Obesidad en niños y adolescentes

La nueva epidemia de una enfermedad prevenible

Los años decisivos

Dra. Graciela Damilano

 Obesidad en niños y adolescentes
La nueva epidemia de una enfermedad prevenible

Definiciones Causas

Consecuencias
Diagnóstico Comorbilidades

Prevención
Obesidad en niños y adolescentes:
Enfermedad prevenible
Definiciones

 Mantenimiento del peso saludable

interacción de un número de
procesos complejos.
 El hipotálamo: rol central en la
regulación homeostática del balance
energético: señales provenientes de
estilo de vida, ingesta de alimentos,
actividad física: Circuito límbico de
recompensa
 La obesidad es una enfermedad
prevenible, que altera los
mecanismos regulatorios normales
del equilibrio energético: masa grasa
elevada y defendida. Punto de ajuste
 Obesidad en niños y adolescentes:
Enfermedad prevenible
Definiciones

 Excesivo aumento de masa grasa corporal en relación a la masa

magra (IMC), referido a edad y sexo, que tiene efectos adversos en
la salud integral del individuo

 Fenotipo complejo modulado: Interacción entre un medio

ambiente de abundancia calórica y relativa inactividad física, que
ocurre en períodos “permisivos” del programa IMC ( masa
grasa/masa magra), determinando su trayectoria futura
 IMC: Masa grasa/masa magra corporal
Fenotipo: Trayectoria

El programa de desarrollo del IMC

se inicia en la vida intrauterina.
El fenotipo de su trayectoria
resultara de la interacción del
genoma con el medio ambiente

Ventanas permisivas
Prenatal/ Lactante. 5-6 años (rebote de adiposidad). Pubertad
 Causas
Interacción genes Medio Ambiente
Periodos permisivas
Genes

Medio Hábitos Hábitos Medio

Ambiente alimentarios sedentarios Ambiente

Entorno familiar, social y

cultural

Medio Ambiente: Influencias familiares y no familiares sobre el estilo de vida,

temperamento y conductas de los niños.
Incoherencia evolutiva entre lo que el genoma espera y el entorno ”obesogénico” en
que vive
 Causas
“¿¿¿Genes de obesidad????”
 Un “gen de obesidad”: cualquier gen que codifique proteínas del sistema del
control del apetito , saciedad y gasto energético, regulado su expresión por la
interacción con el ambiente
 Regulación peso corporal asimétrica: más eficiente en respuesta a la pérdida
de peso que al aumento (defensa de la masa grasa total/energía)
 Genes susceptibles: 5 a 25 % de riesgo. Comportamientos: comer en exceso,
sedentarismo. Metabolismo: menor utilización /mayor acumulación grasas
 Causas
Interacción con el ambiente: Estrategia adaptativa
Genes “ahorrativos”

Guardar energía en forma de grasa es el resultado de miles de años de

evolución en ambientes caracterizados por cadenas alimentarias frágiles.

Selección pool genes aptos periodos hambrunas: atesorar reservas

calóricas mas eficientemente y un gasto enérgetico menor
Mayor probabilidad de sobrevivir en los períodos de hambrunas y trasmitir
esta tendencia a sus descendientes.

Consumir grasas animales y azúcares : conducta de supervivencia por lo

tanto altamente gratificante. Potentes reforzador del circuito límbico de
recompensa (Dopamina)
 Causas
Interacción con el ambiente: Estrategia adaptativa
Actualidad: Alimentos, ricos en grasa saturada y azucares simples, y
disminución drástica de la actividad física (1) esta adaptación ha pasado a ser un
riesgo. Alteración del proceso fisiológico regulación del peso corporal. Punto de
ajuste masa grasa total elevado. Conducta adictiva.
Disfunción” de receptores: Leptina“ Cerebro hambriento , cuerpo obeso"

(1) Cazadores-recolectores: millones de años

Agricultores: 10.000 años
Producción industrial: 150 años
 Causas: Interacción con el entorno
Plasticidad y Respuesta Adaptativa: conductas innatas y aprendidas
Innatas

Interacción Entorno Familiar, Social y cultural

Aprendidas
 Causas: Interacción con el entorno familiar

Obesity “runs in families”

Genes susceptibles Entorno

Infancia: Obesidad de los padres predictor importante de obesidad: genes y hábitos

 Causas
Sobreabundacia calórica : Ventanas “permisivas
 IMC: Incremento excesivo de la masa grasa/masa magra

