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I tumori renali possono includere:
Benigne Adenoma vero
‡ Forme epiteliali

maligne Carcinoma renale

Fibroma
Benigne Lipoma
Angiomiolipoma
‡ Forme connettivali
maligne Sarcoma
Carcinoma del rene
Epidemiologia

‡ 90% circa di tutti i tumori primitivi del rene


‡ sesto tumore, in ordine di incidenza, in Italia con circa
5000 nuovi casi per anno
‡ picco di incidenza tra il quinto ed il sesto decennio di vita
‡ rapporto maschi/ femmine è di 2:1
‡ generalmente unifocale, ma può essere multifocale e,
talora nel corso della vita, può comparire un tumore contro laterale.
Fattori di rischio
‡ fattori genetici:
È alterazioni nel cromosoma 11

‡ fattori ambientali:
È fumo di sigaretta
È esposizione a piombo, asbesto
È dieta iperproteica

‡ patologie predisponenti:
È malattia policistica
È Obesità
È ipertensione
Sintomatologia

‡ aspecifica con anoressia, perdita di peso e febbricola.

‡ triade classica: dolore,ematuria,massa palpabile

‡ la malattia può esordire con metastasi a distanza o con sindromi


paraneoplastiche, oppure, con un varicocele per un trombo neoplastico
nell¶arteria renale sinistra o nella cava inferiore.

‡ incidentalomi
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‡ incidenza aumentata negli ultimi anni
‡ sopravvivenza a 5 anni del 62%;10% in presenza di metastasi a
distanza

‡ dimensioni del tumore inversamente proporzionali alla sopravvivenza

‡ aumento della sopravvivenza dovuto all¶aumento delle potenzialità


diagnostiche, la diagnosi precoce, il miglioramento delle tecniche
chirurgiche e l¶introduzione della terapia immunitaria nelle forme
avanzate.
Anatomia Patologica
Il carcinoma renale può essere:
È solido
È cistico
È misto
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È adenocarcinoma a cellule chiare


(80% di tutti i carcinomi renali)
È papillare
È cromofobo
È carcinoma midollare
È dei dotti collettori
È forme non classificate
Stadiazione
Stadiazione

T4 Tumore che supera la fascia di Gerota


Stadiazione
N - Linfonodi regionali (ilari, addominali para-aortici e paracavali)
NX Linfonodi regionali non valutabili
N0 Linfonodi regionali liberi da metastasi
N1 Metastasi in un singolo linfonodo regionale
N2 Metastasi in più linfonodi regionali
M - Metastasi a distanza
MX Metastasi a distanza non accertabili
M0 Metastasi a distanza assenti
M1 Metastasi a distanza presenti
G - Grading istopatologico
GX Il grado di differenziazione non può essere accertato
G1 Ben differenziato
G2 Moderatamente differenziato
G3 Scarsamente differenziato
G4 Indifferenziato
Imaging Pre-operatorio
Obiettivi

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Ecografia
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Ecografia

L¶ecografia può essere l¶esame che per primo, identifica la lesione


sottoforma di massa non anecogena ed ogni massa non anecogena
necessita di un approfondimento radiologico, ma in genere, è
utilizzata, dopo che il carcinoma renale è già stato studiato con TC,
se si vuole confermare la presenza e l¶estensione di un trombo
venoso.
I limiti principali della metodica sono rappresentati dallo studio dei
tessuti peri-renali e, soprattutto, del retroperitoneo.
Tc
Rappresenta la metodica più utilizzata sia in fase pre-operatoria
per stadiare la lesione, sia durante il follow-up dove ha il
compito di accertare eventuali persistenze o riprese di malattia.

Un¶esame Tc consta di 3 fasi:

‡ fase pre-contrasto
‡ tre fasi post-contrasto
‡ fase di elaborazione delle immagini con l¶ottenimento
di ricostruzioni multiplanari e 3D (volume rendered e
MIP)
Tc

mdc Fasi di acquisizione


120-150 ml
volume 1.5-2 ml/Kg
0.1 mmol/kg Tc

velocitj 3 ml/sec
di flusso 1 ml/sec

FCM FN FP
Tc

Le immagini pre-contrasto permettono:

‡ l¶identificazione di calcificazioni (presenti in circa il 30% dei


casi) o di piccole componenti adipose

‡ di valutare l¶entità del successivo enhancement post-


contrasto(un enhancement di oltre 12 unità hounsfield deve
sempre far sospettare una lesione maligna)

‡ ed aiutano nel caratterizzare la lesione


Tc

Le immagini post-contrasto, dovrebbero essere acquisite durante:

‡ la fase arteriosa, o meglio in questo caso, cortico-midollare, a


circa 35 secondi dall¶iniezione del mezzo di contrasto

‡ durante la fase nefrografica ad almeno 80 secondi di ritardo

‡ durante la fase escretoria, 180 secondi dopo l¶iniezione del mdc


Tc
Nella fase cortico-midollare, il mezzo
di contrasto non è stato ancora filtrato
dai tubuli distali e soltanto la
corticale presenta un intenso
enhancement.
In questa fase avremo:

‡ buona opacizzazione delle strutture


vascolari (arteriose e venose) e
pertanto, è la fase più indicata ad
identificare una eventuale trombosi
venosa neoplastica.

