FIEBRE SIN FOCO

Dra. Silvia U. Revoredo Llanos

Médico Pediatra
Hospital Belén de Trujillo
 Recién nacido de 11 días, masculino, que acude a la
Emergencia por presentar fiebre 38,5ºC, de 12
horas de evolución. Antecedentes perinatales y
familiares (-). Examen físico: normal.

 Lactante masculino de 8 meses con fiebre 39,1ºC

de 22 horas de evolución. Niega otras molestias.
Antecedentes(-) Examen físico: N

 Niño de 2 años y medio, con fiebre de 2 días de

evolución. Al examen: T: 39,9ºC, taquipneico,
taquicárdico, MEG, REN, MEH, boca seca,
somnoliento, con llanto intermitente, pálido, con
acrocianosis. Facies inexpresiva.
Definición

Se define como fiebre en el niño la temperatura

rectal superior a 38 ºC, y fiebre sin foco
(FSF) cuando no se descubre el origen de la
misma después de una historia y exploración
física cuidadosas y el cuadro clínico tiene
una evolución inferior a 72 horas.
Epidemiología

 Los episodios de fiebre suponen entre un 10 a

20% de las visitas a una consulta de pediatría.
 Son más frecuentes en niños de 3 y 36 meses
(4 – 6 veces al año).
 Existe un aumento de la incidencia en los
meses de invierno, coincidiendo con
epidemias de virus respiratorios y
gastrointestinales.
 Grupos de estudio

 Dada la gran diversidad y diferencia entre

agentes etiológicos y estrategias de manejo
se dividen los pacientes en:

 Neonatos: 0 a 29 días
 Lactantes menores: 29 a 90 días
 Lactantes mayores 3 a 36 meses
 Etiología

 La inmensa mayoría de estos episodios son

debidos a infecciones virales benignas y
autolimitadas.
 Los virus más frecuentes en niños pequeños
son herpesvirus humano tipo 6, enterovirus y
adenovirus, así como virus respiratorios.
 Alrededor de 2-3 % de lactantes menores de 3
meses con fiebre tienen una infección
bacteriana. El riesgo aumenta varias veces en
< de 4 semanas y disminuye entre 3 y 36
meses.
Fiebre e Infección
Bacteriana según edad

 RN ( < 15 días) : 30%

 RN ( > 15 días) : 15%
 1 – 3 meses : 6 – 10%
 3 – 36 meses :2–3%
 3 años :1%
 Etiología

 Entre las bacterias más comunes en RN están el

estreptococo del grupo B y las enterobacterias,
además la Listeria monocytogenes, el
Streptococcus pneumoniae y el Staphylococcus
aureus.

 Desde la introducción de las vacunas conjugadas

frente a Haemophilus influenza tipo B y
meningococo C y, frente a 7 serotipos de
neumococo, se ha reducido mucho la incidencia
de bacteriemia oculta.
Etiología: 3 a 36 meses

Desde la introducción de las vacuna

Antipneumocóccica heptavalente (2,000), y
contra el Haemophilus influenzae tipo B, las
tasas de bacteriemia oculta por neumococo, en
el grupo de niños de 3 a 36 meses, con fiebre
sin foco aparente e Infección Bacteriana Severa
(IBS), han disminuido desde un 10% a 1.6 a
1.8% los rangos de infección bacteriana.

Am Fam Physician 2007;75:1805-11

Bacteriemia en FSF

 S. pneumoniae 80-85%
 H. influenzae, tipo B 15-20%
 N. meningiditis ~5%
 Salmonella spp. ~1%

Bacteriemia oculta en niños febriles de corta edad – Kupperman N

Pediatr Clin North Am 1999, 6
 Causas más frecuentes de
fiebre

 Infecciones no bacterianas, en su gran

mayoría virales: 82 a 86%
 Infecciones bacterianas:
 Infección urinaria: 10%
 Bacteriemia: 5- 8%
 Meningitis: 1-2%
 Otras: 0,1-0,5%
Patogenia

 La fiebre es la consecuencia de una alteración

de la termorregulación normal, con un
desplazamiento hacia arriba del punto
preestablecido de control de la temperatura
en el hipotálamo.
 Este punto de termostato aumenta debido a
la acción de determinadas citocinas
secretadas por células inmunitarias en
respuesta a una gran variedad de estímulos.
Patogenia

 Estas citocinas estimulan la síntesis de PGE2

en el hipotálamo anterior. Una vez fijado el
nuevo punto termorregulador, se mantiene la
temperatura corporal merced a mecanismos
homeostáticos como la vasoconstricción
cutánea (conservación de calor) o los
escalofríos (termogénesis).
Patogenia

 Los lactantes tienen un riesgo incrementado

de infección bacteriana grave
fundamentalmente por la inmadurez de su
sistema inmunológico.
 Existe un déficit en la actividad opsonizante.
 Existe déficit función macrofágica.
 Déficit en la actividad de los neutrófilos.
 La producción de Ig G específica frente a
bacterias encapsuladas está muy disminuida en
los primeros 24 meses de vida.
Clínica

Por definición, la FSF no se acompaña de

manifestaciones clínicas significativas de
localización. La mayoría de estos niños tiene
un buen estado general y una exploración
clínica sin hallazgos relevantes.

