DIPLOMADO EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS MEDICAS

SINDROME CORONARIO AGUDO:

de lo simple a lo complejo

2019
ESTUDIO DE UN CASO

Un hombre de 64 años con diabetes tipo 2 e HAS despertó con

opresión torácica. Una hora después, al ver que el dolor no cedía, su
mujer lo llevo hasta el servicio de urgencias local. Al llegar, sus signos
vitales fueron: PA 158/94mmHg, FC 94 lpm, FR 28 cpm y SpO2 97%
respirando aire ambiente.

En el examen físico, lo único notable fue un cuarto ruido cardiaco (R4)

y una diaforesis leve.
Diagnostico:

Manejo inicial en Emergencias:

ESTUDIO DE UN CASO

• ¿Qué información se necesita para determinar el tipo de SCA que

puede tener este paciente?

• ¿Qué intervenciones inmediatas deben realizarse?

• ¿Requiere realización de ICP diagnostica y potencialmente terapéutica

y/o ICP terapéutica?
TRANSICION A ENFERMEDADES CRONICAS
BOLIVIA EN TRANSICION
HISTORIA NATURAL

Lancet 2003; 361: 847–58

ATEROESCLEROSIS
LDLc elevado
HDLc disminuido
Tabaquismo
Hipertension arterial

Lancet 2003; 361: 847–58

 CARDIOPATIA ISQUEMICA

 Angina de pecho estable

 Sindrome coronario agudo
 Muerte súbita
ANGINA ESTABLE = ATEROESCLEROSIS
Circ Res. 2014;114:1852-1866.
SINDROME CORONARIO = ATEROTROMBOSIS
Circ Res. 2014;114:1852-1866.
 SINDROME CORONARIO AGUDO
Am Col Cardiol. 2014: 130 (1): 344 -426

• Condiciones compatibles con isquemia miocárdica aguda y/o

infarto debito a reducción abrupta del flujo sanguíneo
coronario.

Dolor de mas de 20min de duración que no

cede con el reposo o los nitratos
CLASIFICACION ECG = MAYOR UTILIDAD EN MANEJO
INICIAL

IAM sin
elevación del ST

SCACEST SCASEST
Trombo coronario oclusivo Trombo coronario no oclusivo
Espasmo coronario Espasmo coronario
FORMA DOLOROSA PRECORDIAL TIPICA
«disconfort torácico de más de 20 minutos de duración y que no cede con el
reposo ni los nitratos»
ANCIANOS, MUJERES Y DIABÉTICOS: el diagnostico es
más complicado
ECG: base del diagnostico y tratamiento

Onda Q = infarto transmural o no transmural

Segmento ST = lesión pericárdica o endocárdica
Onda T = isquemia subendocardica o epicardica
SEGMENTO ST: lesion potencialmente reversible
SUPRADESNIVEL ST = LESION EPICARDICA
INFRADESNIVEL ST = LESION ENDOCARDICA
ELEVACION ST – mayor mortalidad a corto
plazo
 Q PATOLOGICA: lesion establecida
•si son mayores de 0.04 (1 cuadradito)
•si son muy profundas
NECROSIS •si son mayores de 1/4 de la siguiente R
•si aparecen en derivaciones congruentes anatómicamente (II,III,VF).
•si existe clínica de IAM pasado.
 ARTERIAS CORONARIAS = dominancia derecha

Coronaria izquierda:
• Arteria descendente anterior
• A. Diagonales
• A. Septales
• Arteria circunfleja

Coronaria derecha
• Arteria descendente posterior (terminal)***
• A. nodo sinusal
• A. nodo AV
INFARTO ANTERIOR = DEA
LATERAL: circunfleja
INFARTO DIAFRAGMATICO: descartar un
infarto de ventrículo derecho asociado
INFARTO VD: investigar en el contexto de un
infarto diafragmático
INFARTO VD: V3R y V4R
INFARTO POSTERIOR: la importancia de V7, V8 y V9
ECG: realizar de rutina V3R, V4R, V7, V8 y V9
 Bloqueo de rama izquierda

 Elevación del ST mayor 1mm en derivaciones con QRS positivo.

