PUERPERIO

PATOLÓGICO
CONSIDERACIONES
GENERALES

La hemorragia es la causa particular más importante de muerte

materna a nivel mundial y ocasiona más de la mitad de todos los
fallecimientos por parto en países en desarrollo
• MECANISMO DE HEMOSTASIA NORMAL:
• espacio intervelloso un volumen de sangre (600 ml/min), circula por
las arterias espirales (120 en promedio), dichas arterias no poseen capa
muscular, lo cual genera un sistema de baja presión.
• Al desprenderse la placenta, dichos vasos, muestran avulsión y la
hemostasia se logra en primer lugar por contracción del miometrio
que comprime este numero extraordinario de vasos relativamente
gruesos
• Después de las contracciones, se presenta coagulación y obliteración
del calibre interior de los vasos.
• Como dato importante, no es necesario que el sistema de coagulación esté
intacto en la hemostasia puerperal
• Sin embargo, al mismo tiempo, la hemorragia puerperal mortal es
consecuencia de atonía uterina a pesar de que el mecanismo de
coagulación sea normal. Los fragmentos de placenta adheridos o los
grandes coágulos de sangre que impiden la contracción eficaz del
miometrio son elementos que entorpecen o impiden la hemostasia en
el sitio de implantación.
La hemorragia post parto se define como una pérdida sanguínea > 500 cc
consecutiva al parto vía vaginal o más de 1000 cc luego de la cesárea.
• También se define por:
• a) Sangrado posparto con cambios hemodinámicos que requiere
transfusión de sangre.
• b) Caída de hematocrito en más de 10 % y/o 2,9 g % en la Hemoglobina.
• c) Pérdida de sangre mayor al 1 % del peso corporal
• CLASIFICACIÓN
• •• Hemorragia Posparto
Primaria o Precoz (HPPP):
Pérdida sanguínea dentro de las
24h del parto.
• •• Hemorragia Posparto
Secundaria o Tardía (HPPS):
Pérdida sanguínea después de las
24h Posparto, hasta la culminación
del puerperio
• Las causas comunes de HPP
incluyen:
– HPP Atónica 70 %,
prevalente y la principal causa
de muerte materna en países
de ingresos medios y bajos
– HPP Traumática 20 %
– Retención de tej placentario 9
%
– Falla en Sist de coagulación 1%.
• Consideraciones
especiales
• susceptible a la hemorragia
porque su expansión
volumétrica de sangre es
menor de la esperada; esta
situación aparece más a
menudo en mujeres de talla
pequeña, preeclampsia o
eclampsia grave también son
más vulnerables a padecer
hemorragia porque a
menudo no han mostrado la
expansión normal del
volumen sanguíneo.
• Tambien mujeres con
insuficiencia renal crónica
1. ATONÍA Es la imposibilidad de que el útero no se
UTERINA contraiga en grado suficiente después del parto
Diagnóstico.
– El útero, después de haberse
causa más frecuente desocupado por completo, sigue
de hemorragia teniendo un tamaño mayor que lo
obstétrica normal, ya que el fondo se encuentra
por encima del ombligo.
– La consistencia es muy blanda y no se ha
formado el globo de seguridad de Pinard.
– Al excitarlo manualmente se ve que se
contrae, disminuye su tamaño y aumenta
su consistencia, pero rápidamente
vuelve-a su estado anterior.
– La ausencia de lesiones de partes
blandas, de trastornos de la coagulación
o de retención de restos placentarios
confirma el diagnóstico.
FACTORES DE RIESGO la incidencia de hemorragia
puerperal ↑ de 0.3% en
• Es escasa la posibilidad de identificar
mujeres con poca paridad a
qué mujer presentará atonía.
1.9% cuando la mujer ha
• Dentro de los factores de riesgo:
tenido cuatro partos o más.
– primiparidad
Fue de 2.7% en el caso de
– multiparidad
mujeres con 7 partos o más.
– El útero distendido de manera
excesiva ( macrosomía fetal,
multiplicidad fetal o
polihidramnios.)
– Las anormalidades del parto :
parto hipertónico o
hipotónico.
– la inducción o intensificación del
parto con prostaglandinas u
oxitocina, originen atonía.
– Antecedente de hemorragia
puerperal
VALORACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO
En el caso de la hemorragia puerperal inmediata
se emprende
revisión cuidadosa para descartar desgarro de la vía del parto
También
La hemorragia puede originarse de fragmentos de placenta
retenidos y por ello la inspección de la placenta debe ser
sistemática después de su nacimiento.
En caso .