Prenatal/Lactante. Preescolar Pubertad

 Dialogo biológico materno fetal Aumento normal de la resistencia a

Ausencia de lactancia materna
Obesidad de los padres
 Hábitos alimentarios: dependencia
del adulto
Rebote de adiposidad (5-6 años)
la insulina
Conductas de riesgo.
Baja autoestima y auto cuidado.
Necesidad de gratificación

Períodos claves: Intervención y chances de éxito

Prenatal /lactante: 75 a 80 %
Preescolar 5-6 años: 50%
Pubertad/Adolescencia: 5- 10%
Intervención mas tardía, mayor probabilidad de ser un adulto obeso.
G.N Bland Howard University, Washington DC
 Causas
Sobreabundacia calórica : Ventanas “permisivas
 IMC: Incremento excesivo de la masa grasa/masa magra
Lactantes
 Lactancia artificial . Agregado de cereales
 Jugos vs leche
 Inicio precoz de semisolidos.
 A/G vs V/F/HC comp.
 Alteración de la autorregulación de ingesta de energía.
Mecanismos internos de hambre y saciedad
 Sobreabundacia calórica : Ventanas “permisivas
 IMC: Incremento excesivo de la masa grasa/masa magra
Prescolar
 Ambiente conflictivo .Malos hábitos familiares
 No respetar la saciedad innata. Forzar a comer. Plato “limpio
 Oferta no saludable: A/G vs V/F/HC com. Alimentos procesados
 Jugos vs Leche/agua
 No “enseñar “ a elegir
 Frecuencia. Tamaño. Picoteo
Comer viendo TV
 Usar la comida como castigo o recompensa.
 Lactante – Preescolar: Periodos críticos
IMC: Ventanas permisivas: Rebote de Adiposidad
Mínimo valor de BMI: 4 -6 años
Alza Posterior: Rebote de adiposidad
Periodo sensible : Ventana "Permisiva”
 Causas
Sobreabundacia calórica : Ventanas “permisivas
 IMC: Incremento excesivo de la masa grasa/masa magra
Escolares / Adolescentes.
 Alimentos procesados
 A/G vs V/F/HC comp. Jugos vs leche/agua
 Frecuencia. Rutina. Picoteo. Tamaño porciones
 Comer viendo TV. Computadora. Pantallas
 Mesa familiar? Modelos? Ambiente?
 Comer fuera de casa.Kioscos escolares/Universitrios
 Sobreabundacia calórica : Ventanas “permisivas
 IMC: Incremento excesivo de la masa grasa/masa magra
Escolares: Proyección
BMI BMI

Girls: 2 to 20 years

BMI = 33.7 (190% of ideal )

BMI BMI
 Causas: Los nuevos hábitos alimentarios
Calidad/Cantidad de alimentos
Alimentos “chatarra”: Altos en sodio, azúcar y grasa saturadas
Calorías de alto valor energético y baja calidad nutricional
“Vacías” o “Dispensables”
Los nuevos hábitos alimentarios: Calidad/Cantidad
Calorias “vacías”: Tamaño de las porciones

333 cal 590 cal

De los años 80
a la actualidad
85 cal 250 cal

210 cal 610 cal

270 cal 630 cal

 Preescolar
Entorno familiar/ Tamaño de las porciones
 Los nuevos hábitos alimentarios
Encuesta Nacional.

Calorías de baja calidad nutricional o “Dispensables” /100gr

Agregados de azucares simples / grasas saturadas
 Los nuevos hábitos alimentarios
Conducta Alimentaria: Adolescentes
¿Que comen los chicos y chicas en Argentina?
Encuesta Nacional 2019 - ENNA
 Los nuevos hábitos alimentarios
Jugos artificiales/Gaseosas: Calorías Vacías/Adicción
CESNI: Argentina
 Los nuevos hábitos alimentarios
Niños y Adolescentes
Consumo de leche vs. gaseosas/jugos artificiales

Ref. EpiAnalysis: Sanjay Basu, MD, PhDs Stanford University

 Consumo de leche vs. gaseosas/jugos artificiales
Calcio : Relación entre ingesta y salud ósea
% de Niños/Adolescentes que reciben los Relación entre Masa ósea y
requerimientos diarios de Calcio edad

Perdida Per. Perdida Sin

Crecimient. Consolid
lenta rapida mas lenta Perdida
activo Final

Pediatrics 2006;117
Al nacer: 25 gramos de calcio y llegamos a la Mejor estrategias de prevención: lograr
adultez con alrededor de un kilo. La diferencia una adecuada masa ósea durante la
se adquiere de la dieta, principalmente lacteos infancia y adolescencia
Consumo de Ca en Argentina