Escalas de YIOS, Rochester y Yale.

Examen Físico

 En ocasiones puede ser difícil distinguir un

proceso viral de uno bacteriano, por el poco
tiempo de enfermedad.
 La presencia de hiperemia faríngea o
timpánica aisladas, o de rinorrea leve no
excluye el diagnóstico de FSF.
 La exploración física puede hacer sospechar
en los mayores de 3 meses la existencia de
meningitis. No obstante la situación es
diferente en el menor de 3 meses.
Escala de YIOS (0 a 8 sem)

Reliability of observation variables in distinguishing infectious outcome of febrile young infants

Pediatric Infect Dis J, 1993;12:111-7
 Criterios de Rochester
Bajo Riesgo de Infección Bacteriana Severa
1. El niño tiene buen aspecto
2. El niño ha sido previamente sano
 Nacido de término (>37 sem de gestación)
 No recibió tratamiento antibiótico periodo perinatal
 No tuvo tratamiento de hiperbilirrubinemia no explicada
 No estar ni haber recibido tratamiento antibiótico
 No haber estado previamente hospitalizado
 No tiene enfermedad crónica o de base
 No estuvo hospitalizado más tiempo que la madre
3. Sin evidencia de infección de piel, tejidos blandos, articulación u oído
4. Valores de laboratorio:
 RGB 5000 - 15000/mm3
 Recuento absoluto de baciliformes <1500 /mm3
 Sedimento de orina con menos de 10 leucocitos/campo
 Si hay diarrea menos de 5 leucocitos/campo en extendido fecal

S: 92%, E:54%, VPP 14%, VPN:99,7%

Febrile infants at low risk for serious bacterial infection—an appraisal of thester criteria and implications for Management Febrile
Infant. - Pediatrics 1994;94:390-6.
Escala de Yale

Observation scale to identify serious illness in febrile children

Pediatrics 1982; 802-809
S: 83-88%. E:64-80% VPP: 48-56%, VPN: 97%
Diagnóstico

 La demostración de un microorganismo en
cultivo u otra técnica, más la clínica
determinan la etiología de un FSF.

 En los menores de 3 meses debe combinarse

una batería de datos clínicos y de laboratorio
para identificar a niños de bajo riesgo.
Exploraciones Complementarias

 En menores de 3 meses los parámetros

analíticos utilizados como de bajo riesgo son
un recuento de leucocitos entre 5000 y
15000/mm3 sin desviación a la izquierda, un
análisis de orina normal y un LCR normal.
 PCR muy utilizado. En niños pequeños FSF
poco específico y poco sensible.
 Procalcitonina en plasma es más específica y
precoz.
Exploraciones Complementarias

 La radiografía de tórax habitualmente es

normal a menos que exista clínica
respiratoria.
 El urocultivo es necesario. Debe hacerse con
punción suprapúbica o cateterismo vesical.
 En época de invierno, es útil la detección
rápida de antígenos de virus de influenza A y
B.
 Tratamiento
 Fiebre: Antimicrobiano
- Retarda el crecimiento de virus y bacterias.
- Aumenta la producción y proliferación de Linfocitos T.
- Mejora lisis mediada por complemento.
- Mejora susceptibilidad antibiótica.
• En el huésped:
- Linf T ↑ prod IL 2 , Linf B ↑ prod Ac
- Neutrófilos: ↑ motilidad, actividad bactericida
- Macrófagos: ↑metabolismo oxidativo
- ↑ Producción de Interferón gamma
Curr Opin Infect Dis 15:241±245 Fever: beneficial and detrimental effects of antipyretics
Pediatrics 2011;127:580 . Clinical Report—Fever and Antipyretic Use in Children587.
 Tratamiento

 Alivio del disconfort en el paciente (mialgias,

artralgias, cefalea).
 ↓ de las pérdidas insensibles de agua, y por lo
tanto el riesgo de deshidratación.
 ↓ riesgo de convulsión asociada a fiebre (¿?)
 Alivia angustia en los padres (Fiebrefobia).