 Depresión del ST mayor a 1mm en V1 – V3.
 Elevación del ST mayor a 5mm en derivaciones con QRS negativo.
ENZIMAS CARDIACAS: permiten diferenciar a la angina
inestable del IAMSEST

MARCADORES CARDIACOS
TROPONINAS: están presentes en otras patologías
CLASIFICACION CLINICA IAM = MARCADOR DE NECROSIS
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO = CLASIFICACION
CLINICA BASADA EN LA TROPONINA

Placa complicada

Espasmo coronario y/o

embolismo coronario

Muerte súbita
ICP
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: mayor dependencia
del criterio enzimático
PROTOCOLIZACION = el cumplimiento
estricto disminuye la mortalidad a corto
plazo

Arch Intern Med. 2008;168(6):657-662

SCACEST y SCASEST = el abordaje invasivo es la base
actual del tratamiento

Manejo Inicial Estándar Manejo Inicial Estándar

Reperfusión y/o ICP Cinecoronariografía y si corresponde ICP
TRATAMIENTO INICIAL: un objetivo común

Medidas anti-isquémicas

Medidas antitromboticas

Medidas complementarios
SCACEST y SCASEST = el abordaje invasivo es la base
actual del tratamiento

Manejo Inicial Estándar Manejo Inicial Estándar

Reperfusión y/o ICP Cinecoronariografía y si corresponde ICP
SCASEST = el cateterismo cardiaco diagnostico puede
ser potencialmente terapéutico.
SCASST = predictor de muerte cardiaca
súbita

JAMA Cardiol. 2016;1(1):73-79

MANEJO INICIAL SCA = a falta de prasugrel y ticagrelor
utilice Clopidogrel
MANEJO INICIAL SCA = a falta de bivalirudina,
fondaparinux utilice Heparina sódica y/o Enoxaparina
TRATAMIENTO SCACEST: la reperfusión no debe ser demorada

Paso 1: Evalué el tiempo y el riesgo

• Tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas.
• Riesgo de infarto de miocardio con elevación del segmento ST
• Riesgo de fibrinólisis
• Tiempo necesario para el traslado a un laboratorio de cateterismo
experimentado en intervenciones coronarias percutáneas.

Paso 2: Seleccione la estrategia de reperfusión (fibrinólisis o invasiva)

• Si comenzó antes de las 3h fibrinólisis y después de las 3h ICP.
TIEMPO-BALON MENOR A 90 MIN = menor
mortalidad

Arch Intern Med. 2010;170(20):1842-1849

ICP vs TROMBOLISIS = ICP asegura menor
mortalidad en casos mas graves antes de la
primera hora

Arch Intern Med. 2011;171(6):544-549

ICP vs TROMBOLISIS = ICP asegura menor
mortalidad en casos mas graves antes de la
primera hora

Arch Intern Med. 2011;171(6):544-549

ICP PRIMARIA: SCACEST mas grave mas útil

La intervención coronaria percutánea es más eficaz en los

siguientes casos:

• Pacientes con “shock” cardiogénico (<75 años) si se realiza ≤18

horas del comienzo del “shock” y ≤36 horas del comienzo del
infarto con elevación del segmento ST. Sin embargo, el 40% de
los pacientes con “shock” necesita cirugía de revascularización
miocárdica para un tratamiento óptimo.

• Determinados pacientes >75 años con infarto de miocardio con

elevación del segmento ST y “shock” cardiogénico.

• Pacientes con indicación de reperfusión, pero con

contraindicación de tratamiento fibrinolítico.
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO: la reperfusión de elección en
hospitales que no cuentan con ICP en tiempo menor a 90
minutos

• El tratamiento precoz (tiempo dintel de la puerta-fármaco ≤30

minutos) puede limitar el tamaño del infarto, preservar la función VI y
reducir la mortalidad.

• La administración precoz de fibrinolítico logra salvar el máximo de

miocardio, aunque se puede observar una reducción de la mortalidad
a las 12 horas del comienzo de los síntomas persistentes continuos.

• Se logra un flujo normal en el 54% de los pacientes tratados con AtP

acelerado, y en el 33% de los tratados con estreptocinasa y heparina.
SCA, INSUFICIENCIA CARDIACA Y CHOQUE CARDIOGENICO:
evaluar rutinariamente mediante la clinica y la ecocardiografía
LA CLINICA: aun nos permite evaluar la severidad

KILLIP Y KIMBALL
GISSI-1 (%)
Killip Definition
Incidence Control Lytic
Class Mortality Mortality
I No CHF 71 7.3 5.9
II S3 gallop or 23 19.9 16.1
basilar rales
III Pulmonary edema 4 39.0 33.0
(rales >1/2 up)
IV Cardiogenic shock 2 70.1 69.9
ECOCARDIOGRAFIA: permite evidenciar presencia de IAMCEST y
la gravedad del cuadro
TERAPEUTICA: la protocolización sigue siendo la clave del éxito.

Rev Esp Cardiol. 2006;59(Supl 1):3-19

COMPLICACIONES MAS FRECUENTES

Extension / Isquemia Arritmia

Pericarditis

Expansion / Aneurisma IAM Infarto VD

Mecánica Fallo Cardiaco Trombo Mural

¡¡AGRADECIDO!!