PROTOCOLOS DE PRÁCTICAASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento de la dislipidemia

S. Santamaría Fernández*, M. Vázquez Márquez y V. Bonaiuto
Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna. Hospital Regional de Málaga. España.

Palabras Clave: Resumen

- Colesterol LDL Introducción. Las enfermedades cardiovasculares causan en Europa más de 4 millones de muertes
- Modelos de cálculo deriesgo anuales y constituyen la primera causa de morbimortalidad global, tanto en hombres como en mujeres.
La concentración elevada de colesterol LDL (c-LDL) constituye un factor de riesgo cardiovascular (RCV)
- Categorías deriesgo
mayorysu reducción es unode los objetivos fundamentalesen la prevención cardiovascular.
cardiovascular
Tratamiento. El tratamiento de las dislipidemias ha sufrido en los últimos años, en un intento de simplifi-
- Estatinas
cación, un importante cambio de paradigma. Se sigue manteniendo el c-LDL como diana terapéutica
principal; sin embargo, se ha abandonado su empleo como objetivo explícito y se ha modificado por una
estrategia individualizada basada en una estratificación de RCV absoluto, de manera que el abordaje te-
rapéutico debe realizarse en tres pasos: conocer el RCV del sujeto; marcar un objetivo individual de c-
LDLyestablecer unplanterapéutico.

Keywords: Abstract
- LDLcholesterol
Treatmentprotocol fordyslipidaemia
- Risk calculationmodels
- Cardiovascular risk Introduction. Cardiovascular disease causes more than 4 million deaths annually in Europe and are the
categories primary cause of global morbidity and mortality in both men and women. High levels of LDL (CLDL)
cholesterol constitute a major cardiovascular risk (CVR) factor; one of the fundamental objectives of
- Statins cardiovascularprevention is to lower these levels.
Treatment. In recent years, in an attempt at simplification, there has been a paradigm shift in the
treatment of dyslipidaemia. LDL cholesterol remains the main therapeutic target; however it is no longer
used as an explicit objective and has been changed for an individualised strategy based on absolute CVR
stratification. Therefore, there are three stages to the therapeutic approach: establishing the patient’s
CVR,setting anindividual c-LDL objective, andputtingtogether a therapeutic plan.

manera que se emplea una u otra en función del RCV abso-

Introducción luto calculado y el objetivo individual de c-LDL.
El manejo de las dislipidemias debe realizarse en tres pa-
El tratamiento de la dislipidemia ha sufrido en los últimos
sos sucesivos. En primer lugar, debemos conocer el RCV del
años dos cambios fundamentales. Por una parte, se ha aban-
sujeto; en segundo lugar, marcar un objetivo individual de
donado el tratamiento basado únicamente en el colesterol
c-LDL y, por último, establecer un plan terapéutico1.
LDL (c-LDL), modificándose por una estrategia de inter-
vención basada en la estratificación de riesgo cardiovascular
(RCV) absoluto del paciente y, por otra, las estatinas se han
clasificado según su potencia de reducción del c-LDL, de
Estratificación de riesgo
Para calcular el riesgo de sufrir un evento cardiovascular
(ECV) mortal o no mortal se utilizan las tablas multirriesgo
*Correspondencia
ampliamente validadas, entre ellas los sistemas de Framingham,
Correo electrónico:eclyris@hotmail.com SCORE, ASSIGN, Q-Risk, PROCAM, etc.

