Aborto Terapéutico

Aborto con Medicamentos

 Desarrollo tecnológico
1. Aborto no quirúrgico
Mifepristone - ¿dosis?
Misoprostol - ¿dosis y vía de administración?
Intervalo entre mife/miso?
Edad gestacional?
Entrega del servicio?
Acceptabilidad/Sangrado?
Misoprostol en regimen único?
2. Aspiración
Aborto médico o medicamentoso

• Es una forma de interrumpir un embarazo con

medicamentos
• No es un procedimiento quirúrgico
• Es una adaptación científica de las pociones,
hierbas, infusiones, que las mujeres han
buscado por mucho tiempo para interrumpir un
embarazo
• Es una nueva opción para las mujeres que
desean interrumpir un embarazo no deseado
 Drogas usadas para el aborto médico
en el mundo

• Mifepristone + prostaglandinas
• Methotrexate + prostaglandinas
• Prostaglandinas
• Lactato de etacridina + oxitocina

En los regímenes modernos, la prostaglandina

usada es el misoprostol
 Mifepristone
• Es una antiprogestina
• Su uso está permitido para interrumpir el
embarazo en 28 países
 Mifepristone

• Se une a los receptores de progesterona y

bloquea la acción de la progesterona
• Incrementa las prostaglandinas endógenas
• Incrementa la contractilidad uterina y la
sensibilidad a las prostaglandinas
• Separa la decidua y el trofoblasto
• El cérvix se reblandece y dilata, facilitando el
aborto
Mecanismo de acción
DESCENSO
HCG

DESPRENDIMIENTO ATROFIA DEL

DEL EMBRION CUERPO LUTEO

MIFEPRISTONA DESCENSO
Ru 486
INICIO PROGESTERONA
DESPRENDIMIENTO
ENDOMETRIO

MAYOR DESPRENDIMIENTO
DEL ENDOMETRIO

AUMENTO CONTRACTILIDAD
MUSCULO UTERINO

ABLANDAMIENTO Y
DILATACION DEL CERVIX
EXPULSION DEL EMBRION
Y DEL ENDOMETRIO Ulmann A, 1990
 Metotrexate
• Es un antimetabolito, bloquea la enzima de hidrofolato
reductasa que inhibe la síntesis de timidina que se
requiere para la síntesis de ADN. Interfiriendo en el
crecimiento celular
• Se administra 50mg por m2 de superficie corporal, por
vía oral o intramuscular
• Es importante estandarizar la dosis de metotrexate
según el promedio de superficie corporal de la población
atendida, Ej 80mg para una superficie corporal de
1.6m2.
• Luego de 72 h se coloca 800mcgr de misoprostol vía
vaginal, y a las 24 hs después 800mcg de MSP
 Misoprostol

• El misoprostol es un análogo a la
prostaglandina E1 sintética, que fue
desarrollada para la prevención y tratamiento
de la úlcera duodenal asociada al tratamiento
con antiinflamatorios no esteroideos
• En la actualidad es una droga importante en la
práctica ginecológica y obstétrica debido a sus
acciones uterotónicas y en la maduración
cervical
• Estructura química del misoprostol: Consiste en
cantidades aproximadamente iguales de dos
diasterómeros de prostaglandina análoga a la E1.
• Fórmula: C22H38O5 Peso Molecular: 382.5.

Fuente: G.D. Searle & Company

 Farmacocinética

• Presentación: Tabletas 100 a 200 ugrs para

uso oral
• Su metabolito activo es el ácido misoprostol
• Se metaboliza en el hígado
• No tiene interacciones con otras drogas
conocidas

Zieman M, Fong SK, Benowitz NL, Banskter D, Darney PD. Absorption kinetics of
misoprostol with oral or vaginal administration. Obstet Gynecol 1997;90:88-92
 Vías de administración
Vía Oral
• Dosis: 200 a 400 g c/ 2-3hs
• Absorción:
– Rápida y eficiente (88%).
– Disminuida por Comidas y Antiácidos
• Metabolismo:
– Extenso metabolismo de 1er paso
hepático.
– Eliminación: 74% renal – 15% heces.
– Pasaje a leche materna: Postergar
lactancia hasta 6 hs de la administración
 Concentración Plasmática:
– Máxima: Entre 12,5 y 60 minutos desde la ingesta.
– Mínima: A las 120 minutos de la ingesta
– Vida Media: Acido misoprostoico (ppal metabolito) 20-40 min.
– Efecto Clínico
• Aprox el 40% de las pacientes presentaran contractilidad
uterina
• El tono uterino inicia su elevación a los 8 minutos
• El tono uterino alcanza su máximo cerca de los 26 minutos.
 Vía vaginal

