EMERGENCIAS ONCOLÓGICAS

• SINDROME LISIS TUMORAL

• HIPERCALCEMIA MALIGNA
• NEUTROPENIA FEBRIL

Omar Palacios Alburqueque

Médico Oncólogo
12 DE ENERO DEL 2018
SINDROME DE LISIS TUMORAL
 DEFINICIÓN
Complicación potencialmente letal provocada por la liberación
masiva de:

ácidos
nucléicos

Potasio Fosfato

Hacia la circulación sistémica. Resultado de la lisis celular de

neoplasias con frecuencia hematológicas que se caracterizan por
una rápida proliferación y alta sensibilidad a fármacos
FISIOPATOLOGÍA
 DEFINICIÓN
En el SLT deben estar
presentes 2 ó más
alteraciones Hasta los 7 días
metabólicas posteriores

Durante el mismo
período de 24 hrs
dentro de los 3 días
previos al inicio del
tratamiento
 CLASIFICACIÓN
HANDED - GARROW

CAIRO -BISHOP

Coiffier, B., et al. (2008). "Guidelines for the Management of Pediatric and Adult Tumor Lysis Syndrome: An
Evidence-Based Review." Journal of Clinical Oncology 26(16): 2767-2778.
 FISIOPATOLOGÍA
HIPERURICEMIA Y NEFROPATÍA POR ÁCIDO ÚRICO AGUDO.

HIPERFOSFATEMIA E HIPOCALCEMIA SECUNDARIA

HIPERPOTASEMIA Y ARRITMIAS CARDÍACAS

-Chung, H. H. and E. Tsyvkin (2016). "Tumor Lysis Syndrome." Hospital Medicine Clinics 5(3): 425-438.
-Strauss, P. Z., et al. (2017). "Tumor Lysis Syndrome: A Unique Solute Disturbance." Nursing Clinics of North America 52(2): 309-320.
-Mirrakhimov, A. E., et al. (2015). "Tumor lysis syndrome: A clinical review." World Journal of Critical Care Medicine 4(2): 130-138.
 Lisis
tumoral

Hiperkalemia Hiperfosfatemia Hiperuricemia

Corazón Hipocalcemia

SNC Riñón

Falla renal

Hiperkalemia Acidosis metabólica Retención de fluidos

Edema pulmonar

Hipoxia

Falla
multiorganica
CUADRO CLÍNICO
FACTORES DE RIESGO
HEMATOLOGICOS.
FACTORES DE RIESGO.
FACTORES DE RIESGO.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Otras causas de hipercalemia:
 elevación ficticia de la hemólisis de
la muestra de sangre
 insuficiencia renal en la
presentación
 uso de IECA´S
Otras causas de hipocalcemia.
 baja proteína y baja albúmina
 deficiencia de vitamina D
 renal tubular acidosis
 exceso de líquidos intravenosos
Otras causas de hiperfosfatemia:
 insuficiencia renal en la
presentación
 deshidratación e hipovolemia
 metástasis ósea
 enfermedad hepática, como con
metástasis hepáticas significativas
Otras causas de hiperuricemia
 insuficiencia renal en la
presentación
 anomalías en la dieta, pérdida de
peso, ayuno y hambre
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO
1.- HIDRATACION - 2 DÍAS ANTES DE LA QT,
MANTENER DURANTE LA QT Y DESPUÉS
HASTA 2 A 3 DÍAS.

2.- VIA PARENTERAL DE 3000 ml/m2/día.

SE TRATA DE BUSCAR DIURSIS DE
ELIMINACION DE 80 - 100ml/m2/h

3.- DISMINUYE EL RIESGO DE SLT

 CONTROLAR
• SINTOMAS DE SOBRECARGA DE VOLUMEN:
- EDEMA PERIFÉRICO
- AUMENTO DE PESO CORPORAL
- AUSCULTACION DE ESTERTORES PULMONARES.
• DESHIDRTACION
- SEQUEDAD DE MUCOSAS
- TURGENCIA CUTANEA
- AUMENTO DE SED
ALOPURINOL.
1. 1 A 2 DÍAS ANTES DE QT.
2. LIMITACIONES.
3. HOSPITALIZACION
4. SOLUCION SALINA ISOTONICA CON DEXTROSA IV AL
5% A 2 -3 L/m2
CATABOLISMO DE PURINAS
RASBURICASA
- INDICACIONES DE USO:
1. TODOS LOS PX CON SLT CLINICO
2. ADULTO CON LABORATORIO SLT
3. NIÑOS CON EMPEORAMIENTO DE PARAMETROS
BIOQUIMICOS DE SLT
4. PX QUE NO RESPONDE A ALOPURINOL

ADMINISTRAR SOLUCION SALINA IV 30MIN.