De identificar algún defecto, habrá que explorar manualmente el

útero y extraer el fragmento.
También
Durante la exploración en busca de desgarros y causas de atonía,
el útero se masajea y se administran fármacos uterotónicos
 Tratamiento •• NaCl 0,9 % 1000 ml con
Oxitocina (4 ampollas de 10 UI) e
•• Masaje •• Instalar vía
infundir a una velocidad inicial de
uterino externo: endovenosa
40 gotas por mimuto (80 mU por
a través de la segura con
minuto) e ir aumentando según el
pared del NaCl 0,9 %
tono uterino y el sangrado.
abdomen 1000 ml.

•• Aplicar •• Si el sangrado
•• Aplicar Ac. •• Aplicar el Ergometrina es abundante,
tranexámico Misoprostol 800 0,2 mg pasar retos de
1 g ev en μg vía sublingual intramuscular, 500 cc con NaCl
volutrol, o intrarrectal que se puede 0.9 % a 39º C en
pasar en 10 diluida en el repetir a los 5 minutos; evaluar
minutos tratamiento 20 minutos. respuesta

•• Revisión manual •• Maniobras de compresión •• Si se controla el

de la cavidad bimanual interna o externa, sangrado con balón de
uterina, extraer aplicación de balón de Bakri, este debe quedar
coágulos y restos, y Bakri, realizar Técnica de dentro del útero durante
realizar masaje Zea (pinzamiento vaginal de 24 horas; el retiro se hace
uterino bimanual. arterias uterinas). 100 cc cada 15 minutos.
 FÁRMACOS UTEROTÓNICOS
PRIMERA Oxitocina, se administra por goteo IV o IM después del
LINEA nacimiento de placenta. Ninguna de las 2 vías es mejor que la otra
SEGUNDA Actualmente 2da línea: prostaglandinas series E y F.
LINEA
• El carboprost trometamina es el derivado de la
Antiguamente prostaglandina F2α: 250 μg (0.25 mg) por IM; esta dosis se
2da línea: podía repetir si era necesario a intervalos de 15 a 90 min
Derivados hasta un máximo de ocho dosis, efectos secundarios: diarrea,
del hipertensión, vómito, fiebre, rubefacción y taquicardia
cornezuelo • Produce constricción de vías y vasos pulmonares, no debe
del centeno utilizarse en asmáticas o en mujeres en quienes se sospecha
embolia amniótica , Tambien ocasiona hipertensión grave en
mujeres con preeclampsia
• La dinoprostona (prostaglandina E2) en un supositorio
rectal u óvulo vaginal de 20 mg cada 2 h.
• El misoprostol es un análogo sintético de prostaglandina
E1
Hemorragia que no responde a los fármacos uterotónicos
1.Se inicia compresión bimanual del útero.
2.Se solicita auxilio urgente del personal de
anestesia.
4. Se procura colocar catéteres venoso de
grueso calibre para oxitocina y
hemoderivados. Para la cuantificación diuresis :
sonda de Foley
5. Se comienza la fluidoterapia en goteo rápido
6. Con sedación buscar fragmentos
placentarios retenidos y desgarros o rotura
7. busca de desgarros que pasaron
inadvertidos posiblemente.
8. Si persiste la inestabilidad, inicia transfusión
de sangre
Al llegar a este punto, los métodos qx,
depende de factores diversos como paridad,
deseo de esterilización y experiencia con cada
método.
• Los globos de Segstaken-Blakemore y Taponamiento uterino con
Rusch, y sondas. gasa o con globo
• Como otra posibilidad, se puede taponar el
útero o la pelvis directamente con gasa
• Se puede introducir e inflar un globo Bakri
para taponar la cavidad endometrial y
controlar la hemorragia
• Son escasos los estudios prospectivos
con estos globos uterotónicos y todavía
son producto de observación