‡ facilmente individuate metastasi


epatiche, spleniche o pancreatiche
che, essendo ipervascolarizzate,
presentano un enhancement precoce.

‡ Falsi negativi
Tc

La fase nefrografica, nella quale il


parenchima renale presenta un
enhancement omogeneo, e quella
escretoria, sono le più importanti
rispettivamente per identificare la
lesione e per valutare i rapporti che la
lesione ha con il sistema escretore.
Rm
la metodica d¶elezione è la TC e, la RM è
utilizzata solo in casi particolari, ad
esempio, in caso di allergia al mezzo di
contrasto TC, anche perché bisogna
sempre considerare il rischio di fibrosi
nefrogenica sistemica che si ha
utilizzando alcuni mezzi di contrasto in
pazienti con funzionalità renale molto
ridotta.
Una RM dell¶encefalo è raccomandata
solo in caso di tumore di grandi
dimensioni o, in presenza di sintomi che
facciano ipotizzare localizzazioni
cerebrali
R comprende:
Sequenze T1 assiali e coronali
Sequenze T2 assiali con soppressione del
segnale adiposo
Sequenze (SPGR) dinamiche post-
contrasto veloci per ottenere immagini
arteriose, nefrografiche e pielografiche.
Altre Metodiche

?     e, soprattutto  


hanno il compito di individuare metastasi
occulte nella stadiazione e nel follow-up.
Imaging Tc
La maggior parte delle lesioni renali può essere caratterizzata
come cistica (e si tratta generalmente di lesioni benigne) o come
solida.
In passato, le masse solide con enhancement post-contrasto,
venivano sempre considerate probabili carcinomi; oggi invece, la
maggior parte delle lesioni renali sono reperti occasionali ed in
genere, si tratta di lesioni piccole, difficili da caratterizzare e, se
alcune di queste risultano poi carcinomi, molte altre risultano
invece lesioni benigne che non necessitano di una nefrectomia
radicale.
Pertanto, per scegliere il piano di trattamento ottimale, è
fondamentale una diagnosi accurata.
Una strategia utilizzabile nella valutazione di una massa renale,
può essere quella di valutare il suo aspetto, le caratteristiche
della sua crescita
Tumori a crescita esofitica
? 
 più frequente è quello di   
   che altera i contorni del rene,
che comprime il parenchima e disloca il sistema
calico-pielico.
L¶alterazione del profilo renale può apparire
modesta nelle scansioni pre-contrasto; dopo
contrasto, la componente esofitica appare di
maggiori dimensioni e si nota   
    
   
. Inoltre, dal momento che la massa
comprime il parenchima, si può apprezzare una
pseudo capsula.
Molte di queste masse sono iper-vascolarizzate,
pertanto possono risultare scarsamente evidenti
durante la fase cortico-midollare, ma  

     a 80-90
secondi dall¶iniezione del mdc.
  , a 180 secondi
dall¶iniezione del mdc, può essere evidente la
    
 .
Tumori a crescita intra-renale
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 è invece quello di una
    che   il parenchima
e   il sistema calico-pielico. Il rene
può apparire aumentato di volume, ma non

       e,


proprio per questo motivo, la massa può non
essere evidente nelle immagini pre-contrasto.
Dopo mdc invece, la massa è   
soprattutto durante la    , e
presenta     che testimoniano la
natura infiltrativa della lesione.
    , inoltre, può
apprezzarsi     
 
 e deformazione del seno renale se la
massa è localizzata centralmente.
Tumori a crescita esofitica
‡Carcinoma a cellule chiare
‡Angiomioloipoma
‡Oncocitoma
Più frequentemente le lesioni sferiche sono
rappresentate dall¶adenocarcinoma a cellule
chiare.
Caratteriste importanti di questo tipo di tumore
sono:
‡ incremento di densità di oltre 100 HU durante
la fase cortico- midollare
‡ scarsamente riconoscibile se la lesione è piccola
e localizzata nella corticale e se non sono alterati
i margini renali
‡ ben riconoscibile,anche ,se piccola durante la
fase nefrografica
‡ calcificazioni presenti nel 30% dei casi(centrali)
‡ enhacement precoce, che si riduce
notevolmente in fase tardiva, e disomogeneo (DD
con cisti complicata)
Ca renale VS Cisti complicata

