MANEJO PERIOPERATORIO

DEL PACIENTE CON

MARCAPASOS
 INTRODUCCION
• Las arritmias cardíacas tienen una prevalencia estimada de
14.4 millones de pacientes en los Estados Unidos, y
representan aproximadamente 40,700 muertes
anualmente. A medida que las indicaciones para la
colocación del dispositivo continúan expandiéndose y con
datos que respaldan la colocación del dispositivo en
comparación con la terapia médica bien establecida, los
CIED son llegando a ser común en nuestra población de
pacientes.
• Aproximadamente un millón de pacientes en
todo el mundo reciben un marcapasos o un
desfibrilador cardioversor implantable (DCI)
cada año; Por lo tanto, es imprescindible que
todos los anestesiólogos y profesionales de la
anestesia comprendan las implicaciones
perioperatorias de estos dispositivos.
 ¿QUÉ ES UN MARCAPASOS?
• APARATO QUE SE COLOCA QUIRURGICAMENTE JUNTO AL
CORAZON Y QUE MEDIANTE SEÑALES ELECTRICAS REGULA
LA ESTIMULACION DEL CORAZON Y MANTIENE LA
FRECUENCIA CARDIACA ADECUADA A LAS NECESIDADES
DE CADA MOMENTO.

Perioperative Management of Permanent Pacemakers (PPMs) and Automatic Implantable Cardioverter-Defibrillators (AICDs):
Practice Essentials, Problem, Management, 2019.
 Monocamerales

Marcapasos

Bicamerales
DCEI

DEI
 PARAMETROS DE LOS DCEI
• SENSIBILIDAD: El voltaje (mV) por encima del cual el dispositivo detecta una
desviación eléctrica nativa en la electrocardiografía (ECG) y percibe una
despolarización de la cámara (ya sea auricular o ventricular).
• UMBRAL: La corriente mínima (mA) proporcionada por la estimulación del
dispositivo que se requiere para provocar la despolarización de la cámara.
• CAPTURA: La despolarización exitosa de la aurícula o el ventrículo en
respuesta a la estimulación.

Perioperative Management of Permanent Pacemakers (PPMs) and Automatic Implantable Cardioverter-Defibrillators (AICDs) Disponible en:
https://emedicine.medscape.com/article/2500090-overview
• LA ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA QUE PRODUCE UN MP PUEDE
SER UNICAMERAL (SOLO AURICULAR O VENTRICULAR),
BICAMERAL(AURICULAR Y VENTRICULAR) O A MÚLTIPLES
CÁMARAS (EJEMPLO: MP BIVENTRICULAR O DE
RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA) Y PUEDEN UTILIZAR GUÍAS
TANTO UNIPOLARES COMO BIPOLARES.

Hurtado Nazal, C., Araneda V., A., Zamora H., M., Parra P., A., González A., A., 2017. Cuidado perioperatorio de
pacientes portadores de dispositivos electrónicos cardíacos implantables. Revista Chilena de Cirugía 69, 77–83.
https://doi.org/10.1016/j.rchic.2016.06.001
 ESTIMULACIÓN
• LA ESTIMULACIÓN SINCRÓNICA (DEMANDA) SE REFIERE A CUALQUIER MODO
DE ESTIMULACIÓN CON UN VALOR DE A, V O D EN LA POSICIÓN II (CÁMARA
DE DETECCIÓN), QUE REPRESENTA LA ESTIMULACIÓN DEL DISPOSITIVO QUE
DEPENDE DEL RITMO CARDÍACO NATIVO.

• LA ESTIMULACIÓN ASINCRÓNICA SE REFIERE A UN MODO DE ESTIMULACIÓN

CON O EN LA POSICIÓN II, QUE REPRESENTA LA ESTIMULACIÓN DEL
DISPOSITIVO INDEPENDIENTEMENTE DEL RITMO NATIVO.

Hurtado Nazal, C., Araneda V., A., Zamora H., M., Parra P., A., González A., A., 2017. Cuidado perioperatorio de
pacientes portadores de dispositivos electrónicos cardíacos implantables. Revista Chilena de Cirugía 69, 77–83.
https://doi.org/10.1016/j.rchic.2016.06.001
 INDICACIONES PARA EL USO DE
DCEI
• La indicación más común para la colocación de PPM es la bradicardia
sintomática debido a la disfunción del nodo sinoauricular (SA) o
atrioventricular (AV).
 DEPENDENCIA O INDEPENDENCIA

• Uno de los pasos más importantes durante el

proceso de evaluación de un paciente con un CIED
para cirugía es determinar si él o ella depende del
marcapasos; en otras palabras, saber qué pasaría
con el paciente si el marcapasos dejara de
funcionar.
 DEPENDENCIA DEL MARCAPASOS

• En la evaluación del paciente es importante

determinar el grado de dependencia al dispositivo.
• Solicitar EKG.
• Además, el informe técnico del dispositivo contiene
información sobre el porcentaje de tiempo que el
paciente requiere estimulación y puede usarse para
confirmar los hallazgos basados en el ECG.

