Curso

Terapia nutricional del adulto 2

Semestre 2014-01

Guía de trabajo N°3

Caso clínico
Paciente con síndrome de intestino corto
 Caso clínico paciente con SIC
1 ¿Considera que el
momento en que se hace
la remisión a nutrición es
oportuno? Justifique su
respuesta
2 ¿Está usted de acuerdo en
iniciar NPT? ¿por qué?
¿Hace falta tener más
información de la nota
operatoria para tomar la
decisión?
3 De acuerdo a la resección
¿Cuál es el diagnóstico del
estado nutricional por
métodos de cribado y por
indicadores directos?
7
6 Calcule el aporte de energía,
¿Cuáles son los proteínas, carbohidratos,
grasas, vitaminas, minerales
requerimientos de calorías y oligoelementos para
y proteínas del paciente? suministrar; describa los
productos a utilizar.
5 ¿Cuál sería la vía de 8
¿Qué complicaciones elección para iniciar el
metabólicas puede llegar a SNP? ¿Cómo iniciaría el
presentar el paciente? primer día? ¿Cómo
realizaría los incrementos?
4
9
intestinal realizada ¿qué
¿Cuáles indicadores
nutrientes se
utilizaría para monitorear
comprometen en su
el soporte nutricional?
absorción y que riesgos
implican para el paciente?
Caso clínico paciente con SIC

¿Considera que el momento en que se hace la remisión a

1 nutrición es oportuno? Justifique su respuesta

La condición previa
Todo lo anterior, mas
del paciente, La exacerbación de
la resección
evidenciada en el la CUy el diagnóstico
No es oportuno el intestinal realizada
momento de la de isquemia
momento de la (60%), hacían de
admisión al servicio mesentérica hacían
remisión del este paciente un
de urgencias, da prever un proceso
paciente al servicio candidato para
cuenta de un complejo y un mayor
de nutrición iniciar soporte
deterioro en su compromiso del
nutricional
estado nutricional y estado nutricional
temprano
de salud
Caso clínico paciente con SIC

2 ¿Está usted de acuerdo en iniciar NPT? ¿Por qué? ¿Hace falta tener
más información de la nota operatoria para tomar la decisión?

Es pertinente iniciar soporte

nutricional parenteral por las
siguientes razones

El área anatómica
resecada,
posiblemente yeyuno Prevenir mayor
La resección intestinal El paciente inicia la El deterioro de su terminal e íleon deterioro del paciente
del 60% primera fase del SIC estado nutricional proximal, no hacen y contribuir al proceso
viable un soporte de recuperación
nutricional enteral con
sonda a yeyuno
Caso clínico paciente con SIC

¿Cuál es el diagnóstico del estado nutricional por métodos de cribado y por indicadores
3 directos?

Paciente con un IMC adecuado (22,2 Kg/m2)

Pérdida de peso de 6,5% en dos meses

Sintomatología que compromete consumo y composición corporal

Métodos de cribado

VGS
NRS 2002 MUST
B: Riesgo o desnutrición
Riesgo nutricional 3 puntos- Riesgo alto
moderada
 NRS 2002 – Nutritional Risk Screening
1 ¿IMC menor a 20.5? No
2 ¿Pérdida de peso en los últimos 3 meses? Si
3 ¿Disminución de la ingesta en la última semana? Si
4 ¿Enfermedad grave? Si

Si la respuesta es SI a alguna de las preguntas anteriores: valorar el

estado nutricional y la severidad de la enfermedad.

Si la suma total es mayor a 3 puntos: existe riesgo nutricional y, por

tanto, es necesario establecer un soporte nutricional adecuado.
Caso clínico paciente con SIC

De acuerdo a la resección
intestinal realizada ¿qué
nutrientes se
comprometen en su
absorción y que riesgos
implican para el paciente?
Caso clínico paciente con SIC

5 Qué complicaciones metabólicas puede llegar a presentar el paciente?

Hipersecreción
Disminución de Déficit de
Colelitiasis Cálculos renales e hiperacidez
sales biliares vitamina B12
gástrica

Resección íleo Reseccion

Resección ileal Bilis litogénica Mecanismos?
+ esteatorrea
ileal

Circulación
enterohepática SNP: > riesgo Hiperoxaluria Gastrina

Esteatorrea,
Cálculos de
Disminución oxalato de Ca
en absorción
de vitaminas
liposolubles
Caso clínico paciente con SIC

6 ¿Cuáles son los requerimientos de calorías y proteínas del paciente?