<7.5 -> 0.1 mg/kg

>7.5 -> 0.2 mg/kg
Tiempo 2 días ( 1 – 7 D)
MANEJO DE HIPERPOTASEMIA
• ELIMINAR FUENTES IV Y ORALES DE K.
• >7-7.5 mmol -> 1g/Kg de poliestireno sulfonato de sodio
con 50% de sorbitol V.O C/6H. ( EFECTOS DEMORAN HASTA
24H)
- GLUCONATO DE CALCIO 100 -200 mg/Kg infusión lenta.
PARA ESTABILIZACION DE MEMBRANA CARDIACA.
- INSULINA 0,1U/Kg IV + D25W 2m/Kg IV.
- BICARBONATO DE SODIO 1-2 Meq/Kg. IV.
- HEMODIALISIS SI ESTA AFECTADA FUNC. RENAL.
MANEJO DE HIPERFOSTEMIA
Entre 1.45 – 2.1 -> no tratamiento.
Aglutinantes de fosfato: HIDROXIDO DE ALUMINIO.
50 – 150 mg/Kg/ Día. DOSIS DIVIDIDAS C/6H V.O O
SONDA NASOGASTRICA

MANEJO DE HIPOCALCEMIA.
No frecuente en SLT.
NO SE TRATA EN HIPOCALCEMIA ASINTOMATICA
SÓLO SI HAY TETANIA Y CONVULSIONES.
GLUCONATO DE CALCION. 50-150mg/kg/I.V –
INFUSION LENTA.
 PREVENCIÓN
Las claves para la prevención y el manejo de TLS incluyen:

 conciencia de sus causas

 las consecuencias fisiológicas,
 la predisposición de los factores de riesgo
 la identificación de pacientes de alto riesgo.

La implementación de medidas profilácticas apropiadas

el monitoreo vigilante de los niveles de electrolitos en pacientes
sometidos a quimioterapia
el inicio de medidas de tratamiento más activas cuando sea
necesario también son esenciales
HIPERCALCEMIA MALIGNA
 INTRODUCCIÓN
• Representa el SÍNDROME PARANEOPLÁSICO más frecuente, con una
incidencia de 15 casos por cada 100.000 personas por año.

• El cáncer de pulmón, cáncer de mama y mieloma tienen la mayor

incidencia (representan más del 50%).

• La hipercalcemia maligna es un ejemplo de un sistema endocrino anormal,

donde la PROTEÍNA RELACIONADA CON LA HORMONA
PARATIROIDEA (PTHRP), es sintetizada excesivamente por parte de una
“glándula” intrusa, el cáncer.

• Otras formas de hipercalcemia observadas con menor frecuencia en

pacientes con cáncer, como la hipercalcemia secundaria a la destrucción
tumoral del tejido óseo, o la hipercalcemia secundaria a la excesiva
secreción de Vit. D o de hormona paratiroidea.
DEFINICIÓN HIPERCALCEMIA MALIGNA
La hipercalcemia maligna es un síndrome clínico caracterizado por la
elevación anormal del calcio sérico, el cual habitualmente en la mayoría de
los laboratorios es del orden de 10.5 mg/dL, por efecto de un proceso
neoplásico.

• Se puede clasificar en: Conversión de mg/dl a mmol/l:

• Leve 10.5 – 11.9 multiplicar por 0.249
• Moderada 12 – 13.9
• Severa > 14 mg/dl

VALORES NORMALES
• Calcio total: 8.8-10,4mg/dl
• Calcio ionizado:4,6-5,3mg/dl
• Requerimientos diarios: 400-1000mg
Fisiopatología
Fisiopatología
Fisiopatología
Fisiopatología
 Pulmón y paratiroides