La RM può aiutare nella diagnosi differenziale, tuttavia, è stato dimostrato


che un valore di densità oltre 70 unità hounsfield o un aspetto disomogeneo
nella fase nefrografica devono far pensare ad un carcinoma.
Inoltre, può essere d¶aiuto l¶acquisizione di una fase tardiva a 15 minuti
dall¶iniezione di mezzo di contrasto, dal momento che le formazioni cistiche
complesse mantengono lo stesso valore densitometrico delle prime fasi dopo
contrasto, mentre nei carcinomi dopo 15 minuti, si ha un completo wash-out,
oppure, una riduzione della densità di almeno 15 unità hounsfield.
Angiomiolipoma
‡ Tumore benigno costituito da tessuto angiomatoso, adiposo e
muscolare
‡ Reperti occasionali
‡ Più frequenti nelle donne
‡ Piccoli ed a margini ben definiti,raramente riscontro di
calcificazioni ed aree di necrosi(DD con Ca renale)
‡ Tendenti al sanguinamento
‡ DD con rari casi di carcinomi renali che contengono grasso
Oncocitoma
‡Da cellule intercalate dei tubuli
collettori
‡5-7% dei tumori renali non
uroteliali
‡m:f = 1,7:1
‡75% dei pazienti è asintomatico al
momento della diagnosi
‡impossibilità di DD radiologica
con RCC
Tumori a crescita intra-renale
‡ Carcinomi renali ad aspetto infiltrativo
‡ Carcinoma midollare
‡ carcinoma dei dotti collettori

Più frequentemente le lesioni a crescita intra-renale sono rappresentati dal


‡ Carcinoma a cellule transizionali:
‡ più frequenti in maschi di età compresa tra i 60 ed i 70 anni
‡ fattori di rischio :fumo, agenti chimici carcinogenetici e l¶abuso di farmaci
analgesici.
‡ Spesso multifocale con tumori sincroni o metacroni
‡ le forme più aggressive (che rappresentano circa il 15%) possono estendersi
lungo la mucosa, comportando un ispessimento della parete ed una stenosi del
lume duttale, oppure, invadere direttamente le strutture vascolari o linfatiche.
Queste forme aggressive, dall¶epitelio delle vie urinarie si accrescono in maniera
centrifuga, infiltrano il parenchima renale, ma non alterano il profili del rene.
Tumori a crescita intra-renale
Nelle immagini Tc senza contrasto, la lesione è difficilmente evidenziabile non essendoci
alterazione del profilo renale e non essendo facile identificare un eventuale dilatazione dei
dotti collettori
Stadiazione

Dopo aver valutato le caratteristiche del tumore primitivo,


bisogna valutare :
‡ estensione al grasso perirenale, agli organi vicini
‡ linfoadenopatie regionali
‡ l¶estensione di un eventuale coinvolgimento venoso
‡metastasi a distanza.
Invasione grasso perirenale
Linfoadenopatie Regionali
Coinvolgimento venoso
Metastasi a distanza
Metastasi a distanza
Metastasi a distanza
Opzioni terapeutiche e follow-up
radiologico
‡ Resezione chirurgica radicale

‡ Resezione chirurgica parziale(tumore inferiore a


4cm,localizzazione periferica,monorene,IR,tumore bilaterale.von
Hippel-Lindau)

‡ Crioablazione,ablazione con radiofrequenze

‡ Immunoterapia
Diagnosi differenziale

‡ Metastasi

‡ Linfoma
Metastasi
‡ la neoplasia renale più frequente è rappresentata dalle
metastasi
‡ I tumori primitivi che più di frequente metastatizzano al rene
sono i tumori più frequenti e quindi carcinomi polmonari,
mammari, gastroenterici ed il melanoma
‡ l¶aspetto TC delle metastasi renali è quello di piccole lesioni,
multifocali e bilaterali che presentano un aspetto infiltrativo.
L¶enhancement post-contrasto è inferiore a quello del parenchima
normale e pertanto, la loro diagnosi non pone particolari problemi
‡ raramente crescita esofitica simile a quella del carcinoma renale;
in questi casi, il problema diagnostico può essere risolto con un
esame bioptico
Lynphoma

‡ massa ³molle´ con omogeneo enhancement.


‡ la fase post-contrasto più sensibile è quella nefrografica dal momento che la
massa linfomatosa può essere piccola ed a localizzazione midollare.
‡ nel 50-60% dei casi si tratta di lesioni multiple, bilaterali, con aspetto
esofitico od infiltrativo, spesso associate a linfoadenopatie retro peritoneali.
‡nel 20-25% dei casi, il coinvolgimento renale si ha per invasione diretta del
rene da linfoadenopatie adiacenti con aspetto infiltrativo.
‡nel 20% dei casi invece, si ha un¶infiltrazione linfomatosa diffusa, spesso
bilaterale, che comporta un ingrandimento del rene senza alterazione dei
margini
‡solo in meno il 10% dei casi, la localizzazione linfomatosa si presenta come
una massa solitaria.