– Absorción:
• Biodisponibilidad 3 veces mayor a la vía
oral
• Facilitada por la presencia de agua.
– Concentración Plasmática:
• Máxima: Entre 60 y 120 minutos desde la
aplicación.
• Mínima: Hasta 6 horas desde la aplicación
Concentración Plasmática:
– Máxima: Entre 60 y 120 minutos desde la
aplicación.
– Mínima: Hasta 6 horas desde la aplicación
 Vía vaginal

– Efecto Clínico:
• Todas las pacientes desarrollaron
contracciones uterinas
• El tono uterino comienza a aumentar a los
21 minutos
• Máximo efecto a los 46 minutos
• Efecto local: Por la liberación de Oxido
Nítrico (solo en mujeres embarazadas) que
potencia el efecto de las PGs.
 Vaginal+ agua

Concentración Plasmática:
• Máxima: Entre 60 y 120 minutos desde la aplicación.
• Mínima: Hasta 6 horas desde la aplicación
 Vía sublingual

− La absorción es mas rápida logrando

incremento del tono uterino a los 10
minutos de la administración
− Presenta una similar curva farmacocinética
que la vía oral, pero logrando
concentraciones plasmáticas mas elevadas
que la vía oral
 Vía rectal

• La absorción por vía rectal es efectiva

• Presenta un comportamiento en la curva
farmacocinética similar al de la vía vaginal
• Concentración Plasmática:
– Máxima: Entre 40 minutos desde la
aplicación.
– Mínima: Hasta 4 horas desde la aplicación
 Vía bucal

• Es la administración de misoprostol en la
mucosa bucal (entre la encía y la mejilla)
• Presenta una curva farmacocinética con
menores concentraciones plasmáticas que la
vía sublingual.
• Muestra niveles plasmáticos mas prolongados
que los obtenidos con la vía oral
 Misoprostol

• El uso de misoprostol durante la gestación

puede producir anomalías congénitas
vasculares o a nivel de miembros por lo que
está contraindicado durante el embarazo
especialmente en el primer trimestre

Pastuszak AL, Schüler L, Speck-Martins CE, et al. Use of misoprostol during

pregnancy and Möbius' syndrome in infants. N Engl J Med 1998;338:1881-1885

Gonzalez CH, Marques-Dias MJ, Kim CA, et al. Congenital abnormalities in Brazilian
children associated with misoprostol misuse in first trimester of pregnancy. Lancet
1998;351:1624-1627
 Efectos teratogénicos del misoprostol

• De acuerdo con la evidencia en modelos animales,

solamente un estudio en ratas ha mostrado el efecto
teratogénico del Misoprostol.
• Se han reportado 69 casos de alteraciones congénitas
en niños expuestos in útero al Misoprostol relacionadas
con alteraciones del sistema nervioso central y las
extremidades tanto superiores como inferiores
• Las alteraciones más frecuentemente encontradas son
pie equino-varo (pie chapín o zambo), alteraciones de
los pares craneanos V, VI, VII y XII y agenesia o
ausencia de los dedos
Sindrome de Moebius
 Efectos teratogénicos del misoprostol

• Tres estudios de casos y controles en humanos han

mostrado consistentemente una mayor prevalencia de
alteraciones en los niños expuestos al Misoprostol
• Sin embargo, el riesgo absoluto de la teratogenicidad
por exposición al Misoprostol es relativamente bajo, del
orden de 10 por 1000 en los fetos expuestos
• En los registros de población, la incidencia observada de
alteraciones no parece ser alta, aun considerando que la
exposición al Misoprostol es relativamente frecuente en
la población
Efectos del misoprostol en la lactancia

• El Misoprostol se metaboliza rápidamente en el

organismo
• Se desconoce si los metabolitos activos (ácido del
Misoprostol o Misoprostol) se excretan en la leche
materna, aunque casi todas las substancias encontradas
en el suero de la madre se excretan por esta vía
• Se sugiere desechar la leche materna durante las 24
horas que siguen a la administración del Misoprostol
para prevenir la posibilidad de diarrea en el lactante
 Misoprostol

• Cuando el misoprostol es administrado a la

gestante, se produce borramiento cervical y
contracciones uterinas, por un mecanismo aún
no determinado.
• Casadot ha sugerido que las prostaglandinas
exógenas pueden iniciar contracciones
uterinas que promueven la separación de la
placenta y la liberación de prostaglandinas
endógenas
 Misoprostol