20%
Mama y LH y
MM ovario

80%
NM de
vejiga,
renal,
ovario, LH,
mama.
TIPOS DE HIPERCALCEMIA ASOCIADA A
CÁNCER
CUADRO CLÍNICO
MANEJO Y TRATAMIENTO
MANEJO Y TRATAMIENTO
 MANEJO Y TRATAMIENTO
1. Tratar el tumor si es posible.
2. No restringir la ingestión en la dieta de calcio.
3. Movilizar al paciente.
4. Hidratar al paciente con SS normal al 0.9% a velocidad de infusión entre 200
y 400 ml/hora.
5. Furosemida, 20 - 380 mg, de acuerdo con la necesidad
6. Pamidronato, 90 mg, o zoledronato, 4 mg endovenoso
7. Añadir calcitonina en los cuadros de hipercalcemia grave durante 2-3 días
(4-8 UI/kg, subcutánea o e.v. cada 6 – 12 horas)
8. Si la hipercalcemia es refractaria, repetir la dosis de zoledronato, 8mg, o
indicar plicamicina
9. O esteroides cuando estén indicados (hipercalcemia debida a excesiva
secreción de Vit. D, hipercalcemia secundaria a destrucción ósea por tumor
presente en el hueso).
10. Se utilizan en tumores hematológicos o en pacientes con hipervitaminosis D
debida a granulomatosis. La pauta recomendada es prednisolona 40-100
mg/día por vía oral.
DOSIS DE ÁCIDO ZOLENDRÓNICO
CONSOLIDADO DE
• SS induce eliminación de Ca en 24-48
TRATAMIENTO hrs, c/ duración de acción de 2-3 días y
una reducción promedio de 0,5-2 mg/dl.
• La calcitonina actúa rápidamente en 4-6
h y reduce el calcio en un promedio de 2
a 3 mg/dl, por 1 a 4 días.
• El inicio de acción de los esteroides es
lento, comienza a actuar a partir de los 7
días.
• Pamidronato, su acción empieza en 2-6
d, y una duración de acción de hasta 28
d. Es muy potente, tanto que puede
normalizar el Ca en 60 – 100%.
• Zoledronato, comienza a actuar en 2 a 4
días, y posee una acción más
prolongada que Pamidronato, de 32 a 43
d. Permite controlar entre el 80 – 100%
los casos de hipercalcemia humoral
maligna.
NEUTROPENIA FEBRIL
 Epidemiología
• Fiebre posterior a quimioterapia podría indicar infección
severa.
• 10 al 50% de neoplasias sólidas y el 80% de neoplasias
hematologicas desarrollaran NF.
• 20 al 30% la infección es documentada.
• MRSA, VRE son entre el 20 y 50% de casos.
• Infección micótica es raro encontrarla al inicio de NF.
 Objetivos
1. Definición términos relacionados a
neutropenia febril.
2. Identificación de patógenos asociados con
neutropenia febril.
3. Estratificar a los pacientes según el riesgo de
neutropenia febril.
4. Indicar de manera adecuada el tratamiento
antibiótico.
 Objetivos
1. Definición términos relacionados a
neutropenia febril.
2. Identificación de patógenos asociados con
neutropenia febril.
3. Estratificar a los pacientes según el riesgo de
neutropenia febril.
4. Indicar de manera adecuada el tratamiento
antibiótico.
 Definición
• Fiebre: definida como la temperatura oral mayor o igual a
38.3°C (101°F) en una sola toma o temperatura mayor o igual
a 38° C (100.4°F) sostenida por más de una hora.

• Neutropenia: conteo absoluto de neutrófilos menor de 500

cells/mm3 o que serán menores de 500 cells/mm3 en las
próximas 48 horas.
 Definición
• Fiebre: definida como la temperatura oral mayor o igual a
38.3°C (101°F) en una sola toma o temperatura mayor o igual
a 38° C (100.4°F) sostenida por más de una hora.

• Neutropenia conteo absoluto de neutrófilos menor de 500

Neutropenia profunda
cells/mm3 o que serán menores de 500 cells/mm3 en las
próximas 48 horas.
definida como: ANC menor
de 100 cells/mm3
 Definición
• Fiebre: definida como la temperatura oral mayor o igual a
38.3°C (101°F) en una sola toma o temperatura mayor o igual
a 38° C (100.4°F) sostenida por más de una hora.