Perioperative Management of Permanent Pacemakers (PPMs) and Automatic Implantable Cardioverter-Defibrillators (AICDs) Disponible en:
https://emedicine.medscape.com/article/2500090-overview
• Las recomendaciones de la Heart Rhythm Society para el interrogatorio
CIED antes de la cirugía son las siguientes: dentro de los 6 meses para un
AICD, dentro de los 12 meses para un PPM convencional y dentro de los 3-6
meses para cualquier dispositivo CRT.

• Los pacientes que tienen una carga de estimulación de ≥40% se consideran

dependientes de la estimulación. Un electrocardiograma que revela un
ritmo predominantemente estimulado también implica dependencia de
estimulación. El ECG debe examinarse para detectar ondas P y picos de
estimulación. Un pico de estimulación antes de cada onda P y / o complejo
QRS sugiere que el paciente depende del marcapasos.

Chakravarthy, M., Prabhakumar, D., George, A., 2017. Anaesthetic consideration in patients with cardiac implantable electronic devices scheduled for
surgery. Indian J Anaesth 61, 736–743. https://doi.org/10.4103/ija.IJA_346_17
 CARACTERÍSTICAS DE LOS
DISPOSITIVOS CARDIACOS
IMPLANTABLES
• Tipo (DCI, MPI)

• Modo

• Integridad funcional
 MODO
• La comprensión del modo en que se configura el CIED no
solo proporciona información valiosa sobre el sistema de
conducción nativo del paciente, sino que también facilita
el manejo perioperatorio. Por ejemplo, un PPM configurado
en AAI sugiere que la conducción a través del nodo AV
permanece intacta, mientras que un PPM configurado en
VVI sugiere un defecto de conducción en el nodo AV. Un
dispositivo configurado en DDD puede sugerir un defecto
nodal AV parcial, pero es indicativo de la presencia de un
CIED de doble cámara.
 DATOS DE SENSIBILIDAD O
CAPTURA ALTERADAS
• Ausencia de picos de estimulación cuando la frecuencia cardíaca
nativa está por debajo del límite inferior del estimulador (detección
excesiva)
• Presencia de picos de estimulación aberrantes cuando la frecuencia
cardíaca nativa está por encima del límite inferior (detección
insuficiente)
• Presencia de picos de estimulación sin las despolarizaciones
auriculares o ventriculares correspondientes (sin captura) como se
observa en el ECG o la telemetría

Perioperative Management of Permanent Pacemakers (PPMs) and Automatic Implantable Cardioverter-Defibrillators (AICDs) Disponible en:
https://emedicine.medscape.com/article/2500090-overview
 INTERFERENCIA
ELECTROMAGNETICA
• LA INTERFERENCIA ELECTROMAGNÉTICA (EMI) SE
REFIERE A LA INTERRUPCIÓN POTENCIAL DE LA
OPERACIÓN DE UN DISPOSITIVO ELECTRÓNICO
CUANDO ESTÁ CERCA DE UN CAMPO
ELECTROMAGNÉTICO GENERADO POR UNA FUENTE
EXTERNA.

Schulman, P.M., 2019. Perioperative management of patients with a pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator -
UpToDate https://www.uptodate.com/contents/perioperative-management-of-patients-with-a-pacemaker-or-implantable-
cardioverter-defibrillator
• Durante la evaluación preoperatoria, se debe abordar lo siguiente: si el
paciente depende de la estimulación y existe la posibilidad de interacción
con EMI, entonces el modo de PPM debe cambiarse a modo asincrónico
de estimulación utilizando una máquina de programación y, en algunos
casos un imán.

• Cuando el paciente tiene un AICD y existe la posibilidad de generar EMI, se

debe suspender la función antitaquicardia del AICD.