Harris y Benedict FAO/OMS Mifflin St Jeor ESPEN

Energía

• GER: 1673 • GER: 1714 • GER: 1640 • 30-35 Kcal/Kg

• FE: 1,3 • FE: 1,3 • FE: 1,3 • 2160-2520
• GET: 2174 • GET: 2228 • GET: 2132 Kcal/día
• 32 Kcal/Kg • 31 Kcal/Kg • 30 Kcal/Kg
Proteína

1,5 g/Peso
108 g/día
actual
Caso clínico paciente con SIC

Calcule el aporte de energía, proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas,

minerales y oligoelementos para suministrar; describa los productos a utilizar.
7

Solución salina 24 horas cc/peso

90 cc/hora 2160 30
Katrol
5 cc por cada 500cc
Solución Salina 1 cc de katrol 2 miliequivalentes de K
Katrol/día/ 2160 cc 21,6
K mEq día 43,2 0,6mEq/Kg
Sodio 332,6 4,6mEq/Kg
154
miliequivalentes/1000
2160 cc SSN
Caso clínico paciente con SIC

Calcule el aporte de energía, proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas,

7 minerales y oligoelementos para suministrar; describa los productos a
utilizar.

Requerimiento Calórico: 2132 Kcal/día (30Kcal/Kg peso actual)

Requerimiento macronutrientes Día 1 Día 2 Día 3

Proteínas (g/Kg/día)
Rqto: 1.5 – 2.0 g/Kg PA/día 0,8 1,2 1,5
Grasas (g/Kg/día)
Rqto: 1.5 – 2.0 g/Kg PA/día 0,5 0,8 1,2
CHO (mg/Kg/min)
Paciente con estrés: 4.0–5.0 mg/Kg/minuto 2,0 3,0 4,0
Cálculo de Nutrientes
Requerimiento Calórico: 2132 Kcal/día (30Kcal/Kg peso actual)

Aporte de proteínas

Requerimiento: 1.5 – 2.0 g/Kg PA/día; máximo 2,3 g/Kg

Inicio: 0.8 gramo = 72 Kg x 0.8 gramo: 57,6 g = 230 Kcal

57,6 gramos de proteínas/6.25 gramos de nitrógeno= 9,22 g de nitrógeno

Aminoven SE 10%= 100 cc – 10 gramos

X 57,6 gramos

X= 576 cc de Aminoven al 10%

Cálculo de Nutrientes
Requerimiento Calórico: 2132 Kcal/día (30Kcal/Kg peso actual)

Aporte de lípidos

Requerimiento: 1.5 – 2.0 g/Kg PA/día

Inicio: 0.5 gramo = 72 Kg x 0.5 gramo: 36 g

SMOFlipid 20%= 100 cc – 20 gramos

X 36 gramos

X= 180 cc de SMOFlipid al 20%

Aporte calórico de los lípidos en NPT: = 360 Kcal

• Gramos de lípidos X 10= 36g X10= 360 Kcal
• Producto al 10% = 1,1 Kcal por cc
• Producto al 20%= 2 Kcal por cc (180 cc X 2 Kcal)= 360 Kcal
Cálculo de Nutrientes
Requerimiento Calórico: 2132 Kcal/día (30Kcal/Kg peso actual)

Aporte de carbohidratos:

Oxidación de la glucosa

• Máximo hasta 5.0 – 7.0 mg/Kg/minuto o 7.2 g/Kg/día

• Paciente con estrés: 4.0 – 5.0 mg/Kg/minuto
• Iniciar 2 mg/Kg/min o 150 -200 g/día

2mg/ Kg de peso actual/minuto = 2mg x 72 Kg x (60 min x 24 horas)

207,000 mg de CHO/1000 = 207 gramos de CHO X 3.4 = 705 Kcal

Dextrosa al 50%= 100 cc – 50 gramos

X 207 gramos

X= 415 cc de Dextrosa al 50%

Cálculo de Electrolitos

Fósforo
Requerimiento: 14-20 mmol/día

• Alta osmolaridad - 7000 mmol

• Precipita la nutrición parenteral
• Revisar relación Ca:P
• Recomendación: 15 mmol/día

