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Il sanguinamento gastrointestinale

nel bambino

Udine, 13.02.2018
Paola Melli
Clinica pediatrica
Classificazioni
In base alla presentazione clinica:

SGI acuto: a carattere di acuzie come esordio e come risoluzione


spontanea. Nei casi più severi porta a shock emorragico

SGI acuto-intermittente: ricorrenza nello stesso paziente di più episodi


con caratteristiche di acuzie

SGI occulto o cronico: non manifesto clinicamente ma sospettato ( es


anemia, SOF positivo)
SGI oscuro: sanguinamento visibile di cui l’endoscopia non riesce ad
individuare la causa e sede
Classificazioni

In base all’origine:
Alto: SGI di origine al di sopra legamento di Treitz

Medio: SGI di origine tra il legamento di Treitz e la valvola ileocecale

Basso: SGI di origine al di sotto legamento di Treitz


Classificazioni
In base alla tipologia:

Ematemesi: emissione di sangue rosso vivo o color posa di caffè con aspirato
nasogastrico positivo. Sanguinamento del tratto GI superiore

Melena: feci nere, con sangue trasformato dall’azione dei succhi digestivi e
dalla flora batterica intestinale. Sanguinamento del tratto GI superiore,
raramento del colon dx

Ematochezia: emissione di sangue rosso vivo e brunastro adeso o commisto


alle feci, oppure diarrea sanguinolenta o emissione di soli coaguli dal retto
Rettorragia: sangue proveniente dal colon sx, retto e canale anale, sempre
rosso vivo non commisto alle feci
Sanguinamento distale al Treitz o prossimale in caso di emorragia massiva
SGI in pediatria
Gran parte dei SGI nel bambino si autolimitano
Alti (20%) Bassi ( 80%)
M=F
Rettorragia, ematemesi
Comorbilità: sanguinamento più grave

Emorragia digestiva “alta” pediatria: 1-2/10.000


Clinicamente rilevanti (pochi): 0.4-1.6%
SGI in pediatria: fattori
prognostici
Mortalità/morbilità correlabili con:
Hb < 7g/dl ( ingresso)
Richiesta trasfusione > 85 ml/kg
Incapacità riconoscere la causa
Coagulopatie
Presenza gravi patologie associate

Ipertensione portale ed epatopatie


> rischio di recidiva emorragia e decesso
Le cause

• Lesioni mucosali ( erosioni, ulcere)

• Lesioni vascolari ( varici, malformazioni A-V, vasculiti,


invaginazione, volvolo)

• Difetti emostasi
Le cause: SGI alto
Cause più comuni
Neonati:
Esofago-gastrite erosivo-emorragica
Lattanti:
Esofagite ( MRGE)
Bambini e adolescenti:
Gastropatia emorragica ( gastropatia da prolasso)
Le cause: sangue nelle feci

Cause più comuni

Neonati:
Enterolocolite necrotizzante
Lattanti:
Colite allergica e fissurazioni anorettali
Età prescolare ( 12-60 mesi):
GE infettiva e fissurazioni anorettali
Età scolare:
GE infettiva e fissurazioni anorettali
MICI
SGI: approccio diagnostico

E’ sangue?
Pseudo-sangue:
Residui di frutta o di ortaggi, sn del pannolino rosso

Feci scure:
Preparati marziali, spinaci, bietole,mirtilli, cioccolata, carbone…

Sangue extra-intestinale:
Sangue materno, epistassi, tonsilliti, problemi dentali
Interventi cavo orale
SGI: approccio diagnostico
E’ sangue?
Test al guaiaco
Hemeoccult
Heme occult II
Hemme occult II sense

Test all’emo-porfirina
Hemo-quant

Tests immunochimici
Heme select test
FlexSure OBT

JIACM 2002; 3(2): 153-8


E’ sangue?
Test al guaiaco
Attività pseudo-perossidasica dell’eme e/o Hb intatta
Rilevazioni lesioni distali
Livelli di Hb > 10mg( 10ml sangue/die)

Falsi positivi
Ingestione cibi con attiv perossidasica ( frutta e vegetali freschi)
Farmaci (aspirina, FANS)
Emoglobina non umana ( carni rosse)

Falsi negativi
Vitamina C
Degradazione Hb batteri colonici
Lesione non attivamente sanguinante
Problemi conservazione
E’ sangue?
Test all’Eme-porfirina
Misura spettrofotometrica della porfirina Hb-derivata
Esatta misura Hb totale
Rileva sanguinamenti di tutti i tratti GI
Falsi positivi: Hb non umana
Necessita laboratorio e tempi abb lunghi
Valutazione quantitativa Hb su feci

Test immunochimici
Utilizzo di Ac verso epitopi Hb umana
Sangue >0.3ml/gr feci
Non utile sanguinamenti alti
Attenzione conservazione campione
A letto del paziente
SGI: anamnesi
Anamnesi familiare: malattia ulceroso-peptica
poliposi familiari
MICI
Anamnesi personale: caratteri del SGI ( acuto, ricorrente, cronico)
colore e quantità sangue, sintomi associati, pianto, irritabilità ( lattante), DA,
pregresso trauma
Se SGI basso vi è storia di stipsi, ragadi, fissurazioni anali?
Assunzione farmaci ( FANS, steroidi, tetracicline, anticonvulsivanti) o caustici
o corpi estranei
Storia di MRGE
Presenza di calo di ponderale, rallentamento della crescita staturale, diarrea,
febbre, DA nel sospetto di MICI
Vi è storia di epatopatia cronica, varici, IP portale?

Considerare l’età del paziente


Alterazioni dell’alvo e sintomi associati?