• La ineficacia de todos los métodos anteriores obliga a usar diversos

procedimientos operatorios que incluyen la histerectomía. Se necesitan
estudios perfectamente diseñados antes de emprender el
taponamiento con globo intrauterino como tratamiento de segunda
línea contra la atonía.
• Métodos quirúrgicos: Se pueden emplear varios métodos penetrantes
para controlar la hemorragia por atonía; éstos comprenden suturas
compresivas del útero, ligadura de vasos pélvicos, embolización
angiográfica e histerectomía.
 Retención de la Total
A) Distocias dinámicas: Inercia,
placenta Anillos de contracción
Parcial b) Distocia anatómica:
A) De restos placentarios Adherencia anormal de la
B) De membranas placenta
Inercia:
■ Actividad contráctil insuficiente para Distocias
desprender o expulsar la placenta. dinámicas
■ Causas: abuso de drogas sedantes,
malformaciones congénitas, distención
exagerada de las fibras uterinas,
multiparidad, obesidad
■ ausencia del dolor al desprendimiento o
expulsión de la placenta, disminución
de la consistencia del útero, aumento
de su volumen por acumulación de
sangre, y hemorragia externa cuando el
desprendimiento es parcial.
1) La placenta se encuentra totalmente
adherida
Tratamiento
■ En caso de sangrado ausente, se observara
por media hora. Al termino de los 30 min,
debe recurrirse a masajes externos del
útero y oxitócicos, ambos procedimientos
para reactivar la contractilidad.
■ Ante el fracaso den tto anterior, el
alumbramiento será manual:
■ se realiza bajo anestesia general, logrando
una relajación uterina, teniendo fijo el
fondo del útero a través de la pared
abdominal con la mano izquierda, con la
mano derecha se introduce en la vagina y
útero hasta alcanzar la placenta, guiada
por el cordón
2) La placenta está parcialmente desprendida:
En este caso la hemorragia es casi habitual y
debe procederse de acuerdo con la gravedad
de la misma. Si es leve se puede recurrir al
masaje o a los oxitócicos, pero si apremia se
efectuará el alumbramiento manual.
Contracciones perturbadas (anillos de contracción)
■ Se deben a la contractura de una zona circular del útero, obedece a una
inadecuada aceleración de desprendimiento placentario.
■ Se pueden producir en distintos sectores del órgano: en un cuerno, en
todo el segmento inferior.
■ La causa de la hemorragia podría residir en el hecho de que la placenta,
retenida por encima del anillo y parcialmente desprendida, impide que el
útero se retraiga y comprima los vasos abiertos.
Cuadro clínico:
■ Útero mal retraído, blando
■ Sangrado a chorros intermitentes
El diagnostico se realiza por tacto intrauterino, comprobándose un anillo
muscular grueso, que no se relaja y no permite el pasaje de la mano, la
placenta se encuentra por encima de él.
Tratamiento:
■ Se debe extraer la placenta lo más pronto posible por medio del
alumbramiento manual bajo anestesia general.
 DISTOCIA ANATÓMICA
Adherencia anormal de placenta (placenta accreta)
Describe la implantación, invasión y
adherencia anormal de la placenta.
Incluyen cualquier implantación de
dicho órgano con una adherencia
anormalmente firme al miometrio,
por la ausencia parcial o total de
decidua basal y desarrollo
imperfecto de la capa de Nitabuch.
Clasificación:
■ placenta accreta, vellosidades
que están unidas al miometrio.
■ placenta increta, vellosidades
invadirán realmente el
miometrio.
■ placenta percreta, vellosidades
que penetran el miometrio,
llegan a la serosa o la atraviesan.
 ■ Factores de riesgo

Tratamiento:
La valoración preoperatoria debe comenzar en el momento de la
identificación del problema durante los cuidados prenatales.
La ACOG recomienda el parto programado en una institución de tercer nivel.
Antes de comenzar el parto, es muy importante calcular el riesgo de
histerectomía para evitar la hemorragia incoercible; la placenta percreta o
increta casi siempre obliga a la práctica de histerectomía.
 Retención parcial

Retención de restos placentarios

■ Pueden ser uno o varios cotiledones, lo que queda retenido,
obedece a la realización de maniobras intempestivas durante
el alumbramiento, tales como expresiones apresuradas
desde el cordón, alumbramientos manuales incompletos y
ante la existencia de cotiledones aberrantes (placenta
succenturiada) o adherencias anormales.
Diagnostico:
■ Examen minucioso de la placenta, después del
alumbramiento, observando la ausencia de 1 o mas
cotiledones.
■ La hemorragia externa es inconstante y no guarda relación con
la retención de los cotiledones.

Tratamiento:
Extracción del cotiledón retenido por legrado instrumental (cureta
de pinard).
Uso de ergotina
 Retención de membranas
■ Puede retenerse la totalidad de las membranas o sólo parte de
ellas (amnios o corion).
■ Ocurre por la realización de maniobras apresuradas para el
alumbramiento y un grado de adherencia acentuado de las
membranas.
■ Se eliminan en los días siguientes del puerperio, juntos con los
loquios, se observa fetidez loquial por la retención, que facilita
el ascenso de gérmenes.

