“Año del Buen Servicio al Ciudadano”.

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
 Ubicuos en agua y suelo, por Crece bien en aguas de
Protistas de vida libre
lo que sobreviven tanto climas tropicales a 37° C y
patogénicos  parásitos
dentro como fuera de un en aguas termales hasta
oportunistas o facultativos
hospedador. 45° C.

ESPECIES: N.fowleri, N. australiensis, N. jadini, N. thontoni, N. lovaniensis; y como

no patógenas: N. gruberi. La especie más común e importante es N. fowleri.

Presenta 3 estadios en su ciclo de vida.

 Predomina en condiciones del medio favorables
Trofozoito
Alargado, 15 a 25 u de diámetro
Ameboideo Citoplasma vacuolado o granular
Gran único núcleo central, con nucléolo promiente
Desplazamiento mediante pseudópodos redondeados

12 a 18 u de diámetro, Forma
transicional ante cambios ambientales
Piriforme, Biflagelada: 2 flagelos en el
Flagelado
extremo más ancho (Estado maduro)
Esféricos, de diámetro 8-12 u
Cuando las condiciones del medio son
Quiste desfavorables (escasez de nutrientes, bajas
temperaturas o sequedad), el trofozoíto se
transforma en quiste
Protozoo ubicuo y presente en todo el mundo

Ha sido encontrado, bajo condiciones normales y

temperatura ambiente, en el suelo, polvo del aire
ambiental, agua dulce de piscinas y lagos,
reservorios de agua doméstica, sistemas de
humidificación, aguas residuales y en las fosas
nasales y garganta de individuos sanos.
 naegleria fowleri
Registraron primer caso (el principal
En 1995,Fowleer y
EPIDEMIOLOGÍA Carter
de meningocefalitis
amebiana primaria(MAP)
patógeno de
naegleria)

alberca calentada
Checoslovaquia 16 casos de MAP entre los años 1962 y 1965
artificialmente

Se han descrito en el medio ambiente, proliferando en aguas frescas, suelos, alcantarillado, lodo de aguas
residuales, aguas de piscinas, arena, frotis faríngeos y/o nasales

En su mayoría los afectados son niños y jóvenes en buen estado de salud

Brasil, Colombia,Venezuela, Perú y Chile principalmente en los

Latinoamérica
estados del sur pero
1998 344 casos de los cuales 86 son de los Estados Unidos también en Minesota
y Ohio
Los factores que la favorecen la temperatura, pH, termofílica, tolera
coliformes y la cantidad de materia orgánica presente temperaturas de 40-45ºC
 PATOGENIA
ESPACIO PAREÉNQUIMA
VÍA NASAL PLACA CRIBIFORME NERVIO OLFATORIO BULBO OLFATORIO
SUBARACNOIDEO CEREBRAL

Una vez que llegan al parénquima cerebral se multiplican, originando una meningoencefalitis
necrosante y purulenta, con compromiso predominante de la base del cerebro, tronco cerebral FACTORES DE PATPGENICIDAD
y cerebelo. Naegleria no ha sido descrita fuera del epitelio neuro-olfatorio y el cerebro y no
produce focos macroscópicos de destrucción y necrosis en el encéfalo.
• Fagocitosis. Altamente fagocítica. Utiliza
En las infecciones por Naegleria se produce desmielinización de la sustancia blanca, amebostomas.
especialmente en las zonas adyacentes a la sustancia gris inflamada; esta desmielinización es
• Proteína CD59-like en su superficie. Inhibe formación
producida por un efecto fosfolipolítico que actúa directamente sobre la mielina. poro MAC.
Los cambios microscópicos en la Meningoencefalitis Amebiana Primaria (MEAP) consisten en • Fosfolipasa, y actividad de neuraminidasa o elastasa –
pequeños focos de destrucción y necrosis, hemorragia, infiltrado celular mononuclear y desmielinización, lisis celular.
polimorfonuclear, y típicos trofozoítos amebianos. El examen de la cavidad nasal muestra • Proteína formadora de poros – lisis celular.
cambios inflamatorios en el epitelio neuro-olfatorio, los cuales se extienden hacia el cerebro a • Proteína citopática – apoptosis.
través de la lámina cribosa del etmoides, junto a un marcado edema.
 HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS
Los hallazgos patológicos incluyen meningoencefalitis difusa y leptomeningitis purulenta que
puede abarcar hasta médula espinal. Se observan hemorragias y edema corticales y necrosis de
los bulbos olfatorios. Se identifican trofozoítos en tejido, principalmente en zonas perivasculares,
en exudados purulentos de meninges, espacio subaracnoideo y LCR. Se ha reportado miocarditis
o necrosis miocárdica asociada.
 meningoencefalitis amebiana
primaria