Requerimientos y fuentes

500 ml

500 ml de leche = 500 mgs. de Ca

 Consumo de leche vs. gaseosas/jugos artificiales
Calcio : Relación entre ingesta y peso corporal

 Calcio dieta  Calcio dieta

 Vit. D  Vit. D

 Ca ++  Ca ++

CaCa ++
  Ca ++  Ca ++
 Ca ++
 lipogénesis  lipolisis  Insulina
 lipogénesis  lipolisis
(1) (2)  Insulina

Adipocito Células ß
Adipocito Células ß
páncreas
páncreas
Efecto pro - obesidad Efecto anti - obesidad

(1)  Activación acido (2)  Activación

graso sintetasa lipasa
 Causas: La actividad física y los hábitos sedentarios
El desequilibrio actual
Aumento del tiempo utilizado en conductas sedentarias de “baja” calidad y poco
tiempo en actividades física y juego espontáneo.
Escolares/Adolescentes : Pantallas promedio:4 -6 hs/día TV, videos,
computadora, juegos electrónicos. 62% no actividades deportivas
organizadas. 38% ninguna actividad física espontánea
Niños pequeños: Pantallas: Más de 2hs./día Exceso de “actividades”
programadas. Déficit de juego e interacción espontánea
Causas: La actividad física y los hábitos sedentarios
El desequilibrio actual
¡¡¡¡Los niños pequeños adultos sedentarios!!!

 Cochecitos actuales con

capacidad para niños de hasta
de 4 a 6 años
 "Más seguro y más rápido" en
multitudes
 Accesorios: portavasos,
bandeja de comida, bolsillo
para teléfono celular,
contenedores de
almacenamiento, “ruedas
todo terreno”
 "¿ Niños en contenedores
 Conductas sedentarias: Pantallas
Televisión: Impacto sobre el Sobrepeso

Relación entre prevalencia de sobrepeso y

horas diarias de TV

35
30
25
20
15 % Sobrepeso

10
5
0
0-2 2-3 3-4 4-5 >5
Gortimaker et al. 1996
Rudd Center for Food Policy and
Obesity at Yale 2009

Argentina: Los niños están expuestos a más de 60 publicidades televisivas por semana de
alimentos “chatarra”: bajo valor nutricional y alto contenido de grasas, azúcar y sal
Fuente UNICEF
 Consecuencia: Tendencia en aumento
Incremento anual de riesgo de obesidad / obesidad
(%) 1988 - 1998

Niños: 2.9 a 4 años

n = 28.768
Bundred y col.
BMJ 2001;322
Consecuencia: Tendencia en aumento
Niños y adolescentes

1960 - 2006
+32 5 %
 Health Effects of Overweight and Obesity in 195 Countries over 25 Years
NEJM.org. June 12, 2017

Prevalence of Obesity (1980–2015) Global Level 107.7 million children and 603.7 million adults
The overall prevalence of Obesity: 5.0% among children and 12.0% adults
 Health Effects of Overweight and Obesity in 195 Countries over 25 Years
NEJM.org. June 12, 2017

Prevalence of Obesity (1980–2015) Global Level 107.7 million children and 603.7 million adults
The overall prevalence of Obesity: 5.0% among children and 12.0% adults
 Tendencia en aumento: Consecuencias
Comorbilidades: Un problema sanitario grave
Endócrinos
Generales  Diabetes tipo 2
 Apnea del sueño  Hiperinsulinemia
 Pseudotumor Cerebral   Resistencia a la insulina
Osteoarticulares  Irregularidades menstruales
 Necrosis aséptica femoral  Síndrome metabólico
 Genu varum Cardiovasculares
Tumorales  Dislipidemias
 Menor tasa de supervivencia  Hipertensión
 Cáncer de mama y próstata  Arterioesclerosis
Salud Mental Hepáticas
 Baja Autoestima  Hepatitis grasa
 Depresión
 Comorbilidades : Un problema sanitario grave
No es solo un problema de los niños

Obese children and

High Cholesterol adolescents are more likely
to become overweight or
Type 2 Diabetes/
obese adults
Impaired Glucose Heart Disease
Tolerance Cancer
High Blood Pressure Stroke
Social Problems and Type 2 Diabetes
Poor Self-Esteem Osteoarthritis
Sleep Disturbances Physical Disability
Orthopedic Problems High Blood Pressure
Sleep Apnea

CDC
 Consecuencias: Tendencia en aumento
La nueva epidemia de una enfermedad prevenible
 Rápido incremento en la prevalencia de obesidad en niños y adolescentes,
en los últimos años. Mas de 25 millones de niños R. obesidad/obesos < 5 años.
Proyección 2025 OMS: 70 millones de niños < 5 años R. obesidad/obesos
Indica: cambios drásticos no saludables en hábitos y estilos de vida en
periodos permisivos del programa de desarrollo. Interacción no esperada genes
y medio ambiente. Consecuencias inmediatas y generacionales.
 “Ciertamente tenemos
el conocimiento.
La cuestión es si tenemos la sabiduría.”

