia Extracorpórea por
Onda de Choque (LEOCH)
Litotripsia Extracorpórea por
Onda de Choque (LEOCH)
Litotripsia Extracorpórea por
Onda de Choque (LEOCH)
Litotripsia Extracorpórea por
Onda de Choque (LEOCH)
Ureterolitotripsia
Ureterolitotripsia
Ureterolitotomía
Pielolitotomía
Pielolitotomía
Nefrolitotomía percutánea
Nefrolitotomía percutánea
Nefrolitotomía percutánea
Nefrolitotomía percutánea
Nefrolitotomía percutánea
Nefrolitotomía anatrófica

Se utiliza con los

cálculos
complejos en
astas de
venado, (molde
de la pelvis y
cálices renales).
Nefrolitotomía anatrófica
Nefrolitotomía anatrófica
 Litiasis Vesical

• La mayoría se presentan en varones.

• Signos y síntomas:
• Interrupción del chorro urinario
• Dolor irradiado a la uretra baja.
• Hematuria
• Sintomatología irritativa
Litiasis Vesical
Litiasis Vesical
 Tratamiento

Cirugía abierta:
• Cistolitotomía
Cirugía
endoscópica:
• Cistolitotripsia
• Cistolitolapaxia
 Litiasis Uretral
• Por lo general se originan en la vejiga y rara
vez en el tracto urinario superior
• La mayoría pasan espontáneamente a través
de la vejiga y la uretra
• Se desarrollan de modo secundario a:
• Estasis urinaria
• Divertículo uretral
• Cerca de constricciones uretrales
• Sitios de cirugía previa
 Litiasis Vesical

• Se presentan mas en hombres que en

mujeres
• La localización mas frecuente en
hombres es en las regiones prostática o
bulbar de la uretra y son únicos
 Litiasis Vesical

• Las mujeres rara vez desarrollan cálculos

uretrales debido a su uretra corta y baja
incidencia de cálculos vesicales
• En las mujeres la causa mas frecuente es
divertículos en esa zona
 Cuadro clínico
• Los síntomas son similares a los cálculos
vesicales
• Flujo urinario intermitente
• Hematuria terminal
• Datos de infección
• Los cálculos pueden presentarse con
goteo o durante retención urinaria
• Dolor que puede ser grave, en varones
puede irradiar hacia la punta del pene
 Diagnóstico
• Se realiza mediante palpación
• Visualización endoscópica
• Estudio radiográfico

Tratamiento
• Se orienta a la causa subyacente
• Los cálculos asociados a constricción
uretral o divertículos se retiran durante una
cirugía abierta
• Los cálculos pequeños requieren
fragmentarse y retirarse
• Los cálculos grandes con mucho tiempo
de impactación se extraen con
uretrotomía abierta
 Cálculos prepuciales
• Son raros y por lo general ocurren en
adultos
• Se desarrollan secundarios a fimosis
obstructiva grave
• Secundario a mala higiene con
esmegma condensado
 Diagnóstico
•Se confirman por palpación
• Radiología

Tratamiento
Tratamiento de la causa subyacente con un
deslizamiento dorsal del prepucio o la
circuncisión formal, previene los cálculos
recurrentes