manifestaciones progresan rápidamente síntomas tienen lugar de

a coma y muerte el cabo de una semana 2-5 días tras la
del inicio de la enfermedad exposición

cefalea y meningismo fases iniciales de la enfermedad: sentido

con cambios en el de gusto y olfato debido a la afectación
estado mental de los nervios olfatorios
 Raspado Corneal
• Examinar en fresco
(infección ocular: QA)
• Tinciones de yodo.
MUESTRAS DE: Secreciones nasales • Tinciones de Giemsa
• Tinción Gram
L. Cefaloraquideo (LCR) • Tinción fluorescente de blanco de calco-flúor.
Tan sólo se encuentran
trofozoítos de ameba en El recuento celular oscila entre 400-26.000 leucocitos/ml
el interior de los tejidos
Preparado en fresco del LCR: busca de trofozoítos

Tener cuidado en la tinción Gram Los trofozoítos de Naegleria suelen destruirse

por el procedimiento de fijación
Placas de agar sembradas con bacilos
CULTIVOS EN:
entéricos gramnegativos vivos

Las amebas presentes en las muestras emplean a las bacterias como fuente de nutrientes

Las amebas pueden detectarse en el plazo de 1 o 2 días

IDENTIFICACIÓN Rastro en la superficie de agar que

representa el movimiento de la ameba
 Es agresivo, con fármacos de alta toxicidad, ineficaz en la
mayoría de los casos; se ha utilizado Anfotericina B
(intravenosa, intratecal) al cual es altamente sensible esta
ameba a la dosis de 0.25 a 1 mg/kg/día

Al tratamiento anterior puede agregarse , ketoconazol oral,

fluconazol intravenoso, rifampicina y sulfisoxasol.
 GENERALIDADES
• Alrededor de 24 especies
• La especie predominante en gran parte de los casos corresponde al genotipo T4, y se sugirió que fuera denominado complejo A. castellanii.
• Gran variedad de ambientes, incluyendo agua, suelo, agua dulce, agua del grifo, suelos, aire, equipo hospitalario, instrumentos quirúrgicos, duchas, equipos
de ventilación de aire, albercas cloradas, drenaje, etc.
• Ha sido aislada de córnea, cavidades nasal y de senos,oidos, garganta, faringe, pulmones, lesiones de piel, heces humanas.
• Se ha encontrado en animales enfermos o muertos (vacas, perros, cerdos, conejos, pichones, ovejas, reptiles, peces, pavos, tucanes, caballos y primates
no humanos).
• Vías de entrada: piel, aparato respiratorio bajo, nasal (recordar vía corneal, en casos de queratitis amibiana)
• Diseminación a partir de lesiones en piel y aparato respiratorio apoyadas por los principales investigadores del tema, sería hematógena; en caso de
ingreso nasal, la presentación del cuadro sería más rápida.

La infección del SNC asociada a Acanthamoeba involucra en la mayor parte de los casos a personas inmunocomprometidas, con HIV+/SIDA, quimioterapia,
enfermedades crónicas, debilitantes, diabetes, lupus sistémico, cáncer, desnutrición y alcoholismo, TB, otras. También influye el empleo excesivo de esteroides y
antibióticos.
Diversos estudios han demostrado altos porcentajes de individuos que presentan anticuerpos séricos contra Acanthamoeba, lo cual implica una exposición frecuente.
 CICLO VITAL
Trofozoito: Es pleomórfico; en función de la especie, su
tamaño varía entre 15-50 micras, tiene una vacuola
contráctil, polaridad antero-posterior, pseudópodos
con apariencia de espinas (acantopodios) y un único
núcleo central con un nucleolo grande.

Quiste: Es esférico, con un tamaño entre 10-25 micras,

tiene doble pared con poros y un núcleo semejante al
del trofozoíto. La pared externa del quiste es arrugada
con pliegues y ondulaciones. La pared interna es
estrellada, poligonal, oval o esférica. Se encuentra en
las lesiones humanas.

se ha aislado del suelo, agua y
aire, su crecimiento se inhibe
por encima de 35 a 39 C°
estudios serológicos se han
detectado anticuerpos séricos
dirigidos a acanthamoeba en
personas sanas: diferencia entre
hispanos y europeos
encefalitis amebiana granulomatosa se
limita a personas debilitadas o
inmunodeprimidas (pacientes con
SIDA, hepatopatías, diabetes mellitus,
trasplante de órganos, tratamiento
con corticoides, quimioterapia y la
exposición a RITUXIMAB