Administración del Fósforo:

Glycophos ampolla por 20 ml= 20 mmol de P + 40 mmol de Na

1 ampolla
Cálculo de Electrolitos
Sodio
Requerimiento: 2 – 3 mEq/Kg 3 mEq X 72 Kg= 216 mEq/día

El paciente recibe solución salina: 90 cc/hora=

90 cc X 24 horas: 2160 cc solución salina

Por cada 1000 cc solución salina: 154 mEq de Na

1000 cc - 154 mEq Na

2160 cc X X= 332 mEq de sodio

Requerimiento: 216 mEq Recibe: 332 mEq SS + 40 mEq Glyphos= 372 mEq

Diferencia: +156 mEq 4.9 mEq/Kg vs 2 mEq/Kg

Cálculo de Electrolitos
Sodio
Requerimiento: 2 – 3 mEq/Kg 3 mEq X 72 Kg= 216 mEq/día

El paciente recibe solución salina: 90 cc/hora=

90 cc X 24 horas: 2160 cc solución salina

Por cada 1000 cc solución salina: 154 mEq de Na

Déficit Calculado: (Sodio ideal-Sodio actual)X0,6XPeso

(135-122)X0,6X72= 561,6 mEq/día – 7,8 mEq/Kg

Recibe: 332 mEq SS + 40 mEq Glyphos= 372 mEq

Diferencia: 561,6 -372 mEq = 189 mEq/día

NatroL: 1 ml aporta 2 mEq de Na

189 mEq/2= 94,5 cc de Natrol
Cálculo de Electrolitos
Potasio
Requerimiento: 1 – 2 mEq/Kg 3 mEq X 72 Kg= 216 mEq/día

El paciente recibe solución salina: 90 cc/hora= 90 cc X 24 horas= 2260 cc

Cada 500 cc de solución, aporta 5 cc de Katrol
500 cc - 5 cc de Katrol

2160 cc - X X= 21,6 cc de Katrol

1 cc de Katrol= 2 mEq de potasio

1 cc - 2 mEq K

21,6 cc X X= 43,2 mEq de K en 2160 cc de solución salina

43.2 mEq/72 Kg = 0.6 mEq/Kg

Requerimiento: 216 mEq Diferencia: 173 mEq/día

1 cc de Katrol 2 mEq K
X 173 mEq K X= 86,5 cc de Katrol
Cálculo de Electrolitos

Magnesio
Requerimiento: 0,25-035 mEq/Kg/día Hipomagnesemia
8-20 mEq/día

Requerimiento: 0,5 mEq/Kg/día - 0,5 X 72= 36 mEq/día

8-20 mEq/día- 30 mEq/día

Administración: Sulfato de Magnesio, aporta 1,62 mEq de Mg por ml

Ampolla por 10 ml= 16,2 mEq de Mg

Dos ampollas: 32,4 mEq/día - 0,46 mEq/Kg/día

Cálculo de Electrolitos
Calcio
Requerimiento: 10-15 mEq/día --- 0.2 – 0.3 mEq/Kg/día

0.2mEq X72 Kg= 14,4 mEq/día

Niveles de calcio corregidos: Valor real en sangre

Calcio + [(4 – Albúmina) X 0.8]=

9,0 + [(4 – 3.8) X 0.8]= 9,16 mg

Administración del Calcio:

Ampolla de gluconato de calcio de 10 cc= 4.65 mEq de Calcio

10 cc - 4.65 mEq

X 14,4 mEq X= 32 cc – 3.2 ampollas

Segunda opción:

Suministrar 3 ampollas = 13.95 mEq = 0.19 mEq/Kg/día

Cálculo de Vitaminas y oligoelementos

Vitaminas: 1 vial día

• Hidrosolubles: Soluvit N – 10 cc
• Liposolubles: Vitalipid N – 10 cc

Oligoelementos: 1 vial de 10cc./día

Addamel
Caso clínico paciente con SIC

8 ¿Cuál sería la vía de elección para iniciar el SNP? ¿Cómo iniciaría el primer
día? ¿Cómo realizaría los incrementos?