Tratamiento:
■ Administración de oxitócicos (ergotina)
■ Antibióticos
■ En caso de retención total, se puede raspar con la cureta de
pinard
 INVERSIÓN
UTERINA
DEFINICIÓN

• Colapso del fondo en la cavidad uterina

• Complicación del tercer periodo del parto

y del puerperio

• Puede producirse tanto en partos vaginales

como en cesáreas (Milenkovic et al, 2005)

• Emergencia obstétrica que puede llegar a

ser potencialmente fatal
La incidencia de la inversión uterina
varía, el promedio fue de uno en 3 000
(Achanna et al, 2006; Baskett, 2002; Platt y
Druzin, 1981).
 Restos y adherencias Coagulopatias 1%
placentarias
11%
Consenso de
Traumatismos del Hemorragia
Postparto – SOGIBA
tracto genital 2018
21%
Anomalias de la
Contractilidad uterina
CAUSAS DE HEMORRAGIA POSTPARTO 67%
Etiología
Signos y Diagnóstico y
Presentación
síntomas presuntivo frecuenc
ia
Placenta Desgarros del
HPP inmediata íntegra cérvix, vagina,
Útero retraído periné
Fondo uterino
no palpable
Útero visible a Inversión
Dolor Traumatis
nivel de vulva uterina
abdominal mos
 ETIOLOGIA
Incorrecta atención del periodo de
alumbramiento, con maniobras
precipitadas e intempestivas

Las dos etiologías

• Tracción más comúnmente
excesiva del cordón umbilical
propuestas
• Un útero relajado

FACTORES DE RIESGO
FACTORES PRECIPITANTES
1. Extracción manual de placenta adherida.
2. Aumento de la presión intraabdominal.
3. Mal manejo del tercer estadio de la labor
de parto.
a.Presión fúndica.
b. Tracción del cordón.
FACTORES DE RIESGO
FACTORES PREDISPONENTES
CONDICIONES PATOLÓGICAS DEL ÚTERO Y SU
CONTENIDO
‒ Cordón corto
‒ Anomalías congénitas.
‒ Debilidad y adelgazamiento de la pared
uterina.
‒ Metritis crónica.
‒ Implantación fúndica de la placenta
‒ Sobredistensión uterina.
‒ Parto precipitado.
‒ Macrosomía fetal.
‒ Diversos grados de placenta creta.
‒ Tumores.
‒ Alteración congénita de la inervación y
musculatura uterina.
 CLASIFICACIÓN
Existen distintas clasificaciones de la
inversión uterina dependiendo de su relación
con el parto, el tiempo y la extensión de la
inversión
Puerperal Inversiones crónicas se deben a
PARTO 85% tumores benignos o malignos del
cuerpo uterino
No puerperal
15%

Agu Subagud Crónic

TIEMPO
da a a
<24h >24 h >4sema
<4 nas
semanas
CLASIFICACIÓN
Las inversiones según extensión pueden clasificar

‒ PRIMER GRADO
(Incompleto)
‒ SEGUNDO GRADO
(Completo)
‒ TERCER GRADO
(Prolapso)
‒ CUARTO GRADO
(Total)
CUADRO CLÍNICO
La presentación clínica varía
según su grado y momento.

UIP Se caracteriza por una clínica de

AGUD hemorragia vaginal, dolor y shock
A –hipovolémico, neurogénico o
combinado–, aunque se reconoce
la posibilidad de que curse de
forma asintomática
UIP Clínica menos expresiva, puede
SUBAGUD cursar con infección, dolor por
AO necrosis, trombosis de venas
CRÓNICA pelvianas e incluso aparición de
una coagulopatía de consumo.
(Parikshit et al. 2004)
 TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento de la inversión
uterina:
– Instauración inmediata de medidas para corregir
el shock
– Reposición del útero
Las definiciones
– Terapia y puntos de corte clásicos
antibiótica.
presentan el inconveniente de la subjetividad (...)
cualquier pérdida hemática que cause
RESUCITACIÓN DE

compromiso hemodinámico en el posparto (ACOG

Postpartum Hemorrhage 2017)
VOLUMEN

‒ Two large-bore IV catheters are recommended

‒ Warmed
• the crystalloid
mean blood lossessolution in a 3:1
for a vaginal ratio to
delivery,
the estimated
cesarean blood
delivery, and loss should
cesarean be rapidly
hysterectomy
infused.
are 500, 1000, and 1500 mL, respectively.
• Pritchard et al. informaron que la pérdida
estimada de sangre por lo general sólo es de
Goals of therapy are to maintain an adequate
alrededor de la mitad de la pérdida real.
maternal blood pressure (systolic blood pressure
>90 mm Hg) and urine output (at least 30 mL/h).
 TRATAMIENTO
Los tratamiento descritos para la reposición se
pueden clasificar en 4 grupos:
a.Técnicas no quirúrgicas,
b. Cirugía abdominal,
c.Cirugía vaginal,
d.La histerectomía.
Reposición manual del útero (Maniobra de
Johnson)
QUIRÚRGICAS
TÉCNICAS NO

Puede realizarse, según algunos autores, sin

ningún tipo de anestesia.
• Esta forma repone satisfactoriamente entre
22 y un 36% de los casos. (Dickson et al.
2000)
• Con anestesia general, el porcentaje se
acerca al 100%.

Idealmente, el útero y el cuello uterino deben

estar relajados.
TRATAMIENTO
Reposición manual del útero
(Maniobra de Johnson)
‒ Implica tomar el fondo uterino
invertido y empujarlo a través
del anillo cervical
‒ La dirección de la presión es
hacia el ombligo.
‒ Proceso tarda alrededor de
unos 5 min (Díaz et al. 1994)
‒ Ubicando el útero en su
posición normal, se suspende el
tocolítico
Reducción
‒ Sehidrostática
inicia infusión de oxitocina
(Técnica de
O’Sullivan)

Paciente en
posición de
TRATAMIENTO: Cirugía
abdominal
La contracción del anillo
cervical puede impedir
maniobras de reposición
(Kochenour, 2002)
En este caso, es
indispensable la
laparotomía.
Hay descritas 2 técnicas
quirúrgicas por vía
abdominal HUNTINGTON HAULTAIN
• Huntington y
Haultaincon pinzas de
• Tracción • Variante de
Allis Huntington
• Sujeción en serie y • Incisión
tracción ascendente de posterior del
los ligamentos redondos anillo cervical
TRATAMIENTO
Cirugía vaginal – Aplicables en inversiones
ginecológicas
Histerectomía – Reposición imposible o se
presente una atonía o una necrosis tras la
reposición. (Díaz et al. 1994)

PRONOSTICO

Si el proceso se diagnostica con rapidez y se

restituye el útero a su posición normal de
inmediato, el pronóstico es bueno. En caso
contrario, la muerte se produce por shock
 INFECCIÓN
PUERPERA
Infección bacteriana del
aparato genital después del
parto L
 Fiebre de 38.0°C o más en dos medidas
FIEBRE con 6 horas de diferencia, después de las
PUERPERAL primeras 24h hasta los 10 días.

Mayoría de fiebres persistentes dsps del parto se debe a infec.

del aparato genital.

Otras causas 15% no amamantan, rara vez excede los 39°C

en los 1ros días del puerperio y suele durar
Congestión mamaria, menos de 24h.

ITU < frec. dsps del parto por la diuresis normal durante este periodo.

Episiotomía,

Incisiones abdominales,

Laceraciones perineales

Complicaciones respiratorias Atelectasias

Metritis con celulitis pélvica. INFECCIÓN UTERINA
Factores predisponentes
Vaginal ■ Rara 1-2%
TdP prolongado Múltiples TV 5-6% Corioamnionitis 13%
Parto rotura de membranas Extracción manual de Placenta

Cesárea ■ 1 dosis de profilaxis antimicrobiana perioperatoria (60min)

rotura de membranas TdP prolongado Múltiples TV
>25 v
Monitorización fetal interna

Nivel socioeconómico inferior Obesidad Diabetes Mellitus

Anemia o desnutrición LA con meconio Colonización por Estreptococo
del Grupo B
Anestesia general Vaginosis Bacteriana.

Retención de restos placentarios Parto traumático/Instrumentado

Cesárea por embarazo múltiple, embarazo y nuliparidad en las mujeres jóvenes
Microbiología
Estreptococo hemolítico β
del grupo A
Antes, durante o dentro de
las 1ras 12 h dsps del
parto
MM casi 90%
MF > 50%.

Microorganismos comunes
Infecciones son polimicrobianas
Cultivos bacterianos
Uso sistemático antes del tto, carecen de utilidad clínica +
costo significativo
Patogenia
Parto vaginal

Sitio de implantación de la placenta, la

decidua, el miometrio adyacente o las
laceraciones del cuello uterino o la
vagina.

Bacterias (cuello uterino y vagina )