Jonas Salk

Prevención: El rol del pediatra

“Knowing is not enough; we must apply.
Willing is not enough; we must do.” Goethe
La nueva epidemia de una enfermedad prevenible
Prevención: El rol del pediatra

Si hubiera una enfermedad que...

 duplico - triplico en prevalencia,

 esta afectando 25-30% de los niños de todas las edades,
 tiene un impacto para toda la vida, potencialmente
mortal

Si contamos con las herramientas para prevenirla

¿La usaríamos?
 La nueva epidemia de una enfermedad prevenible
Prevención: El rol del pediatra
La Historia Clínica es la piedra angular del diagnóstico
médico: conocer, evaluar, medir, seguir, asesorar
 Antecedentes Familiares: Obesidad. Hábitos familiares. Percepción sobre el
estado nutricional propio y del paciente. Bajos ingresos. Inseguridad
alimentaria
 Antecedentes personales: alimentación, hábitos del niño y su familia:
situaciones de estrés, sueño, número de comidas, calidad de alimentos,
actividades físicas, sedentarismo
 Examen físico completo. TA
 Antropometría: Pesar y medir. Calcular el IMC y ubicarlo en tablas de
percentilos de acuerdo a edad y sexo.
 Prevención: evaluar, medir, seguir
Indice de Masa Corporal (IMC)
Ubicación en tablas de percentilos

IMC: Peso en Kg. /(Altura en metros)2.

Aplicado en las tablas de percentilos de acuerdo a edad y sexo, se
corresponde muy bien con la adiposidad en niños y adolescentes
 EL aumento de 2 o más puntos del IMC en un año significa aumento
excesivo de la grasa corporal.
 Identificar patrones de alto riesgo: : Cambios rápidos, comorbilidades
 Método antropométrico de rutina de identificación inicial y de
seguimiento

CDC: www.cdc.org
IMC: Ubicación en Curva de Percentilos
Identificación inicial y seguimiento
Tendencia de Trayectoria

Medición: Edad en la línea

horizontal, IMC en la línea
vertical

Bajo peso: IMC >P5

Riesgo de obesidad (Riesgo de
sobrepeso): IMC ≥ P85
Obesidad (Sobrepeso): IMC ≥ P95
 Importancia de Percentilar : Identificación y seguimiento
Diferente edad: Igual IMC - Niñas 12 a(1) y 10a6m(2)

• (1) 12a:
1 1.50m 45kgs
(2) 10a6m:
1.40 m. 38kg.
IMC= 20
Importancia de Percentilar: Identificación y seguimiento
Diferente edad: Igual IMC

12 años
IMC=20
p 75
10.6años
IMC=20
P 85
Importancia de Percentilar: Identificación y seguimiento
Igual Edad: Diferente IMC

Obesidad

R. Obesidad Niño de 10 años

Normal

Bajo Peso
 Prevención: El rol del pediatra
Evaluar, medir, seguir: ¿lo hacemos?
¿Usan los pediatras las Curvas de Percentilos del IMC?

Propiedades
 Evaluación robusta de masa grasa
corporal.
 Específico para edad y sexo
 Permite seguimiento
 Detección precoz de patrones de
riesgo
 Correlación con patrones adultos

31 % de pediatras: "Nunca"
11% : "Siempre"
"Diagnóstico visual" sujeto a
subdiagnóstico

Perrin et al, J Peds 2004

 Prevención: El rol del pediatra
Evaluar, medir, seguir: ¿lo hacemos?

Can you “see” risk?

• 4 year old girl

• Is her BMI-for-age
- 5th to <85th percentile:
normal?
- >85th to <95th percentile: “at
risk for obesity”?
- >95th percentile:
“obesity ?

Perrin et al, J Peds 2004

 BMI: Ubicacion en tabla de percentilos

Girls: 2 to 20 years

Measurements:
Age=4 y
Height=99.2 cm
Weight=17. 5 kg

BMI=17.8 =
85-95th percentile
“At risk for obesity”

Perrin et al, J Peds 2004

 Prevención: El rol del pediatra
Evaluar, medir, seguir: ¿lo hacemos?

Can you “see” risk?

• 3 year old boy

• Is his BMI-for-age
- 5th to <85th percentile: normal?
- >85th to <95th percentile: At risk of
obesity?
- >95th percentile: obesity?