NPT central

Vena cava

Acceso vía
subclavia
 Requerimiento Calórico: 2132 Kcal/día (30Kcal/Kg peso actual)

Inicio

Día 1.
Concentración Volumen
Nutriente/electrolito Requerimiento Cantidad Producto Kcal
(%) cc
Proteinas (g/Kg/día) 0,8g X 72 Kg 57,6 Travasol SE 10 576 230
Lípidos (g/Kg/día) 0,5g X 72 Kg 36 SMOFlipid 20 180 360
2mgXKg/min -
CHO (g/Kg/día) 2X72X(24X60)/1000 207,4 Dextrosa 50 415 705
Sodio (mEq/día)** 3 mEq X72 Kg 216
Sodio mEq/día)(déficit
7,8 mEq/Kg - 561mEq déficit/día 189 Natrol 94,5
calculado)
Fósforo (mmol/día) 20 20 Glycophos 20
Potasio (mEq/día)*** 3 mEq X72 Kg 216 Katrol 86,5
Magnesio (mEq/día)**** 0,5 mEqXKg 0,45 Sulfato de Mg 32,4
8-20 mEq/día
Calcio****** 0.2 mEq X72 Kg 14 Gluconato de Ca 30
Vitaminas hidrosolubles Soluvit N 10
Vitaminas liposolubles Vitalipd N 10
Oligoelementos Addamel 10
Volumen de la NPT 1452
Solución salina 2160
Líquidos totales (cc/día) 3612
Líquidos totales (Kg/día) 50,2
Total Kcal 1295
 Mezcla de NPT
Nutriente Volumen (cc) Producto
AA 576 Travasol SN 10%
Lípidos 180 SMOFlipid 20%

CHO 415 Dextrosa 50%

Na 94,5 Natrol
K 86,5 Katrol
Ca 30 Gluconato de Calcio
P 20 Glycophos
Mg 20 Sulfato de Magnesio
Vitaminas 20 Soluvit N + Vitalipid N
Elementos Trazas 10 Addamel
Total 1452 cc. de Nutrición Parenteral
Aporte de líquidos

Volumen de líquidos Requerimiento 30-40 cc/Kg/día

Aporte día (SS + NP) 1452 + 2160 cc= 3612 cc 50cc/Kg/día

Solución de aa con mayor

Alternativas concentración 15% Travasol SE 384 cc 46,5cc/Kg/día
Disminuir y/o suspender LEV

Relación Kcal no proteicas/gramos de nitrógeno

Aporte proteína en gramos 57,6

Gramos de N= Gramos de proteína/6,25 9,2
Kcal no preteicas 1065
Relación Kcal no proteicas/g de N 116/1

Aporte al requerimiento calórico: 1295 Kcal= 60% - 18 Kcal/kg

 Requerimiento Calórico: 2132 Kcal/día (30Kcal/Kg peso actual)
Día 2

Cantidades máximas permitidas Requerimiento macronutrientes Día 1 Día 2

Máximo 5 (mg/Kg/min) CHO (mg/Kg/min) 2 3 mg
Máximo 2-2,3 (mg/Kg/min) Proteínas (g/Kg/día) 0,8 1,2
Máximo1,5-2 (mg/Kg/min) Grasas (g/Kg/día) 0,5 0,8

Nutriente/electrolito Requerimiento Cantidad Producto Concentración (%) Volumen cc Kcal

Proteinas (g/Kg/día) 1,2g X 72 Kg 86,4 Travasol SE 10 864 345,6
Lípidos (g/Kg/día) 0,8g X 72 Kg 57,6 SMOFlipid 20 288 576
CHO (g/Kg/día) 3mgXKg/min - 3X72X(24X60)/1000 311,04 Dextrosa 50 622,08 837,8
Sodio (mEq/día)** 3 mEq X72 Kg 216
Sodio mEq/día)(déficit
calculado) 7,8 mEq/Kg - 561mEq déficit/día 189 Natrol 94,5
Fósforo (mmol/día) 20 20 Glycophos 20
Potasio (mEq/día)*** 3 mEq X72 Kg 216 Katrol 86,5
Magnesio (mEq/día)**** 0,5 mEqXKg 0,45 Sulfato de Mg 32,4
8-20 mEq/día
Gluconato de
Calcio****** 0.2 mEq X72 Kg 14 30
Ca
Vitaminas hidrosolubles Soluvit N 10
Vitaminas liposolubles Vitalipd N 10
Oligoelementos Addamel 10
Volumen NPT 2067,48
Solución salina
Líquidos totales (cc/día) 2067,48
Líquidos totales (Kg/día) 28,715
Total Kcal 1759
Aporte de líquidos

Volumen de líquidos Requerimiento 30-40 cc/Kg/día

Aporte día NP 2068 cc 29 cc/Kg/día

Relación Kcal no proteicas/gramos de nitrógeno

Aporte proteína en gramos 86,4

Gramos de N= Gramos de proteína/6,25 13,8
Kcal no preteicas 1413
Relación Kcal no proteicas/g de N 102/1

Requerimiento Calórico: 2132 Kcal/día (30Kcal/Kg peso actual)

Aporte al requerimiento calórico: 1759 Kcal= 83% - 24 Kcal/kg

 Requerimiento Calórico: 2132 Kcal/día (30Kcal/Kg peso actual)
Día 3
Cantidades máximas permitidas Requerimiento macronutrientes Día 1 Día 2 Día 3
Máximo 5 (mg/Kg/min) CHO (mg/Kg/min) 2 3 mg 4 mg
Máximo 2-2,3 (mg/Kg/min) Proteínas (g/Kg/día) 0,8 1,2 1,5
Máximo1,5-2 (mg/Kg/min) Grasas (g/Kg/día) 0,5 0,8 1

Día3
Concentración Volumen
Nutriente/electrolito Requerimiento Cantidad Producto (%) cc Kcal
Proteinas (g/Kg/día) 1,5g X 72 Kg 108 Travasol SE 10 1080 432
Lípidos (g/Kg/día) 0,9g X 72 Kg 64,8 SMOFlipid 20 324 648
3mgXKg/min -
CHO (g/Kg/día) 3X72X(24X60)/1000 311,04 Dextrosa 50 622,08 1058
Sodio (mEq/día)** 3 mEq X72 Kg 216
Sodio mEq/día)(déficit 7,8 mEq/Kg - 561mEq
calculado) déficit/día 189 Natrol 94,5
Fósforo (mmol/día) 20 20 Glycophos 20
Potasio (mEq/día)*** 3 mEq X72 Kg 216 Katrol 86,5
Magnesio (mEq/día)**** 0,5 mEqXKg 0,45 Sulfato de Mg 32,4
Calcio****** 0.2 mEq X72 Kg 14 Gluconato de Ca 30
Vitaminas hidrosolubles Soluvit N 10
Vitaminas liposolubles Vitalipd N 10
Oligoelementos Addamel 10
Volumen total NPT 2319,48
Solución salina
Líquidos totales (cc/día) 2319,48
Líquidos totales (Kg/día) 32,215
Total Kcal 2138
Aporte de líquidos

Volumen de líquidos Requerimiento 30-40 cc/Kg/día

Aporte día NP 2319cc 32 cc/Kg/día

Relación Kcal no proteicas/gramos de nitrógeno

Aporte proteína en gramos 108

Gramos de N= Gramos de proteína/6,25 17,3
Kcal no preteicas 1980
Relación Kcal no proteicas/g de N 115/1

Requerimiento Calórico: 2132 Kcal/día (30Kcal/Kg peso actual)

Aporte al requerimiento calórico: 2138 Kcal= 100% - 30 Kcal/kg

Caso clínico paciente con SIC

9 ¿Cuáles indicadores utilizaría para monitorear el soporte nutricional?

Complicaciones de la NP

Gastro
Mecánicas Metabólicas Infeccionas Otras
intestinales
Caso clínico paciente con SIC

9 ¿Cuáles indicadores utilizaría para monitorear el soporte nutricional?

 Revisión y cambio de vendaje

Catéter  Ubicación del catéter

 Control del peso

 Control de la ingesta
Enfermería  Control del balance hídrico

 Electrolitos en sangre
 Hemoleucograma
Parámetros de  BUN y creatinina
 Calcio y fósforo sanguíneo
Laboratorio  Trigliceridos y colesterol
 Enzimas hepáticas
 Magnesio
 Osmolaridad de la Mezcla

Definición: número de iones, moléculas, partículas, agregados, etc., presentes en la mezcla

Osmolaridad: Sumatoria de osmolesX1000/Volumen total NPT

Producto Gramos/mEq Factor Osmolaridad

AA 10% 57,6 gX11 633,6
Dextroxa 50% 207 gX5,5 1138,5
Lípidos 20% 36 g -0,036 Kg Kgx380 13,68
Na 189 1 mOsmol/mEq 189
K 216 1 mOsmol/mEq 216
Ca 14 2 mOsmol/mEq 28
P - milimoles a mEq se multiplica
por 2 40 1 mOsmol/mEq 40
Mg 32,4 2 mOsmol/mEq 64,8
Total 2323,58

Osmolaridad permitida
Osmolaridad: 2323 X1000/1452 cc
 Vía central: máxima 1800 mOsm/L
Osmolaridad= 1600,3 mOsm/L
 Vía periférica: máxima 700 mOsm/L
 Osmolaridad de la Mezcla

Osm= (OsmA x VolA) + (OsmB x VolB) + (OsmC x VolC) + (OsmD x VolD

Vol Total

Producto Osm Volumen Osm X Vol

AA 10% 1000 576 576000
Dextroxa 50% 2525 415 1047875
Lípidos 20% 290 180 52200
Na 94,5 0
K 86,5 0
Ca 30 0
P 2570 20 51400
Mg 20 0
Vitaminas hidrosulubles 770 10 7700
Vitaminas liposolubles 490 10 4900
Oligoelementos 2500 10 25000
Total 1765075
Volumen mezcla NTP 1452,0
Osmolaridad 1215,6
 Osmolaridad de la Mezcla

Osm= (OsmA x VolA) + (OsmB x VolB) + (OsmC x VolC) + (OsmD x VolD

Vol Total

Producto Osm Volumen Osm X Vol

AA 10% (Aminoven SE) 910 576 576000
Dextroxa 50% 2525 415 1047875
Lípidos 20% (SmofLipid) 290 180 52200
Na 4000 94,5 378000
K 4000 86,5 346000
Ca 680 30 20400
P 7357 20 147140
Mg 1626 20 32520
Vitaminas hidrosulubles 770 10 7700
Vitaminas liposolubles 490 10 4900
Oligoelementos 2500 10 25000
Total 2585895
Volumen mezcla NTP 1452,0
Osmolaridad 1780,9
 Índices y parámetros para evaluar la prescripción de la NPT

% de participación de sustratos en la mezcla

Sustrato Valor de Consecuencias Valor en la mezcla de

referencia NPT
Proteínas - aa ≥ 1% (<V)Pérdida de estabilidad de NPT 4,0

Lípidos ≥ 1% (>V)Agregación de glóbulos grasos y 2,5

ruptura de la emulsión lipídica
Carbohidratos ≤ 24,5% (>V)Inducción hígado graso, lipogénesis 14,3

% participación de sustratos en la mezcla cc total NPT g Aporte %

Proteína (g de proteína en cc total de NPT) 57,6 4,0

Grasa (g de lípidos en cc total de NPT) 1452 cc 36 2,5

CHO (g de carbohidratos en cc total de NPT) 207 14,3

Índices de estabilidad

1. Relación Calcio/Fósforo

• 2 X mM de PO4 + mEq de Calcio < 45

2 X 20 mM de PO4 + 14 mEq de Calcio= 54

• mM de PO4 X mEq de Calcio < 200

20 mM de PO4 X 14mEq de Calcio= 280

Entonces,

• Disminuir aporte de fósforo de 20 a 15 ml de Glycophos (15 mmol de P y 30 mEq de Na)

• Disminuir el calcio= Gluconato de calcio 2,5 ampollas que aportarían 11.6 mEq de calcio

2 X 15 mM de PO4 + 11,6 mEq de Calcio= 41,6

15 mM de PO4 X 11,6 mEq de Calcio= 174

Índices de estabilidad

2. Concentración de Carbohidratos
Cantidad de CHO X 100 / Volumen final

24,5% máxima [] permitida

[CHO] = 207 g X 100/1452 = 14.3 %

Orden para central de mezclas

Inicio: 1452cc en 24 horas = 60,5 cc/ Hora