• Se han obtenido biopsias del tejido cervical

de un grupo de gestantes que había recibido
misoprostol intravaginal.
• Los estudios histoquímicos y morfológicos
revelaron la desintegración y disolución del
colágeno, un efecto atribuído a las
prostaglandinas.
Alisa B. Goldberg, M.D., Mara B. Greenberg, B.S., and Philip D. Darney,M.D. Misoprostol and
Pregnancy. The New England Journal of Medicine Volume 344:38-47 January 4, 2001 Number 1
 Misoprostol en el I trimestre
del embarazo
Efectividad
• En gestaciones de 56 días a 63 días. 800 microgramos
Intravaginal /cada 24 horas/ 2-3 dosis. Efectividad de 83
a 93%. Dra. Anne Burke de la Universidad Johns
Hopkins, IPAS 2004
• Dra. Práxedes Rojas Quintana, Hospital provincial
universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos.
En un estudio con 753 adolescentes , 800mcg de
MSP/VV encontró una efectividad del 93.4%. Cuba 2013
 Misoprostol en el
Aborto Incompleto

• Chung utilizó el misoprostol en el manejo del

aborto incompleto con evidencia ecográfica de
restos retenidos, administrando 400 ugr por vía
oral cada 4 horas hasta un máximo de 3 dosis.
• Se produjeron un 60% de abortos completos y
no fue necesario otro procedimiento para
evacuación uterina como legrado o AMEU
• No hubo incremento de la infección y hemorragia
 Efectos adversos

• Náusea
• Vómitos
• Diarrea
• Dolor abdominal
• Fiebre
• No produce infarto de miocardio ni
broncoespasmo
 Efectos colaterales con MISOPROSTOL 0.8
mg
Symptom Oral Vaginal p-value

Nausea (%) 31.1 21.3 22.5 < 0.0001

Vomiting (%) 17.8 6.6 6.9 < 0.0001
Diarrhoea (%) 6.8 1.1 1.8 < 0.0001
Fever (%) 3.3 9 1.8 0.0019
Pain (%) 32.8 23.4 24.4 < 0.0001

Resultados significativos si α = 0.05 si p < 0.0007

WHO, BJOG, 2004

 Lactato de Etacridina
• Composición: Cada bulbo contiene 50 mg de lactato de
etacridina en forma de polvo liofilizado
• Farmacología: La etacridina es un antiséptico derivado
de la acridina, muy eficaz contra los cocos y pirógenos
• Indicaciones: Su uso extraovular como inductor de
aborto está difundido. Inducción de aborto terapéutico
entre 14 y 20 semanas.
• Debe utilizarse dosis bajas del producto 50 mg diluídos
en 50, 100 ó 150 mL de agua destilada de acuerdo al
tiempo de embarazo 14 a 16 ó 18 a 20 semanas
• Se utiliza asociado con oxitocina

Centro de Información Farmaceutica (CINFA)

INFOMED, La Habana, Cuba
 Recomendaciones clínicas

• Las mujer debe tener la opción de

• elegir el método de aborto que desea

Con
Quirúrgico
medicamentos
 Esquemas de acuerdo a la edad
gestacional

• La mayoría de esquemas desarrollados e

investigados son para el inicio del primer
trimestre del embarazo: Menos de 10 semanas
a partir de la fecha de última menstruación
• Algunos esquemas usados en el segundo
trimestre usan solamente prostaglandinas
 Recomendaciones clínicas

Aborto con
medicamentos

Mifepristona seguida de Misoprostol solo cuando no se

misoprostol dispone de mifepristona

Módulo 2: Atención clínica

 Esquemas de Tratamiento

• OMS, 2012:Aborto sin riesgos: Guía técnica y

de políticas para sistemas de salud: MFP+MSP,
MSP solo
• Fundación ESAR, 2013: Mifepristona /
Misoprostol, Metotrexate/ misoprostol y
Misoprostol solo
• FIGO, 2017. Regímenes recomendados:
Misoprostol solo
OMS, 2012:Aborto sin riesgos: Guía
técnica y de políticas para sistemas
de salud: MFP+MSP, MSP solo
 El aborto con medicamentos hasta las 9
semanas
Mifepristona y misoprostol

Misoprostol 800
mcg vaginal o
bucal o
Mifepristona 200 Esperar 24 a 48 sublingual
Hasta
mg Oral horas
7 semanas*

Misoprostol 400
mcg Oral

Misoprostol 800
Mifepristona 200 Esperar 24 a 48 mcg vaginal o
7 a 9 semanas*
mg Oral horas bucal o
sublingual