• Neutropenia conteo absoluto de neutrófilos menor de 500

Neutropenia funcional
cells/mm3 o que serán menores de 500 cells/mm3 en las
próximas 48 horas.
 Evolución de leucocitos
post-quimioterapia

QT
QT

7° 14°

1° 21°

NEUTROPENIA
 Objetivos
1. Definición términos relacionados a
neutropenia febril.
2. Identificación de patógenos asociados con
neutropenia febril.
3. Estratificar a los pacientes según el riesgo de
neutropenia febril.
4. Indicar de manera adecuada el tratamiento
antibiótico.
 PATÓGENOS MÁS FRECUENTES
GRAM (+) GRAM (-) HONGOS VIRUS
STAFILOCOSOS E.COLI CANDIDA SPP HERPES SIMPLEX
COAGULASA (-)
ENTEROCOCUS SPP KLEBSIELLA SPP ASPERGILLUS SPP VARICELA ZOSTER
STREPTOCOCOS ENTEROBACTER SPP CYTOMEGALOVIRUS
VIRIDANS
S.PNEUMONIAE P. AERUGINOSA
S PIOGENES ACINETOBACTER SPP
STENOTROPHOMONA
S MATOPHILA
 ACTIVIDAD DE ANTIBIÓTICOS

ACTIVIDAD PIPERACILINA- CEFEPIME CARBAPENEM

TAZOBACTAM
PSEUDOMONA + + +
ANAEROBIOS + - +
PRODUCTORES +/- +/- +
ESBL
EVALUACIÓN INICIAL DE LOS PACIENTES
CON NEUTROPENIA FEBRIL
 Objetivos
1. Definición términos relacionados a
neutropenia febril.
2. Identificación de patógenos asociados con
neutropenia febril.
3. Estratificar a los pacientes según el riesgo de
neutropenia febril.
4. Indicar de manera adecuada el tratamiento
antibiótico.
 CLASIFICACIÓN DE RIESGO
MULTINATIONAL ASSOCIATION FOR
SUPPORTIVE CARE IN CANCER
MASCC
P
R
O
F
I
L
A
X
I
S
P
R
O
F
I
L
A
X
I
S
 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
CONSIDERAR EN PACIENTES DE RIESGO
DURACIÓN DE NEUTROPENIA MÁS DE 7 DIAS

FLUOROQUINOLONAS
LEVOFLOXACINO
CIPROFLOXACINO

DISMINUYE EVENTOS FEBRILES

INFECCIONES DOCUMENTADAS
INFECCIONES DE ZONAS DE PUNCIÓN

NO SE CONSIDERA NECESARIO PARA PACIENTES DE BAJO RIESGO

PROFILAXIS POR CANDIDA Y ASPERGILLUS
ALTO RIESGO
TRANSPLANTE ALOGENICO
LMA
HISTORIA DE INFECCION POR CANDIDA

FLUCONAZOL
ITRACONAZOL
POSACONAZOL
VORICONAZOL
CASPOFUNGIN
MICAFUNGIN
 HSV/VZV PROFILAXIS
• ALTOS NIVELES DE INMUNOSUPRESION
• HISTORIA DE INFECCION PREVIA
• PACIENTES SEROPOSITIVOS

• ACICLOVIR
 CLASIFICACIÓN DE RIESGO
MULTINATIONAL ASSOCIATION FOR SUPPORTIVE CARE IN CANCER
MASCC

• Punto de inicio para el manejo con NF.

• Tipo de tratamiento EV vs ORAL.
• Indicación de hospitalización vs ambulatorio.
 Objetivos
1. Definición términos relacionados a
neutropenia febril.
2. Identificación de patógenos asociados con
neutropenia febril.
3. Estratificar a los pacientes según el riesgo de
neutropenia febril.
4. Indicar de manera adecuada el tratamiento
antibiótico.
 INDICACIONES ESPECIALES

MRSA VANCOMICINA, LINEZOLID O DAPTOMICINA

VRE LINEZOLID O DAPTOMICINA
ESBL CARBAPENEM
KPC POLYMIXINA/COLISTIN O TIGERCICLINA
 DURACIÓN DE TRATAMIENTO
• CLINICAMENTE IDENTIFICADO: continuar
hasta mejoría hematológica y clínica.
• TRATAMIENTO COMPLETO, NEUTROPENIA Y
AFEBRIL: continuar tratamiento con
fluoroquinolonas.
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN.