INTRODUÇÃO À

QUÍMICA Clínica

Prof. Paulo

06/01/2020 1
Porquê os médicos solicitam exames ?

Avaliar a função de um órgão

Avaliar um estado metabólico
Estabelecer a presença ou ausência de uma
enfermidade ou agente etiológico
Acompanhar a evolução de enfermidades
Fazer o controle de cura
Monitoragem terapêutica
Vigilância epidemiológica
Triagem de doenças
Estabelecer uma identidade

06/01/2020 2
Para refletir

Os valores de referência são

representações estatísticas de
grupos de pessoas
Os valores encontrados sempre se
referem aos níveis de uma pequena
fração do organismo (sangue/soro).

06/01/2020 3
 COMPARTIMENTO DE LÍQUIDOS

Extracelular Intracelular
35% 65%

Líquido extracelular
Transcelulares
1%
Plasma
21%

Interstício e linfa
78%

06/01/2020 4
Para refletir

Interpretar um resultado não é

apenas compará-lo com os valores
normais. Isto um computador faz
muito bem.
O Profissional deve conhecer:
Quadro clínico do cliente
Dieta, hábitos, exercício, medicamentos
em uso, estado emocional, rítmo
circadiano, uso de álcool, etc.
06/01/2020 5
Para refletir
O exame de laboratório, apesar das
similaridades, não pode ser considerado
como um processo infalível
Cada material, cada amostra e cada
teste têm particularidades que exigem
cuidado, atenção e conhecimento
específicos

Cada diagnóstico, uma vida

06/01/2020 6
Variabilidades
Podem interferir diretamente no resultado final !!!

Biológica
Pré-analítica
Analítica
Pós-analítica

06/01/2020 7
Variabilidades
Biológica Analítica
Idade Materiais
Sexo Métodos
Ciclo menstrual Equipamentos
Gravidez Interferentes
Lactação Pessoal técnico
Raça
Superfície corporal
Pré-analítica Pós-analítica
Jejum Transcrição
Dieta, álcool, café, fumo Transmissão
Exercício, postura Entrega
Medicamentos Interpretação
Identificação
Coleta, armazenamento,
transporte
06/01/2020 8
Como controlar a variabilidade ?
Biológica
Conhecendo o cliente
Pré-analítica
Preparo do cliente
Equipe qualificada
Analítica
Equipe técnica
Bons equipamentos
Reagentes de qualidade
Boas práticas de laboratório
Controle de qualidade
Pós-Analítica
Equipe qualificada
Boas práticas
06/01/2020 9
Variabilidade Biológica
Sexo
Além das diferenças hormonais
específicas e características de cada
sexo, outros parâmetros sangüíneos
e urinários se apresentam em
concentrações distintas entre homens
e mulheres em decorrência das
diferenças metabólicas.

06/01/2020 10
Variabilidade Biológica
Idade
Muitos parâmetros possuem concentração
ou atividade distintas em relação à idade
do indivíduo, na dependência de diversos
fatores, tais como maturidade funcional
dos órgãos e sistemas metabólicos e
massa corporal. Em situações específicas,
os intervalos de referência devem
considerar essas diferenças.

06/01/2020 11
Variabilidade Pré-analítica
Coleta de sangue
Jejum
Horário
Posição
Tipo e local
Procedimento
Anticoagulante
Gel separador
06/01/2020 12
Variabilidade Pré-analítica
Jejum
Tempo
Dieta prévia
Habitual
Regimes
Álcool
Medicamentos

06/01/2020 13
Variabilidade Pré-analítica
Jejum
Jejum habitual é de 8 horas, podendo ser
reduzido a 3 horas e, em situações
especiais, para 1 ou 2 horas. Estados pós-
prandiais se acompanham de turbidez do
soro. Para triglicérides o jejum é de 12 a
16 horas. Acima de 24 horas ocorre
elevação na concentração deste lipídeo
por estímulo fisiológico mobilizando os
lípides.
06/01/2020 14
Variabilidade Pré-analítica
Dieta
Mesmo respeitado o jejum, pode haver
interferência na concentração de alguns
componentes bioquímicos. Alterações
bruscas, como nos primeiros dias de
regime ou internação hospitalar. Mesmo
para outros materiais biológicos, alguns
exames exigem dieta prévia específica,
onde devem ser incluídos ou excluídos
determinados alimentos.