Medicine. 2017;12(42):2521-5 2521

ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (VIII)
Una de las ventajas del sistema SCORE es que puede
recalibrarse para usarlo en diferentes poblaciones con eleva-
da y baja mortalidad cardiovascular mediante el ajuste de las
tendencias de mortalidad por ECV y la prevalencia de los
factores de riesgo2.
Las Sociedades Europeas de Cardiología (ESC) yArterios-
clerosis (EAS) recomiendan el empleo del sistema SCORE2.
Este permite el cálculo del riesgo acumulado a 10 años
de sufrir un primer evento ateroesclerótico mortal como
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular (ACV) u
otra enfermedad arterial oclusiva, incluida la muerte súbita
en función de los siguientes factores de riesgo: edad, sexo,
consumo de tabaco, presión arterial sistólica y colesterol
total (CT).
Para convertir el riesgo de ECV mortal en riesgo de ECV
total (mortal más no mortal), se multiplica por 3 para hom-
bres y por 4 para mujeres (y ligeramente menos para los an-
cianos). Dispone de 2 tablas de evaluación, una con el C T y
otra con el cociente CT/c-HDL. El riesgo de ECV se puede
calcular automáticamente a través de la última versión del
HeartScore disponible online (http://www.heartscore.org/es_
ES/access-heartscore).
Clasifica la población en 4 categorías de riesgo en fun-
ción del SCORE calculado: riesgo muy alto (más del 10%),
riesgo alto (5-10%), riesgo moderado (igual o mayor de 1%
y menor de 5%) y riesgo bajo (menor de 1%).
Las siguientes enfermedades conllevan un riesgo ECV
total muy alto o alto, por tanto, no se precisan modelos de
cálculo de riesgo: ECV documentado (infarto de miocar-
dio previo, síndrome coronario agudo, revascularización
coronaria y otros procedimientos de revascularización ar-
terial, ACV y accidente isquémico transitorio, aneurisma
aórtico y enfermedad arterial periférica), diabetes mellitus
tipo 1 o 2, enfermedad renal crónica (ERC) moderada o
grave, hipercolesterolemia familiar monogénica, hiperli-
pidemia familiar combinada, hiperlipidemias genéticas
graves, disbetalipoproteinemia, hipertensión arterial re-
fractaria.
TABLA1
RecomendacionessobrelosobjetivosterapéuticosaalcanzardecolesterolLDL
Categoríaderiesgo
Riesgomuyalto SCORE≥10%
ECV clínica documentada:IAM,SCA,revascularización
coronaria yotros procedimiento de revascularización arterial,
ACV yAIT, aneurismade aorta yEAP
DM con lesión de órgano diana como proteinuria o unfactor
de riesgo mayor como tabaquismo, hipertensiónarterial o
hipercolesterolemia
ERCgrave (TFG <30ml/min.
Riesgo alto SCORE ≥ 5% e < 10%
mg/dl
hipercolesterolemia familiar, TA>180/110
DM sin lesión de órgano diana
ERC moderada TGF30-59 ml/min.
Riesgo moderado SCORE≥1 e < 5%
Riesgobajo SCORE< 1%
ACV:accidente cerebrovascular; AIT:accidente isquémico transitorio; c-LDL:colesterol LDL;DM: diabetes mellitus; EAP: edema agudo de pulmón;ECV:evento cardiovascular; ERC:enfermedad renal
crónica; IAM: infarto agudo de miocardio;SCA:síndrome coronario agudo; TA:tensión arterial; TFG:tasa de filtraciónglomerular.
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Estrategias de intervención basadas
en el riesgo y objetivo individual
Tanto en la guía de la EAS/ESC 2016 para el tratamiento de
las dislipidemias como en la de la American Heart Association/
American College of Cardiology (AHA/ACC) se recomienda
usar el c-LDL como diana terapéutica principal (clase de re-
comendación I, nivel de evidencia A), empleándose el CT
cuando no se disponga de otros análisis (clase de recomenda-
ción IIa, nivel de evidencia A) y el colesterol no HDL y apoB
como diana terapéutica secundarias (clase de recomendación
IIa, nivel de evidencia B)3,4.
Sin embargo, los enfoques propuestos para lograr esta
reducción son diferentes. Así, la AHA/ACC recomienda el
uso de dosis altas de estatinas para toda persona con alto
riesgo, independientemente de la concentración basal de
c-LDL, a diferencia de la EAS/ESC. Esta recomendación
se basa en la evidencia procedente de ensayos clínicos
aleatorizados exclusivamente, mientras que el grupo de
trabajo europeo basa sus recomendaciones también en la
evidencia disponible de revisiones sistemáticas y/o estu-
dios epidemiológicos. Además, la reducción del c-LDL
por debajo de los objetivos establecidos en las guías pre-
vias de la EAS/ESC también se asocia a una menor tasa de
episodios de ECV.
La guía de la EAS/ESC 2016 recomienda que en pacien-
tes con un riesgo muy alto (SCORE mayor de 10%) el obje-
tivo es un c-LDL menor de 70 mg/dl y una reducción del
c-LDL de al menos un 50% del valor basal. En pacientes con
un riesgo alto (SCORE 5-10%) y moderado (SCORE 1-5%),
el objetivo es un c-LDL menor de 100 mg/dl y alcanzar una
reducción de al menos un 50% del valor basal y c-LDL me-
nor de 115 mg/dl respectivamente (tabla 1)3.
Cuando se emplean los objetivos secundarios, las reco-
mendaciones son las siguientes:
1. Colesterol no HDL menor de 100 mg/dl y 130 mg/dl
en pacientes de muy alto y alto riesgo, respectivamente.
ObjetivocolesterolLDL Clasederecomendación Niveldeevidencia
c-LDL < 70mg/dl o I B
≤50%c-LDL basal sea 70-135mg/dl
Secundarios
No HDL<100mg/dl
apoB <80mg/dl
c-LDL inferior a 100 mg/dl o I
B Factor de riesgo aislado muyelevado: ≤50%c-LDL basal sea 100-200
Secundarios
No HDL<130mg/dl
apoB < 100mg/dl
c-LDL <115 mg/dl IIa C
c-LDL <115 mg/dl IIa C
 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA DISLIPIDEMIA