TdP dsps del nacimiento

tejido uterino desvitalizado

celulitis parametrial + infec tej

conjuntivo pélvico fibroareolar
retroperitoneal
 Criterios de diagnóstico:
Temperatura ≥ 38°C en 2 medidas con 6h de
diferencia, después de las 24h para infecciones
posparto monomicrobianas y después de las 48h
en infecciones polimicrobianas.
Dolor Ad ,Sensibilidad uterina a la palpación
pélvica o transvaginal. Loquios malolientes
Subinvolución uterina. Taquicardia>100
Tratamiento Terapia antibiótica
Clindamicina 600 a 900 mg (o 2700 mg c/24
h) EV c/6-8 h más Gentamicina 5 mg/kg de
peso corporal cada 24 horas con/sin Ampicilina
1-2 gr EV c/4-6 horas
Otra alternativa
Ceftriaxona 2 g EV cada 24 horas, más
Amikacina 500 mg EV cada 12 horas, más
Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas
Cuadro clínico
Signos de Severidad
Compromiso del estado gral
Taquicardia Hipotensión
Fiebre alta y persistente
Signos de compromiso intrapélvico
Irritación peritoneal o sg Blunberg
de compromiso sistémico
Estreptococo Beta Hemolítico
loquios pueden ser escasos e
inodoros, disemina
rápidamente vía linfática, 
bacteremia y gran toxicidad.
GUIA 2018 MATERNIDAD DE LIMA
Profilaxis perioperatoria
Dosis de ampicilina o
cefalosporina 1G es ideal
Limpieza vaginal
preoperatoria con
polividona yodada o gel
de metronidazol
Placenta se desprenda
de modo espontáneo en
comparación con su
retiro manual,
Cambiar los guantes del
equipo quirúrgico
después del
alumbramiento no lo
hace.
Exteriorización del útero
para cerrar la
histerotomía
 ABSCESOS EN LOS ANEXOS Y PERITONITIS
Absceso ovárico
Invasión de las bacterias fisura en la cápsula ovárica
Rara vez Solicita atención entre 1-2 ss dsps del parto.
Casi siempre unilateral Rotura es frecuente y la peritonitis puede ser grave

Peritonitis necrosis de la incisión uterina y dehiscencia

Provocada rotura de absceso de órgano anexo o a lesión intestinal
inadvertida durante la cesárea.
Rara vez estreptococo hemolítico β del grupo A.
Dsps del parto: la rigidez abd no siempre es evidente en la peritonitis
puerperal por la flacidez de la pared abd causada por el embarazo.
dolor puede ser intenso primeros síntomas : íleo adinámico

Infección comienza en útero íntegro y se extiende hasta el peritoneo, basta con

administrar ATB
Peritonitis  necrosis de una incisión uterina o una perforación intestinal debe
corregirse por medios Qx.
 FLEMÓN PARAMETRIAL
Cesárea METRITIS
Fiebre persiste > 72 h pese al tratamiento IV con
SOSPECHAR
antimicrobianos.

Celulitis parametrial es pronunciada y Flemón, dentro de las hojas

forma un área de induración. del ligamento ancho.

Unilaterales y a menudo se
limitan a región parametrial
en la base del ligamento
ancho.

Reacción inflamatoria es
intensa: celulitis se extiende
a lo largo de las líneas
naturales de unión.

Extensión más común:

sentido lateral.
Metritis puerperal + celulitis infección retroperitoneal.
Cede en 5 a 7 días.
FIEBRE
La induración tarda en absorberse varios días a semanas
TAC
Estudios de imagenología Inf puerperales persistentes
RM
TRATAMIENTO
Tto S/antibiograma: Clindamicina, 900 mg más gentamicina 1,5 mg/kg.
Por vía IV c/8 horas, o en su defecto penicilinas de amplio espectro, o
cefalosporina, 1 g IV cada 6 horas, más un aminoglucósído (gentamicina,
3 mg/kg dfa IV). En los casos en que se sospeche infección por
anaerobios se recomienda la administración de 1 g IV de metronidazol.
La mayoría de las mujeres con un flemón mejora después de recibir
antimicrobianos de amplio espectro.

Medidas quirúrgicas Sospecha necrosis de la incisión uterina.

ABSCESO PÉLVICO
En raras ocasiones, un flemón parametrial puede ser supurativo y
formar un tumor fluctuante del ligamento ancho que sobresale por
arriba del ligamento inguinal.
Tromboflebitis pélvica séptica
PATOGENIA

Infección
puerperal

Extenderse por los

trayectos venosos

TROMBOSIS.

Extiende hasta las venas

ováricas porque drenan la
parte superior del útero:
sitio de inserción
placentaria.
 Daño endotelial de la vena pélvica, estasis venosa e
Ocurre hipercoagulabilidad.
en el
contexto Por lo general, se asocia con endometritis / parametritis
posparto después de un parto por cesárea en el contexto
de corioamnionitis, pero también puede ocurrir con otras
afecciones, como cirugía pélvica o malignidad subyacente.

Incidencia : la tromboflebitis pélvica

séptica (SPT) es una complicación rara del
embarazo.
EPIDEMIOLOGÍA
Factores de riesgo: mujeres posparto. El
riesgo es mayor con la cesárea en
comparación con el parto vaginal.