queratitis amebiana por

aumento de pacientes sin
acanthamoeba se da en
manifestación del SNC está
personas sanas que poseen
aumentando y las principales
lentes de contacto o han
manifestaciones en estos
sufrido algún traumatismo en la
pacientes son las cutáneas.
córnea
 Cuando se afectan las leptomeninges se Infiltrados que constan principalmente de
aprecian dos patrones: linfocitos y macrófagos
ASPECTO Infiltrados que contienen el mismo número de
HISTOLÓGICO Lesiones Granulomatosas • Cerebelo
Necrosantes polimorfonucleares, linfocitos y macrófagos • mesencéfalo
DE EGA:
• tronco del
Contienen trofozoítos perivasculares y quistes DISEMINACIÓN HEMATÓGENA
encéfalo
• Edema cerebral moderado a grave
• Hernia amigdalina cerebelosa o tentorial Identificación del microorganismo en la focos de infección primaria:
piel, los pulmones, las glándulas lesiones cutáneas amebianas, la
suprarrenales y los ganglios linfáticos sinusitis y la neumonitis pueden ser

ASPECTO INFLAMATORIO Se debe al efecto de quimioatracción de

En el interior de la córnea se observan
HISTOLÓGICO AGUDO O MIXTO los neutrófilos de los complejos de
quistes y trofozoítos amebianos
DE LA QA antígeno-anticuerpo en la córnea
Complicación rara: La afectación de la cámara posterior del ojo
• Apoptosis
Unión de los trofozoítos Adherirse a las glucoproteínas de • Fagocitosis
La infección empieza con
mediante enlaces de manosa manosa en el epitelio corneal • Citólisis
directa
EVADE RPTA. Degradar a la IgA con cambiando los trofozoítos por
INMUNITARIA: evitando la respuesta de la IgG
las proteasas secretadas quistes e infectando la córnea
• Legionella
• Chlamydia Las bacterias se vuelvan más patógenas para el huésped humano
ALVERGA EN SU
• Pseudomonas aeruginosa
INTRACELULAR: Proteger a la bacteria intracelular de la respuesta inmunitaria, así como de los antibióticos
• Burkholderia
Por exposición a agua contaminada a temperatura
templada, los traumatismos sobre la córnea, el factor
más frecuente es el uso de lentes de contacto.
Ulceración en la córnea, con infiltración, opacidad,
iritis y a menudo escleritis. Dolor intenso, hipopión
(presencia de pus en la cámara anterior del ojo) y
disminución de la visión (ceguera en casos muy
graves, por perforación de capas profundas)
De evolución subaguda o crónica, y generalmente es una infección oportunista en pacientes
debilitados, inmunosuprimidos por transplantes o sida.
Antecedentes el haberse sumergido en aguas contaminadas que permiten la invasión nasal, por
la piel, el tracto respiratorio o la córnea, de donde por vía hemática, llegan las amebas al SNC.
La infección del SNC causa alteraciones en el estado mental y variada sintomatología
neurológica como convulsiones, cefalea, hemiparesia, en algunos fiebre baja. Se puede
encontrar parálisis de nervios craneales, principalmente trastornos visuales, ataxia, afasia,
anorexia, náusea y vómito. Finalmente el paciente puede entrar en coma. La mayoría de los
pacientes mueren después de uno a dos meses de la aparición de los síntomas.
cultivada en agar no nutritivo o agar con una baja Muestras de líquido cefalorraquídeo, tejido cerebral, material
concentración de nutrientes cutáneo o raspado de córnea

diagnóstico histológico biopsias de piel, cerebro o córnea métodos de tinción

Distinguen de la ameba debido a diferencias en la morfología nuclear tinción hematoxilinaeosina

colorea de rojo la pared del quiste tinción de PAS

tiñe el quiste de negro. tinción de Gomori Grocott

identificar quistes material que se une a celulosa de los quistes tinción con calflúor blanco
en tejido cerebral. y emite fluorescencia cuando es excitado
técnica de reacción de polimerasa en cadena-RPC) y el análisis de la variación de las secuencias de ADN

observación directa de la córnea a través de microscopia confocal para el diagnóstico de queratitis

TRATAMIENTO
Combinaciones antimicrobianas: azólicos (clotrimazol, miconazol ketoconazol, fluconazol, itraconazol) isetionato de
pentamidina, 5-fluorocitosina, claritromicina o rifampicina, y sulfadiazina.

En Perú se utilizó recientemente un régimen Se tiene el antecedente de un militar, inmunocompetente, tratado

consistente en miltefosine, fluconazol y de manera satisfactoria, con voriconazol, miltefosine y ácido
albendazol, para el tratamiento de una paciente valproico; en Australia, una paciente de 80 años de edad, fue
con extensas lesiones cutáneas y encefalitis. tratada exitosamente con itraconazol, fluocitosina, sulfadiazina,
anfotericina liposomal y pentamidina.

