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SINDROME DE CUSHING

Dr. JUAN CARLOS AGÜERO ZAMORA


SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA
HOSPITAL CALDERON GUARDIA
U.C.R.
Definición
 El Sindrome de Cushing (SC) es una
entidad clínica producida por la exposición
prolongada del organismo a cantidades
suprafisiológicas de glucocorticoides (GC)
de cualquier origen.

 La causa más frecuente es la


iatrogénica
ANTESEDENTES HISTORICOS:

En el año 1912 el Dr. Cushing describe por


primera vez el caso de una paciente con los
rasgos clínicos típicos de este síndrome y
que era portadora de un adenoma hipofisario
cual le intervino quirúrgicamente.
ASPECTOS ESTADÍSTICOS:

_La prevalencia de la enf. Cushing es de 40 casos


por millón de habitantes.

_ Mortalidad 4 veces mayor que población general


en especial X causas vasculares.
_La mujer tiene de 3 a 8 veces más afectación que
el hombre.
__La enfermedad ocurre especialmente en mujeres
entre los25 y 45 años.
__Los tumores productores de CRH explican < 1%
Incidencia
 Es desconocida, por demoras en el diagnóstico,
aumento en el número de casos subclínicos, mayores
dificultades en la toma de decisiones.

 Pituitarios 2 a 5 casos/ millón/año.


 Adrenales 1 a 3 casos/millón/año.
 Ectópicos 1 caso/millón/año.
 En individuos con sindrome metabólico fue reportado en
3 - 5 %.
 Es más frecuente en adultos y en mujeres, 3-8: 1.
Cuadros clínicos que pueden cursar con
hipercortisolismo
 Sindrome de Cushing iatrogénico

 Pseudocushing

 Cuadro clínico que puede semejar un verdadero


SC endógeno con alteraciones en el laboratorio,
que cuando se trata la enfermedad primaria
desaparece.
Pseudocushing

 Alcoholismo
 Obesidad
 Depresión Hiperactivación del
 Anorexia y bulimia nerviosa eje Hipotálamo-Hipófi-
 Enfermedad crítica so - Adrenal
 Stress
 Gestación Aumento de CBG
 Anticonceptivos orales
Clasificación del SC endógeno
 ACTH dependientes (70-75%):
 Pituitario Microadenoma 85-90 %
Macroadenoma 6-15 %

 Sind. de secreción Ectópica de ACTH


(secretor de ACTH/CRH/ambos)
-Tumor de células pequeñas de pulmón
-Carcinoide bronquial - Tímico
-Feocromocitoma -Carcinoma medular de tiroides
-Tumores de los islotes pancreáticos
-Leucemias, Linfomas - Melanoma – Tumores de ovario
ACTH ECTÓPICO

__ +/- 15% de los Cushing espontáneos.


__ +/- 50% vendrán de carcinomas
bronquiales de células pequeñas.
__En segundo lugar estarán los tumores
carcinoides.
__Finalmente otros tumores menos
frecuentes ya mencionados.
__En raros casos se demostró que la
secreción ectópica correspondía a CRH.
Síndrome no dependiente de ACTH explica
aproximadamente el 20% de los Cushing:

_Adenomas +/- 10%


_Carcinomas +/- 8%
_ Hiperplasia micro nodular bilateral y la
macro nodular son raras < 10% del total de
casos no dependientes de ACTH.
ENFERMEDAD DE CUSHING

__Condición resultante de la excesiva


producción de ACTH a nivel hipoficiario
__Explica 2/3 partes de los Cushing
espontáneos
__Se demostrará adenoma en el 50 a 80 % de
los casos.
__La mayoría serán microadenomas.
__La Bx mostrará adenomas basófilos o
cromófobos.
Diagnóstico
Descartar Hipercortisolismo
CRIBADO
1- Cortisol libre urinario 24 hs (CLU)

2- Test de Nugent con 1 mg dexa 11 pm


DETECCION
3- Test de Liddle 2 mg.( 0.5 c/ 6 h)

4- Ritmo circadiano de cortisol


5-cortisol salival.
FASES DEL DIAGNÓSTICO

CRIBADO: son pruebas sencillas que buscan detectar los


casos que potencialmente pueden presentar Síndrome de
Cushing. (cortisoluria 24 h, tes dexa 1 mg )

CORTISOL LIBRE URINARIO: Un valor 4 veces > al límite


superior se considera diagnóstico. Hay que hacer 3
determinaciones para poder descartar el dx. Lo normal sería
< 150 mcg/ 24 h ( X RIA) Y 40_ 50 mcg/24h ( X HPLC)
_Cortisoluria puede aumentar hasta un 64% cuando la ingesta
de líquidos es > a5 litros.
Falsos positivos por fármacos como : fenofibrato , digoxina y
carbamazepina si se utiliza el método HPLC.
Diagnóstico de cribado
1- CLU (RIA). Refleja la secreción integrada de cortisol

VN: 80 – 120 ug/24 hs

Sensibilidad 95- 100 % Especificidad 98 %


Falsos + (3.3 %)
Falsos - (5.6%)

Realizar 2 a 3 muestras. (11 % de pacientes con


CLU normal en 1 de cada 4 recolecciones).
__Supresión nocturna con 1mg de dexaxametasona: en el
sujeto normal al darle 1 mg de dexametasona (día anterior 11
pm) al medirle la cortisolemia el día siguiente 8 am deberá
suprimir a<de 1,8 mcg / dl.( También es cribado )

Medición de ACTH útil para discriminar ACTH dependiente


de independiente.

__ ACTH> 20 pg./ ml establece la ACTH dependencia.

__ ACTH < a 10 pg./ ml es ACTH independiente. Ese espacio


entre 10 y 20 es una zona de duda que se aclararía con test
de CRH si ACTH aumenta tras inyección de CRH ello sugiere
ACTH dependencia.
Diagnóstico de detección
3- Test de Liddle 2 mg

0.5 mg de dexametasona cada 6 hs por 48 hs y luego


cortisol basal a las 6 hs de la última ingesta

VN: < 1.8 ug/dl

Sensibilidad 98 % Especificidad 97-100 %


Diagnóstico de detección
4- Pérdida del ritmo circadiano

A- Cortisol plasmático 23 hs

B- Cortisol salival 23 hs: se considera(+) si el


cortisol es > 4nmol/ l o 145 ng / dl
TEST CON 8mg DE DEXAMETASONA:
(Utilizado en ACTH dependientes)

-Se le dan al paciente 8 mg de dexametasona a


las 11 pm del día previo y a la siguiente
mañana se le mide cortisolemia a las 8 am
debiendo existir una supresión del 50 % para
poder considerar positivo el test ; indicando así
Cushing hipofisiario.