06/01/2020 15
Variabilidade Pré-analítica
Horário
Ritmo circadiano
Atividade física
Monitorização terapêutica
Pico
Normalidade

06/01/2020 16
Variabilidade Pré-analítica
Atividade física
Possui efeito transitório sobre alguns
componentes sangüíneos em decorrência da
mobilização de água e outras substâncias,
além das variações nas necessidades
energéticas do metabolismo. Aumento na
atividade sérica de algumas enzimas que
pode persistir por 12 a 24 horas. Por esta
razão, prefere-se a coleta com o paciente em
condições basais.
06/01/2020 17
Variabilidade Pré-analítica
Posição
Da posição supina (deitado de costas) para a
ereta ocorre afluxo de água e substâncias
filtráveis do espaço intravascular para o
intersticial. Substâncias não filtráveis terão
sua concentração relativa elevada. Albumina,
colesterol, triglicerídeos, hematócrito,
hemoglobina, drogas que se ligam às
proteínas e o número de leucócitos podem
ser superestimados de 8 a 10% da
concentração inicial.

06/01/2020 18
Variabilidade Pré-analítica
Posição
Em posição supina, um adulto possui
600 a 700 mL a menos de volume
intravascular do que quando em
decúbito.
Tempo para equilíbrio
De pé deitado 30 minutos
Deitado em pé 10 minutos

06/01/2020 19
Variabilidade Pré-analítica
Hospitalização
Em 4 dias o hematócrito se eleva em até
10%
O PSA pode reduzir até 50% após dois dias
de permanência no leito
Permanência prolongada no leito
Hemodiluição
Redução de proteína e albumina (0,5 e 0,3 g/dL)
Aumenta cálcio ionizado
Reduz potássio sérico

06/01/2020 20
Variabilidade Pré-analítica
Condição clínica
Febre
Hemoconcentração
Eleva creatinina, cortisol, ácido úrico
Trauma / dor
Elevam insulina, cortisol, renina,
hormônio de crescimento

06/01/2020 21
Variabilidade Pré-analítica
Causas de variação
Grandes cirurgias podem elevar (%)
CK total 76
AST 50
LDL-5 20
LDL-1 18
CK-MB 6

Krafft et al., Ann Clin Biochem, 14:294-296,1977

06/01/2020 22
Variabilidade Pré-analítica
Exercício mais intenso
Hipoglicemia
Lactato – pode se elevar em até 10 vezes
CK – pode se elevar em até 10 vezes
Renina – pode se elevar em 400 %
Abolição do ritmo de cortisol
Catecolaminas e cortisol urinários
elevados

06/01/2020 23
Variabilidade Pré-analítica
Menopausa
Em geral, eleva (%)
Fosfatase alcalina 25
ALT 12
AST 11
Ácido úrico 10
Colesterol 10
Fósforo 10
Ácido úrico 10
Wilding et al., Clin Chim Acta, 41:375-387, 1972

06/01/2020 24
Variabilidade Pré-analítica
Tipo e local da coleta
Arterial
Venosa
Capilar
Via cateter