Perrin et al, J Peds 2004

 BMI: Ubicacion en tabla de percentilos
Midiendo el riesgo

BMI BMI

Boys: 2 to 20 years Measurements:

Age = 3 y 3 wks
Height = 100.8 cm
Weight = 18.6 kg

BMI=18.3
BMI-for-age ~ 95th percentile
“obesity”

BMI BMI

Perrin et al, J Peds 2004

 Importancia de Percentilar: Identificación y seguimiento
Progresión de ganancia de peso excesivo

BMI BMI

Boys: 2 to 20 years

Referral 3 yr old boy

BMI BMI
Early Identification –
BMI vs Visual Diagnosis

85-95th %  95th % >> 95th %

 Prevención: el rol del pediatra
Los Buenos Hábitos Alimentarios: Lactantes y Prescolares
Construyendo los cimientos.
Lactante
 Promover la lactancia materna exclusiva.
 Introducir alimentos sólidos a partir de los 6 meses de edad.
 Introducir alimentos naturalmente salados primero.
Los niños nacen con preferencia por lo dulce
Experiencia placentera. Respetar el instinto de saciedad
Preescolares.
 Mesa familiar. Ambiente agradable. Participación activa
 No utilizar la regla: “Dejar el plato limpio”.
 A esta edad la cantidad que comen varía diariamente
 “Los padres proveen, el niño decide que comer”.
Oferta variada y saludable. Respetar el instinto de saciedad

La comida como actividad única, compartida y agradable.

Los niños aprenden aquello que viven
 Buenos Hábitos Alimentarios
El buen comienzo: Lactancia materna
Lactancia materna asociada a menor riesgo de sobrepeso

El bebé amamantado autorregula la ingesta , respondiendo a los

mecanismos internos de hambre y saciedad que le indican cuando es
suficiente. Mecanismo reguladores de succión.
Concentración de insulina en sangre. : leche artificial podría producir
mayor concentración de insulina circulante  mayor depósito de grasa
tisular.
Leptina en leche materna: se absorbe intacta : “reprogramación”
saludable (regulación epigenética) del umbral de respuesta de los
receptores hipotalámicos (Regulación de la ingesta calórica y utilización
de energía) a largo plazo
CDC 2007
 Prevención: el rol del pediatra
Los Buenos Hábitos Alimentarios: Escolares y Adolescentes
Conductas perdurables

 Mesa familiar. Ambiente agradable. Participación activa

 No menos de cuatro comidas diarias. Regulares
 Entre comidas, colaciones saludables. No quedarse con hambre
 Desayunar permite un adecuado rendimiento intelectual
 Limitar jugos/gaseosas. Las bebidas dulces promueven el deseo de
consumir más bebidas dulces. Promover el consumo de agua
 No prohibirse alimentos. Comer de todo, sin excederse. Saber elegir.
 Prevención: La actividad físca y los hábitos sedentarios
Construyendo los cimientos: Lactante y preescolar
 Activos y curiosos: exploración sensorial y motriz. Interacción con el
entorno. Aprender es experimentar
 Tiempo y espacio seguro para jugar y socializar.
 No TV los primeros 2 años. No usarla como “niñera
 Evitar la sobreabundancia de actividades programadas.
 Jugar es la mejor y creativa actividad
 La actividad físca y los hábitos sedentarios
Conductas perdurables: El escolar y el adolescente

 Caminar a la escuela, universidad, trabajo

 Ambiente familiar: Actividades “sedentarias” creativas ,que diviertan
(leer, música, amigos)
 Actividades físicas recreativas en familia/pares
 Deportes por elección. No impuestos
 Evitar la sobreabundancia de actividades programadas.
 Limitar el tiempo de pantallas
 Conclusiones Generales: El rol del Pediatra
Prevención y Detección Precoz

Historia Clinica.Obtenga y percentile IMC

Aborde el tema de jugos artificiale/gaseosas
Explique la importancia del limite de 2 hs o menos por dia de TV
Promueva la lactancia materna
Alerte sobre el excesivo aumento de peso en la infancia
Promueva la actividad física
Aliente las comidas familiares saludables
Eduque a los padres en su rol de modelos
El equipo de salud : abogados de los niños y sus familas en la
comunidad
5210
 5 porciones de vegetales y frutas por día
 2 hs/día o menos de TV
 1h/día de actividad física. Jugar
William J. Cochran, MD, FAAP
 0 de bebidas gaseosas
 Prevención: El pediatra y la familia: Una alianza para la salud

La buena crianza:La familia es el ámbito natural del aprendizaje