c-LDL basal (mg/dl)

Categoría deriesgo
Score (%) <70mg/dl 70a 100mg/dl 100a <155mg/dl 155a <190mg/dl ≥190mg/dl
<1% I/c* I/c* I/c* I/c* II/a*
≥1y <5% I/c* I/c* II/a* II/a* II/a*
≥5y <10% I/c* II/a* III/a* III/a* III/a*
≥10% III/a* III/a* III/a* III/a* III/a*

*Clase de recomendación/nivel de incidencia

Sin intervención en lípidos
Intervención en estilo de vida, considerar fármaco si no se controla
Intervención en estilo de vida y farmacología concomitante

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig.1. EstrategiasdeintervenciónenfuncióndelriesgocardiovascularyelcolesterolLDL(c-LDL).

2. ApoB menor de 80 mg/dl y 100 mg/dl en personas de Dieta

muy alto y alto riesgo respectivamente.
Estas variables secundarias deben emplearse solo para
Se recomienda una dieta con alto consumo de frutas, verdu-
ajuste de tratamiento hipolipidemiante una vez alcanzados
ras y cereales integrales; ingesta frecuente de legumbres,
los objetivos de c-LDL en pacientes de muy alto y alto
nueces, pescado, pollo y productos lácteos desnatados y un
riesgo, dado que sus ventajas aún no se conocen con exac-
consumo bajo de azúcares, bebidas azucaradas y carnes rojas.
titud.
Hay estudios que demuestran una reducción 5-7% en c-LDL
La guía 2017 de la American Association of Clinical Endocri-
solo con cambios en la dieta, y de hasta el 30% cuando par-
nologist and American College of Endocrinology recomienda un
timos de una dieta basal marcadamente aterogénica.
c-LDL menor de 55 mg/dl en pacientes con un riesgo extre-
mo que incluye: pacientes con angina inestable a pesar de
alcanzar objetivo de c-LDL menor de 70 mg/día, pacientes
Suplementos dietéticos
con enfermedad cardiovascular documentada con diabetes,
ERC estadio 3 o 4 y/o insuficiencia cardíaca y pacientes con
y alimentos funcionales
ECV prematura (menores de 55 años en hombres o menores
Los fitoesteroles, la monacolina y la levadura roja de arroz
de 65 años en mujeres) (clase de recomendación I, nivel de
reducen la concentración de colesterol total C T y c-LDL en
evidencia A)5 (fig. 1).
un 7-10% y 20%, respectivamente. Sin embargo, no hay es-
tudios que hayan demostrado efectos beneficiosos sobre el
RCV. Dadas sus propiedades hipolipidemiantes y su perfil de
Plan terapéutico seguridad podría considerarse su uso:
1. En pacientes de riesgo intermedio o bajo que no sean
Las medidas higiénico-dietéticas deben iniciarse antes del
candidatos a farmacoterapia.
tratamiento farmacológico en todos los pacientes con dislipi-
2. En pacientes de riesgo alto o muy alto que no alcancen
demia con independencia de su RCV, con la excepción de los
los objetivos de c-LDL con estatinas o no las toleren como
pacientes de riesgo muy alto y concentraciones de c-LDL
adyuvante.
superiores a 70 mg/dl, donde se debe hacer de forma simul-
3. En adultos y niños (mayores de 6 años) con hiperco-
tánea3,6.
lesterolemia familiar.