Otros factores de riesgo relacionados con el embarazo incluyen: aborto

inducido, edad materna <20 años, gestación múltiple,Preeclampsia, aunque
las altas tasas de parto por cesárea en este contexto dificultan la
distinción entre estos factores de riesgo.
ENFOQUE DE DIAGNÓSTICO
Sospechar en pacientes con fiebre persistente de al
menos 3-5d de duración, a pesar de la terapia con atb.
Evaluación
inicial: El examen físico debe centrarse en el examen abdominal:
evaluar sensibilidad del fondo, del abdomen inferior, la
sensibilidad pélvica o la masa.
Las pruebas de laboratorio básicas Complicaciones :
la embolia pulmonar
El diagnóstico puede confirmarse con CT(con en el contexto de
contraste y una fase venosa) o MR(venografía SPT (2%).
por RM mejorada con gadolinio).

TRATAMIENTO
Tratamiento antibiótico parenteral: activo contra estreptococos,
enterobacterias y anaerobios. Muchos pacientes ya recibirán
antibióticos, como gentamicina más clindamicina o ampicilina-sulbactam ,
para tratar la endometritis u otras presuntas infecciones pélvicas, que
generalmente involucran el mismo espectro microbiano.
Otras opciones apropiadas incluyen:
•Piperacilina-tazobactam 4.5 g cada 8 horas
•Un carbapenem (p. Ej., Ertapenem 1 g cada 24 horas, imipenem 500 mg
cada 6 horas o meropenem 1 g cada 8 horas)
•Ceftriaxona 1 g cada 24 horas más metronidazol 500 mg cada 8 horas
•Cefepima 2 g cada 8 horas más metronidazol 500 mg cada 8 horas

Se cree que la anticoagulación previene más

trombosis y reduce la propagación de la embolia
Anticoagulación séptica.
sistémica
+ antibióticos. La anticoagulación inicial es con heparina no
fraccionada o con heparina de bajo peso molecular.

La dosificación estándar de heparina no fraccionada para el tratamiento

de SPT es un bolo inicial de 5000 unidades seguido de una infusión
continua de 16 a 18 unidades / kg para un tiempo de tromboplastina
parcial objetivo de 1.5 a 2.0 veces el valor inicial del paciente.
La dosificación de heparina de bajo peso molecular es estándar (p. Ej.,
Enoxaparina 1 mg / kg por vía subcutánea cada 12 horas).
 Patogenia y evolución
Infecciones perineales clínica

Episiotomía _herida limpia‐contaminada: flora vaginal, intestinal o

cutánea normal contamina la herida durante el procedimiento.

Otras posibles fuentes de contaminación por microorganismos exógenos

incluyen: el que atiende el parto, una técnica quirúrgica deficiente e
instrumentos o ambiente quirúrgico contaminados.
Infección episiotomía: temperatura elevada, dolor
local, calor, rubor, equimosis o exudado del sitio de
la incisión, presencia de absceso perineal o
complicaciones en la cicatrización de la herida o
abertura de la herida.

Con frecuencia coexiste con dolor local y disuria,

con o sin retención urinaria.
En los casos más graves, la vulva completa se torna edematosa, se ulcera
y se cubre con un exudado.

Incidencia 0,3% y el 5% Episiotomía en la línea media > riesgo infección

Las laceraciones vaginales: infectan de forma directa o por extensión
desde el perineo. La extensión parametrial origina linfangitis.

Las laceraciones del cuello uterino son frecuentes, pero rara vez sufren
infección pueden manifestarse en la forma de metritis.
Las laceraciones profundas que se extienden directamente hasta los
tejidos ubicados en la base del ligamento ancho pueden infectarse y
provocar linfangitis, parametritis y bacteriemia.

Como con la mayoría de las infecciones obstétricas de la piel y de las

partes blandas, las infecciones de la episiotomía son polimicrobianas,
contaminación con bacterias aeróbicas (bacilos Gram‐negativos,
enterococos, estreptococos Grupo B, y anaeróbicas).

TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO Se controlan como otras heridas qx infectadas.
Drenaje, se retiran los puntos y la herida
infectada se desbrida.
Técnica para la reparación temprana.
Importante: herida quirúrgica se limpie en forma
adecuada y se encuentre libre de infección.
Una vez que la superficie de la episiotomía
se encuentra sin infección y exudado y se ha
cubierto de tejido de granulación color
rosado, se efectúa la reparación secundaria.

El tejido debe disecarse de manera adecuada con especial atención

en la identificación y disección del músculo esfínter anal.

El cierre secundario de la episiotomía se lleva a cabo por planos, como

se describe en el cierre primario de la episiotomía. La atención
posoperatoria comprende cuidados locales de herida, dieta con poca
fibra, ablandadores de heces fecales y no introducir ningún material
en la vagina o el recto hasta que la cicatrización sea completa.