06/01/2020 25
Variabilidade Pré-analítica
Aplicação do torniquete
Torniquete por um tempo de 1 a 2 minutos
causa aumento da pressão intravascular
facilitando a saída de líquido e de moléculas
pequenas para o espaço intersticial,
resultando em hemoconcentração relativa.
Se o torniquete permanecer por mais tempo,
a estase venosa fará com que alterações
metabólicas, tais como glicólise anaeróbica
elevem a concentração de lactato, com
redução do pH.
06/01/2020 26
Variabilidade Pré-analítica
Procedimento
Torniquete aplicado por 3 minutos eleva (%)
Lípides totais 4,7
Proteínas total 4,9
Colesterol 5,1
Ferro 6,7
Bilirrubina 8,4
AST 9,3
Potássio (reduz) 6,2

Statland et al., Clin Chem, 20:1513-1519, 1974

06/01/2020 27
Variabilidade Pré-analítica
Tubos adequados
Padronização da cor da tampa
Vermelha nenhum anticoagulante
Púrpura clara EDTA-K3 ou K2 ou Na2
Verde heparina sódica ou lítica
Azul citrato de sódio tamponado
Vermelha/Preta gel separador
Cinza fluoreto de Na e oxalato de K
Amarela citrato-dextrose
Azul escuro “metal free”

06/01/2020 28
Variabilidade Pré-analítica
Anticoagulantes
Oxalato inibe
Amilase
DHL
Fosfatase ácida
Citrato inibe
Amilase
Oxalato, citrato e EDTA causam redução
do cálcio total (método dependente)

06/01/2020 29
Variabilidade Pré-analítica
Fosfatase ácida, U/L
com gel sem gel
Total 4,1 3,3
“Prostática” 1,8 0,5
Total 4,0 3,0
“Prostática” 2,1 0,8
Total 2,6 1,8
“Prostática” 1,4 0,6
Total 3,6 2,3
“Prostática” 2,1 0,7
Total 3,2 2,4
“Prostática” 2,4 1,5

06/01/2020 30
Variabilidade Pré-analítica
Condição da amostra
Hemólise
Lipemia
Icterícia
Auto anticorpos
Drogas

Alguns são relacionados à metodologia

06/01/2020 31
Variabilidade Pré-analítica
Hemólise
Diferenciação in vivo – in vitro
Hemólise in vivo
Condição clínica
Haptoglobina
Hemólise in vitro
Observar outros tubos
DHL, potássio

06/01/2020 32
Variabilidade Pré-analítica
Hemólise
Liberação de constituintes
intracelulares
Interferência óptica
Hemoglobina
Variável, dependendo da concentração, do tempo
de armazenamento, do comprimento de onda
utilizado, do uso de “branco” etc.
Interferindo com as reações químicas
Método dependente
Adenilato quinase – CK
06/01/2020Hemoglobina - bilirrubina 33
Variabilidade Pré-analítica
Hemólise
Liberação de constituintes
intracelulares
Aumentando no extracelular
AST 400%
DHL 100%
ALT 50%
HDL-colesterol 50%
Potássio 20%
CK 20%
06/01/2020 34
Variabilidade Pré-analítica
Lipemia
Culpado: os triglicérides!
Intensidade
Ligeiramente turvo
Turvo
Leitoso

Sempre deve ser referido no laudo

06/01/2020 35
Variabilidade Pré-analítica
Lipemia
Significado: hipertrigliceridemia às
custas da elevação de quilomicrons, de
VLDL-colesterol ou de ambos.
Diferenciação: repouso e refrigeração
O grau de turbidez depende mais do tipo
de lipoproteína presente do que da
concentração dos triglicérides (tamanho
da partícula)
06/01/2020 36
Variabilidade Pré-analítica
Lipemia
Tipos de interferência
Heterogeneidade da amostra
Aspirar camada lipêmica ou aquosa
Deslocamento de água
Elevação artefacutal da concentração dos
componentes da fase aquosa
Eletrólitos por eletrodo ion seletivo
Óptica
Mecânica
Impedimento de ligações e reações ag-ac