Actividad física
Se recomienda ejercicio físico adaptado a la edad y la situa-
ción clínica del paciente, al menos 30 minutos al día de in-
tensidad moderada.
Fibra
La evidencia disponible demuestra que la fibra soluble en
agua (presente en el salvado de avena y el betaglucano de la
cebada) reduce tanto la concentración de CT como de c-LDL.
Los alimentos ricos en estas fibras se toleran bien y están
recomendados para recudir el c-LDL en una dosis de al me-
nos 3 g/día.

Medicine. 2017;12(42):2521-5 2523

ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (VIII)
Ácidos grasos insaturados n-3
Estudios observacionales indican que el consumo de pescado
(al menos 2 veces/semana) y los suplementos de ácidos gra-
sos n-3 de cadena larga en dosis bajas podrían reducir el
RCV a expensas de una reducción de triglicéridos, aunque
sin efectos relevantes sobre el c-LDL.
Fármacos
Estatinas
Constituyen el fármaco de primera elección para el trata-
miento de las dislipidemias. Reducen la síntesis de colesterol
en el hígado por un mecanismo de inhibición competitiva
con la hidroximetilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reduc-
tasa que conlleva un aumento en la expresión de los recepto-
res de LDL (LDLr) en la superficie de los hepatocitos y con
ello un aumento de la captación de c-LDL plasmático con la
consiguiente reducción de c-LDL circulante. Han demostra-
do reducir sustancialmente la mortalidad y morbilidad car-
diovascular tanto en prevención primaria como secundaria.
Los datos del Cholesterol Treatment Trialists indican un 10%
de reducción proporcional en la mortalidad por cualquier
causa y un 20% de reducción proporcional en la muerte por
enfermedad coronaria por cada 40 mg/dl de reducción del
c-LDL. El riesgo de eventos coronarios mayores se redujo
en un 23% y el riesgo de ACV, en un 17% por cada 40 mg/dl
de reducción del c-LDL7.
El beneficio clínico derivado de su empleo no depende
del tipo de estatina sino del grado de reducción de c-LDL
que consigue. Este grado de reducción no solo va a depender
de la dosis y la potencia de la estatina, sino también de la
variabilidad interindividual. Finalmente, serán estos factores
junto con la tolerancia farmacológica, la medicación conco-
mitante del paciente y el coste del mismo los que determina-
rán la elección y la dosis final de la estatina.
La dosis debe titularse hasta alcanzar la dosis máxima reco-
mendada o tolerada para conseguir los objetivos de c-LDL
(clase de recomendación I, nivel de evidencia A). En caso de no
lograrse el objetivo con la máxima dosis recomendada o tolera-
da deben emplearse combinaciones farmacológicas con fárma-
cos de segunda línea como fijadores de ácidos biliares (colese-
velam), ezetimiba o un inhibidor de la PCSK9 (evolocumab).
Ezetimiba
Inhibe la absorción intestinal de colesterol disminuyendo la
cantidad que llega al hígado que determina un aumento de la
expresión de LDLr y con ello de los niveles de c-LDL en
sangre. Hay múltiples estudios que demuestran los efectos be-
neficiosos de ezetimiba en prevención cardiovascular. El estudio
IMPROVE-IT demostró que el grupo aleatorizado a ezetimiba
y simvastatina presentaba 170 menos eventos cardiovasculares
frente al grupo placebo (el 32,7 frente al 34,7%; p = 0,016)8.
Evolocumab
Inhibe a la proteína PCSK9 que participa en el control de los
LDLr. Al ser menor la concentración circulante de PCSK9
no se une al LDLr, no desencadenándose la degradación in-
tracelular del receptor, por lo que su expresión en la superfi-
2524 Medicine. 2017;12(42):2521-5
TABLA2
Clasificación delas estatinassegúnsupotencia
Altapotencia Moderadapotencia Bajapotencia
Reducción≥50%c-LDL Reducción≤30-50%c-LDL Reducción≥50%c-LDL
Atorvastanina 40-80mg Atorvastatina 10-20mg Simvastatina 10mg
Rosuvastatina 20-40mg Rosuvastatina 5-10mg Pravastatina 10-20mg
Simvastatina 20-40mg Lovastatina 10-20mg
Pravastatina 40-80mg Fluvastatina 20-40mg
Lovastatina 40mg Pitavastatina 1mg
Fluvastatina xl 80mg
Fluvastatian 40mg
Pitavastatina 2-4mg
cie del hepatocito es mayor, lo que conlleva a una reducción
de c-LDL circulante. El ensayo clínico Fournier indica una
reducción de los eventos cardiovasculares en línea con el gra-
do de reducción de c-LDL que se haya logrado incluso en
pacientes que han alcanzado el objetivo de c-LDL9,10.
En pacientes con riesgo muy alto, se recomienda emplear
terapia combinada con ezetimiba o, en caso de intolerancia a
las estatinas, un inhibidor de la PCSK9 (clase de recomenda-
ción IIb, nivel de evidencia C) mientras que en el resto de los
casos se recomienda colesevelam (clase de recomendación
IIa, nivel de evidencia B).
En pacientes con intolerancia a estatinas se empleará la
monoterapia con ezetimiba o fijadores de ácidos biliares o
una combinación de ambos (clase de recomendación IIa, ni-
vel de evidencia C).
En la tabla 2 se recoge la clasificación de las estatinas
según su potencia de reducción de c-LDL.
En caso de hipertrigliceridemia, el uso de fármacos solo
debe considerarse para pacientes con alto riesgo y triglicéri-
dos superiores a 200 mg/dl una vez alcanzado el objetivo
principal de c-LDL (clase de recomendación IIa, nivel de
evidencia B).
Los fármacos de primera elección son las estatinas en do-
sis altas y de alta potencia como atorvastatina, rosuvastatina
y pitavastatina (clase de recomendación IIb, nivel de eviden-
cia B). Otras opciones terapéuticas disponibles son los fibra-
tos y los ácidos grasos omega-3.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidadde los datos.Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho alaprivacidady consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA DISLIPIDEMIA

Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(25)Suppl2:

Bibliografía
✔
S1-S45.
5. Jellinger PS, Handelsman Y, Rosenblit PD, Bloomgarden Z T, Fonseca
r Importante rr Muy importante VA, Garber AJ, et al. American Association of Clinical Endocrinologist
and American College of Endocrinology guidelines for management of

✔ Metaanálisis
✔ ✔
Ensayo clínico controlado
✔ de
dyslipemia and prevention of cardiovascular disease. Endocr Pract.
Artículo derevisión
✔
2017;23Suppl2:1-87.
Guía práctica clínica 6. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

✔ Epidemiología
Cholesterol in Adults: Executive Summary of the Third Report of the
National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on De-
tection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults

✔
(Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-97.

✔
7. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C, Blac-
1. Townsend N , Nichols M, Scarborough P, Rayner M. Cardiovascular di- kwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, et al. Efficacy and
sease in Europe—epidemiological update 2015. Eur Heart J. safety of more intensive lowering of LD L cholesterol: a meta-analysis of

✔
2015;36:2696-705. data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet.

✔
2. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, 2010;376:1670-81.
et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: 8. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux

✔
the SCORE project. EurHeart J. 2003;24:987-1003. P, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndro-

✔
3. Catapano AL, Graham I, De Backer G, W iklund O, Chapman MJ, Drexel mes. N Engl J Med. 2015;372:2387-97.
H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidae- 9. Sabatine MS, Giugliano RP, Wiviott SD, Raal FJ, Blom DJ, Robinson J,

✔
mias. Eur Heart J. 2016;37(39): 2999-3058. et al. Efficacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovas-

4. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz C N , Blum CB,
Eckel RH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood
cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a re-
port of the American College of Cardiology/American Heart Association
✔
cular events. N Engl J Med. 2015; 727:1500-9.
10. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Mur-
phy SA, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Car-
diovascular Disease. N Engl J Med. 2017;376(18):1713-22.

Medicine. 2017;12(42):2521-5 2525