Algunos antimicrobianos con potencial terapéutico in vitro, son: amlodipina, apomorfina, demetoxicurcumina, haloperidol,
loperamida, proclorperazina, prociclidina, y resveratrol.
 • Ameba de vida libre causante: amebiasis
• La condición mortal neurológica conocida como encefalitis
granulomatosa amebiana (EGA).
• Este género es el más nuevo de los tres, pertenece al orden Leptomixida
• Fue aislado por primera vez en 1993 del cerebro de un mono babuino
(mandril) que murió de meningoencefalitis. Por esta razón la
especie se llama Balamuthia mandrillaris.
• Se nombra en honor del difunto profesor WILLIAM BALAMUTH
• presenta un solo núcleo grande con nucléolo central
No crece en cultivos de agar con Puede crecer en el laboratorio con cultivos de
bacterias: células de mamíferos

Muestras teñidas con hematoxilina-eosina no es posible diferenciarla

con fiabilidad de Acanthamoeba

Trofozoito Diámetro medio de 30 mm (intervalo

12-60 mm) y son mononucleados

Su ciclo vital
consta de dos
etapas

Diámetro medio de 15 mm
Quiste pared externa irregular y ondulada
compuesta de tres membranas
Parásito de distribución mundial que se encuentra en
tierra y polvo.
Se adquiere a través de la exposición de la mucosa
nasal y oral al inhalar polvo que contenga trofozoitos
o quistes, y por heridas abiertas en la piel.
También podría encontrarse en agua dulce
estancada, fría o termal.
Al tratarse de una exposición ambiental, la infección
puede ocurrir en cualquier época del año.

Se postula que la vía de infección más frecuente.
La enfermedad se inicia con
una o varias lesiones cutáneas
La lesión cutánea es una placa de color
rojo oscuro o violáceo, poco dolorosa, de
pocos milímetros de espesor por algunos
centímetros de ancho, rara vez se ulcera.
Cuando el curso de afectación al sistema
nervioso central es rápido, la muerte
sobreviene en 2 a 12 semanas
Estudios recientes de B
mandrillaris demuestran una
alteración de la barrera
hematoencefálica inducida por la
liberación de IL-6.
La aspiración
amebas de los lo que permite a propagación de
conductos nasales amebas al SNC por vía hematógena.
inhalación
localización centrofacial, sobre la nariz o en el pómulo, producen lesiones oculares
como queratitis y úlceras corneales, así como lesiones primarias en la piel
Semanas a meses después del inicio de la lesión cutánea, 5 a 8 meses en
promedio, ocurren las manifestaciones del sistema nervioso central (SNC).
Los síntomas neurológicos incluyen: fiebre, cefalea, rigidez de nuca,
ataxia, afasia, parálisis de nervios craneales, convulsiones, hipertensión
endocraneana y cambios de personalidad.
. Este hallazgo sugiere que las amebas inducen una respuesta
inflamatoria que altera la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica, que favorece la diseminación de la infección.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Lesiones unilaterales casi siempre.
• Dolor severo, fotofobia, lagrimeo
• Sensación de cuerpo extraño
• Conjuntivitis, ptosis
• Visión borrosa
• Se han establecido cinco niveles en la severidad de la enfermedad, de acuerdo a los hallazgos con la lámpara de
hendidura/biomicroscopía: epitelitis, epitelitis con neuritis radial, enfermedad del estroma anterior, keratitis en estroma profundo o
infiltrado radial. Este infiltrado únicamente se aprecia en el 50% de los pacientes
• Los infiltrados anulares, ulceraciones y uveitis anterior estéril con hipopión son frecuentes conforme avanza la enfermedad. Los
infiltrados perineurales disminuyen, pero el daño producido puede dar lugar a lesiones en el iris, con una pupila permamentemente
dilatatada, formación de abscesos, escleritis, glaucoma, catarata, corneal melt y perforación; la infección avanzada con perforación y
catarata son datos de un pronóstico pobre. También debe considerarse la sobreinfección bacteriana.
• Pérdida de la visión.
 Encefalitis amebiana granulomatosa por
Balamuthia suele diagnosticarse en la autopsia

Existe PCR múltiple para N. Fowleri,

acanthamoeba y Balamuthia, este examen va
dirigido al gen del ARN 18s.

Biopsia cerebral de los pacientes con

infección por Balamuthia mandrillaris se ha
identificado tanto quites como trofozoitos

Punción lumbar se debe realizar un

preparado en fresco de LCR

Hallazgos del LCR son pleocitosis

mononuclear moderada, hipoglucorraquia
moderada, aumento de proteína
 pentamidina
No existe un esquema básico para el
tratamiento de estos casos. fluocitosina

fluconazol

claritromicina
Los medicamentos una combinación
más ensayados de antimicrobianos sulfadiazina

azitromicina

miltefosina

propamidina

gramicidina