Módulo 2: Atención clínica Diseño: Nathalie Kapp, 2012 Diagrama de flujo

 Aborto con medicamentos
entre 9 y 12 semanas
Mifepristona y misoprostol
Misoprostol
adicional
9 a 12
semanas Mifepristona 200 Esperar 36 a 48 Misoprostol 800 400 mcg Vaginal
mg Oral horas mcg Vaginal o Sublingual
(63 a 84 días)
cada 3 horas
para un máximo
de 4 dosis más

En un centro de
salud

Diseño del diagrama de flujo: Nathalie Kapp, 2012

 Aborto con medicamentos
más de 12 semanas y hasta 24 semanas
Mifepristona y misoprostol

Mayor de 12 Misoprostol 400 Misoprostol

semanas Mifepristona 200 Esperar entre mcg Oral o adicional
(más de 84 mg Oral 36 y 48 horas 800 mcg 400 mcg Vaginal o
días) Vaginal Sublingual cada 3
horas para un
máximo de 4 dosis
más

En un centro de
salud

Módulo 2: Atención clínica

Diseño del diagrama: Nathalie Kapp, 2012
 Recomendaciones clínicas

El aborto con
medicamentos

Mifepristona seguida de Misoprostol solo cuando no se

misoprostol dispone de mifepristona

Módulo 2: Atención clínica

 Aborto con medicamentos hasta
las 12 semanas con misoprostol
solo

REPETIR
Misoprostol 800 Misoprostol cada Regresar entre 7
Hasta las 12 3 a 12 horas y 14 días para
mcg
semanas hasta la confirmar que el
Vaginal o expulsión por un aborto se ha
(hasta 84 días)
Sublingual máximo de 3 completado
dosis

Módulo 2: Atención clínica

Flowchart design: Nathalie Kapp, 2012
 Aborto con medicamentos
Misoprostol para el aborto incompleto

Una dosis única:

600 mcg de misoprostol
por vía oral

Misoprostol para
el aborto
incompleto

Una dosis única:

400 mcg por vía
sublingual

Módulo 2: Atención clínica Diseño del diagrama de flujo: Nathalie Kapp, 2012
Fundación ESAR, 2013: Mifepristona /
Misoprostol, Metotrexate/ misoprostol y
Misoprostol solo
 ENTREGA DE MEDICAMENTOS

Mifepristona / Misoprostol:
• En los lugares donde está disponible y
registrada, se administra MFP 200mg VO y a las
24 horas 800mcg de MSP SL
Metotrexate/ misoprostol
• 50mg/m2 de superficie corporal VO o IM. Se
puede estandarizar la aplicación a 80mgr por
1.6 m2 de superficie promedio en una
determinada población. Luego aplicamos
800mcg de MSP cada 12 horas vía vaginal
 ENTREGA DE MEDICAMENTOS

Misoprostol Solo: 800mcg vsl c/3 horas por tres

dosis o vía vaginal c/12 horas en tres dosis
Ibuprofeno 800mg una hora antes de iniciar
MSP y luego 400mg c/tres horas por dos dosis y
con la opción de dar 4 dosis más, para una
dosis máxima de 3200 grs e 24 horas
 Evaluación de la paciente
• Resultado de la Evaluación :
ABORTO COMPLETO

DUDAS EN EL TX:
1. Falla de Tratamiento
2. Aborto Incompleto
3. Aborto retenido

• Para el caso uno pasar a AMEU

• Para los casos 2 y 3:
Observación por 7 días aduciendo que hay una respuesta
tardía
Nueva dosis de MSP de 800mcg y reevaluar en 7 días
AMEU:
 Solicitud de la paciente
 Hemorragia aguda
 Hallazgo durante el control:
– Embarazo vital o aborto incompleto: El paciente lo
elije, falló dosis adicional o manejo expectante
– Aborto retenido: Paciente elije el tratamiento Qx o a
fallado la dosis de refuerzo con MSP
MISOPROSTOL SOLO: REGÍMENES RECOMENDADOS 2017
> de 13 semanas De 13 a 26 seman de > 26 semanas de Uso post parto
de gestación gestación gestación

Interrupción del Interrupción del Interrupción del Prevención de la

embarazoa,1 embarazo,5,6 embarazo1,5,9 hemorragia posparto
800 μg VSl c/3 horas 13 a 24 semanas: 400 27 a 28 semanas: 200 (HPP)2,10
o VV*/VB c/3 a 12 μg VV*/VSl/VB c/3 horas μg VV*/VSl/VB c/4 600 μg VO (x1)
horas (2 a 3 dosis) 25 a 26 semanas: 200 horas o Prevención secundaria de
μg VV*/VSl/VB c/4 >28 semanas: 100 μg la HPP 11
horas VV*/VSl/VB cada 6 (pérdida de sangre aprox. ≥
horas 350 ml) 800 μg VSl (x1)