Curr Opin Infect Dis 15:241±245 Fever: beneficial and detrimental effects of antipyretics
Pediatrics 2011;127:580 . Clinical Report—Fever and Antipyretic Use in Childrens
Tratamiento

 Los antipiréticos habitualmente usados son

paracetamol o ibuprofeno.
 El paracetamol carece de efecto
antiinflamatorio, se absorbe muy bien,
alcanzando niveles máximos al cabo de 1-2 horas
de su administración y mantiene el efecto 4-6
horas.
 El ibuprofeno es un antitérmico antiinflamatorio
con pocos efectos adversos cuando se emplea
durante períodos cortos. Su efecto antitérmico
dura 6-8 horas. Antipyretics in children
Indian Journal of Pediatrics 2002
 Tratamiento
 Las medidas físicas deben ser racionales: evitar
sobrecalentamiento exógeno, desabrigar
cuando convenga y en determinadas ocasiones
paños húmedos o baño templado.( 1° a 2°C por
debajo de la temperatura corporal en ese
momento).
 El tratamiento antibiótico en general no es
necesario ni conveniente. La excepción es el
neonato.
Antipyretics in children
Indian Journal of Pediatrics 2002
 Neonatos: < 28 días

 Mayor riesgo de Infección bacteriana severa (15%)

 Criterios de Rochester no aplicables a este grupo.
 10% de FOD en este grupo son ITU

Recomendación:
 Estudio séptico completo (cultivo sangre, orina por
cateterismo y LCR)
 Hospitalización y ATB EV hasta recibir
cultivos.(ampicilina + cefalosporina 3ª o aminoglucósido)
 LCR con pleocitosis sin signos de infección bacteriana
(GB>500, PMN 70%, Gluc <30, gram con bacterias) :
asociar aciclovir EV hasta recibir PCR HSV.
Lactantes de 29 a 90 días

 Estrategias para identificar pacientes de bajo riesgo

de IBS: Criterios de Rochester, Boston, Philadelfia,
Pittsburg basados en la historia, factores clínicos y
de laboratorio .
 PL: no a los de bajo riesgo riesgo por
sobrediagnóstico de meningitis aséptica.
 Si cumple con criterios de bajo riesgo se puede
enviar al niño a casa y control en 24 horas,y si no,
debe iniciarse ATB previa toma de urocultivo,
hemocultivo y PL.
 Lactantes de 3 a 36 meses

 Sólo debe administrarse ATB en casos muy

seleccionados y, en ese caso, las bacterias a
cubrir son neumococo y meningococo
siempre que se haya descartado una ITU.

 La amoxicilina oral o la PNC son de elección

si se sospecha neumococo no resistente.
 La ceftriaxona en casos graves o cuando se
sospecha otra etiología (meningococo o
Escherichia coli).
Recién nacido de 11 días, masculino, que acude a la
Emergencia por presentar fiebre 38,5ºC, de 12
horas de evolución. Antecedentes perinatales y
familiares (-). Examen físico: normal.
Lactante masculino de 4 meses con fiebre 39,1ºC
de 22 horas de evolución. Niega otras molestias.
Antecedentes(-) Examen físico: N
Escala de Yale

Observation scale to identify serious illness in febrile children

Pediatrics 1982; 802-809
Niño de 2 años y medio, con fiebre de 2 días de
evolución. Al examen: T: 39,9ºC, taquipneico,
taquicárdico, MEG, REN, MEH, boca seca,
somnoliento, con llanto intermitente pálido con
acrocianosis. Facies inexpresiva.
Escala de Yale

Observation scale to identify serious illness in febrile children

Pediatrics 1982; 802-809
Ref. Bibliográficas
 Baraff LJ ert al. Practice guideline for the management of infant
and children o to 36 months of age with fever without source.
Pediatrics. 1993:92; 1-12
 C. Rodrigo Gonzalo de Liria; M.Méndez Hernández. Fiebre sin
foco. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de la Asociación
española de Pediatría: Infectología pediátrrica; 2011
 Ximena Ibarra G., Tamara Viviani S., Ana maría peña D., Jaime
Cerda L. Sindrome febril sin foco y sospecha de infección
bacteriana en niños entre 6 semanas y 36 meses. Rev. Chil Pediatr
2008; 79(4):338-392
 Galetto-Lacour A, Zamora SA, Gervaix A. Bedside procalcitonin
and C reactive protein tests in children with fever without
localizing signs of infection seen in a referrral center. Pediatrics.
2003; 112: 1054-60
Gracias por su tiempo !