COMPLICACIÓN FASCITIS NECROTIZANTE

 INFECCIONES DE LAS INCISIONES DEL
ABDOMEN
La infección de la herida quirúrgica es una causa frecuente de fiebre
persistente en mujeres que reciben tratamiento por metritis.
Otros factores de riesgo :
■ obesidad,
■ diabetes,
■ tratamiento con corticosteroides,
■ inmunosupresión,
■ anemia,
■ hipertensión y hemostasia deficiente con formación de hematomas.

TRATAMIENTO :
■ Consiste en administrar antibióticos,
■ Drenar por medios quirúrgicos y desbridar tejido afectado.
MANEJO :
■ La herida se limpia dos veces al día.
■ Antes de cada curación se aplica la analgesia necesaria según el
tamaño y la ubicación de la herida y se administran analgésicos
orales, intramusculares o intravenosos.
■ En ocasiones también se agrega lidocaína tópica.
■ El tejido necrótico se elimina y la herida se cubre de nuevo con una
gasa húmeda.
■ Con cuidados locales de la herida quirúrgica, a los cuatro a seis días
se puede observar tejido de granulación sano y por lo general puede
hacerse un cierre secundario en bloque de los tejidos comprometidos
en la infección superficial de la herida quirúrgica

DEHISCENCIA DE LAS HERIDAS

■ El término dehiscencia se refiere a la
■ Ésta es una complicación grave y que requiere del cierre secundario
de la incisión en el quirófano.
■ La mayor parte de las dehiscencias ocurre al quinto día después de la
operación y se acompaña de secreción serosa-sanguinolenta.
FASCITIS NECROSANTE
En obstetricia, la fascitis necrosante puede afectar una incisión
abdominal o complicar una episiotomía o laceración perineal.
FACTORES DE RIESGO: Diabetes, Obesidad, Hipertensión
.
■ La infección puede abarcar la piel, los tejidos subcutáneos superficial
y profundo y cualquiera de las capas de fascia abdominopélvica
hasta afectar al mismo músculo

TRATAMIENTO
■ Para el tratamiento satisfactorio de las infecciones necrosantes de los
tejidos blandos es fundamental un diagnostico precoz con:
■ desbridacion quirúrgica,
■ terapia a base de antibióticos y cuidados intensivos
La cirugía comprende :
■ Desbridacion extensa del tejido infectado, dejando bordes amplios de
tejido hemorrágico sano.
■ Cuando la resección es amplia, en algunos casos es necesario
colocar una malla sintética para cerrar la incisión
Síndrome de choque tóxico
■ Esta enfermedad febril aguda, que incluye alteraciones
graves de varios aparatos y sistemas,
■ tasa de letalidad de 10 a 15%.
■ El diagnostico y el tratamiento tardíos pueden vincularse con
mortalidad fetal o materna lo que describieron una muerte
neonatal después de un síndrome de choque toxico prenatal.
■ El TRATAMIENTO principal del choque toxico es de apoyo, al
tiempo que se permite la reversión de la lesión endotelial
capilar .
■ Se instituye tratamiento antibiótico con cobertura contra
estafilococos y estreptococos.
■ Ante signos de infección pélvica, el tratamiento antibiótico
debe incluir también a los fármacos suministrados en las
infecciones polimicrobianas.
 INFECCIONES MAMARIAS
■ La infección del parénquima mamario es una complicación rara antes del
parto, pero se observa en casi 33% de las mujeres lactantes
■ F. RIESGOS: Dificultades para amamantar y las madres que trabajan
■ El microorganismo que se aisla con mayor frecuencia es Staphylococcus
aureus, en particular la cepa resistente a la meticilina.(MRSA)
■ Los síntomas comprenden calosfríos seguidos de fiebre y taquicardia. Se
acompañan de dolor intenso y la mama está dura y enrojecida
■ LA ECOGRAFIA ES EL DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO Y MANEJO
■ Siempre y cuando el tratamiento adecuado contra la mastitis se instituya
antes de la supuración, la infección se resuelve en 48 horas.
■ La mayoría recomienda exprimir la leche de la mama enferma en un hisopo
para someterla a cultivo antes de empezar el tratamiento.
■ Un método es instituir dicloxacilina en forma empírica, 500 mg por VO c/6h.
■ En las mujeres que son alérgicas a la penicilina se administra eritromicina.
■ Si la infección es causada por estafilococo productor de penicilinasa, o si se
sospecha de un microorganismo resistente mientras se espera el resultado
del cultivo, se aplica vancomicina o algún otro antibiotico anti-MRSA.