Registros de enfermería

Licenciado en Enfermería
Ronald Harold Rodríguez Chirinos
Clínicas Maison de Santé
Lima - 2019
 Definir el concepto de registro de enfermería.
 Identificar los beneficios de los registros de
enfermería.
 Explicar el proceso de diseño de un registro de
enfermería.
 Exponer los beneficios de un registro de enfermería en
el marco de calidad.
 Tomar conciencia del manejo de datos, información y
conocimientos de enfermería mediante un registro.
1. Documento legal y formal, que se considera como
indicador del desempeño de los enfermeros
profesionales.
2. Referido al cuidado que se brinda a la persona sana
o enferma estructurado según normas en el
SOAPIE.
3. Es un medio de comunicación entre los enfermeros o
enfermeras y todo el equipo de salud, con ello se
asegura el cuidado continuo, seguro y de calidad.
 1. Debe ser objetiva: El registro debe contener información
descriptiva es decir lo que el profesional de enfermería ve,
oye, siente y huele. Ejemplo: “Respiración 14 x’; regulares con
sonidos respiratorios limpios bilaterales”.
 2. No usar bueno, adecuado, regular o malo ya que son
sometidos a interpretación de diferente persona, tampoco
usar deducciones ejemplo: “Tiene un poco de apetito” el
dato que se debe registrar es: “Come solo el arroz, deja el
pollo, el postre y el pan de la bandeja durante el almuerzo”.
 3. Debe ser subjetiva el registro debe obtener información
obtenida del interrogatorio, y que solo es apreciado por la
persona o el paciente ejemplo: el paciente refiere: “Tengo
dolor abdominal”.
 4. Debe ser fiable, debe ser exacta para ser fiable,
ejemplo: “herida abdominal de 6cm de longitud, sin
enrojecimiento” es más exacta y descriptiva que “gran
herida abdominal, esta cicatrizando bien”.
 5. No utilizar abreviaturas o símbolos, ya que
confunden, ejemplo: O.D (once daily, una vez al día),
puede ser interpretado como ojo derecho u oído
derecho, omoplato derecho, etc.
 6. Usar ortografía correcta y letra legible: Una ortografía
correcta aumenta la exactitud de la documentación, de
igual manera una letra legible ayuda a conocer la
información, se recomienda usar letra imprenta cuando
no es legible.
Ejemplo: “HERIDA ABDOMINAL DE 6 CM DE LONGITUD, SIN
ENROJECIMIENTO”
 7. Debe incluir observaciones de otros cuidadores, hechas
por otros profesionales ejemplo: “Apósitos quirúrgicos
retiradas por el Dr. Henry Ramos”.
 8. Debe terminar el registro con el sello, firma así como el Nº
de colegio del profesional. La firma de la enfermera(o) debe
ser completa como figura en su L.E O DNI.
 9. Debe ser concisa: Debe ser breve, evitar palabras
innecesarias ejemplo: “dedos del pie izquierdo calientes”, en
vez de: “paciente con los dedos del pie izquierdo que se
perciben bien calientes”
10. Debe ser actualizada: La información debe ser actual
y que corresponda al turno del día registrado. Los
siguientes datos deben de ser siempre actuales:
1. Signos Vitales
2. Administración de medicamentos y tratamientos
3. Preparación para pruebas diagnosticas o cirugía.
4. Admisión, traslado, alta o fallecimiento.
5. Tratamiento de emergencia.
 11. DEBE SER ORDENADO: La información debe de seguir un orden,
las notas desordenadas no ayudan, confunden para ello se ha
establecido un orden por Murphy, Burke en 1990 en el siguiente
orden. S= Subjetivo O=Objetivo A= Análisis o Diagnostico P= Plan u
objetivo del plan I = Intervención E= Evaluación o resultado
esperado
 12. DEBE SER CONFIDENCIAL: La información no debe ser revelada
a otros pacientes o personas no implicadas en la atención, la
confidencia esta respaldada legal y éticamente.
 13. Anotar con tinta azul o negra los turnos de mañana y tarde y
tinta roja para los turnos de noche. Las observaciones echas al
paciente por la enfermera durante la noche son de gran
importancia para las decisiones del equipo sanitario, respecto al
estado de salud del paciente.
 14. No usar borrador ni liquid paper, porque es observado
legalmente.
 15. Tachar o poner entre paréntesis no valido y firmar al
costado, en caso de equivocación.
 16. No dejar espacio entre un registro y otro porque puede
ser llenado sin corresponder.
NOTAS DE ENFERMERIA
“Registro elaborado por el personal de enfermería acerca de
las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado
físico, mental y emocional, así como la evolución de la
enfermedad y cuidados brindados”.