06/01/2020 37
Variabilidade Pré-analítica
Lipemia
A intensidade da interferência é
método dependente.
Para triglicérides de 900 mg/dL
Ácido úrico + 80%
Proteínas totais + 40%
Glicose + 40%
CK – 25%
Creatinina – 40%
Modif. De Grafmeyer et al., Eur J Clin Chem Clin
Biochem, 33:31-52, 1995

06/01/2020 38
Variabilidade Pré-analítica
Icterícia
Bilirrubina interfere linear e
negativamente com a dosagem de
creatinina pelo método de Jaffé
Lalekha et al., J Clin Lab Anal, 15(3):116-121. Jan 2001

06/01/2020 39
Variabilidade Pré-analítica
Drogas
Efeitos fisiológicos
Indução enzimática
Inibição enzimática
Competição metabólica
Ação farmacológica
Efeitos analíticos
Ligação às proteínas
Reação cruzada

06/01/2020 40
Drogas – efeitos fisiológicos
Indução Fenitoina Gama-GT Eleva
enzimática
Inibição Allopurinol Ácido úrico Reduz
enzimática
Inibição Ciclofosfa Colinestera Reduz
enzimática mida se
Competição Novobioci Bilirrubina Eleva
na indireta
Aumenta Anticoncep Ceruloplas Eleva
transportador cional oral mina - cobre
06/01/2020 41
 Drogas – efeito analítico

Reação Espirolactona Digoxina Elevação

cruzada aparente
Reação Cefalotina Creatinina Elevação
química aparente
Hemoglobina Salicilato Glicohemo Elevação
atípica globina aparente
Metabolismo 4-OH propra Bilirrubina Elevação
nolol aparente

06/01/2020 42
Drogas
Anticoncepcionais orais
Elevam enzimas hepáticas (fisiológico)
Opiáceos
Elevam enzimas pancreáticas (fisiológico)
Diuréticos tiazídicos
Elevam glicose e ácido úrico (fisiológico)
Propanolol droga mãe não interfere
O metabólito 4-OH propranolol eleva bilirrubinas
(analítico)
Fenitoína
Reduz bilirrubina indireta e eleva enzimas hepáticas
(fisiológico)

06/01/2020 43
Variabilidade Pré-analítica
Alcool
Consumo esporádico de etanol provoca
alterações significativas e quase imediatas
na concentração plasmática de glicose e
de ácido láctico e, mais tardias e de
retorno à normalidade mais demorada de
triglicerídeos. O uso continuado causa
elevação da atividade da gama
glutamiltransferase.

06/01/2020 44
Variabilidade Pré-analítica
Tabagismo e outras drogas
Fumar promove elevação da concentração
de hemoglobina, no número de leucócitos e
hemácias e no volume corpuscular médio.
Reduz a concentração de HDL-colesterol e
eleva uma série de outras substâncias, tais
como adrenalina, aldosterona, antígeno
carcinoembriônico e cortisol.
Administração de drogas pode causar
variações nos resultados laboratoriais, seja
pelo próprio efeito fisiológico “in vivo” ou pela
interferência analítica, “in vitro”.
06/01/2020 45
Valores normais

Os valores de referência são representações

estatísticas de grupos de pessoas

06/01/2020 46
 Referências
 National Committee for Clinical Laboratory Standards:
interference testing in clinical chemistry. Proposed
Guideline. Document EP7-P. (NCCLS) 1986.
 Effects of preanalytical variables on clinical laboratory
tests. 2nd ed. Donald S. Young, AACC Pres, 1997.
 Effects of drugs on clinical laboratory tests. 4th edição.
Donald S. Young, AACC Pres, 1995.
 Tietz textbook of clinical chemistry. 3th ed. Burtis &
Ashwood (Eds.), 1999.
 Effects of disease on clinical laboratory tests. 4th ed. Donald
S. Young, AACC Pres, 2001.
 Samples: from the patient to the laboratory. 2nd ed., Guder
et al., Git Verlag, 2001.

06/01/2020 47