Aborto diferido,2 Muerte fetal 1,5,6 Muerte fetal 2,9 Tratamiento de la HPP 2,10
800 μg VV* cada 3 horas 200 μg VV*/VSl /VB cada 4 27 a 28 semanas: 100 μg 800 μg VSl (x1)
(x2) a 6 horas VV*/VSl/VB cada 4 horas
o 600 μg VSl cada 3 horas >28 semanas: 25 μg VV*
(x2) c/ 6 horas o 25 μg VO
cada 2 horas

Aborto Aborto Inducción del

incompletoa,2,3,4 Inevitableg,2,3,5,6,7 parto,2,9
600 μg VO (x1) 200 μg VV*/VSl /VB cada 6 25 μg VV* cada 6 horaso
o 400 μg VSl (x1) horas 25 μg VO cada 2 horas

o 400–800 μg VV* (x1)

Preparación cervical Preparación cervical

para aborto para aborto quirúrgico
quirúrgico 13 a 19 semanas: 400 μg
400 μg VSl 1 hora antes VV 3 a 4 horas antes del
del procedimiento procedimiento
o VV* 3 horas antes del >19 semanas: Es
procedimiento necesario se combine con
otra modalidad terapéutica
 Lactato de Etacridina

• Debe utilizarse dosis bajas del producto 50 mg diluidos

en 50, 100 o 150 mL de agua para inyección, de
acuerdo con el tiempo de embarazo 14 a 16 o 18 a 20
semanas
• Dosis usual, inyectar entre 50 y 150 mg de acuerdo con
el tiempo de embarazo por vía extraovular
• Utilizar sonda Nelaton 8-12; se introducen de 4 a 5 cm
por vía extraovular y se inyecta la mitad del total del
líquido a inyectar, a continuación introducir la sonda 4 a
5 cm más e inyectar el resto del líquido. Al terminar la
inyección del líquido total, obliterar la luz de la sonda
 Lactato de Etacridina

• Taponamiento vaginal para evitar la salida de la

sonda. Después de 4 a 8 h de realizada la
inyección deben comenzar las contracciones
uterinas
• Comenzar entonces con la inyección de 40 U de
oxitocina en 500 mL de dextrosa con goteo de
30 gotas/min. A continuación un segundo frasco
con 30 U en 500 mL de dextrosa a 30 gotas/min,
inyectar a continuación un tercer frasco con 40
U en 500 mL de dextrosa a 30 gotas/min
 Tratamiento médico
Ventajas
El tratamiento se puede realizar en los
casos de aborto incompleto de 9
semanas de gestación o menos
No se requiere tratamiento quirúrgico en el
80 a 90% de los casos.
El aborto se produce en casa en completa
Privacidad.
Tratamiento no invasivo. No se requiere
Instrumentación.
No se requiere de anestesia.
No existen riesgos de perforación uterina o
lesiones cervicales.
No requiere de personal especializado,
aunque podría ser necesario.
Limitaciones y Desventajas
Efectivo y seguro únicamente en abortos
incompletos hasta de 9 semanas de
gestación
Se pueden presentar efectos secundarios
como: náusea, vómito y diarrea.
El sangrado vaginal puede ser abundante y
por lo general, prolongado. El manchado
puede persistir por días o semanas.
Los cólicos abdominales pueden ser
severos y persistentes.
Es un proceso prolongado y en ocasiones
incierto el resultado.
Se requiere un mayor número de visitas
médicas.
Es ligeramente menos efectivo que el
tratamiento quirúrgico.
Puede ser necesario el tratamiento
quirúrgico en caso de no producirse la
evacuación completa de la cavidad
uterina.
 Tratamiento quirúrgico

Ventajas Desventajas
El procedimiento se realiza en menos de Efectivo y seguro en abortos incompletos
10 minutos. hasta de 9 semanas de gestación.

Los cólicos generalmente se presentan Se requiere un procedimiento quirúrgico

únicamente durante el primer día. con instrumentación Endouterina.

El sangrado vaginal después del Se puede presentar sangrado severo y

procedimiento es generalmente ligero. retención de tejido o coágulos.

Es más efectivo que el tratamiento Se pueden presentar complicaciones

médico. mayores como infección, laceraciones
cervicales o perforación uterina.

Se requieren menos visitas médicas. Se pueden presentar efectos secundarios

por la anestesia que se emplea.