Caratteristiche alvo Sintomi associati Causa sanguinamento GI


Stipsi Defecazione dolorosa Fissurazione anale
Emorroidi (raramente)
Proctite
No alterazioni Nessuno Diverticolo di Meckel
Malformazione A-V
Varici esofagee
Polipo
Diarrea Dolori addominali Colite ed enterocolite
Tenesmo infettiva
MICI
Vasculiti
Ematemesi
SGI: esame obiettivo
•Valutare stato di idratazione ed evidenza segni di shock

•Valutare bocca, naso e gola per escludere epistassi, erosioni


da caustici o polipi nasali

•Presenza di addome teso, masse palpabili

•Epatomegalia, splenomegalia, ittero, caput medusae

•Emangiomi cutanei, pigmentazioni cutanee, neoformazioni cutanee

•Ispezionare regione perianale ( ragadi, fissurazioni traumi, fistole, tags)

•Esame digitale rettale ( sangue in ampolla, polipi, masse)


SGI: esame obiettivo

Tre condizioni:
Classe I: stabilità clinica, assenza di segni di sanguinamento,
anemia
Classe II: perdita in atto,modesta anemia, parametri vitali nella
norma, non shock
Classe III: shock, importante anemia, compromissione sensorio
( generalmente da SGI alto o varici)
Approccio diagnostico
Dev’essere sequenziale!

• 1) Stabilizzazione ( stato emodinamico)


• 2) livello SGI
• 3) diagnosi differenziale
• 4) farmaci ed endoscopia (altro…)
SGI: approccio diagnostico
Quanto è grave?
Valutazione clinica Pallore, sudorazione fredda
Agitazione, letargia e DA
Tipo di respiro
Tono muscolare

Variazioni in ortostatismo ↑FC ≥ 20bpm o↓ PA≥ 10 mmHg


FC e PA passaggio pos supina a
ortostatismo indicano perdita
sangue massiva
Ematemesi con melena Emorragia grave prossimale

Di scarsa utilità colore sangue ed emocromo


Boyle JT. Pediatrics Rev 2008
SGI: approccio diagnostico

Esami di laboratorio:
Emocromo, sideremia,ferritinemia, PT, alb, VES, PCR, Quick
e PTT
Coprocoltura,parassitologico, calprotectina fecale

Diagnostica per immagini


Endoscopia
Videocapsula endoscopica
SGI: approccio diagnostico
Test microbiologici su feci
Idealmente le colture devono escludere Salmonella, Shigella, Campylobacter
e E.Coli 0157:H7

E’ ragionevole considerare l’infezione da Cl. Difficile

Fatta eccezione per casi limitati, scarse ragioni per la ricerca di parassiti
diarreogeni

Non vi è alcun ruolo per la ricerca di virus ( rari casi di colite da CMV)

Gastroenterology 2009; 136:1887-1898


In attesa dell’endoscopia…

Non varici: IPP alto dosaggio

Varici: agenti vasoattivi (somatostatina,


octeotride..)

Octeotride: bolo ev di 1-2 ug/kg in 5’, poi 1-2 ug/proKg/ora


SGI:approccio diagnostico
Endoscopia

• Localizzazione della sede ed identificazione della causa


del sanguinamento

• Studio della lesione e stratificazione del rischio


( di risanguinamento)

• Indicazione del trattamento più opportuno


(medico, endoscopico, radiologico, chirurgico)

Consensus Statement ESPGHAN


SGI alto
Indicazioni:
SG attivo (SNG)

Evidenza emorragia grave con instabilità


emodinamica

Livelli di Hb < a 3g/dl rispetto a quella basale


calcolata nella media per l’età

Coagulopatie

Anamnesi positiva per episodi pregressi di


emorragia digestiva con causa non diagnosticata
o sanguinamento occulto o anemia sideropenica
Trattamento endoscopico
Tecnica iniettiva: semplice, economica, efficace, con
adrenalina diluita ( no angiodisplasia)

Emostasi con APC: di tipo termico, dopo tentativo con


adrenalina. Utilizza effetto coagulazione emostatica di
un flusso ioni di argon attivati
Risparmia gli strati profondi della parete del viscere

Clips: emostasi stabile e sicura, dopo adrenalina


SGI basso
Indicazioni all’endoscopia:
Ematochezia/rettorragia/ EGDS negativa

Controindicazioni assolute:
Colite fulminante o megacolon tossico
Segni di perforazione o peritonite ( Rx addome)
Segni suggestivi di invaginazione
Controindicazioni relative:
Recente chirurgia
Alterata fx piastrinica
Neutropenia
Segni di parziale o totale occlusione intestinale (Rx addome)
Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1281-1298
Approccio diagnostico al
Sanguinamento oscuro
Scintigrafia con Tc99m pertecnetato
( Meckel scan)

Diverticolo di Meckel più comune anomalia congenita


dell’intestino

Meckel scan è la metodica di scelta per la visualizzazione


mucosa gastrica eterotopica

Sensibilità 75-100% ( H2 antagonisti)

Sanguinamento attivo aumenta accumulo tracciante


Falsi + in MICI e ostruzioni ureterali
Altre tecniche diagnostiche

Scintigrafia con GR marcati con Tc99m


( sanguinamento in atto)

Angiografia ( sanguinamento in atto, anche operativa)

Capsula endoscopica
Morbo di Crohn piccolo intestino con ileoscopia negativa
Sanguinamento oscuro
Sindromi polipoidi
Conclusioni

• Emorragia GI in età pediatrica è autolimitante


• Diagnosi e valutazione clinica: fattori prognostici più
importanti
• Stabilizzazione emodinamica è il primo step
• Trattamento con farmaci vasoattivi/IPP può essere utile
• Valutare attentamente indicazione endoscopia in urgenza;
• In urgenza casi selezionati
• Centri III livello= ambiente, tecnica e strumenti adatti al
paziente pediatrico