Chakravarthy, M., Prabhakumar, D., George, A., 2017. Anaesthetic consideration in patients with cardiac implantable electronic devices scheduled for
surgery. Indian J Anaesth 61, 736–743. https://doi.org/10.4103/ija.IJA_346_17
• Algoritmo para el
manejo
perioperatorio de
los DCEI.
 AGENTES ANESTÉSICOS Y EL
MARCAPASOS
• LOS AGENTES ANESTÉSICOS NO AFECTAN LA FUNCIÓN DE
LOS DCEI.

• PARA LOS PACIENTES CON BRADICARDIA, SE EVITAN ALTAS

DOSIS DE ANESTÉSICOS QUE EXACERBAN LA BRADICARDIA
(P. EJ., DEXMEDETOMIDINA O FENTANILO) DEBIDO AL RIESGO
TEÓRICO DE INDUCIR DEPENDENCIA DE ESTIMULACIÓN.

Schulman, P.M., 2019. Perioperative management of patients with a pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator -
UpToDate https://www.uptodate.com/contents/perioperative-management-of-patients-with-a-pacemaker-or-implantable-
cardioverter-defibrillator
• PARA LOS PACIENTES CON SÍNDROME DE QT LARGO
COMO INDICACIÓN PARA LA COLOCACIÓN DE
DCEI, LOS AGENTES QUE PROLONGAN EL INTERVALO
QT GENERALMENTE SE EVITAN (P. EJ., HALOPERIDOL,
METADONA O ALTAS DOSIS DE LOS POTENTES
AGENTES DE INHALACIÓN VOLÁTILES) DEBIDO AL
AUMENTO TEÓRICO DEL RIESGO DE TAQUICARDIA
VENTRICULAR POLIMÓRFICA.
Schulman, P.M., 2019. Perioperative management of patients with a pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator -
UpToDate https://www.uptodate.com/contents/perioperative-management-of-patients-with-a-pacemaker-or-implantable-
cardioverter-defibrillator
¿QUÉ HACER EN CASO DE
URGENCIA?
Schulman, P.M., 2019. Perioperative management of patients with a pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator -
UpToDate https://www.uptodate.com/contents/perioperative-management-of-patients-with-a-pacemaker-or-implantable-
cardioverter-defibrillator
• CUANDO NO HAY TIEMPO SUFICIENTE PARA LA
INTERROGACIÓN Y LA REPROGRAMACIÓN
PREOPERATORIAS DEL DISPOSITIVO PARA UN CASO DE
EMERGENCIA DONDE ES PROBABLE QUE HAYA
INTERFERENCIA ELECTROMAGNÉTICA (EMI), ES ESENCIAL
COLOCAR ALMOHADILLAS DE DESFIBRILACIÓN /
ESTIMULACIÓN TRANSCUTÁNEAS Y GARANTIZAR LA
MONITORIZACIÓN CONTINUA DE LA PLETISMOGRAFÍA CON
ECG Y OXÍMETRO DE PULSO.
COLOCACION DE LAS
ALMOHADILLAS
• PARA LOS PACIENTES CON PM, LA APLICACIÓN DE
IMANES CASI SIEMPRE INICIARÁ ESTIMULACIÓN
ASÍNCRONA A UNA FRECUENCIA FIJA CON UN
RETRASO ATRIOVENTRICULAR (AV) FIJO. LA
OBSERVACIÓN CUIDADOSA DEL RITMO DEL ECG ES
IMPORTANTE PARA GARANTIZAR QUE LA
ESTIMULACIÓN ASINCRÓNICA NO COMPITA CON EL
RITMO INTRÍNSECO DEL PACIENTE.
 ¿CUÁLES SON LAS
RECOMENDACIONES EN CUANTO AL
USO DE IMANES?
• Sin embargo, no se recomienda el uso rutinario del imán. Cuando se aplica
un imán en un PPM, se iniciará la estimulación asincrónica y cuando se
aplica en un AICD se suspende la detección de antitaquiarritmia, pero no
las capacidades de estimulación.

• Dado que un imán no puede iniciar el modo de estimulación asíncrona en

un AICD, la interferencia electromagnetica puede provocar bradicardia o
asistolia.
• Otras desventajas incluyen la capacidad de mantener la posición del imán
en posición lateral o propensa, el posible compromiso con la esterilidad del
campo operativo y la presencia de cortinas quirúrgicas pueden dificultar el
acceso al imán.

• Una palabra de precaución mientras se usan los imanes: los imanes deben
ser utilizados por técnicos con conocimiento de su efecto o por médicos
capaces de manejar el ritmo asincrónico resultante.