En general, las notas de enfermería son un registro en el

que se documentan las diversas acciones médicas que se
incrementan desde el ingreso del paciente, incluyendo
tratamientos, medicaciones, y la evolución General, hasta
su egreso o salida (su dada de alta), o en su caso su
deceso.“Estas deben incluir la fecha, hora, contenido y
firma.”
 Llevar un registro de los cambios efectuados en el
estado del paciente.
 Dejar constancia de los cuidados de enfermería
brindados como los problemas presentados por el
paciente.
 Colaborar con el médico en el Dx del paciente.
 Instrumento de información en el campo de la salud
como documento científico legal.
 Realizar estudios de investigación.
 Método para el registro e interpretación de los problemas
y necesidades de la persona o paciente. Así como las
intervenciones, observaciones y evaluación que realiza la
enfermera(o). Se le conoce comúnmente como siglas del
registro de enfermería.
 S: Datos subjetivos.
 O: Datos objetivos.
 A: Análisis o Diagnóstico.
 P: Planificación (va el objetivo del plan).
 I: Intervención.
 E: Evaluación o resultado esperado.
 Todas las anotaciones se realizan con tinta oscura de
forma que el registro sea permanente y pueden
identificarse los cambios. Por lo regular se utiliza
color azul en el turno de mañana y rojo en el turno
de la noche. La anotaciones hechas con lápiz pueden
borrarse mientras que la tinta es permanente. Si es
necesario duplicar ciertas partes, debe tenerse en
mente que la tinta azul no se fotocopia.
 Nunca debe pedírsele a otra persona que
haga anotaciones que a usted le corresponde,
ya que puede haber equivocación en la
información, la anotación la debe realizar la
persona que brindó el cuidado al paciente.
Cada persona es responsable de las
anotaciones efectuadas. Hacer esta tarea de
otra persona la predispone a que se le culpe
en caso de que ciertas medidas no hayan sido
efectuadas de manera personal.
 Escriba en forma legible y clara, que se
entiendan con facilidad. Las anotaciones
ilegibles significan información cuestionable
en los tribunales de justicia. La anotaciones
pierden su valor al intercambiar información
si resultan ininteligibles.
 Registre la información de acuerdo a la
secuencia en que ocurrió, las notas deben
reflejar los cuidados brindados en el orden
que se realizaron.
 No conviene confiarse de la memoria, haga
las anotaciones lo más pronto posible o
tome apuntes para hacer el registro
subsecuente, hay mayor posibilidad de
cometer errores y omisiones cuando se
acumula la información de varias personas.
 Haga anotaciones de enfermería frecuentes y
respete los procedimientos hospitalarios en
lo relativo al intervalo mínimo que debe
guardarse entre una y otra anotación. Esto
sirve para probar que no se abandonó al
paciente durante mucho tiempo.
 Registre toda información significativa
respecto a la condición y estado de salud del
paciente.
 Omita palabras como Uno o él, evite frases
como"Parece ser que" "Diríase que"
 Omita anotar el nombre del paciente, cada
página del expediente tiene el nombre del
paciente y sus datos de identificación. Se
entiende pues que todas las anotaciones
hechas son del mismo paciente.
 Llene todo el renglón de que consta cada
línea de la forma impresa, marque una línea a
lo largo del espacio en blanco que queda en
renglón no usado.
 No borre palabras, ni escriba sobre ellas, mejor
trace una línea recta sobre la palabra o palabras
equivocadas y escriba la palabra error encima de
lo que suprimió, luego continúe la anotación con
la información correcta. Cuando corriga un error
debe hacerlo cuidando las palabras escritas
originalmente pueden leerse de forma clara,
especialmente cuando se emplean registros
como evidencias legales. La tachaduras originan
sospechas de que se trató de ocultar o cambiar
una anotación a fin de alterar las evidencias
relacionadas con negligencia o práctica
irresponsable por parte de la enfermera.
 Registre cuando el médico o la enfermera
supervisora fueron solicitados para revisar la
condición del paciente, incluya el motivo del
requerimiento y los resultados del
intercambio de información.
 Firme cada entrada de acuerdo a los
procedimientos hospitalarios, colocar el sello
de Junta de Vigilancia a la par de tu nombre y
firma.
 https://es.slideshare.net/MAXIMA600/soapie-registros-de-
enfermeria
 https://es.slideshare.net/gcarmenpromo/notas-de-
enfermeria/2
 https://es.slideshare.net/moira_IQ/registros-de-
enfermera-13622697
 https://10ejemplos.com/ejemplos-de-nota-de-enfermeria/
 http://clasesfundamentosdeenfermeria.blogspot.com/p/bl
og-page_13.html
 http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid
=S0120-55522016000200015